PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA PENGUMUMAN Nomor : 01/Pansel/ II/2016 Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Banjarnegara secara terbuka sebagai amanat Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara dan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungan Instansi Pemerintah, dengan ini kami mengundang Pegawai Negeri Sipil terbaik yang memenuhi persyaratan untuk mengikuti seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kabupaten Banjarnegara secara terbuka, dengan ketentuan sebagai berikut: A. KETENTUAN UMUM 1. Persyaratan a. Pegawai Negeri Sipil, berusia setinggi-tingginya 57 tahun pada tanggal 12 Pebruari 2016; b. sekurang-kurangnya pernah menduduki 2 (dua) jabatan struktural eselon III pada 2 (dua) jabatan yang berbeda, atau sedang menduduki jabatan fungsional paling rendah jenjang Madya; c. telah menduduki jabatan eselon III selama minimal 2 (dua) tahun; d. pangkat serendah-rendahnya Pembina (IV/a) ; e. berpendidikan paling rendah Sarjana (S.1) atau yang sederajat; f. telah mengikuti dan lulus Diklat Kepemimpinan Tingkat III, kecuali pejabat fungsional; g. penilaian prestasi kerja paling kurang bernilai baik dalam 2 tahun terakhir; h. tidak pernah dipidana penjara karena melakukan tindak pidana korupsi; i. tidak sedang menjalani pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin atau sebagai tersangka pelaku tindak pidana; j. tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam 2 tahun terakhir; k. telah melaporkan LHKPN/ LHKASN;
l. mendapat persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian di instansi asal bagi PNS di luar Pemerintah Kabupaten Banjarnegara. 2. Tata cara Pendaftaran a. Informasi lengkap mengenai persyaratan dan kelengkapan berkas administrasi pendaftaran dapat dilihat dan didownload di website www.banjarnegarakab.go.id. b. Pendaftaran seleksi terbuka dilaksanakan mulai tanggal 22 Januari 2016 dan diterima selambat-lambatnya pada tanggal 12 Pebruari 2016 pukul 16.00 WIB. Berkas pendaftaran yang diserahkan melewati batas akhir waktu pendaftaran yang telah ditentukan tidak akan diproses; c. Berkas lamaran dibuat rangkap 2 (dua), ditujukan kepada Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banjarnegara dengan alamat : Panitia Seleksi Jabatan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bajarnegara Alamat : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Banjarnegara Jln. A. Yani No. 1 Banjarnegara Kode Pos 53415 Telp. 0286 591052 Faks. 0286 592692 d. Berkas yang telah dikirimkan menjadi milik Panitia dan tidak dapat diminta kembali. 3. Kelengkapan berkas persyaratan administrasi Kelengkapan berkas persyaratan administrasi, terdiri dari: a. Surat lamaran (contoh lampiran I); b. Daftar Riwayat Hidup (contoh lampiran II); c. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP); d. Foto copy seluruh SK Jabatan Administrator / Eselon III; e. Foto copy SK pangkat terakhir; f. Foto copy Ijazah Sarjana dan Pasca Sarjana ( jika ada) ; g. Foto copy sertifikat DIKLATPIM Tingkat III; h. Foto copy hasil penilaian prestasi kerja tahun 2014 dan tahun 2015; i. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah; j. Surat pernyataan tidak sedang dalam pemeriksaan/hukuman (contoh lampiran III); k. Surat persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian di instansi asal bagi PNS di luar Pemerintah Kabupaten Banjarnegara (contoh lampiran IV); l. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar.
B. TAHAPAN SELEKSI NO TAHAPAN KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN 1. Pengumuman 22 Januari 2016 s.d 12 Pebruari 2016 2. Pendaftaran dan penerimaan surat lamaran 22 Januari 2016 s.d 12 Pebruari 2016 3. Seleksi administrasi 15 s.d 16 Pebruari 2016 4. Pengumuman hasil seleksi administrasi 17 Pebruari 2016 5. Uji Kompetensi 22 s.d 23 Pebruari 2016 6. Pengumuman hasil uji kompetensi 26 Pebruari 2016 7. Uji gagasan tertulis dan wawancara 29 Pebruari s.d 1 Maret 2016 8. Penelusuran Rekam Jejak Calon 29 Pebruari s.d 3 Maret 2016 9. Penyerahan nama-nama hasil seleksi kepada Bupati Banjarnegara 7 Maret 2016 Catatan : Apabila ada perubahan jadwal akan diumumkan lebih lanjut. C. KETENTUAN LAIN-LAIN 1. Apabila sampai dengan batas akhir waktu pendaftaran, jumlah pendaftar kurang dari 3 (Tiga) orang maka Panitia berhak untuk memperpanjang waktu pendaftaran; 2. Bagi pelamar yang dinyatakan lulus uji kompetensi, diwajibkan untuk menyusun makalah dengan tema yang akan ditentukan kemudian; 3. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat; 4. Seluruh proses pelaksanaan seleksi ini tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk apapun; 5. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan yang tidak benar, maka Panitia berhak membatalkan hasil seleksi; 6. Setiap perkembangan tahapan seleksi dan pengumuman akan diberitahukan melalui Kepala SKPD dan website Pemerintah Kabupaten Banjarnegara www.banjarnegarakab.go.id. Ditetapkan di Banjarnegara Pada tanggal 21 Januari 2016 Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Banjarnegara Ketua, Drs. Fahrudin Slamet Susiadi, MM
Lampiran I PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. N a m a :...(L / P ) 2. Tempat dan tanggal lahir :... 3. Alamat rumah :...... Kode Pos :... 4. Alamat kantor :...... Kode Pos :... 5. Email :... 6. Nomor telepon/hp :... 7. Jabatan :... menyatakan bahwa saya : 1. mendaftarkan diri sebagai calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kabupaten Banjarnegara. 2. bersedia melengkapi segala persyaratan dan mengikuti semua tahapan seleksi yang ditentukan; 3. menaati segala ketentuan dan keputusan panitia seleksi. Demikian pernyataan ini untuk dipergunakan seperlunya....,... 2016 Yang membuat pernyataan, Meterai 6000 (...)
Lampiran II PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEPALA DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA KABUPATEN BANJARNEGARA Pas Photo Berwarna Ukuran 3 x 4 NAMA : NIP : JABATAN : INSTANSI :
IDENTITAS NAMA : (L / P) NIP : TEMPAT/TANGGAL LAHIR : AGAMA : STATUS PERKAWINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR : ALAMAT KANTOR/TELP : ALAMAT RUMAH/TELP : NO HP : E-MAIL : RIWAYAT KEPANGKATAN No Pangkat (Gol.Ruang) No SK Tanggal SK TMT RIWAYAT PEKERJAAN / JABATAN No Nama Jabatan Eselon No SK Tanggal SK TMT
PENGALAMAN ORGANISASI No Organisasi Kedudukan Periode PRESTASI/TANDA JASA No Nama Tanda Jasa Pemberi Tanda Jasa No SK Tanda Jasa Tanggal PENUGASAN KE LUAR NEGERI No Negara Jenis Pejabat Yg Menugaskan No SK Tanggal/ Bulan/ Tahun Mulai Selesai PENGUASAAN BAHASA No Jenis Bahasa Nama Bahasa Kemampuan RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM No Tingkat Jurusan/ Program Studi Nama Sekolah Lulus
RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Mulai Selesai RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Mulai Selesai RIWAYAT DIKLAT TEKNIS No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Mulai Selesai
RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM No Nama Seminar/Lokakar ya/simposium Tempat Penyelenggara Mulai Selesai DATA KELUARGA No Nama (Istri/Suami/Anak) (L/P) Tempat /Tgl Lahir Pendidikan...,... Diisi oleh :...
Lampiran III SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :... NIP :... Pangkat/ golongan ruang :... Jabatan :... Unit Kerja :... Dengan ini menyatakan bahwa saya : a. tidak pernah dipidana penjara karena melakukan tindak pidana korupsi; b. tidak sedang menjalani pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin atau sebagai tersangka pelaku tindak pidana; c. tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam 2 tahun terakhir; Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sejujur-jujurnya....,... 2016. Yang membuat pernyataan, Meterai 6000 (...)
Lampiran IV PERNYATAAN PERSETUJUAN Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA : NIP : JABATAN : dengan ini menyatakan menyetujui Pegawai Negeri Sipil : NAMA : NIP : PANGKAT/GOL : JABATAN : INSTANSI : untuk mengikuti Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Kepala Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kabupaten Banjarnegara Tahun 2016, dan mengikuti seluruh tahapan yang ditentukan oleh Panitia Seleksi. Selanjutnya apabila yang bersangkutan dinyatakan lulus seleksi dan ditetapkan menjadi Kepala Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kabupaten Banjarnegara maka dapat diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku....,......2016... Mohon diisi dengan huruf cetak/balok