KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

dokumen-dokumen yang mirip
2016, No Pembangunan tentang Pedoman Penganugerahan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Badan P

PERATURAN BUPATI BINTAN NOMOR 18 TAHUN

DENGAN HORMAT, SEHUBUNGAN DENGAN PENGUMUMAN PANITIA SELEKSI NOMOR... TENTANG SELEKSI TERBUKA CALON

Formulir I Palembang, April Kepada Hal : Permohonan untuk mengikuti Yth. Ketua Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan

Arsip Nasional Republik Indonesia

5) Diangkat dalam jabatan/diberi tugas yang memerlukan pengetahuan/keahlian yang sesuai dengan ijazah yang diperoleh;

2017, No Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4266); 2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaha

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS SEKRETARIAT DAERAH

PERATURAN BUPATI SERANG NOMOR 16 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN PENGHARGAAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan Di Palembang

Berdasarkan PP Nomor 46 Tahun 2011 Tentang Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil. Rusman R. Manik swamandiri.wordpress.

Nomor: 001 /PANSEL.JPTP/2016 tentang seleksi terbuka calon pejabat pimpinan tinggi pratama (Eselon II.a) di lingkungan Universitas Siliwangi

KERANGKA ACUAN KERJA PENGANUGERAHAN TANDA JASA KEPADA PNS PROV. JAWA TENGAH DAN PNS KAB. /KOTA SE JAWA TENGAH TAHUN 2017

BAB IV PENUTUP (Studi Penelitian: Penilaian Sasaran Kerja Pegawai dan Perilaku Kerja

2016, No sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2015 tentang Perubahan Ketujuh Belas atas Peraturan Pemer

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SALINAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 87/PMK.01/2010 TENTANG

SASARAN KERJA DAN PERILAKU KERJA PNS

PENGUMUMAN NOMOR : PENG- 24/IX/BSN-2015 TENTANG SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA SEKRETARIS UTAMA BADAN SAR NASIONAL TAHUN 2015

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN REPUBLIK INDONESIA,

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2011 TENTANG PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

-2- Geofisika Nomor 15 Tahun 2014 tentang Organisasi dan Tata Kerja Balai Besar Meteorologi, Klimatologi, dan

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN WONOGIRI

BUPATI PENAJAM PASER UTARA PROVINSI KALIMANTAN TIMUR PERATURAN BUPATI PENAJAM PASER UTARA NOMOR 13 TAHUN 2017 TENTANG

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2011 TENTANG PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2011 TENTANG PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN WONOGIRI

: 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur. batan. Menimbang : a Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PANITIA SELEKSI PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA ESELON II.b KOTA LUBUKLINGGAU

PEDOMAN PENYELENGGARAAN PEMILIHAN ARSIPARIS TELADAN

PENGUMUMAN NOMOR: 23/Pansel-JPT/Kemsos/02/2018

Formulir II PAKTA INTEGRITAS

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir Saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan.

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOGIRI

Formulir II PAKTA INTEGRITAS. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

9. Kementerian adalah Kementerian Kelautan dan Perikanan yang selanjutnya disingkat Kementerian. BAB II TUJUAN, DAN RUANG LINGKUP Pasal 2

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEPALA DINAS KESEHATAN PADA PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di Palembang

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA,

PERATURAN ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 3 TAHUN 2018 TENTANG

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH PADA PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

GUBERNUR JAMBI PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR 49 TAHUN 2014 TENTANG

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 1994 TENTANG TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

PERATURAN MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36/PERMEN-KP/2017 TENTANG KODE ETIK PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL PERIKANAN

PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 107 TAHUN 2013 TENTANG

SALINAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBERIAN PERINGATAN TERTULIS KEPADA PEGAWAI DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KEUANGAN

BUPATI TIMOR TENGAH UTARA PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

PANITIA SELEKSI. PENGUMUMAN Nomor : Ol/PANSEL/III/2017 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN GROBOGAN TAHUN 2017

Kop surat dinas SURAT KETERANGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN REPUBLIK INDONESIA,

-1- PERATURAN KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 18 TAHUN 2013 TENTANG

K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M 2 1/28/2014

GUBERNUR BALI PERATURAN GUBERNUR BALI NOMOR 123 TAHUN 2011 TENTANG

-1- REPUBLIK INDONESIA

Direktorat Jenderal Bina Pembangunan Daerah

PENGUMUMAN Nomor: 01/PANSEL JPT/III/2017

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 54 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN TUGAS BELAJAR SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

- 2 - DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI SOSIAL REPUBLIK INDONESIA,

Sebagai kelengkapan berkas pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan sebagaimana yang telah ditentukan.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan sebagai bahan pertimbangan selanjutnya. Atas perkenannya disampaikan terima kasih.

PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 18 TAHUN 2005 TENTANG KOMISI KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DI LINGKUNGAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK SEKRETARIAT DAERAH

[1] PERATURAN MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR /PERMEN-KP/2017 TENTANG

BATAN KEPALA BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL,

GUBERNUR JAWA TIMUR DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR JAWA TIMUR,

, No Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

2017, No Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494); 3. Peraturan Presiden Nomor 61 Tahun 2008 tentang Badan Meteorologi

PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR: 68/Permentan/OT.140/11/2012

Materai Rp Kisaran, Kepada Yth. Perihal : Permohonan untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

PENGUMUMAN. Nomor : 003/Pansel-JPT/X/2017

- 1 - PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 28 TAHUN 2015 TENTANG PENYELENGGARAAN TUGAS BELAJAR SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

BUPATI BANYUWANGI PROVINSI JAWA TIMUR SALINAN PERATURAN BUPATI BANYUWANGI NOMOR 39 TAHUN 2016 TENTANG

PERATURAN SEKRETARIS JENDERAL KOMISI YUDISIAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 8 TAHUN 2014 TENTANG

PANITIA SELEKSI SISTEM KARIR TERBUKA DILINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BINJAI TAHUN Sekretariat : Jl. Jend. Sudirman No. 6 Binjai Sumut PENGUMUMAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN REPUBLIK INDONESIA,

BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Jl. Gatot Subroto No. 31 Telp. (021) Fax. (021) Jakarta Pusat 10210

PENGUMUMAN Nomor : 02/PANSEL/III/2017 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN GROBOGAN TAHUN 2017

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN REPUBLIK INDONESIA

Web site SETNEG RI, Kamis, 26 Februari 2009

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA SELEKSI JABATAN KASUBPOKJA

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 1994 TENTANG TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.

BESARAN TUNJANGAN KINERJA PER KELAS JABATAN

RANCANGAN PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR: 68/Permentan/OT.140/11/2012

BERITA DAERAH KOTA BOGOR. Nomor 16 Tahun 2016 Seri E Nomor 11 PERATURAN WALIKOTA BOGOR NOMOR 16 TAHUN 2016 TENTANG

GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

PERATURAN MENTERI SOSIAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 09 TAHUN 2013 TENTANG HARI DAN JAM KERJA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SOSIAL

FORMULIR I, Seleksi Pengisian Jabatan di lingkungan Pemerintah Kabupaten

PERATURAN MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR PER.22/MEN/2012 TENTANG

PERATURAN WALI KOTA BONTANG NOMOR 51 TAHUN 2015 TENTANG KODE ETIK DAN KODE PERILAKU PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BONTANG

I. Jabatan Lowong : Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan. II. Tugas Pokok dan Fungsi Jabatan : No Tupoksi Uraian

PENGUMUMAN NOMOR: 03/Pansel/JPT Pratama/11/2016

PENGADILAN TINGGI SURABAYA

PERATURAN WALIKOTA PANGKALPINANG NOMOR 07 TAHUN 2014

PENGUMUMAN NOMOR: 18/Pansel-JPT/Kemsos/11/2017

Transkripsi:

KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA Yth : 1. Para Sekretaris Unit Eselon I dan Sekretaris Korpri Kementerian Sosial RI 2. Para Kepala Biro dan Pusat di Lingkungan Sekretariat Jenderal 3. Para Kepala UPT Eselon II, III, dan IV di Lingkungan Kementerian Sosial RI Di - Tempat SURAT EDARAN NOMOR : 401 TAHUN 2016 TENTANG PENGUSULAN PENERIMA PENGHARGAAN SATYALANCANA KARYA SATYA TAHUN 2016 A. Dasar. 1. Pasal 15 Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang RI Nomor 20 Tahun 2009 tentang Gelar, Tanda Jasa, dan Tanda Kehormatan; 3. Undang-Undang RI Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara; 4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 1 Tahun 2010 tentang Dewan Gelar, Tanda Jasa, dan Tanda Kehormatan; 5. Peraturan Pemerintah RI Nomor 35 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Undang- Undang Nomor 20 Tahun 2009 tentang Gelar, Tanda Jasa, dan Tanda Kehormatan; 6. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil; 7. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2011 tentang Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil; 8. Peraturan Menteri Sosial RI Nomor 20 tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Sosial RI; B. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami beritahukan bahwa : 1. Dalam rangka peringatan Hari Kemerdekaan Republik Indonesia dan Hari Kesetiakawanan Sosial Nasional akan dianugerahkan Tanda Kehormatan RI yaitu SATYALANCANA KARYA SATYA kepada Pegawai Negeri Sipil yang memenuhi syarat.

2. Berkaitan dengan point (1) di atas, maka kepada para Pimpinan Unit dan UPT dimaksud untuk mengusulkan para calon penerima Satyalancana Karya Satya di lingkungannya masing-masing kepada Sekretaris Jenderal Kementerian Sosial RI. Cq. Biro Organisasi dan Kepegawaian paling lambat tanggal 9 Mei 2016. C. Kriteria, Persyaratan Pengusulan dan Pelaksanaan Penganugerahan Satyalancana Karya Satya. 1. Ketentuan. a. Pegawai Negeri Sipil yang telah mempunyai masa kerja 10 (sepuluh) tahun, 20 (dua puluh) tahun, dan 30 (tiga puluh) tahun atau lebih secara terus menerus dan menunjukkan kesetiaan, pengabdian, kecakapan, kejujuran dan kedisiplinannya, sehingga dapat dijadikan teladan bagi setiap pegawai lainnya. b. Selama bekerja secara terus-menerus tersebut belum pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat berdasarkan peraturan perundang undangan yang berlaku. 2. Unsur yang dinilai : a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) e. Disiplin b. Orientasi Pelayanan f. Kerjasama c. Integritas g. Kepemimpinan d. Komitmen 3. Bagi mereka yang memenuhi persyaratan dan hasil penilaiannya minimal adalah BAIK, maka usulan masing-masing calon dilengkapi : a. Penilaian yang telah sesuai dengan ketentuan, sebagaimana formulir terlampir (Lampiran 1) b. Surat Keputusan Pengangkatan Pertama (Capeg) c. Surat Keputusan Pangkat terakhir d. Surat Keputusan Jabatan Terakhir e. Daftar Riwayat Hidup lengkap sebagaimana formulir terlampir. (Lampiran 2). f. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat, sebagaimana formulir terlampir (lampiran 3). g. Penilaian Prestasi Kerja dua tahun terakhir (Dok umen Penilaian Prestasi Kerja terdiri dari SKP, Penilaian Prestasi, dan Penilaian Perilaku). h. Foto Copy Satya Lancana Karya Satya Sepuluh dan dua puluh tahun bagi yang telah memilikinya. 4. Untuk memudahkan dan mempercepat dalam pemrosesan lebih lanjut, setiap usulan diharapkan disertai dengan data para calon penerima Satyalancana yang diusulkan dalam bentuk soft copy (di dalam CD) dan atau juga bisa dikirimkan melalui alamat email: orpeg@depsos.go.id sebagaimana format terlampir (Lampiran 4). Adapun pegawai yang pada tahun lalu sudah diusulkan namun belum mendapatkan penghargaan Satyalancana Karya Satya, tetap harus mengirimkan berkas kembali sebagaimana point C.3 di atas. 5. Pelaksanaan penganugerahan Satyalancana Karya Satya akan dilaksanakan dalam 2 (dua) tahap yaitu pada Peringatan Hari Kemerdekaan Republik

Indonesia tanggal 17 Agustus 2016 dan Hari Kesetiakawanan Sosial Nasional (HKSN) tanggal 20 Desember 2016. D. Penelitian dan Penetapan Calon Penerima Satyalancana Karya Satya. Untuk mewujudkan pemberian penghargaan Satyalancana Karya Satya bagi pegawai Kementerian Sosial RI Tahun 2016 yang dapat di pertanggungjawabkan sesuai dengan harapan, maka setiap unit / UPT membentuk TIM yang bertugas meneliti, menilai, dan menetapkan calon penerima Satyalancana Karya Satya. Hasil penelitian dan penilaian tersebut dituangkan dalam instrumen terlampir. Tim ini berjumlah sedikitnya 3 orang dan sebanyak banyaknya 5 (lima) orang yang terdiri dari 1 (satu) orang ketua, 1 (satu) ora ng sekretaris dan 1 sampai 3 orang anggota dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Ketua adalah Sekretaris Eselon I/Kepala Biro/Kepala Pusat/Kepala Balai/Ketua STKS/Kepala Panti 2. Sekretaris adalah pejabat pengelola kepegawaian pada unit/upt masingmasing. 3. Anggota adalah mereka yang ditunjuk oleh ketua, baik pejabat struktural maupun fungsional. E. Diharapkan tim seperti pada huruf D tersebut benar benar menilai dan menyeleksi berdasarkan kenyataan obyektif dalam pelaksanaan tugas sehari hari, sehingga mereka yang memperoleh Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya (SLKS) dapat dijadikan teladan bagi pegawai lainnya. F. Untuk diketahui bahwa penetapan nama-nama calon penerima Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya ditetapkan berdasarkan hasil rapat Tim di tingkat kantor pusat Kementerian Sosial RI. Demikian pedoman pengusulan Satyalancana Karya Satya Tahun 2016 dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih. Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal 18 Maret 2016 KEPALA BIRO ORGANISASI DAN KEPEGAWAIAN TTD A R M A Y Tembusan disampaikan kepada Yth. 1. Menteri Sosial RI 2. Sekretaris Jenderal 3. Para Direktur Jenderal di lingkungan Kementerian Sosial RI. 4. Inspektur Jenderal Kementerian Sosial RI. 5. Kepala Badiklit Kesos Kementerian Sosial RI.

Lampiran 1 Lampiran Surat Edaran Kepala Biro Organisasi dan Kepegawaian Nomor : 401 Tahun 2016 Tanggal : 18 Maret 2016 FORMULIR PENILAIAN KHUSUS CALON PENERIMA SLKS NAMA CALON :. NIP :... PANGKAT/GOL. RUANG :... JABATAN :. UNIT KERJA :. NO UNSUR-UNSUR YANG DINILAI Kategori Buruk Kurang Cukup Baik Sangat Baik 01 02 03 04 05 06 07 08 1 Sasaran Kerja Pegawai (Pencapaian antara realisasi kerja dengan rencana/target kerja) 2 Orientasi Pelayanan (Sikap dan perilaku kerja PNS dalam memberikan pelayanan terbaik kepada yang dilayani antara lain meliputi masyarakat, atasan, rekan sekerja, unit kerja terkait, dan/atau instansi lain). 3 Integritas (kemampuan untuk bertindak sesuai dengan nilai, norma dan etika dalam organisasi). 4. Komitmen (kemauan dan kemampuan untuk menyelaraskan sikap dan tindakan PNS untuk mewujudkan tujuan organisasi dengan mengutamakan kepentingan dinas daripada kepentingan diri sendiri, seseorang, dan/atau golongan). 5 Disiplin (kesanggupan Pegawai Negeri Sipil untuk menaati kewajiban dan menghindari larangan yang ditentukan dalam peraturan perundang-undangan dan/atau peraturan kedinasan yang apabila tidak ditaati atau dilanggar dijatuhi hukuman disiplin). Ket

01 02 03 04 05 06 07 08 6 Kerjasama (kemauan dan kemampuan PNS untuk bekerja sama dengan rekan sekerja, atasan, bawahan dalam unit kerjanya serta instansi lain dalam menyelesaikan suatu tugas dan tanggung jawab yang ditentukan, sehingga mencapai daya guna dan hasil guna yang sebesar-besarnya). 7 Kepemimpinan (bagi P ejabat Struktural) (kemampuan dan kemauan PNS untuk memotivasi dan mempengaruhi bawahan atau orang lain yang berkaitan dengan bidang tugasnya demi tercapainya tujuan organisasi) Jumlah KESIMPULAN : Bahwa penelaahan dan penilaian atas unsur-unsur yang dinilai tersebut, kami berkesimpulan bahwa yang bersangkutan dinilai secara rata adalah buruk/kurang/cukup/baik/sangat baik*) sehingga yang bersangkutan dapat/tidak dapat*) diusulkan untuk memperoleh penganugrahan Satyalancana Karya Satya tahun 2015 bagi Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Kementerian Sosial RI. Ketua Tim, Jakarta,.. Sekretaris Tim, NIP.... NIP.... *) Coret yang tidak perlu.

Lampiran 2 Lampiran Surat Edaran Kepala Biro Organisasi dan Kepegawaian Nomor : 401 Tahun 2016 Tanggal : 18 Maret 2016 DAFTAR RIWAYAT HIDUP SINGKAT I. KETERANGAN PERORANGAN 1. Nama Lengkap :... 2. N I P :... 3. Tempat/Tanggal Lahir :... 4. Pangkat/Golongan Ruang :... 5. Jabatan Terakhir :... 6. Instansi :... 7. Jenis Kelamin :... 8. Agama :... 9. Alamat Rumah :... 10. Pendidikan Terakhir :... II. RIWAYAT PEKERJAAN Pangkat/Gol Ruang Jabatan NO Pejabat yang Nomor dan TMT Nama Jabatan Menetapkan Tgl. SKEP 01 02 03 04 05 III. IV. TANDA KEHORMATAN YANG TELAH DIMILIKI NO Nama Bintang/ Satyalancana Surat Keputusan Nomor Tanggal Nama Negara/Instansi Yang Memberikan 01 02 03 04 05 HUKUMAN DISIPLIN Surat Keputusan Pejabat NO Jenis Hukuman yang Nomor Tanggal TMT Menetapkan 01 02 03 04 05 06 Jakarta, Yang bersangkutan, (.) NIP.

Lampiran 3 Lampiran Surat Edaran Kepala Biro Organisasi dan Kepegawaian Nomor : 401 Tahun 2016 Tanggal : 18 Maret 2016 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT Nomor :... Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : N I P : Pangkat /Golongan ruang : J a b a t a n : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil : N a m a : N I P : Pangkat/golongan ruang : J a b a t a n : Unit Kerja : Instansi : Dalam 1 (satu) tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat Sedang/Berat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Jakarta,. Sekretaris Unit Eselon I/Kepala Biro /Pusat. NIP..

Lampiran 4 Lampiran Surat Edaran Kepala Biro Organisasi dan Kepegawaian Nomor : 401 Tahun 2016 Tanggal : 18 Maret 2016 DAFTAR NAMA CALON PENERIMA TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA TAHUN 2016 UNIT KERJA :.. PANGKAT NO NAMA NIP GOL/RUANG JABATAN TMT CPNS MASA SLKS YANG KET KERJA DIUSULKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9