Kelompok... Nama Anggota...
CARA PENGISIAN Satu buku digunakan untuk satu anggota. Data dasar diambil pada saat seorang menjadi anggota kelompok (hal. 5). Pemeriksaan rutin dilakukan pada setiap pertemuan berikutnya (hal. 6-11). Evaluasi akhir dilakukan dengan menggunakan form pada halaman terakhir (hal.12). SELALU DISKUSIKAN Hasil pemeriksaan setiap anggota dengan semua anggota lain. Tanyakanlah alasan untuk luka baru. Pujilah penyembuhan yang bagus. Bicarakanlah persoalan-persoalan dengan semua anggota 2
DATA PRIBADI Nama... Umur... Alamat... Pekerjaan... Pada saat menjadi anggota: Masih dalam pengobatan MDT: Ya Tidak RFT sejak tahun KATA KUNCI Lingkar yang benar: Tidak/Ya K =Kuat S =Sedang L =Lumpuh =Rasa x =Kurang/mati rasa c =Bengkok tanpa kaku s =Bengkok kaku Pemendekan Luka Kulit pecah 3
DATA DASAR Mata Kanan Kiri Lagophtalmos tidak / ya tidak / ya Mata berair tidak / ya tidak / ya Masalah mata yang lain:... Tangan Kanan Kiri Nyeri tekan: S. Ulnaris tidak / ya tidak / ya Kekuatan Otot: Jari ke-v K / S / L K / S / L Ibu Jari K / S / L K / S / L Kulit kering tidak / ya tidak / ya Harap isi: Rasa Raba Pemendekan Jari bengkok Luka, kulit pecah/retak Kanan Kaki Kanan Kiri Nyeri tekan: S. Peroneus tidak / ya tidak / ya S. Tibialis Post. tidak / ya tidak / ya Kekuatan Otot: Kaki ke atas K / S / L K / S / L Kulit kering tidak / ya tidak / ya Harap isi: Rasa Raba Pemendekan Jari bengkok Luka, kulit pecah/retak Kanan Kesimpulan Tingkat Cacat (0/1/2) Mata Kanan: Mata Kiri: Tangan Kanan: Tangan Kiri: Kaki Kanan: Kaki Kiri: (Ingat: Luka punggung tidak termasuk hitungan Tingkat Cacat) 4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
EVALUASI AKHIR Tingkat Cacat Sesudah 1 Tahun (0/1/2) Mata Kanan: Mata Kiri: Tangan Kanan: Tangan Kiri: Kaki Kanan: Kaki Kiri: (Ingat: Luka punggung tidak termasuk hitungan Tingkat Cacat) Kesimpulan 1. Kecacatan yang mana berkurang / membaik? (misal luka kaki ) 2. Kecacatan yang mana tidak berkurang / membaik? 3. Kecacatan yang mana tetap? Pengamatan lain 4. Perawatan Diri dilakukan reguler? Ya Tidak 5. Alas kaki dipakai secara reguler? (jika mati rasa di kaki) Ya Tidak 6. Ada perkembangan psikis atau sosial? Ya Tidak Jelaskan:... 17