BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Restorasi pada gigi pasca perawatan endodonti sangat penting untuk keberhasilan perawatan. Restorasi tidak boleh bocor dan harus dapat melindungi sisa jaringan gigi dan mengembalikan bentuk maupun fungsi semula. Pentingnya pembuatan restorasi akhir yang baik dilihat dari kenyataan bahwa kegagalan perawatan endodonti lebih sering disebabkan karena masalah kegagalan restorasinya dibandingkan perawatan endodontinya sendiri. Alasan utama penyebab kegagalan restorasi yang secara langsung atau tidak langsung menyebabkan kegagalan perawatan endodonti adalah kebocoran restorasi. Kebocoran restorasi ini terjadi karena tidak adanya adaptasi yang baik pada tepi restorasi. 1 2.1 Restorasi Overlay Overlay adalah suatu restorasi yang menutupi satu atau lebih kuspid dengan menggabungkan prinsip restorasi ekstrakoronal dan intrakoronal. 5,6 Overlay paling diindikasikan dan secara umum digunakan sebagai restorasi tuang untuk gigi tunggal. 5 Perlindungan yang diberikan merupakan perlindungan keseluruhan kuspid pada gigi posterior yang telah melemah akibat karies ataupun restorasi terdahulu. Restorasi ini didesain untuk mendistribusikan tekanan oklusal gigi sebagai cara meminimumkan kemungkinan faktur dikemudian hari. 18
2.1.1 Desain preparasi Menurut Sturdevant (2002), desain preparasi overlay, antara lain, adalah sebagai berikut : 18 a. Preparasi 2 mm dari groove central ke dalam lantai pulpa. b. Pengurangan permukaan oklusal sebesar 1,5 mm. c. Dinding gingiva ke oklusal divergen sebesar 2-5 o dari lantai pulpa sebagai retensi. d. Pembuatan step oklusal sebesar 0,5 mm sebagai retensi. e. Pembuatan counterbevel sebesar 30 o pada tepi fasial dan lingual. 2.1.2 Bahan Restorasi overlay dapat dibuat oleh bahan restorasi langsung dan bahan restorasi tidak langsung. Bahan restorasi tidak langsung terdiri atas : metal; porcelain; resin komposit; dan porcelain fused to metal. 19 2.2 Restorasi Porcelain fused to metal ( PFM ) Restorasi PFM adalah tipe porselen gigi yang paling umum digunakan. 20 Berdasarkan perbedaan temperatur ada tiga tipe porselen gigi yaitu; regular felspathic porcelain (temperatur tinggi 1200-1400 o C), aluminous porcelain (temperatur sedang 1050-1200 o C), dan metal bonding porcelain (temperatur rendah 800-1050 o C). PFM merupakan metal bonding porcelain. 9 PFM terdiri atas beberapa lapisan yang difusikan secara kimia pada dasar kerangka metal. Substruktur metal mendukung keramik dan membuat keramik bertahan lama terhadap beban dari kekuatan mulut. 20
2.2.1 Prinsip umum restorasi metal keramik Restorasi metal keramik harus memenuhi syarat syarat, antara lain, adalah sebagai berikut : 21 a. Metal dan keramik mempunyai ikatan yang kuat. b. Metal dan keramik mempunyai thermal expansi yang sesuai. c. Keramik yang dipakai relatif mempunyai low fusing. d. Metal harus tahan terhadap deformasi pada saat keramik mencapai temperatur fusing. Pada saat fusing, keramik harus dapat bersatu dengan logam dan berikatan tanpa merubah bentuk logam. Pada saat mendingin, baik logam maupun keramik akan mengalami kontraksi yang akan menimbulkan retak atau bahkan terlepasnya keramik dari logam. e. Bahan bahan yang dipakai harus bersifat biokompatibel terhadap jaringan. Pada prinsipnya, sifat sifat restorasi metal keramik ditentukan oleh keadaan interfacenya. Bila didapati ikatan yang rapat antara metal dengan keramik maka akan terjadi penurunan energi bebas yang dapat memisahkan kedua komponen atau sebaliknya. 21 2.2.2 Jenis-jenis bahan metal Logam yang dipakai untuk keperluan ini harus mempunyai sifat mekanis yang baik, tidak merubah warna keramik, mempunyai thermal expansi yang sesuai dengan keramik dan dapat menghasilkan ikatan yang kuat dengan keramik. Ada enam jenis logam noble (alloy noble) yang sesuai untuk keperluan ini yaitu alloy very high
noble, alloy low noble, alloy high noble dengan kandungan Silver, alloy Palladium Silver, alloy Palladium Copper, dan alloy Palladium Kobalt. Selain logam noble (alloy noble) juga terdapat tiga jenis alloy casting base metal yang dapat dipakai untuk keperluan metal-keramik yaitu alloy Nikel, Kobalt dan Titanium. 21 2.2.3 Indikasi Pemakaian restorasi PFM diindikasikan, antara lain, adalah sebagai berikut : 2,3 a. Gigi anterior dengan ruang yang tidak cukup untuk restorasi all ceramic. b. Kegagalan mahkota jaket porselen. c. Restorasi yang mengutamakan estetis. d. Situasi yang memerlukan kekuatan tinggi. e. Kerusakan gigi menengah sampai tinggi yang memerlukan perbaikan kuspid. 2.2.4 Kontraindikasi Restorasi PFM tidak diindikasikan, antara lain, adalah sebagai berikut : 2,3 a. Resiko kerusakan pulpa tinggi, biasanya pada usia muda dibawah 18 tahun. b. Pasien dengan tekanan pengunyahan yang ekstrem. c. Adanya kebiasaan bruksism dan kliking. d. Adanya riwayat alergi terhadap metal pada logam tuang.
2.2.5 Keuntungan dan kerugian Keuntungan PFM adalah : unggul sebagai bahan langsung pada daerah yang memerlukan tekanan tinggi; kekuatan pemakaian baik; tahan lama; dan estetis. Sedangkan kerugian PFM adalah : relatif mahal; reaksi alergi; korosi; dan berpotensi terhadap reaksi galvanik. 2,3 2.2.6 Teknik preparasi Secara umum bentuk preparasi gigi untuk restorasi tidak langsung harus mempunyai ketinggian maksimum dan keruncingan yang minimum untuk memperoleh retensi dan resistensi yang optimal. Untuk mencapai hal ini dan untuk membuat ketebalan yang adekuat dari material restorasi tanpa kontur yang berlebihan, maka permukaan dari preparasi sebaiknya meniru restorasi yang diharapkan, baik oklusal maupun aksial. Adapun ciri-ciri preparasi restorasi tidak langsung, antara lain, adalah sebagai berikut : 5 1. Preparasi pembebasan undercut yang mana semua margin dan sudut dalam dapat terlihat. 2. Penempatan single path dibuat selebar mungkin, hal ini dibuat dengan cara mempersiapkan dinding yang berlawanan dibuat sejajar untuk memberikan retensi maksimal. Posisi gigi yang berdekatan harus dipertimbangkan terhadap kemungkinan terjadinya tepi yang menggantung pada gigi yang dipreparasi. 3. Bentuk resisten perlu disediakan pada restorasi untuk mendistribusikan tekanan yang berasal dari oklusal.
4. Dinding yang berlawanan dalam preparasi 1 / 2 gingival harus dibuat mendekati paralel. 1 / 3 sampai 1 / 2 oklusal biasanya lebih runcing karena adanya pengurangan dua dataran di sebelah labial yang dibutuhkan untuk menyediakan ruangan yang cukup untuk material restorasi di dalam kontur gigi yang asli. 5. Mahkota klinis yang pendek memiliki peningkatan resiko kegagalan karena jalan masuk yang pendek. Panjangnya preparasi dapat ditingkatkan dengan memanjangkan mahkota, dan bentuk resisten dapat ditingkatkan dengan pengurangan groove, celah atau box, dan dengan cara mengubah permukaan lereng menjadi komponen vertikal dan horizontal. 6. Pengurangan oklusal harus mengikuti outline tonjol untuk memaksimalkan retensi dan meminimalkan pengurangan gigi. Untuk mahkota porcelain fused to metal dan untuk mahkota emas, jaraknya masing-masing 2 mm dan 1 mm. 7. Posisi dan tipe margin yang telah selesai ditentukan oleh kontur gingiva, keaslian material restorasi, ada atau tidaknya core margin, dan pemilihan bahan luthing agent. Bila memungkinkan, margin tersebut sebaiknya berada di supragingiva mengikuti kontur gingival yang asli. Akhiran tepi gigi idealnya paling tidak 1 mm melewati core margin untuk mengistirahatkan jaringan gigi yang masih sehat. 2.2.8 Desain Restorasi Untuk mendapatkan kekuatan dan persyaratan warna yang optimal, maka ketebalan logam ditambah porselen pada bagian fasial tidak kurang dari 1,2-1,5 mm. Ketebalan minimal metal di bawah porselen yaitu 0.3 mm. Jika metal terlalu tipis,
maka metal akan melentur di bawah tekanan dan dapat menyebabkan retaknya porselen. Tetapi ketebalan metal tergantung pada jenis metal yang digunakan. Ketebalan lapisan opak yaitu 0,1-0,2 mm. Ketebalan minimum dentin dan enamel porselen yaitu 0,8 mm. Ketebalan bagian insisal porselen yaitu 2 mm gunanya untuk memberi sifat translusen pada restorasi. 22 2.2.9 Desain Coping Coping adalah suatu tuangan logam tipis yang menutupi seluruh daerah preparasi gigi seperti mahkota penuh tetapi tidak memberi bentuk anatomis pada gigi. 11 Ada empat kriteria penting yang harus diperhatikan ketika mendesain metal coping untuk restorasi metal keramik, antara lain, adalah sebagai berikut : 11 1. ketebalan metal yang akan dilapisi porselen; 2. daerah pertemuan antara metal dengan porselen; 3. perluasan daerah yang akan dilapisi porselen; 4. desain tepi bagian labial. Desain tepi coping PFM dapat dibuat sedemikian rupa, diantaranya dapat berbentuk collar metal, butt joint, dan collarless. 12 2.2.9.1 Collar Metal Collar metal PFM yang disebut juga metal keramik konvensional adalah desain coping restorasi metal keramik yang mana pada bagian servikal restorasi terdapat batasan metal. Collar metal tersebut sering ditempatkan pada jaringan gingiva. Desain ini tidak estetis karena adanya bayangan hitam dari metal pada
jaringan gingiva. Bayangan hitam pada jaringan gingiva ini kelihatan sangat berbeda dengan jaringan gingiva normal. 12,23 Gambar 1. Desain coping collar metal PFM 19 2.2.9.2 Butt Joint Butt joint PFM adalah desain coping restorasi metal-keramik yang mana seluruh permukaan metalnya dilapisi porselen. Desain ini kurang estetis karena adanya bayangan gelap pada tepi restorasi. 12,23 Gambar 2. Desain coping butt joint PFM 19
2.2.9.3 Collarless Collarless PFM yang disebut juga collar off adalah desain coping restorasi metal keramik yang mana metal coping berakhir pada dinding aksial korona dan bagian tepi kavitas hanya dilapisi porselen. Desain ini sangat estetis. Tetapi karena porselen pada tepi restorasi tidak didukung oleh metal, kemungkinan restorasi ini tidak tahan terhadap tekanan sementasi dan pengunyahan. 12,23 Selain itu, pada bagian servikal restorasi PFM collarless tidak terlihat bayangan gelap, sehingga kualitas estetis menjadi lebih baik. Restorasi PFM collarless juga memiliki sifat biokompatibilitas yang baik. Akumulasi plak pada restorasi ini sangat rendah dan permukaannya yang halus sangat baik untuk jaringan gingiva. Kelemahan restorasi PFM collarless adalah pembuatannya yang sulit karena merupakan suatu teknik yang sensitif serta memerlukan keahlian dan ketelitian dari operator untuk menghasilkan adaptasi tepi yang baik antara metal dan keramik. 13 Gambar 3. Desain coping collarless PFM 24
2.2.10 Teknik pembuatan Menurut Dykema et al, ada empat teknik pembuatan mahkota collarless PFM, yaitu : teknik platinum foil, teknik direct liff, teknik refractory die, dan teknik separating varnish. 17 Teknik platinum foil memperlihatkan adaptasi tepi yang baik (Cooney et al., 1985), namun akhir-akhir ini teknik direct liff menjadi lebih populer karena pembuatannya yang mudah dan biayanya lebih murah daripada teknik platinum foil (Prince and Donovan, 1983). Caffee et al, (1991) menyatakan bahwa teknik direct liff sangat sensitif dan memperlihatkan kerapatan tepi sebesar 0 145 μm (Donovan and Prince, 1985; Omar, 1987; Cagidiaco et al., 1991; Lomanto and Weiner, 1992; Belles et al., 1991; Boyle et al., 1993). 25 2.3 Desain Cavosurface Margin Desain cavosurface margin yang digunakan biasanya tergantung pada situasi klinis. Pemilihan desain dapat ditentukan oleh bentuk gigi, lokasi yang diinginkan, atau merupakan pilihan dari operator. 6 Tipe margin yang paling sering digunakan untuk restorasi tuang adalah knife-edge, chamfer, shoulder, chamfer bevel dan shoulder bevel. 6,26
Gambar 4. Desain cavosurface margin: (a). Knife-edge, (b). Chamfer, (c). Shoulder, (d). Bevel shoulder 26 a. Knife-edge. Tipe ini memerlukan pengurangan gigi yang paling sedikit. Terkadang digunakan pada gigi yang berbentuk bell-shaped, karena pembutannya yang lebih sulit, sehingga dapat menyebabkan pengurangan gigi yang berlebihan. b. Chamfer. Tipe ini sering dipilih sebagai akhiran tepi untuk restorasi ekstrakoronal, mudah dibentuk, dan memberikan ruang untuk ketebalan yang memadai pada restorasi emas tanpa menyebabkan kontur yang berlebihan dari restorasi. Menghasilkan konsentrasi tekanan yang lebih rendah, dan dengan mudah dapat masuk ke celah gingiva. Desain ini memberi tempat yang terbatas untuk restorasi metal keramik sehingga menghasilkan distorsi margin yang besar dan estetis yang kurang baik. Selain itu, ketahanan desain ini terhadap tekanan vertikal kurang baik. c. Shoulder. Tipe ini dipilih terutama pada situasi dimana bagian terbesar material diperlukan untuk memperkuat restorasi pada daerah tepi gigi, seperti untuk restorasi all-porcelain atau restorasi metal keramik. Desain ini sulit dipreparasi, undercut minimum, dan tahan terhadap distorsi margin. Selain itu, shoulder akan
menghasilkan tekanan yang paling sedikit di daerah servikal dan memberikan tempat maksimum untuk porselen dan metal, sehingga porselen dapat dibakar pada tepi metal dan menghasilkan estetis yang baik. d. Chamfer atau shoulder bevel. Desain ini lebih sering digunakan oleh beberapa dokter yang percaya bahwa tepi bevel lebih mudah dalam mendapatkan cetakannya dan dapat membuat tepi gigi dari restorasi tuang lebih mudah dipolis. Bevel biasanya dikombinasikan untuk bentuk proksimal box. 6 Bevel tersebut bertujuan untuk : 14 1. Mengkompensir kekurangan dalam kecermatan selama proses casting dan penyemenan. 2. Proteksi terhadap enamel margin. 3. Memungkinkan burnishing setelah penyemenan. 4. Menambah retensi. Chamfer dan shoulder memberi bentuk akhiran tepi yang jelas, yang bisa diidentifikasikan dalam preparasi mahkota sementara dan die. Chamfer membutuhkan pengurangan aksial yang minimal dan cocok untuk restorasi allceramic konservatif. Kedalaman preparasi margin shoulder menurut Rouse et al (2001) berkisar 1-1,5 mm untuk memberikan ketepatan, kedudukan maksimum, dan estetis yang baik. 19 Pada dua penelitian geometri yang dilakukan Hammesfahr (1999 cit Rouse 2001) menunjukkan ketidaksesuaian margin gigi setelah sementasi yang paling minimal adalah pada preparasi shoulder, yang secara signifikan lebih baik dari shoulder bevel ataupun chamfer. Desain shoulder menunjukkan distorsi tepi gigi
yang lebih sedikit daripada chamfer karena ketebalan batas margin pada mahkota. Preparasi shoulder pada restorasi overlay tuang menurut Berry et al (2001) dipersiapkan pada permukaan eksternal dari kuspid sentrik untuk memberikan lapisan metal yang melindungi gigi. Bur ditarik sejajar ke permukaan eksternal gigi, tinggi shoulder 1 mm dan kedalaman aksial 1 mm dipotong. Cavosurface margin harus diperluas ke arah gingiva sekurang-kurangnya 1 mm melewati kontak oklusal. Sudut garis oklusoaksial dibuat membulat. 6 Preparasi chamfer dibentuk sepanjang batas margin oklusal preparasi kavitas. Posisi bur membentuk sudut 45 0 terhadap permukaan aksial. Hal ini memberikan efek perlindungan pada tonjol. 6 Menurut Dykema et al (1986), lebar standar preparasi chamfer berkisar 0,3-0,5 pada restorasi mahkota metal-keramik. 17 Gambar 5. Preparasi cavosurface margin berbentuk : A. Shoulder; B. Chamfer 17 2.4 Marginal gap Marginal gap yang disebut juga sebagai marginal opening, atau margin discrepancy adalah jarak antara tepi restorasi dan tepi kavitas gigi. 11 Marginal gap
sangat mempengaruhi prognosa jangka panjang suatu restorasi gigi, karena ruangan (marginal opening) yang terjadi dapat menjadi tempat penumpukan plak yang mana plak tersebut dapat menyebabkan inflamasi jaringan periodontal, karies, dan gagalnya restorasi. Secara klinik marginal opening yang normal yaitu sebesar 40-120 μm. 15 Holmes et al cit Limkangwalmongkol et al 2007 menggambarkan pengukuran marginal fit mahkota pada lokasi yang berbeda sebagai internal gap, marginal gap, vertical marginal discrepancy, horizontal marginal dicrepancy, overextended margin, underextended margin, absolute marginal discrepancy, dan seating discrepancy. Pengukuran yang paling baik adalah absolute marginal discrepancy karena mengukur kesalahan yang sangat besar dan menggambarkan total pengukuran kesalahan vertical dan horizontal marginal discrepancy. 12 Gambar 6. Pengukuran marginal fit restorasi 27
Marginal opening dapat terjadi karena : 15 a. Tepi kavitas yang tidak halus, karena restorasi PFM memerlukan permukaan kavitas yang halus untuk mendapatkan kerapatan margin yang baik (Prince and Donovan, 1983). b. Adanya penyusutan dan terbentuknya spheroid pada tepi porselen selama pembakaran. c. Terjadi perubahan bentuk diantara permukaan metal dan keramik selama proses pembuatan restorasi metal-keramik. Faktor-faktor penyebab distorsi tersebut termasuk suhu oksidasi, koefisien suhu metal dan porselen tidak sesuai, jenis alloy, dan desain tepi. Bridger dan Nicholls menemukan bahwa distorsi terjadi diantara aplikasi porselen akhir dengan tahap glazing. Current meneliti bahwa kebanyakan perubahan dimensi terjadi pada tahap degassing. d. Buchanan et al menemukan margin opening selama kondensasi metal (degassing) dan aplikasi lapisan opak pertama yang biasa tertutup selama pembakaran glaze. Faktor-faktor yang mempengaruhi marginal gap, antara lain, adalah sebagai berikut: keahlian teknisi (Cooney et al., 1985); perubahan bentuk dari tepi porselen pada restorasi PFM (Belles et al., 1991), (Boyle et al., 1993); sejumlah besar koreksi (Omar, 1987; Lomanto and Weiner, 1992); dan penyemenan restorasi atau tidak (Cagidiaco et al., 1992; Boyle et al., 1993). 25 Marginal gap dapat diukur dengan profilometer, 12 microscope, 19 light microscope, 25 travelling microscope, stereo microscope, dan scanning electron microscopic analysis. 28 Marginal gap sangat dipengaruhi oleh: margin placement, margin adaptation, dan margin geometry. 16
2.4.1 Margin Placement Margin pada preparasi seharusnya di supragingiva. Margin subgingiva pada restorasi yang disemenkan telah diketahui menjadi faktor penyebab utama terjadinya penyakit periodontal, yang mana margin tersebut mengganggu pelekatan epitel. Margin supragingiva biasanya berada pada enamel, sedangkan margin subgingiva berada pada dentin atau sementum. Keuntungan margin supragingiva, antara lain adalah sebagai berikut: mudah dibentuk, mudah dibersihkan, mudah dicetak, dan mudah dievaluasi. Margin subgingiva dianjurkan pada keadaan : a. Karies gigi, erosi servikal, restorasi yang meluas ke arah subgingiva. b. Kontak proksimal yang meluas ke crest gingiva. c. Penambahan retensi. d. Margin pada mahkota metal keramik untuk menyembunyikan crest labiogingiva. e. Sensitivitas akar yang tidak dapat dikontrol dengan prosedur konservatif, seperti aplikasi bahan dentin bonding. f. Modifikasi bentuk aksial 2.4.2 Margin adaptation Adalah hubungan antara restorasi yang disemenkan dengan gigi. Hal ini berpotensi untuk terjadinya karies karena larutnya bahan luting dan perbedaan kekasaran permukaan. Restorasi yang diadaptasikan secara tepat pada gigi, berpeluang lebih sedikit dalam menyebabkan karies atau penyakit periodontal.
Adaptasi margin yang benar-benar tepat tidak dapat dilakukan. Seorang ahli yang berkemampuan tinggi dapat membuat ketepatan margin pada bahan casting sebesar 10 μm, dan pada margin porselen sebesar 50 μm. Desain preparasi yang baik mempunyai margin yang rata. Bentuk margin yang kasar, tidak teratur atau ber-step dapat mengurangi adaptasi margin. Seringkali margin yang halus akan memudahkan pembuatan cetakan, die, waxing, dan penyelesaian akhir serta restorasi akan bertahan cukup lama. 2.4.3 Margin Geometry Adalah bentuk melintang margin gigi, yang disebut juga desain margin. Bentuk melintang margin sering dianalisa dan dibicarakan. Perbedaan bentuk tersebut telah digambarkan dan dianjurkan. Ciri-ciri desain margin seharusnya : a. Mudah dipreparasi tanpa menyebabkan perluasan yang berlebihan atau menyebabkan enamal tidak terdukung. b. Mudah dicetak dan dibuat die. c. Batasnya jelas. d. Memberi ruang yang cukup untuk bahan restorasi. e. Struktur gigi konservatif.