MODUL MALFORMASI ARTERI VENA SPINAL

MODUL MALFORMASI ARTERI VENA SPINAL 1. Definisi AVM adalah lesi pembuluh darah ketika darah mengalir dari sistem arteri ke sistem vena tanpa melewati kapiler. Tanda khas penyakit ini adalah adanya pintasan arteri vena (AV shunt). 2. Waktu Pendidikan TAHAP I TAHAP II TAHAP III S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 PROGRAM MAGISTER (beban dihitung dengan SKS) >=40SKS Program Magister Neurologi Tesis Program Profesi Bedah Saraf Pogram Bedah Dasar Program Bedah Saraf PROGRAM Dasar KEPROFESIAN (beban dihitung berdasarkan kompetensi) GOLONGAN PENYAKIT & LOKALISASI KONGENITAL ICD 10 - Bab XVII INFEKSI ICD 10 - Bab I Kranial Spinal Kranium NEOPLASMA ICD 10 - Bab II Supratentorial Infratentorial Spinal Saraf Tepi TRAUMA ICD 10 - Bab XIX DEGENERASI ICD 10 - Bab VI & XIII VASKULER ICD 10 - Bab IX FUNGSIONAL ICD 10 - Bab VI & XXI Kranial Spinal Saraf Tepi Spinal Saraf Tepi Intrakranial Spinal Pendidikan spesialisasi bedah saraf terdiri dari 2 tahap, yaitu : 1. Tahap Pengayaan (tahap I): 1

a. Lama pendidikan 9 semester yaitu semster 1 s/d semester 9, peserta didik diberi ilmu-ilmu dasar maupun bedah saraf dasar. Dalam tahap ini dapat dipergunakan untuk mengambil program magister. b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen I, yaitu di akhir masa pendidikan tahap I residen baru mencapai Kompetensi tingkat I. Residen sudah harus mengenal kelainan bedah saraf, khususnya semua jenis kelainan vaskular dan 10 jenis kasus penyakit terbanyak. 2. Tahap Magang (tahap II) : a. Lama pendidikan 2 semester, yaitu dari semester 10 s/d 11. Peserta didik mulai dilatih melakukan tindakan bedah saraf. b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen II, yaitu di akhir masa pendidikan tahap II residen telah mencapai Kompetensi tingkat II. Residen sudah harus mampu menangani secara mandiri kasus-kasus AVM spinal minimal 1 kasus. Kompetensi bedah saraf dasar : 1. Semua jenis penyakit yang diajarkan dalam masa pendidikan sampai mencapai tingkat mandiri (residen boleh mengerjakan operasi sendiri, dengan tetap dalam pengawasan konsulen) 2. Tehnik operasi yang diajarkan sebagai target akhir pendidikan adalah terbatas pada tindakan operasi konvensional yang termasuk dalam Indeks Kesulitan 1 dan 2; tehnik operasi sulit yang membutuhkan kemampuan motoris lebih tinggi dan/ataupun membutuhkan alat-alat operasi canggih, termasuk dalam Indeks Kesulitan 3 dan 4, diajarkan hanya maksimal sampai tingkat magang. Tindakan operasi dalam kelompok ini merupakan kelanjutan pendidikan yang masuk dalam CPD. JENIS PENYAKIT ICD 10 Vaskuler... Intrakranial... AVM... TAHAP I TAHAP II TAHAP III IK IK IK IK 1 2 3 4 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 G M G M G P Simpel... 2 1 Kompleks... 2 Aneurysm... 3 Cavernoma... 2 Spontaneous ICH... 3 3 Spinal... AVM... 1 AV fistula... 1 KETERANGAN Tingkat Pengayaan, dalam periode ini Tingkat Kognitif harus dapat mencapai 6 (K6) Tingkat Magang, dalam periode ini disamping K6, Psikomotor harus mencapai 2 (P2) dan Afektif mencapai 3 (A3) Tingkat Mandiri semua Kategori Bloom harus mencapai maksimal, K6, P5, A5 S : Semester G : Magang M : Mandiri K : Kognitif : A : Afektif P : Psikomotor 3. Tujuan Umum 1. Mampu mengenali AVM spinal 2. Mampu mengobati AVM spinal sesuai kompetensi mandiri 2

4. Tujuan Khusus 1. Mampu menerangkan insidens, patogenesis, AVM spinal 2. Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dan patologi anatomi dalam menegakkan AVM spinal. 3. Mengetahui pengobatan berbagai jenis AVM spinal 4. Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis AVM spinal 5. Mampu membuat diagnosis banding AVM spinal 6. Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan AVM spinal 7. Mampu melakukan pengobatan medikamentosa AVM spinal 8. Mampu melakukan tindakan operasi AVM spinal 9. Mengenali penyulit tindakan bedah pada kasus AVM spinal 10.Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan 11.Mampu memberi informed consent 5. Strategi Pembelajaran a Pengajaran dan kuliah pengantar Kuliah tatap muka 50 menit b Tinjauan Pustaka Presentasi ilmu dasar : 1 kali tiap submodul penyakit 1 kali, telaah kepustakaan b d e Presentasi kasus : 1 kali tiap jenis submodul penyakit Diskusi Kelompok 2 x 50 menit diskusi kasus tiap submodul penyakit menyangkut diagnosis, operasi dan penyulit Bed side teaching Bedside teaching minimum 3 kali setiap submodul penyakit Bimbingan Operasi operasi magang presentasi kasus : 1 kali 2 x 50 menit diskusi kasus ronde diikuti bedside teaching memenuhi minimal 1 kasus sebagai prasyarat untuk instruksi/evaluasi operasi sampai dinyatakan lulus operasi mandiri - 6. Persiapan Sesi 1. Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam mencapai kompetensi, mencakup 3

a. Insidens, patogenesis, AVM spinal b. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan AVM spinal. c. Pengobatan berbagai jenis AVM spinal d. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis AVM spinal e. Diagnosis banding AVM spinal f. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan AVM spinal g. Pengobatan medikamentosa AVM spinal h. Tindakan operasi AVM spinal i. Penyulit tindakan bedah pada kasus AVM spinal j. Tindak lanjut yang diperlukan k. Informed consent 2. Lampu x ray 3. Audio-visual 7. Referensi 1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all. Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1 st ed. 2004 2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2 nd Ed. 1996 3. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994 4. Winn HR. Youman s Neurological Surgery. 5 th ed. USA : Saunders. 1994 8. Kompetensi Jenis Kompetensi Tingkat Kompetensi K P A TAHAP a. Mampu menerangkan insidens, patogenesis, AVM spinal 6 b. Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan AVM spinal. c. Mengetahui pengobatan berbagai jenis AVM spinal 6 6 P E N G A Y A A N d. Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis AVM spinal 6 2 3 e. Mampu membuat diagnosis banding neoplasma susunan saraf 6 2 3 f. Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan AVM spinal 6 2 3 g. Mampu melakukan pengobatan medikamentosa AVM spinal 6 2 3 M A G A N G h. Mampu melakukan tindakan operasi AVM spinal 6 2 3 i. Mengenali penyulit tindakan bedah pada kasus AVM spinal 6 2 3 4

j. Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan 6 2 3 k. Mampu memberi informed consent 6 2 3 9. Gambaran Umum Malformasi pembuluh darah intrakranial dapat berupa malformasi arteri-vena (AVM), malformasi kavernosus, malformasi vena, teleangiektasis dan variks. AVM adalah lesi pada pembuluh darah serebral ketika darah mengalir dari sistem arteri ke sistem vena tanpa melewati kapiler. Tanda khas dari penyakit ini adalah adanya pintasan arteri vena (AV Shunt). AVM bersifat kongenital, insidensnya terjadi pada usia dekade ketiga, ketika penderita laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Insidennya meningkat pada pasien dengan sindrom Osler-Weber-Rendu. Gejala klinis yang ditimbulkan berupa perdarahan, kejang, efek lesi desak luar, iskemia, sakit kepala dan hidrosefalus. Diagnostik dapat ditegakan berdasarkan klinis dan pemeriksaan penunjang berupa imajing dan angiografi. Tatalaksana kasus ini dapat berupa operasi, radiasi atau teknik endovaskuler 10. Contoh Kasus Contoh kasus dibuat sesuai dengan jenis penyakit pada submodul. 11. Tujuan Pembelajaran Proses, materi dan metode pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan menatalaksana AVM spinal. 12. Metode Metode Pembelajaran 1. Tinjauan Pustaka 2. Diskusi Kelompok 3. Bed side teaching 4. Tindakan Operasi Mandiri a. Peserta didik harus erlebih dahulu melakukan asistensi operasi (magang) sampai mencapai jumlah yang ditentukan, dan kemudian melakukan instruksi pada spesialis pembimbing. Setelah dinyatakan lulus instruksi, baru diijinkan melakukan operasi mandiri. b. Operasi mandiri oleh asisten harus selalu ada spesialis supervisor yang akan menilai keseluruhan aspek yang harus dilakukan oleh asisten terhadap pasien secara mandiri. c. Residen yang memiliki level tertinggi dalam suatu operasi harus membuat laporan operasi dengan berpedoman pada daftar tilik, selanjutnya konsulen/supervisor operasi ini akan memeriksa laporan operasi sesuai daftar tilik dan memberi nilai berdasarkan kelengkapan yang ditetapkan daam daftar tilik. Metode Diagnostik 1. Pemeriksaan klinis neurologik 5

2. Alat bantu diagnostik a. Pemeriksaan X ray, b. EMG / EEG c. Alat neuroradiologi lain. 3. Metode diagnostik yang diajarkan mencakup metode diagnostik konvensional sesuai ketersediaannya di daerah perifer, tidak semata-mata berorientasi pada alat-alat diagnostik canggih. 13. Rangkuman Malformasi pembuluh darah intrakranial dapat berupa malformasi arteri-vena (AVM), malformasi kavernosus, malformasi vena, teleangiektasis dan variks. AVM adalah lesi pembuluh darah serebral ketika darah mengalir dari sistem arteri ke sistem vena tanpa melewati kapiler. Tanda khas dari penyakit ini adalah adanya pintasan arteri vena (AV Shunt). AVM bersifat kongenital, insidensnya terjadi pada usia dekade ketiga, ketika penderita laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Insidennya meningkat pada pasien dengan sindrom Osler-Weber-Rendu. Gejala klinis yang ditimbulkan berupa perdarahan, kejang, efek lesi desak luar, iskemia, sakit kepala dan hidrosefalus. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan klinis dan pemeriksaan penunjang berupa imaging dan angiografi. Tatalaksana kasus ini dapat berupa operasi, radiasi atau teknik endovaskuler. 14. Evaluasi Organisasi Evaluasi 1. Evaluasi dilaksanakan di IPDS Bedah Saraf 2. Evaluasi dilakukan minimal oleh Pembimbing di IPDS Bedah Saraf 3. Evaluasi untuk peserta PPDS Bedah Saraf dilakukan sbb a. Untuk penguasaan ilmu dasar (pengayaan) dilakukan pada akhir setiap semester b. Untuk penguasaan kasus dan teknis operasi dilakukan pada setiap akan dilakukan tindakan / operasi. 4. Untuk dokter spesialis bedah lain yang akan mengambil modul-modul bedah saraf tertentu untuk kepentingan penigkatan kompetensi dalam program CPD, waktu disesuaikan pada kodisi yang ada dari modul ini, dengan evaluasi dan tahap penguasaan materi yang dievaluasi sama ketentuan yang berlaku. Tahap Evaluasi 5. Evaluasi tahap pengayaan dilakukan setelah peseta didik menyelesaikan aspek kognitif di tahap pengayaan. 6. Evaluasi tahap magang dilakukan setelah peserta didik melakukan sejumlah tindakan operasi Sebagai Asisten I sebagai prasyarat evaluasi sesuai dengan jenis penyakit pada submodul 7. Evaluasi tahap mandiri dilakukan setelah peserta didik melakukan sejumlah tindakan operasi mandiri sebagai prasyarat evaluasi sesuai dengan jenis penyakit pada submodul Metode dan Materi Evaluasi 1. Ujian Tulis dan Lisan 2. Penilaian kemampuan melakukan tindakan 3. Penilaian kemampuan penanganan penderita secara menyeluruh Hasil Penilaian IPDS 6

1. Penyelesaian modul harus dapat dicapai dalam kurun waktu yang telah ditetapkan 2. Kegagalan dalam 1 aspek harus diulang dalam masa selama stase di Bagian/Departemen Bedah Saraf. 15. Instrumen Penilaian 1 Kemampuan Inform consent Instruksi & Bimbingan 2 Penilaian Ilmiah a. Teori & Penyakit Diskusi dan Ujian b. Instrument & Penyakit Diskusi dan Ujian 3 Penilaian Kecakapan Poliklinik, Bedside teaching & Kamar Operasi 4 Penilaian Rehabilitasi Instruksi & Bimbingan 16. Penuntun Belajar 1. Kisi-kisi materi dan buku referensi 2. Kisi-kisi materi AVM spinal spinal : a. Insidens, patogenesis, AVM spinal b. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dan patologi anatomi dalam menegakkan AVM spinal. c. Pengobatan berbagai jenis AVM spinal d. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis AVM spinal e. Diagnosis banding AVM spinal f. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan AVM spinal g. Pengobatan medikamentosa AVM spinal h. Tindakan operasi AVM spinal i. Penyulit tindakan bedah pada kasus AVM spinal j. Tindak lanjut yang diperlukan k. Informed consent 17. Daftar Tilik RINCIAN DAFTAR TILIK Menentukan indikasi bedah saraf 1 Uraian atau keluhan tentang gejala utama 2 Cara datang (sendiri/rujukan) Kelengkapan riwayat penyakit 1 2 Alasan pertama kali (bila pernah berobat) dan sekarang membawa ke dokter Edit Pengobatan dan tindakan yang pernah diberikan(tempat, waktu, oleh, siapa), serta hasilnya Deskripsi keadaan kulit 1 Bekas luka operasi (bila pernah operasi) dan lokalisasi ADA TA TL L 7

2 Daerah yang akan dioperasi Deskripsi kelainan saraf yang dijumpai Pemeriksaan penunjang 1 X-Ray, CT scan, MRI 2 Laboratorium darah Hasil konsultasi persiapan operasi Catatan status gizi Obat-obatan yang masih diberikan Inform consent 1 Kelainan yang dijumpai 2 3 4 Apa yang dilakukan, lama perawatan, biaya yang dibutuhkan Peraturan rumah sakit untuk pasien maupun keluarga / penunggu Prognose penyakit dan apa yang perlu dilakukan setelah pulang Surat pengantar rawat inap 1 Lampiran daftar tilik 2 Instruksi untuk perawat 3 Nama konsulen dan asisten Admission 1 Kelengkapan administrasi 2 Kelengkapan dokumen sesuai daftar tilik poliklinik * Status poliklinik * Hasil pemeriksaan neuroradiologi * Hasil pemeriksaan laboratorium * Hasil konsultasi persiapan operasi Buat status Medical Record Cek ulang hasil pemeriksaan di poliklinik 1 Riwayat penyakit 2 Deskripsi keadaan kulit 3 Hasil pemeriksaan klinis neurologis 4 Status gizi Buat rencana perawatan 1 Instruksi perawatan dan pengobatan Persiapan Operasi 1 Assesment rencana tindakan, operator dan asisten 2 Persiapan alat 8

3 Konsul toleransi operasi 4 Buat daftar operasi Pra bedah 1 Konsul anestesi 2 Asisten lapor pada operator 3 Persiapan menjelang operasi * Pasang infuse * Cukur gundul * Cuci daerah yang akan dioperasi dengan sabun * Puasa * Klisma menjelang ke kamar operasi * Cek kelengkapan status * Cek dokumen pendukung * Sediakan alat Kamar operasi 1 Dokumen yang disertakan bersama pasien 2 Keadaan pasien * Terpasang infuse * Cukur gundul 3 Persiapan pasien 4 Dilakukan neuroleptik anesthesia 5 Dipasang kateter 6 Posisi pasien diatur sesuai standard 7 Persiapan daerah operasi * Cuci ulang dengan sabun * Dibuat marking * Dilakukan tindakan a dan antiseptic * Dilakukan penyuntikan anestesi local 8 Dipasang plat diatermi 9 Persiapan alat Tindakan operasi 1 Lokal anestesi daerah puncture 2 Tindakan puncture 3 Dilanjutkan pemasangan sheath 4 Introduksi diagnostik kateter dengan bantuan guidewire ke akses arteri 5 Pengukuran presure pada arkus aorta 6 Melakukan prosedur selektif angiografi sistem karotis dan 9

7 8 9 10 11 12 vertebrobasiler Identifikasi aferen dan eferen terhadap nidus dari berbagai posisi Dengan menggunakan mikrokateter dicapai daerah aferen yang akan disumbat Melakukan tes provokasi dengan penyuntikan agent lokal anestesi, Memastikan aferen yang akan disumbat tidak memperdarahi daerah elequen Memasang mikrokateter superselektif ke feeding arteri tumor Mempersiapkan embolan, Mengintroduksi embolan ke aferen yang dituju, Setelah prosedur selesai, melakukan pengukuran presure ulang pada arkus aorta, Kateter dan guidewire dikeluarkan dari sheath, Sheath diangkat dari akses arteri. 13 Dressing luka/ pemasangan angioseal 14 Melakukan balut tekan pada akses arteri Pasca Bedah 1 Dokumentasi * Status dan hasil pemeriksaan penunjang dari OK diterima lengkap * Laporan operasi * Laporan Anestesi 2 Catatan perawatan Pemulangan * Pemantauan luka operasi * Pemantauan efek samping * Pemantauan KU rutin * Catatan pengobatan 1 Catatan keadaan pasien 2 Inform concernt pada yang merawat 3 Jadwal kontrol dan konsultasi 4 Kelengkapan status dan diagnosis 5 Catatan administrasi & keuangan 18. Materi Baku Definisi AVM adalah lesi pada pembuluh darah serebral ketika darah mengalir dari sistem arteri ke sistem vena tanpa melewati kapiler Etiologi dan faktor resiko 10

AVM dapat terjadi pasca kateterisasi jantung, hemodialisis, luka pada kulit atau komplikasi operasi. Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan penunjang. Berdasarkan pemeriksaan klinis dapat kejang, bruit, pulsatile tinnitus, sakit kepala dan kelemahan atau kebas yang progresif. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah MRI dan angiografi endovaskuler. Tatalaksana Tatalaksana AVM spinal adalah tindakan endovaskuler yaitu embolisasi. 19. Algoritme 20. Kepustakaan 1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all. Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1 st ed. 2004 2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2 nd Ed. 1996 3. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994 4. Winn HR. Youman s Neurological Surgery. 5 th ed. USA : Saunders. 1994 21. Presentasi Materi presentasi disesuaikan dengan AVM spinal. 11

22. Model Model pembelajaran menggunakan diseksi kadaver. 12