No. : PERORANGAN / INDIVIDUAL Penting untuk Diperhatikan. Setiap pembayaran kepada PT Mega Capital Investama, wajib menuliskan Nama dan Nomor Telepon Nasabah pada Slip Transfer. Mohon slip transfer tersebut difax dan dikonfirmasikan ke PT Mega Capital Investama. Note. Please include customer s name and phone number on the transfer slip when making payments to PT Mega Capital Investama. Kindly fax the transfer slip and confirm receipt of documents to PT Mega Capital Investama. PT MEGA CAPITAL INVESTAMA Menara Bank Mega Lt. 6. Jl. Kapten P. Tendean Kav. 12-14 A, Jakarta T. 021 7918 6999, F. 021 7918 7785, 7918 7670-71 E. cs@megainvestama.co.id www.megainvestama.co.id
Isilah dengan huruf cetak dan tandai centang (v) pada kotak yang sesuai / Please print in block letters & mark (v) at appropriate box Nama Lengkap sesuai KTP / Paspor / KIMS / KITAS / KITAP Name as stated in ID Card / Passport / KIMS / KITAS / KITAP Nama Depan / First Name Nama Tengah / Middle Name Nama Keluarga / Last Name No. KTP / Paspor / KIMS / KITAS / KITAP / ID Card / Passport / KIMS / KITAS / KITAP No. Jenis kartu Identitas / No. / Tgl. Registrasi / Tgl. Kadaluarsa / Type of ID Card Number Registration Date Expiry Date 1. KTP / ID Card 2. Paspor / Passport 3. KIMS / KITAS / KIMS / KITAS 4. KITAP / KITAP Tempat dan Tanggal Lahir / Place & Date of Birth Jenis Kelamin / Sex Laki-laki / Male Perempuan / Female Kewarganegaraan / Nationality Agama / Religion WNI / Indonesian WNA / Foreign Citizen (cantumkan/please specify) Islam / Moslem Katolik / Catholic Kristen / Christian Hindu / Hindu Budha / Buddhist Kong Hu cu NPWP / Tax Registration Number Lainnya / Others (cantumkan / please specify) Ada, Nomor / Yes, Number Tidak ada / None Tanggal Registrasi / Registration Date Pendidikan Terakhir / Education SMU / Senior High School S1 / Bachelor Degree S2 / Master Degree Lainnya / Others Status Perkawinan / Marital Status Kawin / Married Lajang / Single Janda / Duda / Widow/er Nama Gadis Ibu Kandung / Mother s Maiden Name B. Alamat Sesuai KTP / Paspor / KIMS / KITAS / KITAP/ ID Card / Passport / KIMS / KITAS / KITAP Address Alamat sesuai KTP / Paspor / KIMS / KITAS /KITAP / Address as Stated in ID Card / Passport / KIMS / KITAS / KITAP RT / RW / Neighborhood / Kelurahan / District Kecamatan / Sub District Propinsi / Province Kabupaten / Kota / City Negara / Country Kode Pos / Zip Code C. Alamat Tempat Tinggal / Residential Address Sama dengan / Same as : KTP / Paspor / KIMS / KITAS / KITAP / ID Card Passport KIMS / KITAS KITAP Alamat Lainnya sebagai berikut / Other Addresses as follows Alamat Tempat Tinggal / Residential Address RT / RW / Neighborhood / Kelurahan / District Kecamatan / Sub District Kabupaten / Kota / City Propinsi / Province Negara / Country Kode Pos / Zip Code 1/10 - PT Mega Capital Investama
Status Tempat Tinggal / : Milik Sendiri / Milik Keluarga / Milik Perusahaan / Kontrak / Residence Status Own Family Property Owned by Company Rental Kost / KPR / Milik sendiri dijaminkan / Lainnya Boarding Housing Loan Own used as collateral Others Lama Menempati / Tahun / Years Bulan / Months Years of Current residency D. Nomor Telepon / Fax / E-mail / Phone Number / Fax / E-mail No. Telepon Rumah / No. Fax Rumah / Home Phone Number Home Fax Number *No. Ponsel / 1. Mobile Phone Number 2. *E-mail Pribadi / Personal E-mail *(wajib diisi) (required) E. Alamat Surat Menyurat / Correspondence Address Alamat sesuai kartu identitas / ID Card Address Alamat Kantor / Office Address Alamat Tempat Tinggal / Residential Address Email F. Konfirmasi Data Nasabah / Confirmation of Customer Harap Kirim Konfirmasi Transaksi ke / Please send Confirmation of Transaction to : Alamat sesuai kartu identitas / ID Card Address Alamat Kantor / Office Address Alamat Tempat Tinggal / Residential Address E-mail Lainnya / Others G. Data Pekerjaan / Occupation Data (Wajib diisi / Required) Wiraswasta / PNS / Pegawai BUMN / Pegawai Swasta Entrepreneur Civil Servants Employee of State-owned Coy Private Employee Ibu Rumah Tangga* / Pejabat Negara TNI/POLRI / Pensiunan Swasta / Housewife State officials Army/police Private Retirement Pensiunan PNS / Pensiunan BUMN Pensiunan Pejabat Negara / Pensiunan TNI/POLRI / Retired Civil Servants Retired State Owned Coy Retired State Officials Army / Police Retirees Profesional / Anggota DPR/MPR / Pensiunan Anggota DPR/MPR / Pelajar/Mahasiswa* / Professional Members of Parliament Retired Members of Parliament Students Dosen / Pengajar / Guru / Lain-lain (cantumkan) / Lectureship / Teacher Others (please specify) *Mohon mengisi data profil orang tua/suami pada bagian K / Please fill out parents/spouse profile data part K below Number of Employees Propinsi / Province Negara / Country Kode Pos / Zip Code No. Telepon Kantor / No. Fax Kantor / Office Telepone Number Office Fax Number E-mail 2/10 - PT Mega Capital Investama
H. Data Keuangan Nasabah / Customer Financial Data (Wajib diisi / Required) Penghasilan Utama / Kotor / tahun, Harap tandai (v) yang sesuai / Main Income / Gross / per year, Please tick (v) the relevant box (A) < Rp 10.000.000 Rp 10.000.000 - Rp 50.000.000 > Rp 50.000.000 - Rp 100.000.000 > Rp 100.000.000 - Rp 500.000.000 > Rp 500.000.000 - Rp 1.000.000.000 > Rp 1.000.000.000 Sumber Penghasilan Utama / Source of Main Income Hasil Usaha / Business Income Gaji Bulanan / Monthly Salary Warisan / Heritage Hasil Investasi / Investment Result Suami/Istri / Spouse Hibah / Grant Deposito / Time Deposits Orang Tua / Parents Pinjaman / Loan Uang Sewa / Rent Insentif / Incentives Hasil Penjualan / Sale Proceeds Dana Pensiun / Pension Fund Bonus Undian / Lottery Lainnya / Others (cantumkan/please specify) Penghasilan Tambahan / tahun, Harap tandai (v) yang sesuai / Additional Income / per year, Please tick (v) the relevant box (B) < Rp 10.000.000 Rp 10.000.000 - Rp 50.000.000 > Rp 50.000.000 - Rp 100.000.000 > Rp 100.000.000 - Rp 500.000.000 > Rp 500.000.000 - Rp 1.000.000.000 > Rp 1.000.000.000 Sumber Penghasilan Tambahan / Source of Additional Income Hasil Usaha / Business Income Gaji Bulanan / Monthly Salary Warisan / Heritage Hasil Investasi / Investment Result Suami/Istri / Spouse Hibah / Grant Deposito / Time Deposits Orang Tua / Parents Pinjaman / Loan Uang Sewa / Rent Insentif / Incentives Hasil Penjualan / Sale Proceeds Dana Pensiun / Pension Fund Bonus Undian / Lottery Lainnya / Others (cantumkan/please specify) Total Penghasilan Utama dan Penghasilan Tambahan / tahun / Total Main Income & Additional Income / per year Jumlahkan A + B / Total A + B : I. Latar Belakang dan Tujuan Investasi / Investment Background and Objectives (Wajib diisi / Required) Pengalaman Investasi / Experience in Investment Saham / Obligasi/ Derivatif / Properti / Equities Fixed Income Derivatives Property Reksadana / Valas / Komoditi Lainnya / Mutual Fund Foreign Exchange Commodity Others Maksud & Tujuan Investasi / Investment Purposes & Objectives Berikan nomor pada kotak ini sesuai dengan prioritas investasi / Number the box in accordance with investment priorities Kenaikan Harga/ Investasi / Pendapatan / Price Increase Investment Income Spekulasi / Lainnya / Speculation Others Jangka Waktu Investasi / Investment Horizon Jangka Pendek / Short Term Jangka Menengah / Middle Term Jangka Panjang / Long Term Lainnya / Others J. Rekening Bank / Bank Account (Wajib diisi / Required) * Jenis Rekening / Mata Uang / Cabang / Nama Bank / No. Rekening / Nama Pemilik Rekening / Type of Account Currency Branch Bank Name Account Number Beneficiary IDR USD Isilah kolom Jenis rekening dan mata uang dengan pilihan dibawah ini /Fill types of accounts and currency with an option below *Jenis Rekening / Type of Account (1) Tabungan / Savings (2) Giro / Current Account (3) Lainnya (cantumkan) / Others (please specify) 3/10 - PT Mega Capital Investama
K. Data Profil Orang Tua / Suami / Istri/ Parents / Spouse Profile Data (Wajib diisi / Required) Pilih salah satu / Please Choose One (Required) Nama orang tua / Suami atau Istri (Mohon tandai (v) yang sesuai / Parents or Spouse Name (Please tick (v) the relevant box) a. are b. are H c. District No. Ponsel Orang tua / Suami / Istri / Parents / Spouse Mobile Number Wiraswasta / PNS / Pegawai BUMN / Pegawai Swasta Entrepreneur Civil Servants Employee of State-owned Coy Private Employee Ibu Rumah Tangga / Pejabat Negara / TNI/POLRI / Pensiunan Swasta / Housewife State officials Army/police Private Retirement Pensiunan PNS / Pensiunan BUMN / Pensiunan Pejabat Negara / Pensiunan TNI/POLRI / Retired Civil Servants Retired State Owned Coy Retired State Officials Army / Police Retirees Profesional / Anggota DPR/MPR / Pensiunan Anggota DPR/MPR / Pelajar/Mahasiswa / Professional Members of Parliament Retired Members of Parliament Students Lain-lain / Others (cantumkan/please specify) *Pekerjaan Suami/Orang tua sebagai wiraswasta wajib mengisi data dibawah ini / Occupation Husband/Parents as Entrepreneur must fill out the data below Number of Employees District L. Data Keuangan Orang Tua / Suami / Istri / Parents / Spouse Financial Data diisi sesuai dengan data nomor K / a filled in accordance with data number K (Required) (Wajib diisi) Penghasilan Utama / Kotor / tahun, Harap tandai (v) yang sesuai / Main Income / Gross / per year, Please tick (v) the relevant box < Rp 10.000.000 Rp 10.000.000 - Rp 50.000.000 > Rp 50.000.000 - Rp 100.000.000 > Rp 100.000.000 - Rp 500.000.000 > Rp 500.000.000 - Rp 1.000.000.000 > Rp 1.000.000.000 Sumber Penghasilan Utama / Source of Main Income Hasil Usaha / Business Income Gaji Bulanan / Monthly Salary Warisan / Heritage Hasil Investasi / Investment Result Suami/Istri / Spouse Hibah / Grant Deposito / Time Deposits Orang Tua / Parents Pinjaman / Loan Uang Sewa / Rent Insentif / Incentives Hasil Penjualan / Sale Proceeds Dana Pensiun / Pension Fund Bonus Undian / Lottery Lainnya / Others (cantumkan / please specify) 4/10 - PT Mega Capital Investama
Penghasilan Tambahan / tahun, Harap tandai (v) yang sesuai / Additional Income / per year, Please tick (v) the relevant box < Rp 10.000.000 Rp 10.000.000 - Rp 50.000.000 > Rp 50.000.000 - Rp 100.000.000 > Rp 100.000.000 - Rp 500.000.000 > Rp 500.000.000 - Rp 1.000.000.000 > Rp 1.000.000.000 Sumber Penghasilan Tambahan / Source of Additional Income Hasil Usaha / Business Income Gaji Bulanan / Monthly Salary Warisan / Heritage Hasil Investasi / Investment Result Suami/Istri / Spouse Hibah / Grant Deposito / Time Deposits Orang Tua / Parents Pinjaman / Loan Uang Sewa / Rent Insentif / Incentives Hasil Penjualan / Sale Proceeds Dana Pensiun / Pension Fund Bonus Undian / Lottery Lainnya / Others (cantumkan / please specify) M. Untuk Keadaan darurat, keluarga tidak serumah yang dapat dihubungi / In case of Emergency, please give details of next kin living at a different address. E-mail Alamat Tempat Tinggal / Residential Address N. Data Ahli Waris / Heirs Data (Wajib diisi / Required) PENTING, Harap dibaca sebelum mengisi / IMPORTANT, Please read before filling a. Status menikah, harap memberikan Nama Ahli Waris yang berhak (Suami/Istri/Anak) / Married status, please provide the name of the entitled heirs (Husband / Wife / Child) b. Status Lajang, harap diisi dengan Nama Orang tua/ Saudara Kandung yang berhak / Single Status, please fill with the name of parents or sibling who are entitled c. Bila berbeda, harap sertakan Surat Pernyataan yang ditandatangani oleh Nasabah dan Ahli Waris pada nomor a atau b / If different, please include statement letter signed by investor and heirs on numbers a or b Jenis & Nomor Identitas / Type & Identity Number Jenis & Nomor Identitas / Type & Identity Number O. Informasi Lain-lain / Other Information 1. Apakah Anda bekerja di PT Mega Capital Investama? / Are you working for PT Mega Capital Investama? Ya / Yes, Nama / Name pada Bagian / at Department Tidak / No 2. Apakah Anda mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orang tua/saudara kandung) yang bekerja di PT Mega Capital Investama? / Do you have any relatives working for PT Mega Capital Investama? Ya / Yes, Nama / Name pada Bagian / at Department Tidak / No 3. Apakah Anda mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orang tua/saudara kandung) yang bekerja pada Perusahaan Efek lain, Bursa Efek Indonesia, perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek Indonesia/ Otoritas Jasa Keuangan (OJK), Bank, Kantor Pajak, Asuransi atau Lembaga Keuangan sejenis? / Do you have any relatives working for other Securities Company, Indonesia Stock Exchange, Other company under supervision of Indonesian Stock Exchange / Financial Services Authority, Bank, Tax Office, Insurance Company or other similar Financial Institution? Ya / Yes, Nama / Name pada Bagian / at Department Tidak / No 4. Apakah Anda mempunyai saudara anggota keluarga / termasuk orang tua / saudara kandung yang mempunyai status sebagai karyawan dari perusahaan. Direktur atau mempunyai pengendalian pada suatu perusahaan publik atau kepemilikan terhadap saham yang dilarang? / Do you have any relatives employed by a company. Director or anyone having control any public company (ies) or having prohibited stocks? Ya / Yes, Nama / Name pada Bagian / at Department Tidak / No 5. Apakah Anda memiliki rekening lain di PT Mega Capital Investama? / Do you have other account in PT Mega Capital Investama? Ya / Yes, Nama / Name Tidak / No 5/10 - PT Mega Capital Investama
P. Syarat & Ketentuan / Terms and Conditions Dengan menandatangani formulir ini, Saya/Kami menyatakan bahwa : 1. Saya dengan ini telah membaca dan mengerti isi Prospektus serta brosurbrosur lainnya terutama yang berkaitan dengan kebijakan investasi serta risiko-risiko utama dari investasi pada Reksa Dana maupun Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek. Saya dengan ini menyatakan terikat pada syarat dan kondisi yang tercantum dalam Kontrak Investasi Kolektif Reksa Dana dan/atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek. 2. Saya memahami bahwa investasi pada Reksa Dana dan/atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek tersebut mengandung risiko sebagaimana telah diuraikan dalam Prospektus atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek/Konfirmasi Transaksi tersebut, dan saya menegaskan bahwa pihak PT Mega Capital Investama sebagai Manajer Investasi tidak memberikan jaminan, untuk itu saya membebaskan pihak Manajer Investasi dari kerugian investasi yang mungkin akan timbul yang berkaitan dengan risiko yang telah dikemukakan. 3. Saya membebaskan Manajer Investasi dari tuntutan apapun atas kerugian yang ditimbulkan oleh dipalsukannya dokumendokumen atau tanda tangan saya berkaitan dengan Penjualan Kembali Unit Penyertaan Reksa Dana. 4. Saya setuju, untuk alasan keamanan, bahwa Manajer Investasi dapat meminta pernyataan tertulis dan konfirmasi/verifikasi dari Saya sebelum melaksanakan instruksi yang diberikan. 5. Saya setuju untuk memberikan kuasa kepada Manajer Investasi untuk melaksanakan transaksi pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana berikutnya hanya dengan menyampaikan bukti setor (Transfer atau RTGS) dan formulir pemesanan pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana. 6. Semua informasi yang saya berikan pada formulir ini adalah benar dan sah dan tidak terdapat penyembunyian fakta yang material. Saya bertanggung-jawab penuh atas segala tuntutan dari pihak ketiga, baik secara perdata/pidana sebagai akibat dari keterangan yang saya berikan. 7. Saya memberi wewenang penuh kepada PT Mega Capital Investama untuk memeriksa kebenaran dan keabsahan semua informasi tersebut. 8. Saya setuju dan berkewajiban untuk memberikan informasi tambahan atau menyerahkan dokumen-dokumen pendukung informasi dalam aplikasi ini jika diminta oleh Perusahaan. 9. Saya akan segera menginformasikan kepada Manajer Investasi setiap terjadi perubahan data pada Formulir Pembukaan Rekening ini. 10. Saya setuju bahwa Manajer Investasi dapat menolak permohonan pembukaan rekening tanpa menjelaskan alasannya. 11.Saya menegaskan bahwa seluruh dana/uang yang saya gunakan untuk melakukan pembukaan rekening investasi ini, dan melakukan pembelian maupun penempatan dana di PT Mega Capital Investama, adalah sepenuhnya milik kami yang tidak ada kaitannya dengan pihak ketiga atau pihak lain manapun dan/atau kami memiliki kewenangan atas penggunaan dana/uang tersebut dan bukan berasal dari tindakan apapun yang melawan hukum. 12. Saya tidak akan menggunakan Rekening Investasi ini sebagai sarana untuk melakukan tindakan yang dapat dikategorikan sebagai pelanggaran hukum, termasuk tetapi tidak terbatas pada pencucian uang (Money Laundering). 13. Saya menyatakan bahwa dalam hal pembelian/penjualan unit Reksa Dana atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek dalam Rekening saya, tidak diperlukan persetujuan dari pihak ketiga lainnya dan untuk itu saya bertanggung jawab untuk hal tersebut. By Signing this form, I/ we hereby state that : I have read and understood the Prospectus and/or other brochures, especially in relation to the investment rules and the risks therein. I hereby agree to be bounded by the terms and conditions stated on the Collective Investment Contract of Mutual Fund and/or The Securities Portfolio Management Contract. I am aware that investing in this mutual fund and/or the securities portfolio management contract contains risks which are described in the prospectus and/or portfolio management contract/confirmation of transaction. I fully understand that PT Mega Capital Investama, as the investment manager, has not given me any guarantee and hence will be not be liable for any loss incurred. I will not prosecute the Investment Manager regarding investment losses due to documents fraud or the falsification of my signatures related to the redemption of units. For due diligence, I agree that the Investment Manager may request a written confirmation/verification statement before acting on an instruction for an order. I agree to give an authority to Investment Manager to execute the purchase of subscription unit with the deliverance of receipt payment (transfer or RTGS) and subscription form or the securities portfolio management contract. All the information that I/we provide on this form is true and valid and there is no concealment of material facts. I am fully responsible for any claims from third parties, either in civil or criminal as a result of the information provided. I grant full authority to PT Mega Capital Investama to verify the correctness and validity of all information. I agree and oblige to provide additional information or to submit supporting documents to this application if requested by the Company. I will inform the Investment Manager of any changes in data on this Account Opening Form. I agree that the Investment Manager has the right to reject the application of the opening of account without any reason. I confirm that all funds/money that i use to open this investment account and for subscription or placement in PT Mega Capital Investama, is completely ours, and is not related to the third party or any other party, or come from any actions that against the law. I will not use this Investment Account as a means to conduct actions that can be categorized as a violation of law, including but not limited to Money Laundering. I declare that in case of sale/purchase Units of Mutual Funds or Securities Portfolio Management Contract in my Account, no approval from other third party is needed, and as such I hold sole responsibility. 6/10 - PT Mega Capital Investama
14. Sehubungan dengan pembukaan Rekening dan pembelian/penjualan Unit Reksa Dana atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek, saya tidak melanggar maupun tidak menjadikannya dalam keadaan wanprestasi berdasarkan perjanjian-perjanjian dengan pihak lain dimana saya terikat di dalamnya. 15. Bilamana di kemudian hari terdapat tuntutan dalam bentuk apapun dari pihak ketiga manapun atas transaksi dan/atau rekening saya terhadap PT Mega Capital Investama, maka saya bertanggung jawab penuh atas segala tuntutan pihak ketiga tersebut baik bersifat kasus perdata maupun pidana. 16. Nama (nama-nama) Ahli Waris yang tertera pada Formulir Pembukaan Rekening (FPR) Nasabah adalah sah apabila Ahli Waris dapat membuktikan dengan dokumen otentik bahwa ybs adalah Ahli Waris yang sah dari Nasabah tersebut menurut ketentuan Hukum yang berlaku, dan Ahli Waris tersebut wajib memenuhi seluruh dokumen yang diperlukan untuk penyerahan hak waris tersebut. 17. Semua pembayaran atau penyetoran dana Nasabah hanya dapat ditransfer ke rekening Bank atas nama produk PT Mega Capital Investama, dan wajib menuliskan NAMA dan NOMOR TELEPON NASABAH (INVESTOR) pada Slip Setoran/Transfer tersebut, dan segera memberitahukan dan mengirim/menyerahkan copy slip setoran tersebut kepada perusahaan. 18. PT Mega Capital Investama tidak menerima pembayaran dalam bentuk tunai/cek tunai. Semua pembayaran transaksi tidak dapat dititipkan melalui Divisi, Cabang, Agen, Rekening Nasabah lain, atau Karyawan PT Mega Capital Investama. 19. Pembayaran kepada Nasabah hanya dapat dilakukan ke atas nama Nasabah yang sama yang tertera pada FPR (Formulir Pembukaan Rekening). 20. Dalam hal terjadi perselisihan sehubungan dengan Rekening ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat oleh Perusahaan dan Nasabah (Para Pihak). Apabila penyelesaian secara musyawarah untuk mufakat tersebut tidak dapat dicapai dalam waktu 30 (tigapuluh) hari kalender, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan melalui Badan Arbitrase Pasar Modal Indonesia ( BAPMI ). Keputusan BAPMI akan mengikat secara mutlak dan dalam tingkat terakhir bagi Para Pihak. Ketentuan ini tidak mengurangi hak dan wewenang Perusahaan untuk memohon pelaksanaan (eksekusi) atau mengajukan tuntutan/gugatan hukum terhadap Nasabah berdasarkan Perjanjian ini, di depan pengadilan lain di wilayah Republik Indonesia. 21. Apabila terjadi perbedaan penafsiran diantara terjemahan dalam Bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, maka yang berlaku adalah penafsiran dalam bahasa Indonesia. 22. Saya telah membaca, memahami dan menyetujui Syarat dan Ketentuan Pembukaan Rekening di Perusahaan sebagaimana tertera dalam Formulir Pembukaan Rekening Investasi ini, dan saya menyatakan tunduk dan terikat pada semua ketentuan yang ditetapkan (termasuk untuk setiap kemungkinan perubahan di kemudian hari) oleh perusahaan atau peraturan di Pasar Modal. In regards to Account opening and the purchase/sale of Mutual Funds Unit or Securities Portfolio Management Contract, I do not violate or do not make it in a state of defaults under agreements with other parties in which I am bound in it. If subsequently there is any claims in any form whatsoever from any third party(ies) on transaction and/or my account to PT Mega Capital Investama, then I am fully liable on such claim of the third party, either in the nature of civil or criminal case; Name (the names) of Heir listed on the Account Opening Form (AOF) is valid if the beneficiary can prove with authentic documents that he/she is a legitimate Heir of the Customer according to the applicable provisions of Inheritance Law, and Beneficiary shall meet the required documents for submission of such inheritance rights. All payments or fund deposits must be made to the bank account on behalf of PT Mega Capital Investama product, and must write CUSTOMER's NAME and TELEPHONE NUMBER on the Transfer Slip, then notify and send the copy or deposit slip to the company immediately. PT Mega Capital Investama do not accept payments in cash or check-cash. All payments can not be deposited through any Divisions, Branches, Agents, other Customer Account, or employees of PT Mega Capital Investama. Payment to the Customer may only be made to the Customer's Bank Account on behalf of the same Customer listed on the AOF (Account Opening Form). In case of a dispute with respect to this Account, such dispute shall be settled by mutual consultation between Company and Customer (the Parties). If the settlement by the aforesaid mutual consultation fails to be reached within a period of 30 (thirty) calendar days, the Parties shall agree to refer the dispute to Badan Arbitrase Pasar Modal ( BAPMI ) (Indonesian Capital Market Arbritration Board) for settlement thereof. Any Arbitral Award of BAPMI shall be final and conclusive binding upon the Parties. This provision shall not be prejudicial to the right and authority of the Company to request the execution thereof or to institute legal proceedings against the Customer hereunder before another court in the territory of the Republic of Indonesia. In case of any differences in interpretation between Bahasa Indonesia and English version, the interpretation of the Indonesian version shall prevail. I have read, understood and agreed to the Terms and Conditions of the Account Opening in the Company as written in this Securities Account Opening Form, and I/we declare to be subject and bound to all provision stipulated (including to any possible amendment in the future) by the Company or regulation in Capital Market. Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan adalah benar adanya. Segala akibat yang timbul dari data dalam Formulir Pembukaan Rekening ini adalah menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya, dengan demikian saya membebaskan PT Mega Capital Investama dari segala gugatan/tuntutan dari pihak manapun, sekarang maupun dikemudian hari./ I hereby state that the above information is true as it is. I am willing to assume full responsibility for the above data, PT Mega Capital Investama is not liable for any loss incurred....,20... Materai Rp 6000 (wajib/compulsory) Nama Lengkap & Tanda Tangan Nasabah / Full Name & Customer Signature 7/10 - PT Mega Capital Investama
Mohon melampirkan/please Attach : Fotocopy KTP/Paspor & KIMS/KITAS/KITAP*/Copy of Identity Card/Passport & KIMS/KITAS/KITAP*. Fotocopy NPWP Pribadi/Copy of Tax Registration Number. Fotocopy halaman depan buku tabungan Bank / Copy front page of bank savings account. * Lampirkan salah satu persyaratan diatas (berlaku untuk WNA)/Attach terms above (only for Foreign Citizen). PROSES DI KANTOR PUSAT / PROCESS IN HEAD OFFICE Diajukan oleh / Proposed by : Diinput ke sistem oleh/ Input to the system by : Diperiksa oleh/ Checked by : Disetujui oleh / Approved by : Investment advisor Operation Asset Management KYC Officer Head of Dept. Direktur / Director Nama / Name Nama / Name Nama / Name Nama / Name Tanggal / Date Tanggal / Date Tanggal / Date Tanggal / Date 8/10 - PT Mega Capital Investama
PROFIL PEMODAL Kuesioner ini bertujuan memberikan panduan untuk mengetahui pro l Anda dalam berinvestasi di PT Mega Capital Investama berkaitan dengan risiko yang Anda dapat terima. Mohon melingkari jawaban sesuai pilihan Anda 1. Berapakah usia Anda saat ini? a. > 60 tahun. c. 36 tahun - 45 tahun. b. 46 tahun - 59 tahun. d. < 36 tahun. 2. Berapa lama Anda berencana untuk berinvestasi? a. < 1 tahun. c. > 2 tahun - < 3 tahun. b. 1 tahun - < 2 tahun. d. > 3 tahun. 3. Apakah tujuan investasi Anda? a. Mempertahankan pokok investasi dengan mengutamakan keamanan investasi, meskipun dengan imbal hasil yang relative kecil. b. Untuk memperoleh pendapatan yang rutin. c. Memperoleh pertumbuhan modal yang ditanamkan dalam jangka menengah dengan risiko sedang. d. Mengharapkan pertumbuhan yang tinggi meskipun dengan risiko investasi yang tinggi. 4. Seberapa seringkah Anda mengevaluasi hasil investasi Anda? a. Setiap hari. c. Setiap bulan. b. Setiap minggu. d. Setiap tahun atau lebih. 9. Jika investasi Anda pada Reksa Dana mulai merugi, apa yang akan Anda lakukan? a. Langsung dijual (redeemed). b. Dijual jika potensi kerugian sudah mencapai 5%. c. Dijual jika potensi kerugian sudah mencapai 10%. d. Tenang saja, karena kerugian tersebut hanya bersifat sementara. 10. Seberapa jauhkah pengetahuan Anda tentang investasi dipasar modal? a. Belum tahu sama sekali. b. Memiliki sedikit pengetahuan, terutama tentang tingkat hasilnya. c. Memiliki pengetahuan tentang investasi di pasar modal, baik hasil maupun risiko yang ada dalam investasi pasar modal. d. Sangat memahami, terutama tentang risiko yang ada dalam investasi di pasar modal dan juga strategi bagaimana berinvestasi di pasar modal. PENENTUAN NILAI ANDA **Jumlahkan nilai pilihan Nasabah di tabel dibawah ini untuk menginterpretasikan pro l risiko investasi dan pilihan produk investasi yang sesuai untuk dipertimbangkan Nasabah. 5. Bagaimanakah menurut Anda kondisi keuangan Anda di masa yang akan datang? a. Pesimis (pasti tidak akan ada perkembangan dibandingkan dengan kondisi saat ini). b. Tidak yakin apakah akan lebih baik atau bahkan lebih buruk dari kondisi saat ini. c. Positif atau merasa yakin bahwa kondisi keuangan Anda akan lebih baik jika dibandingkan dengan kondisi saat ini. d. Optimis atau yakin sekali bahwa kondisi keuangan Anda sangat cerah dimasa yang akan datang. 6. Jenis investasi apakah yang Anda miliki saat ini? a. Tabungan/Deposito. b. Tabungan/Deposito/Emas. c. Tabungan/Deposito/Emas/Reksadana. d. Tabungan/Deposito/Emas/Reksadana/Obligasi/Saham. 7. Pernyataan manakah yang paling tepat menggambarkan tingkat kenyamanan Anda dalam hubungannya dengan uktuasi nilai Investasi Anda? a. Menghindari Risiko : Saya tidak ingin mengambil risiko terhadap investasi awal saya dan merasa tidak nyaman dengan uktuasi jangka pendek. Saya bersedia menerima tingkat pengembalian kira-kira sebesar yang diberikan deposito berjangka. b. Konservatif : Saya ingin mempertahankan investasi Saya, namun Saya bersedia menerima uktuasi negatif dalam jangka waktu kurang dari 2 tahun, agar Saya dapat memperoleh tingkat pengembalian yang sedikit lebih tinggi daripada deposito berjangka. c. Moderat : Saya lebih suka pendekatan yang seimbang dan ingin berinvestasi dalam instrumen dengan karakteristik pertumbuhan dan pendapatan. Saya dapat menerima uktuasi negatif untuk jangka waktu 2-3 tahun agar memperoleh tingkat pengembalian yang jauh lebih tinggi daripada deposito berjangka. d. Agresif : Saya ingin investasi Saya bertumbuh dan memperoleh tingkat pengembalian yang setinggi mungkin. Saya dapat menerima uktuasi negatif untuk jangka waktu 3 tahun atau lebih, termasuk kemungkinan kehilangan investasi awal Saya. 8. Dengan memahami bahwa semakin tinggi tingkat hasil investasi yang diperoleh maka semakin tinggi pula tingkat risiko yang terkandung dalam suatu investasi, tingkat hasil investasi manakah yang cocok untuk Anda? a. 1% - 10%. c. >15% - 25%. b. >10% - 15%. d. >25%. Nilai Poin : a = 25 poin b = 35 poin c = 45 poin d = 55 poin No. Jawaban Nilai 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Total Nilai : **dihitung oleh Marketing...,... /... /... Tanda Tangan Nasabah poin Kuesioner ini bukan merupakan advis atau rekomendasi untuk berinvestasi pada jenis Reksa Dana tertentu atau jenis lainnya. Keputusan untuk berinvestasi pada Reksa Dana tertentu atau jenis lainnya sepenuhnya merupakan keputusan dari pemodal yang telah membaca dan memahami Prospektus dari Reksa Dana tertentu atau jenis lainnya. 9/10 - PT Mega Capital Investama
Interpretasi Nilai I. Nilai < 250 : Sangat Konservatif Individu dalam kelompok ini sangat mengutamakan keutuhan nilai pokok investasi dan sangat menghindari adanya uktuasi hasil investasi. Jenis investasi yang cocok untuk individu dalam kelompok ini adalah instrumen pasar uang, seperti tabungan, deposito, Serti kat Bank Indonesia dan Reksa Dana Pasar Uang. II. Nilai antara 260 sampai 350 : Koservatif Individu dalam kelompok ini masih melihat nilai pokok investasi sebagai hal utama dalam berinvestasi, meskipun sudah mulai bersedia memahami adanya uktuasi investasi dalam jangka pendek untuk memperoleh hasil investasi yang lebih tinggi. Individu dalam kelompok ini sebaiknya menginvestasikan sebagian besar dananya pada Reksa Dana Pasar Uang dan sebagian kecil pada Reksa Dana PendapatanTetap. III. Nilai antara 360 sampai dengan 450 : Moderat Individu dalam kelompok ini mengharapkan hasil investasi yang lebih tinggi dan memahami risiko yang terkandung dalam investasi. Individu dalam kelompok ini sebaiknya berinvestasi dengan porsi paling besar pada Reksa Dana Pendapatan Tetap dan porsi selebihnya pada Reksa Dana Campuran dan Reksa Dana Saham. IV. Nilai antara 460 sampai 550 : Agresif Individu dalam kelompok ini mengutamakan pertumbuhan yang tinggi dalam jangka panjang dengan kesiapan menerima risiko yang tinggi pada investasinya. Individu dalam kelompok ini sebaiknya menginvestasikan sebagian besar dananya pada Reksa Dana Saham. Disclaimer : Dalam hal transaksi pembelian reksa dana berbeda dengan hasil penilaian pro l risiko, maka pemodal setuju untuk tetap transaksi tersebut dilakukan, dan segala risikonya menjadi tanggung jawab pemodal. FORMULIR PEMBUKAAN REKENING INI TELAH DISESUAIKAN DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN TERMASUK KETENTUAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN. 10/10 - PT Mega Capital Investama
PT MEGA CAPITAL INVESTAMA Menara Bank Mega Lt. 6. Jl. Kapten P. Tendean Kav. 12-14 A, Jakarta T. 021 7918 6999, F. 021 7918 7785, 7918 7670-71 E. cs@megainvestama.co.id www.megainvestama.co.id