PT BANK SHINHAN INDONESIA FORMULIR PERINGKAT KREDIT Tipe Debitur : Badan Hukum Jenis Evaluasi : Baru/Ulang/Lainnya Pemohon Tanggal : : Staf Manajer Persetujuan oleh Biaya FORMULIR INI MERUPAKAN DOKUMEN PENTING UNTUK PENGAMBILAN KEPUTUSAN MENGENAI PERMOHONAN KREDIT, MOHON AGAR SEMUA INFORMASI DAPAT DILENGKAPI. DOKUMEN CHECK LIST JENIS DOKUMEN JUMLAH ADA/TIDAK PENJELASAN Pada Dokumen Check List beri Tanda ( ) jika dokumen tersedia dan (x ) jika dokumen tidak tersedia serta berikan penjelasannya. P E N G U M P U L A N D O K U M E N DIWAJIBKAN OPSIONAL 1.FORMULIR PERINGKAT KREDIT 2.LAPORAN AUDIT INDEPENDEN atau LAPORAN UNAUDITED PERIODE 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR (per 31 Desember 20xx,31 Desember 20xx,31 Desember 20xx ) a. NERACA b. LAPORAN LABA/RUGI c. LAPORAN ARUS KAS d. LAPORAN PERUBAHAN EKUITAS e. CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN 3. ANGGARAN DASAR & PERUBAHAN 4. TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) dan/atau SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA 5. SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) 6. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) PENGURUS/DIREKSI, PEMEGANG SAHAM & KOMISARIS 7. NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) : PERUSAHAAN, PENGURUS/DIREKSI 8. LAPORAN RENCANA USAHA (UNTUK BADAN USAHA YANG BERDIRI KURANG DARI 1 TAHUN ATAU MERUPAKAN PROYEK BARU) 1.LAPORAN BIAYA PRODUKSI 2. SPT PPh YANG TELAH DISERAHKAN KE KANTOR PAJAK 3. SPT MASA PPN YANG TELAH DISERAHKAN KE KANTOR PAJAK 4. TANDA BUKTI PEMBAYARAN BPJS 5. SERTIPIKAT ATAS BARANG JAMINAN 6.IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) 7. RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) 8. PERJANJIAN/KONTRAK SEWA-MENYEWA 9.SPPT DAN STTS PAJAK BUMI BANGUNAN (PBB) TERBARU YANG TELAH DIBAYAR 10. DOKUMEN BUKTI TERKAIT HAK PATEN, LISENSI, HAK CIPTA, MEREK DAGANG 11. KETERANGAN TENTANG PRODUK (TERMASUK PANGSA PASAR) PERNYATAAN PENGGUNAAN INFORMASI Dengan ini pemohon menyatakan bahwa informasi dalam formulir peringkat kredit ini adalah benar. Data Laporan Keuangan yang diberikan sesuai dengan informasi pada SPT PPh yang dilaporkan kepada Kantor Pelayanan Pajak setempat. Pemohon memberikan persetujuan kepada Bank untuk menggunakan informasi yang disediakan dalam rangka menyusun peringkat kredit di Bank. Kota, tanggal bulan tahun tanda tangan : Jabatan/ yang berhak mewakili badan hukum : Pemohon/Badan Hukum : 신용평가의뢰서 ( 개인사업자용 ) 5-204-0128 - 표지 -
1) Outline Perusahaan Perusahaan Tanggal Pendirian A l a m a t 2) Pemegang Saham No. Bidang Usaha Jenis Usaha No. Akta Tipe Manajemen Beranda Internet / Home page Alamat Utama Alamat 1 Alamat 2 Contact Person Staff 1 Pendiri (Pemilik) 2 Anak Pemilik 3 Manajemen Ahli 4 Lainnya Posisi No.Telp E-mail Posisi No.Telp E-mail http:// Hubungan Persentase Nilai Nominal Saham : No. SIUP & Tanggal No. TDP / SKDU & Tanggal Yang berhak mewakili perusahaan Hubungan dengan Bank Shinhan Indonesia Bank Lainnya Badan Usaha Terdaftar No. Telp : No. Fax: Catatan) Pilih status lokasi usaha : 1Milik Sendiri 2Milik Pihak Terkait 3Sewa 4Sewa dipegang pada escrow 5lainnya Total Modal: Total Saham (lembar) Direktur Utama Produk Utama No. Telp : No. Telp : No. Hari listing perusahaan: Merk Hubungan Status lokasi usaha Status lokasi usaha Status lokasi usaha @ Total Saham (lembar) @ Persentase 3) Dewan Direksi Posisi Hubungan Tugas Tahun Bergabung 4) Perusahaan Terkait (Dalam Jutaan Rupiah) Perusahaan Direktur Utama Jenis Usaha No. SIUP Total Aset Modal Pemilik Total Penjualan Pendapatan Bersih Persentase Kepemilikan
5) Karyawan Kategori Tahun 20xx Tahun 20xx Tahun 20xx Dewan Direksi Staf Kantor Staf Pabrik Staf R & D Lainnya Total Manfaat/ Fasilitas Karyawan Lingkungan Kerja Program pelatihan domestik atau luar negeri Dukungan pembiayaan tentang pembelian / sewa rumah Bantuan biaya pendidikan (karyawan atau anaknya Pelaksanaan pemeriksaan kesehatan berkala Pemberian santunan Fasilitas rekreasi Bantuan biaya transportasi Fasilitas perlindungan kecelakaan Biaya tunjangan makan Perencanaan Sumber Daya Perusahaan 1 sangat baik 2 baik 3 biasa 4 kurang baik 5 buruk 6) Serikat Pekerja Hubungan Serikat Pekerja Ada Tidak Ada Pendirian Serikat Pekerja Tanggal : Tenaga Kerja- Perjanjian Kerja Manajemen Tanggal : Perselisihan Dalam 3 tahun terakhir : Bersama kali 6-1) Riwayat Hubungan Tenaga Kerja-Manajemen Tanggal Permasalahan
7) Riwayat Dewan Direksi & Pemegang Saham Keterangan Direktur Utama Pemegang Saham No. KTP Hubungan dg Pemegang Saham Lama Bergabung dengan Perusahaan tahun tahun Alamat E-mail No. Telepon Pengalaman Kerja Hobi Pengalaman di Organisasi lainnya Kemampuan Khusus Karir Utama TANGGAL Karir & Kemampuan Khusus TANGGAL Karir & Kemampuan Khusus Keterangan Direktur Utama Pemegang Saham No. KTP Hubungan dg Pemegang Saham Lama Bergabung dengan Perusahaan tahun tahun Alamat E-mail No. Telepon Pengalaman Kerja Hobi Pengalaman di Organisasi lainnya Kemampuan Khusus Karir Utama TANGGAL Karir & Kemampuan Khusus TANGGAL Karir & Kemampuan Khusus
8) Riwayat Perusahaan Tanggal Keterangan Tanggal Keterangan 9) Ringkasan Penjualan Kinerja Penjualan (Unit dalam Ribuan Rupiah) Tahun xxxx Tahun (xxxx)-1 Tahun (xxxx)-2 Barang Nominal Rasio Barang Nominal Rasio Item Jumlah Rasio Total 100 Total 100 Total 100 Ekspor/Total Penjualan Ekspor/Total Penjualan Ekspor/Total Penjualan Penjualan Kredit/Total Penjualan Penjualan Kredit/Total Penjualan Penjualan Kredit/Total Penjualan Rata-rata Jangka Waktu Penj. Kredit hari Rata-rata Jangka Waktu Penj. Kredit hari Rata-rata Jangka Waktu Penj. Kredit hari Pelanggan Utama Negara Nomor Izin Barang Rasio Penjualan Rasio Ekspor 10) Ringkasan Pembelian Kinerja Pembelian Barang Tahun xxxx Tahun (xxxx)-1 Tahun (xxxx)-2 Nominal Rasio Rasio Penjualan Dalam Negeri (100-Rasio E/P) hari Rasio Penjualan Kredit Jangka Waktu Penjualan Kredit hari hari hari (Unit dalam Ribuan Rupiah) Barang Nominal Rasio Item Jumlah Rasio hari Total 100 Total 100 Total 100 Impor/Total Pembelian Impor/Total Pembelian Impor/Total Pembelian Pembelian Kredit/Total Pembelian Pembelian Kredit/Total Pembelian Pembelian Kredit/Total Pembelian Rata-rata Jangka Waktu Pemb. Kredit hari Rata-rata Jangka Waktu Pemb. Kredit hari Rata-rata Jangka Waktu Pemb. Kredit hari Supplier Utama Negara Nomor Izin Barang Rasio Pembelian Rasio Impor hari Rasio Pembelian Dalam Negeri (100-Rasio E/P) Rasio Pembelian Kredit Jangka Waktu Pembelian Kredit hari hari hari hari
11) Situasi Industri 11-1) Persaingan dengan perusahaan yang sejenis (Kompetitor Utama) & Pangsa Pasar (lebih dari 3 kasus) Posisi Pasar ( ) dan pangsa pasar ( ) perusahaan anda 11-2) Tren saat ini di industri 1 Dari Segi Pembelian Bahan Mentah 2 Dari Segi Produksi 3 Dari Segi Penjualan dan pelaporan 11-3) Prospek dalam negeri dan ekspor tahun ini 1 Industri 2 Perusahaan Anda 11-4) Kebijakan Pemerintah atau Permasalahan Lingkungan Lainnya Terkait Perusahaan Anda
12) Situasi Perusahaan Anda Saat Ini 12-1) Faktor terkait penjualan produk (kenaikan atau penurunan) 12-2) Faktor terkait laba (atau defisit) 1 Dari sudut pandang Biaya 2 Dari Sudut Pandang Manajemen Penjualan 3 Dari Sisi Keuangan (Beban Keuangan) 12-3) Faktor Terkait Variasi Piutang dan Hutang Dagang (Tentang Kondisi Penjualan, Kondisi Pembelian, Kebijakan Kredit) 12-4) Faktor Terkait Persediaan 12-5) Tingkat Fasilitas, Perbandingan Kerja (Fasilitas & Kelengkapan), Rencana Investasi Terkait Fasilitas 12-6) Rencana Pinjaman Jangka Panjang/Pendek 12-7) Tingkat Teknik Perusahaan, Proses Produksi, dan Tujuan Pinjaman (detil informasi) 12-8) SDM & lokasi industri (keahlian, teknik, transportasi, dan lain-lain)
13) Estimasi Laba dan Rugi Keterangan Tahun Pertama Total Kuartal 1 Kuartal 2 Kuartal 3 Kuartal 4 Tahun kedua Tahun Ketiga Penjualan bruto Laba Normal Laba Bersih Dasar (Faktor Primer) Kenaikan dan Penurunan 14) Estimasi Laporan Laba/Rugi Estimasi Laporan Laba/Rugi Keterangan Tahun Pertama Tahun Kedua Tahun Ketiga Penjualan Produk Biaya Penjualan Biaya Produksi Barang Depresiasi Biaya Lainnya Tunjungan Pensiun Laba Kotor Beban Penjualan, Umum, dan Administrasi Depresiasi Amortisasi atas Aktiva Tidak Berwujud Beban Penjualan, Umum, dan Administrasi Lainnya Tunjangan Pensiun Laba Sebelum Bunga dan Pajak Pendapatan non-operasional Pendapatan Bunga Keuntungan transaksi mata uang asing Keuntungan translasi mata uang asing Pendapatan non-operasional lainnya Beban non-operasional Beban Bunga Kerugian transaksi mata uang asing Kerugian translasi mata uang asing Amortisasi Aktiva Tangguhan Beban non-operasional Lainnya Pendapatan Normal Keuntungan Luar Biasa Kerugian Luar Biasa Pendapatan Sebelum Pajak Beban Pajak Pendapatan Pendapatan Bersih
15) Estimasi Neraca Aktiva Lancar (1) Kas dan Setara Kas Piutang Dagang Aktiva Lancar Lainnya Persediaan Aktiva Tetap (2) Investasi Aktiva Berwujud Aktiva Berwujud untuk Amortisasi (Bangunan, mesin, dll.) Tanah Aktiva Konstruksi Aktiva Tidak Berwujud Total Aktiva (1+2) Kewajiban Lancar Hutang Dagang Pinjaman Jangka Pendek Bagian Lancar Hutang Jangka Panjang Kewajiban Lancar Lainnya Kewajiban Jangka Panjang Pinjaman Jangka Panjang Pinjaman Jangka Panjang (won) Pinjaman Jangka Panjang (USD) Obligasi Kewajiban Jangka Panjang Lainnya Penyisihan untuk Kewajiban Total Kewajiban (3) Modal Saham Surplus Modal Laba Ditahan Total Modal Saham (4) Kewajiban & Saham (3+4) Aktiva Tahun Pertama Tahun Kedua Tahun Ketiga