KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen Ini : : / / 0 0 9 a. Nama Sekolah/Instansi S D N E G E R I P A G E R P E L A H. Sekolah. Kantor Pendidikan Kecamatan. Kantor Dinas Kota/Kab. Kantor Dinas Propinsi b. NSS / Nomor Registrasi 0 0 0 0 0 9 NPSN 0 0 c. Nama Pimpinan E K O W A H Y O N O d. Tanggal Pendirian 0 / 0 / 9 6 e. Status Kepemilikan (). Pemerintah Pusat (). Pemerintah Daerah (). Yayasan (). Lainnya. f. Status Sekolah. Negeri. Swasta g. Tingkat Sekolah (). TK (). SD (). SMP (). SLB (). SMA (6). SMK (7). RA (8). MI (9). MTs (0). MA h. Akreditasi A Diisi dengan nilai akreditasi (A,B) Lainnya i Program Keahlian SMK dan dan dan **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (0-0) j. Jumlah Guru 0 orang k. Jumlah Tenaga Kepend. orang l. Jumlah Murid/Siswa 8 orang m. n. * Khusus Sekolah Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan) Jenjang Pendidikan 6 Jml 6 Jml L / P L / P L / P L / P L / P L / P L P TK/RA / / SD/MI/SDLB 6 0 / 7 / 7 0 / 8 9 / 9 / 8 / 9 6 6 SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB * Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelengggara Nama Yayasan. Nama Pimpinan Yayasan. Alamat Yayasan BANJARNEGARA PTK-PF JAWA TENGAH Rombel IDENTITAS SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA Murid * Isilah alamat sekolah/instansi dengan jelas dan lengkap o. Alamat P A G E R P E L A H P A G E R P E L A H Kode Pos K A R A N G K O B A R p. Kondisi Geografis Sekolah. Perkotaan. Pedesaan. Daerah Khusus q. No Telpon - No Fax - r. Alamat email s d n p a g e r p e l a h @ g m a i l. c o m Website http:// Kelurahan/Desa Kecamatan Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca s d n p a g e r p e l a h. w o r d p r e s s. c o m Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan/Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi atau yang mewakili. Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Banjarnegara, - - 009 Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi KEPALA SD NEGERI PAGERPELAH KAB./KOTA BANJARNEGARA ( EKO WAHYONO) NIP 960 98608 00
r FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORMAL KELURAHAN/KECAMATAN : KABUPATEN/KOTA : PROVINSI : KENTENG / MADUKARA PTK-PF BANJARNEGARA JAWA TENGAH a. Nama Sekolah/Madrasah/ S D N E G E R I P A G E R P E L A H Instansi 0 0 0 0 0 9 NPSN 0 0 b. Nama Lengkap E K O W A H Y O N O c. kelamin X laki-laki perempuan d. Ijazah Terakhir SLTA D D D/S X S S 0 0 8 depan belakang S P d, M M Bidang Studi 0 0 *) lihat pedoman e. NIP / NIK / NIY / NIGK 9 6 0 9 8 6 0 8 0 0 8 6 7 6 0 0 0 0 f. Tempat, Tgl Lahir J A K A R T A, / 0 / 9 6 g. KTP 0 0 8 0 6 0 0 0 h. Agama. Islam. Protestan. Katholik. Hindu. Budha 6. Khong Hu Chu 7. Lainnya i. Status Kawin. Menikah. Belum Menikah Janda/Duda Jumlah Anak j. Orang Tua Nama Ibu Kandung R E S M I N I k. Status Kepegawaian. PNS. PNS DPK. PNS Depag. GTY/PTY. GTT/PTT Provinsi. GTT/PTT Kab/Kota 6. Guru Bantu n. o. p. q. NSS / Nomor Registrasi Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah/madrasah/instansi pangkal/induk an Gelar Akademik NUPTK * Jika Anda PNS isilah butir berikutnya:. TMT PNS. Pangkat/Golongan. TMT Golongan. Tugas Pokok Anda 0 / 0 8 / 9 8 6 v ya. I/a. I/b. I/c. I/d. II/a 6. II/b 7. II/c 8. II/d 9. III/a 0. III/b. III/c III/d IV/a. IV/b. IV/c 6. IV/d 7. IV/e 8.... 0 / 0 / 0 0 7 tidak (). Pendidik/Guru Formal (). Tenaga Kependidikan Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan * Jika Tugas Pokok Anda Guru/Pendidik Formal, Isilah butir berikutnya (PNS dan Non PNS). TMT sebagai Guru. Mata Pelajaran/Guru Kelas. Mata Pelajaran Lain. TMT di Sekolah ini. Sertifikasi Guru 6. Nomor Sertifikat. Jika Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian dalam:. Jika Pengawas Mapel. Jabatan sebelum menjadi Pengawas: 7. Sertifikasi Guru. TMT sebagai Kepala Sekolah tersebut: 0 / 0 8 / 9 8 6 0 0 *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jumlah Jam per minggu *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jumlah Jam per minggu 0 / 0 8 / 0 0 8 belum sedang proses X sudah pada tahun 0 0 7 0 7 0 7 0 6 7 Sertifikasi bidang studi 0 0 *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal, Isilah butir berikut * Jika Anda Pengawas Sekolah:. Jenjang Kepengawasan TK/SD SMP SMA SMK SLB SMP&SMA SMA&SMK SMP, SMA & SMK. TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah tersebut: 6. Jumlah sekolah binaan / / **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (0 - ) **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (0-70) ). Dari Kepala Sekolah TMT / / ). Dari Guru TMT / / ). Dari Pejabat Struktural TMT / / sekolah 8. Apakah Anda pernah mengikuti Diklat Kepengawasan: * Jika Anda Kepala Sekolah:. Jabatan sebelum Kepala Sekolah, sebagai Guru TMT. Lulus sertifikasi Guru. Lisensi Kepala Sekolah * Jika Anda Tenaga Perpustakaan: belum sedang proses sudah pada tahun tidak / 0 / 0 0 7 0 / 0 8 / 9 8 6 belum sedang proses X sudah pada tahun 0 0 7 X sudah belum. TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut: / /. Jabatan pokok spesifik Anda. Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan Kepala Perpustakaan Sekolah. Jika Anda Kepala Perpustakaan, sebelumnya dari Guru: IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN sudah Tenaga Perpustakaan belum TMT: / / dari Non Guru TMT / / pernah, oleh
r r. * Jika Anda Tenaga Administrasi Sekolah:. TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut: / /. Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Tenaga Administrasi Sekolah Pelaksana Petugas Khusus. Sertifikasi Kepala TAS sudah belum. Jika Anda Kepala TAS, sebelumnya dari Guru: TMT: / / s. * Jika Anda Tenaga Laboran: dari Non Guru TMT / /. TMT sebagai Tenaga Laboratorium tersebut: / /. Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Laboratorium Teknisi Laboratorium Laboran. Jika Anda Kepala Lab, sebelumnya dari Guru: TMT / / dari Non Guru TMT / /. Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium sudah belum. Jika Anda Teknisi Lab, apakah memiliki Sertifikasi Teknisi sudah belum 6. Jika Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran, dalam program keahlian:b t. *) Diisi Semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal Alamat Rumah K E N T E N G **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (0-6) (Sesuai KTP) RT 0 RW 0 K E N T E N G Kode Pos 8 M A D U K A R A B A N J A R N E G A R A J A W A T E N G A H No Telpon Rumah 0 8 6-8 0 0 6 No HP 0 8 6 8 7 6 Email pribadi e w a h y o n o 8 0 @ g m a i l. c o m KETERANGAN: Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca, jika kurang jelas baca petunjuk pengisian. PERHATIAN : Untuk pendataan baru lembar ini dilanjutkan format isian lanjutannya Untuk pemutakhiran data cukup mengisi atau memperbaiki isian dalam format ini Mengetahui: Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi SD NEGERI PAGERPELAH Kab/Kota BANJARNEGARA VALIDASI DATA PEMUTAKHIRAN Responden Banjarnegara, 0 Desember 009 ( EKO WAHYONO ) ( EKO WAHYONO) NIP 9609860800 NIP 9609860800
. MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI (KHUSUS PENDIDIK/GURU) Nama Sekolah/Lembaga dan Alamat SD NEGERI PAGERPELAH PAGERPELAH, KARANGKOBAR, BANJARNEGARA Adalah Seklh Pangkal Status dan TMT Mata Pelajaran Mata Pelajaran Negeri Guru Kelas TMT : 0-08-008 TMT : TMT :... 6. 7. TMT : keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu Satuan Pendidikan Formal Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Masuk Lulus SD 00 SD 9 7 9 7 7 SMP 00 SMP 9 7 8 9 8 SPG 0 SLTA 9 8 9 8 D FKIP SD 0 D 9 9 7 9 9 9 S FKIP BK 0 S 0 0 0 0 0 6 S EKONOMI SDM 00 S 0 0 6 0 0 8 7 8 keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '0' untuk kependidikan keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus No 6 7 8 No 6 7 8 9 8 6 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 0 0 0 0 0 0 7 0 0 7 0 0 8 0 0 8 0 0 9 a. Nama Suami/Istri : S U G I Y A N T I Pekerjaan :. NON PNS. PNS NIP b. Anak Nama Sekolah SDN KALIURIP SDN MADUKARA SDN SERED SDN BANTARWARU SDN GUMELAR SDN PAGERPELAH Lembaga Pendidikan/Instansi Nama Instansi Nama Masa Tugas Dari thn s.d. Masa Tugas Dari thn s.d. Status Anak RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA / KEPALA SEKOLAH / KEPALA SEKOLAH RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) KELUARGA Tempat lahir Bidang Studi Mata Pelajaran Pekerjaan/Jabatan Tanggal Lahir Tingkat Beri Tanda jk msh aktif / / 9 9 S L T A Sekolah 0 0 8 0 / 0 / 0 0 S D 0 0 8 0 7 / / 0 0 7 ZAKI INDRA SUKMA BANJARNEGARA ANDROMEDA SATRIA LIKA UTAMA BIMASAKTI SATRIA GUMELAR BANJARNEGARA BANJARNEGARA keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, untuk anak kandung dan untuk anak tidak kandung Masuk Jenjang Sekolah Lulus Jumlah Jam 0 0 0 0 Masuk
8. 9. KARYA TULIS Judul Pembuatan Publikasi Keterangan PENGEMBANGAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, APSI, AKTAS, ATPUSI, Organisasi Profesi lainnya) Organisasi Jabatan Bidang Studi/Bidang Tugas 0. PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Instansi yang Memberikan Tingkat. KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (ASURANSI, KESEHATAN, DLL) Dari Sampai Masih menerima. BEASISWA Dari Sampai Masih menerima. PENULISAN BUKU Judul Penerbit. WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Peran. STUDI BANDING Studi Banding Sumber Dana Tujuan (Tempat)
6. PENATARAN/DIKLAT a. Dalam Negeri Penataran Peran Pola Tingkatan Bid Studi b. Luar Negeri Penataran Peran Pola Tingkatan Bid Studi 7. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh : TOEFL, TOEIC, Sertifikat Las dll) Nama Test/Uji Skor 8. INFORMASI TUNJANGAN Tunjangan Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 9. LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi SD NEGERI PAGERPELAH Kab/Kota BANJARNEGARA Responden BANJARNEGARA, 0 DESEMBER 009 ( EKO WAHYONO ) NIP 960 98608 00 ( EKO WAHYONO ) NIP 960 98608 00 6