KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PENYALURAN HIBAH REVISI 1

SERI PANDUAN PELAKSANAAN PROGRAM 5 KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PENYALURAN HIBAH REVISI 1 Jakarta, 30 Mei 2014

Daftar Isi Daftar Lampiran... i Daftar Gambar... ii Bab I Pendahuluan... 1 Bab II Kebijakan Penyaluran Dana Hibah... 3 2.1. Kebijakan Penyaluran Hibah TFCA Kalimantan... 3 2.1.1 Penyaluran Hibah Reguler... 3 2.1.2. Penyaluran Hibah Khusus... 5 2.2. Lembaga Yang Tidak Memenuhi Syarat Sebagai Penerima Hibah... 6 2.3. Kegiatan Yang Dapat Didanai... 7 2.6. Pengaman Sosial dan Lingkungan (Social and Environmental Safeguards/SES)... 8 2.7. Kebijakan Penetapan Hibah... 9 Bab III Prosedur Penyaluran Hibah... 10 3.1. Prosedur Penyaluran Hibah Reguler... 10 3.2. Prosedur Penyaluran Hibah Khusus (Special Grant Facility)... 11 3.3. Perjanjian Penerimaan Hibah (PPH)... 12 3.4. Pembayaran... 12 3.6. Penutupan Perjanjian Penerimaan Hibah... 13 Bab IV Pemantauan, Evaluasi & Audit... 14 4.1. Pemantauan... 14 4.1.1. Rencana Pemantauan... 14 4.1.2. Pelaporan... 14 4.1.3. Kunjungan Lapangan... 15 4.2. Evaluasi... 15 4.3. Audit... 15 Bab V Penutup... 16 i

Daftar Lampiran Lampiran 1 Format Konsep Proyek Hibah Reguler.. 17 1.A. Surat Pengntar.. 17 1.B. Aplikasi Konsep Proyek.. 18 Lampiran 2 Format Proposal Hibah Reguler.. 21 2.A. Surat Pengantar. 21 2.B. Proposal hibah regular. 22 2.b.1. Proposal A Anggaran. 25 2.b.2. Proposal B. Peta Lokasi. 26 Lampiran 3 Format Proposal Hibah Khusus.. 27 3.A. Surat Pengantar.. 27 3.B. Proposal Hibah Khusus 28 3.b.1. Proposal A. Anggaran. 31 3.b.2. Proposal B. Peta Lokasi 32 Lampiran 4 Format Permohonan Penerbitan Perjanjian Penerimaan Hibah. 33 Lampiran 5 Format Perjanjian Penerimaan Hibah 34 Lampiran 6 Formulir Konfirmasi Kelengkapan Perjanjian Penerimaan Hibah. 41 Lampiran 7 Rencana Kerja dan Pemantauan Kinerja Mitra 42 7.A. Matrik Rencana Kegiatan dan Pemantauan Selama Proyek Berlangsung 43 7.B. Matrik Rencana Kerja Terperinci untuk Pelaksanaan Kegiatan dan Pemantauan di Tahun Pertama 44 7.C. Matrik Rencana Pemantauan Kinerja Selama Proyek Berlangsung 45 Lampiran 8 Formulir Permohonan Pembayaran Dana Hibah. 48 Lampiran 9 Formulir Permohonan Penerbitan Amandemen (Grant Modification). 49 Lampiran 10 Catatan Transaksi Harian. 50 Lampiran 11 Laporan Status Anggaran... 51 Lampiran 12 Laporan Pengeluaran dan Penerimaan 52 Lampiran 13 Format Laporan Perkembangan Kegiatan 53 Lampiran 14 Format Laporan Kegiatan Tahunan.. 54 Lampiran 15 Format Pemantauan... 55 Lampiran 16 Laporan Kemajuan Program dan Keuangan. 56 Lampiran 17 Laporan Penutupan Hibah (Grant Closed-Out Report).. 59 ii

Daftar Gambar Gambar 1 Proses dan Tata Waktu per Siklus Hibah Reguler 10 Gambar 2 Proses dan Tata Waktu per Siklus Hibah Khusus. 11 iii

Bab I Pendahuluan Pada 29 September 2011, Pemerintah Amerika Serikat (USG) dan Pemerintah Indonesia (GoI) bermitra dengan The Nature Conservancy (TNC) dan Yayasan World Wide Fund for Nature Indonesia (WWF), yang selanjutnya disebut sebagai Para Pihak, menandatangani tiga perjanjian untuk melaksanakan skema pengalihan utang sebesar US$28.5 juta untuk program konservasi hutan dibawah Undang-Undang Amerika Serikat mengenai Konservasi Hutan Tropis (Tropical Forest Conservation Act TFCA) yang bertujuan untuk mendanai konservasi hutan tropis di Indonesia, khususnya di Kalimantan. Kesepakatan TFCA ini merupakan kesepakatan yang kedua dimana selanjutnya akan disebut sebagai TFCA Kalimantan. Dana TFCA Kalimantan yang berasal dari pengalihan utang tersebut disimpan dalam bentuk dana perwalian dimana pengelolaannya dilakukan oleh Dewan Pengawas (Oversight Committee), yang terdiri dari perwakilan USG, GoI, TNC, WWF, dan institusi yang ditunjuk oleh keempat lembaga tersebut sebelumnya, berdasarkan kesepakatan-kesepakatan yang termuat dalam ketiga perjanjian yang telah ditandatangani oleh Para Pihak. Delapan puluh persen (80%) dari dana TFCA Kalimantan ini diharapkan untuk mendukung pelaksanaan program tingkat kabupaten yang terdiri dari Program Karbon Hutan Berau (PKHB) di Kabupaten Berau dan Program Heart of Borneo (HoB) di Kabupaten Kapuas Hulu, Kabupaten Kutai Barat, dan Kabupaten Mahakam Ulu (keempat kabupaten ini selanjutnya disebut sebagai Kabupaten Target). TFCA Kalimantan diharapkan untuk membuat strategi investasi di luar kabupaten target di wilayah lain di Indonesia dengan menggunakan 20% dari dana yang tersedia. Program TFCA Kalimantan memiliki empat tujuan utama, yaitu: Melindungi keanekaragaman hayati hutan yang memiliki nilai penting, spesies dan ekosistem yang langka dan terancam punah, jasa ekosistem daerah aliran sungai, konektivitas antar zona ekologi hutan, dan koridor hutan yang memiliki manfaat terhadap keanekaragaman hayati dan perubahan iklim, pada tingkatan global, nasional, dan lokal; Meningkatkan mata pencaharian masyarakat di sekitar hutan melalui pengelolaan sumber daya alam secara lestari dan pemanfaatan lahan masyarakat yang berorientasi emisi rendah, dengan tetap memperhatikan kaidah perlindungan hutan; Melaksanakan berbagai kegiatan untuk menurunkan emisi yang berasal dari deforestasi dan degradasi hutan guna mencapai pengurangan emisi yang cukup berarti di setiap Kabupaten Target dengan tetap mendukung pelaksanaan konservasi keanekaragaman hayati; dan Memberikan dukungan pada pertukaran ide dan berbagi pengalaman terkait pelaksanaan konservasi hutan dan program REDD+ di Indonesia serta menginformasikan perkembangan konservasi nasional dan kerangka kerja REDD+. Dokumen Kebijakan dan Prosedur Penyaluran Hibah (Grant Making Policy and Procedure GMPP) merupakan panduan bagi semua pihak di dalam proses penyaluran hibah TFCA Kalimantan, dan telah mulai digunakan pada Mei 2013 sebagai dasar dalam melaksanakan 1

proses penyaluran hibah siklus pertama yang kemudian direvisi pada tahun 2014 berdasarkan hasil pembelajaran dari pelaksanaan siklus pertama tersebut. Beberapa penyesuaian dilakukan untuk mengakomodasi hasil pembelajaran dari proses siklus pertama sehingga diharapkan pelaksanaan TFCA Kalimantan untuk siklus selanjutnya akan lebih efektif dan efisien. GMPP revisi 1 ini efektif berlaku untuk siklus kedua dan selanjutnya. Semua dokumen terkait TFCA Kalimantan dapat diunduh di http://www.tfcakalimantan.org 2

Bab II Kebijakan Penyaluran Dana Hibah 2.1. Kebijakan Penyaluran Hibah TFCA Kalimantan Penyaluran dana hibah TFCA Kalimantan mengalami beberapa penyesuaian berdasarkan hasil pembelajaran dari pelaksanaan siklus pertama. Untuk siklus kedua dan selanjutnya, kebijakan penyaluran hibah TFCA Kalimantan dibagi ke dalam dua skema, yaitu : Penyaluran Hibah Reguler Penyaluran Hibah Khusus 2.1.1 Penyaluran Hibah Reguler 2.1.1.1. Lembaga Yang Memenuhi Syarat Sebagai Penerima Hibah i. Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) yang bekerja di bidang lingkungan, kehutanan,, atau konservasi yang didirikan dan beroperasi di Indonesia; ii. Setiap lembaga regional atau lokal yang aktif bekerja di Indonesia, termasuk masyarakat hukum adat atau kelompok masyarakat yang kehidupannya bergantung pada sumber daya hutan; atau iii. Perguruan Tinggi yang didirikan dan beroperasi di Indonesia, dalam hal khusus Perguruan Tinggi Negeri dapat mengajukan konsep proyek. Lembaga-lembaga sebagaimana tersebut dalam (i) dan (ii) di atas bersifat nirlaba dan didirikan sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku di Indonesia atau khusus untuk lembaga asing, dapat didirikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan negara asing. Dalam mengajukan usulan untuk mendapatkan dana hibah TFCA Kalimantan, Dewan Pengawas dapat mempertimbangkan usulan yaang diajukan oleh lembaga asing dalam situasi-situasi tertentu. Akan tetapi, preferensi dalam pemberian dana hibah TFCA Kalimantan diberikan kepada lembaga lokal dan nasional. Lembaga-lembaga sebagaimana tersebut di atas harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: 2.1.1.2. Persyaratan Umum Bagi lembaga yang berbentuk yayasan, perkumpulan, dan lembaga asing nirlaba harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: i. Memiliki status badan hukum dari kementerian yang terkait bagi yayasan; atau memiliki anggaran dasar yang disahkan oleh notaris bagi perkumpulan; atau memiliki surat registrasi dari Kementerian Luar Negeri atau Nota Kesepahaman dengan kementerian/lembaga pemerintah non kementerian bagi lembaga asing nirlaba; ii. Memiliki rekening bank dan NPWP atas nama lembaga; iii. Memiliki pengalaman dalam melaksanakan kegiatan yang diusulkan sekurang-kurangnya selama 3 (tiga) tahun di Indonesia; dan iv. Dalam tahap pengajuan proposal, pemohon harus dapat menunjukkan dukungan dari para pemangku kepentingan kunci untuk proyek yang diajukan di dalam proposal. Dukungan tersebut dapat berbentuk: 3

a. Notulensi hasil pertemuan dengan para pemangku kepentingan kunci yang telah ditandatangani oleh para pemangku kepentingan kunci tersebut; atau b. Surat rekomendasi dari para pemangku kepentingan kunci. Jika dalam 30 (tiga puluh) hari kerja sejak pemohon mengajukan surat permohonan (surat permohonan ini harus ditembuskan kepada Dewan Pengawas TFCA Kalimantan) untuk mendapatkan surat rekomendasi tidak mendapatkan tanggapan, maka surat permohonan rekomendasi tersebut dianggap telah disetujui oleh para pemangku kepentingan kunci. 2.1.1.3 Persyaratan Khusus Selain persyaratan sebagaimana tersebut di atas, lembaga asing juga harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: i. Salah satu bagian dalam usulan proyek tersebut harus memuat kegiatan yang terkait dengan pengalihan ilmu pengetahuan dan kapasitas (transfer of knowledge and capacity) yang sesuai dengan kebutuhan kepada lembaga lokal; ii. iii. Tidak dapat mengajukan usulan sebagai Technical Assistance Provider (TAP); dan Preferensi diberikan kepada lembaga asing yang bermitra dengan lembaga yang memenuhi syarat sebagai penerima hibah yang sedang atau pernah bekerja di kawasan yang diusulkan dalam konsep proyek. Dalam mengajukan usulan, setiap lembaga sebagaimana tersebut dalam bagian 2.1.1.1 mengajukan usulan proyek sesuai dengan tema sebagaimana ditetapkan dalam setiap siklus dan diperbolehkan untuk membentuk kemitraan/konsorsium dengan lembaga lain, termasuk masyarakat hukum adat dan kelompok masyarakat. Preferensi diberikan kepada lembaga yang bermitra dengan lembaga lokal yang berkedudukan di kabupaten target. Khusus bagi lembaga yang akan bekerja sama dengan masyarakat, lembaga tersebut harus membangun kesepakatan dan mekanisme kerja sama dengan masyarakat. Perguruan Tinggi Negeri diperkenankan untuk mengajukan usulan untuk mendapatkan dana hibah TFCA Kalimantan dalam hal adanya situasi dan kondisi khusus. Dewan Pengawas akan menetapkan persyaratan bagi situasi dan kondisi khusus tersebut. 2.1.1.4 Anggaran Anggaran yang diajukan haruslah bersifat wajar dan sesuai dengan pengalaman pengelolaan keuangan serta memperhatikan panduan keuangan yang ditetapkan oleh TFCA Kalimantan, yang terdiri dari anggaran Biaya Program dan Biaya Manajemen. Biaya program adalah biaya yang berkaitan langsung dengan pelaksanaan kegiatan (gaji staf program, biaya pelaksanaan kegiatan lapangan, audit, pemantauan dan evaluasi) Biaya manajemen adalah biaya pendukung pelaksanaan kegiatan (biaya staf non program, perlengkapan kantor, peralatan kantor, dan biaya administrasi umum atau operasional kantor berupa listrik, telepon, fotokopi, dan lainnya) dimana yang dapat diajukan adalah maksimal sebesar 15 % dari total anggaran yang diajukan. 4

2.1.1.5 Konsep Proyek dan Proposal yang Selaras dengan Tujuan Program TFCA Kalimantan Setiap konsep proyek (Lampiran 1) dan proposal (Lampiran 2) yang diusulkan untuk mendapatkan dana hibah dari TFCA Kalimantan harus dapat menjelaskan bagaimana proyek yang akan dilaksanakan, apa output (keluaran) proyek tersebut, dan bagaimana outcome (dampak) proyek berkontribusi terhadap tercapainya tujuan TFCA Kalimantan sebagaimana tersebut dalam Bab I. Hal tersebut dapat dilakukan dengan menyusun sebuah kerangka berpikir logis berbasis hasil (Result Based Management Framework) dalam mendukung tercapainya tujuan TFCA Kalimantan. 2.1.2. Penyaluran Hibah Khusus Penyaluran Hibah Khusus (Special Grant Facility) adalah kebijakan yang dibangun untuk meningkatkan kapasitas LSM dan Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) lokal dalam pelaksanaan program TFCA Kalimantan. Secara khusus, kebijakan ini diharapkan dapat memberikan kesempatan kepada lembaga lokal berpartisipasi dalam pelaksanaan program TFCA Kalimantan.. 2.1.2.1 Lembaga Yang Memenuhi Syarat Sebagai Penerima Hibah i. LSM/KSM yang berkedudukan hukum dan dibentuk oleh masyarakat di salah satu dari empat kabupaten target, dan bekerja di bidang lingkungan, kehutanan, konservasi, atau pembangunan desa di sekitar kawasan hutan; atau ii. Masyarakat hukum adat atau kelompok masyarakat di salah satu dari empat kabupaten target yang kehidupannya bergantung pada sumber daya hutan. Lembaga-lembaga sebagaimana tersebut di atas harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: 2.1.2.2 Persyaratan Umum Bagi lembaga yang berbentuk yayasan, perkumpulan, atau lembaga masyarakat hukum adat atau kelompok masyarakat yang berlokasi di salah satu dari empat kabupaten target harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: i. Memiliki status badan hukum dari kementerian yang terkait bagi yayasan; atau memiliki anggaran dasar yang disahkan oleh notaris bagi perkumpulan; ii. Memiliki rekening bank dan NPWP atas nama lembaga; iii. Memiliki pengalaman bekerja di bidang pengelolaan dan konservasi hutan, lingkungan, atau pembangunan desa di sekitar kawasan hutan; dan iv. Dalam tahap pengajuan proposal, pemohon harus dapat menunjukkan dukungan dari para pemangku kepentingan kunci didalam proposal yang diajukan. Dukungan tersebut dapat berbentuk: a. Notulensi hasil pertemuan dengan para pemangku kepentingan kunci yang telah ditandatangani oleh para pemangku kepentingan kunci tersebut; atau b. Surat rekomendasi dari para pemangku kepentingan kunci. Jika dalam 30 (tiga puluh) hari kerja sejak pemohon mengajukan surat permohonan (surat permohonan ini harus ditembuskan kepada Dewan Pengawas TFCA Kalimantan) untuk mendapatkan surat rekomendasi tidak mendapatkan tanggapan, maka surat permohonan rekomendasi tersebut dianggap telah disetujui oleh para pemangku kepentingan kunci. 5

2.1.2.3 Jangka Waktu dan Jumlah Pendanaan Hibah Khusus hanya dapat mendanai usulan proyek dengan jangka waktu paling lama 2 tahun. Anggaran maksimal dari hibah khusus adalah sebesar Rp 500.000.000 per tahun yang terdiri dari anggaran Biaya Program dan Biaya Manajemen.. Standar biaya yang digunakan dalam penyaluran hibah khusus adalah standar biaya yang telah ditentukan oleh Administrator dalam buku pedoman Standar Baku Biaya Maksimum Hibah Khusus (dapat diunduh di www.tfcakalimantan.org). Khusus untuk KSM, tenaga profesional dapat dipekerjakan untuk mendampingi KSM tersebut dalam mengelola proyek yang diusulkan. Biaya-biaya yang terkait dengan tenaga profesional dibebankan dalam anggaran biaya program yang diusulkan oleh KSM dengan jumlah anggaran maksimal sebagaimana tersebut di atas. 2.1.2.4 Proposal yang Selaras dengan Tujuan Program TFCA Kalimantan Proposal (Lampiran 3) yang diusulkan untuk mendapatkan dana hibah dari TFCA Kalimantan harus dapat menjelaskan bagaimana proyek yang akan dilaksanakan dan hasilnya berkontribusi terhadap tercapainya tujuan TFCA Kalimantan sebagaimana tersebut dalam Bab I. 2.2. Lembaga Yang Tidak Memenuhi Syarat Sebagai Penerima Hibah Lembaga yang tidak dapat menerima dana hibah TFCA Kalimantan adalah: i. Administrator (dalam hal ini adalah Yayasan Keanekaragaman Hayati atau Yayasan Kehati); ii. Penyimpan dana (dalam hal ini adalah Bank HSBC yang bertindak sebagai penyimpan dana TFCA Kalimantan); iii. Lembaga pemerintah, atau setiap badan, kementerian atau lembaga pemerintah non kementerian, selain dari Perguruan Tinggi Negeri yang didirikan dan beroperasi di Indonesia; iv. The Nature Conservancy (TNC); v. Yayasan World Wide Fund for Nature Indonesia (WWF); vi. Lembaga yang sedang duduk sebagai anggota Dewan Pengawas yang merupakan Lembaga Anggota yang Ditunjuk, namun hanya selama lembaga tersebut duduk sebagai anggota Dewan Pengawas; vii. Setiap orang yang (i) terdapat dalam daftar orang yang terkait kasus hukum; atau (ii) termasuk dalam, dimiliki oleh, diatur oleh, bertindak untuk atau atas nama dari, memberikan bantuan, dukungan, sponsor atau jasa dalam bentuk apapun kepada, atau sebaliknya terkait dengan setiap orang yang dikaitkan pada atau dideskripsikan dalam daftar orang yang terkait kasus hukum, dan; viii. Setiap lembaga lainnya yang ditetapkan sebagai lembaga yang tidak berhak menerima oleh Dewan Pengawas; 6

Lembaga-lembaga yang memenuhi syarat sebagai penerima hibah pada mekanisme penyaluran hibah reguler maupun khusus tidak diperkenankan untuk membangun kemitraan dengan lembaga-lembaga yang tidak memenuhi syarat sebagai penerima hibah, termasuk afiliasinya, sebagaimana tersebut di atas sepanjang kemitraan tersebut bertujuan untuk mendapatkan dana hibah TFCA Kalimantan. Jika diketahui adanya pelanggaran atau kelalaian terhadap hal tersebut, Dewan Pengawas dapat meminta Administrator untuk membatalkan Perjanjian Penerimaan Hibah. 2.3. Kegiatan Yang Dapat Didanai TFCA Kalimantan akan memprioritaskan kegiatan terpadu yang sesuai dan memberikan kontribusi terhadap pencapaian tujuan TFCA Kalimantan, melalui pelaksanaan kegiatan di bawah ini: a) Pembangunan, pemulihan, perlindungan, pemeliharaan kawasan lindung dan kawasan konservasi; b) Pengembangan dan pengelolaan sumber daya alam berbasis ilmiah, termasuk pengelolaan lahan dan ekosistem; c) Program pelatihan untuk peningkatan kapasitas keilmuan, teknis, dan manajemen baik secara individu maupun organisasi yang bergerak dalam upaya konservasi; d) Pemulihan, perlindungan, dan pemanfaatan keragaman jenis tumbuhan dan satwa secara lestari; e) Identifikasi dan penelitian pemanfaatan tanaman hutan tropis untuk obat-obatan dan pemeliharaan kesehatan; dan f) Pembangunan dan dukungan terhadap peningkatan mata pencaharian masyarakat di sekitar hutan yang sesuai dengan kaidah perlindungan hutan. Dewan Pengawas dapat menetapkan kegiatan tematik yang akan menjadi fokus pada setiap siklus. Kegiatan tematik tersebut diusulkan oleh TNC dan WWF berdasarkan prioritas dan kebutuhan masing-masing program, baik PKHB dan Program HoB. 2.4. Kegiatan Yang Tidak Dapat Didanai Kegiatan-kegiatan yang tidak dapat didanai oleh TFCA Kalimantan meliputi: a. Pembuatan atau penyebaran propaganda politik, atau berbagai upaya untuk mempengaruhi pembentukan peraturan perundangan-undangan; b. Partisipasi dalam kampanye politik untuk mendukung atau menentang kandidat pejabat publik, baik secara langsung maupun tidak langsung; c. Setiap penggunaan dana yang diperoleh dari hibah yang dapat atau dapat diduga mampu menimbulkan konflik kepentingan; d. Setiap penggunaan dana yang diperoleh dari hibah yang melanggar, atau dapat diduga melanggar ketentuan dari konvensi Perserikatan Bangsa-Bangsa mengenai pemberantasan korupsi dan hukum yang berlaku di Indonesia atau aturan yang berlaku lainnya; e. Pembelian senjata atau amunisi; f. Setiap penggunaan dana yang secara langsung atau tidak langsung dibayarkan, diteruskan atau dikirimkan kepada lembaga yang tidak memenuhi syarat sebagai penerima hibah; atau g. Kegiatan yang tidak masuk dalam kategori kegiatan yang dapat didanai sebagaimana tersebut dalam bagian 2.3 di atas. 7

2.5. Kabupaten Target Kegiatan TFCA Kalimantan diprioritaskan di 4 (empat) kabupaten target yang meliputi: Kabupaten Berau (Provinsi Kalimantan Timur) Kabupaten Kutai Barat (Provinsi Kalimantan Timur) Kabupaten Mahakam Ulu (Provinsi Kalimantan Timur) sebagai akibat dari pemekaran Kabupaten Kutai Barat berdasarkan UU No. 2 Tahun 2013 tentang Pembentukan Kabupaten Mahakam Ulu di Provinsi Kalimantan Timur Kabupaten Kapuas Hulu (Provinsi Kalimantan Barat) 2.6. Pengaman Sosial dan Lingkungan (Social and Environmental Safeguards/SES) Program TFCA Kalimantan mengakui dan menjunjung tinggi prinsip-prinsip dasar untuk melestarikan keanekaragaman hayati, mendorong pembangunan rendah karbon dan mendukung kelestarian lingkungan, hak asasi manusia, kesetaraan sosial dan gender, serta tata-kelola (governance) sumber daya alam yang baik. Berdasarkan prinsip-prinsip tersebut, program TFCA Kalimantan telah mengembangkan dan mengadopsi pengaman sosial dan lingkungan khusus untuk pelaksanaan kegiatannya. Pengamanan bertujuan untuk menghindari risiko dan mengurangi berbagai dampak negatif dalam aspek sosial dan lingkungan dalam pelaksanaan kegiatan program TFCA Kalimantan. Pengamanan juga penting untuk meningkatkan manfaat sosial, ekonomi, dan lingkungan bagi para pemangku kepentingan lokal dan pemegang hak serta keberlanjutan mereka. Pemohon dana hibah TFCA Kalimantan diwajibkan untuk mematuhi prinsip-prinsip tersebut, terutama untuk menggunakan dan menerapkan pengaman sosial dan lingkungan yang sesuai dalam proyek yang diusulkan untuk didanai oleh TFCA Kalimantan. Ketika menyusun konsep proyek dan proposal, pemohon harus memastikan bahwa proyek yang diusulkan selaras dengan prinsip-prinsip pengaman sosial dan lingkungan serta menggunakan indikator yang menunjukkan bahwa prinsip-prinsip pengaman sosial dan lingkungan terintegrasi dengan baik dalam proyek. Prinsip-prinsip dan langkah-langkah pengaman sosial dan lingkungan yang berhubungan dengan isu-isu kunci proyek REDD + disusun selaras, antara lain, dengan UN- REDD, REDD + SES, dan PRISAI, dan juga mempertimbangkan permasalahan mendasar yang dihadapi oleh organisasi masyarakat madani dalam upaya pelaksanaan proyek secara efektif. Prinsip-prinsip pengamanan sosial dan lingkungan yang dimaksud adalah sebagai berikut: 1) Memahami dan menghormati hak masyarakat hukum adat dan penduduk lokal terhadap akses, penggunaan, dan pengelolaan lahan hukum adat atau sumber daya mereka yang menjadi tumpuan hidupnya; 2) Melindungi dan memberdayakan kelompok-kelompok yang rentan, meningkatkan daya tahan masyarakat miskin, dan menjamin kesetaraan gender; 8

3) Menghormati dan menjaga pengetahuan dan praktek-praktek tradisional, dan nilai-nilai budaya dari masyarakat hukum adat dan penduduk lokal yang berkaitan dengan konservasi dan kelestarian dari penggunaan sumber daya alam; 4) Memastikan kelestarian dari jasa lingkungan dan ekosistem, menghindari rusaknya keanekaragaman hayati, dan mendukung pembangunan rendah karbon; 5) Memastikan partisipasi penuh dan aktif dari pemangku kepentingan dan pemangku hak, termasuk didalamnya Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM), dan menguatkan kapasitas mereka; 6) Mengadopsi dan menerapkan prinsip-prinsip good governance atau tata kelola yang baik dalam pengambilan keputusan dan pengelolaan termasuk, akuntabilitas, keterwakilan, keterbukaan informasi, prosedur dan mekanisme yang transparan. Uraian yang lebih rinci terkait dengan pengaman sosial dan lingkungan beserta indikatornya ada di dalam dokumen Panduan Pengaman Sosial dan Lingkungan Program TFCA Kalimantan. 2.7. Kebijakan Penetapan Hibah Dewan Pengawas akan menetapkan dan menyetujui pemohon yang dapat menerima dana hibah berdasarkan penilaian yang dilakukan terhadap proposal yang diajukan dan hasil uji tuntas terhadap pemohon. Setelah ditetapkan, Administrator akan menyalurkan dana hibah tersebut. Apabila dana hibah yang diberikan melebihi USD 500,000 (lima ratus ribu dolar Amerika Serikat), maka setiap anggota tetap Dewan Pengawas, yaitu perwakilan dari Pemerintah Republik Indonesia, Pemerintah Amerika Serikat, TNC, dan WWF, harus memberikan persetujuan. 9

Bab III Prosedur Penyaluran Hibah 3.1. Prosedur Penyaluran Hibah Reguler a) Tata Waktu Prosedur Hibah Reguler Setiap tahun TFCA Kalimantan merencanakan untuk menyelenggarakan 2(dua) siklus hibah reguler dengan proses dan tata waktu seperti ditampilkan pada Gambar 1. Namun demikian, pada setiap siklus Dewan Pengawas dapat menyesuaikan tata waktu tersebut (memperpanjang atau mempersingkat) jika terdapat situasi dan kondisi khusus sebagaimana ditetapkan oleh Dewan Pengawas. Gambar 1. Proses dan Tata Waktu per Siklus Hibah Reguler b) Pengajuan Konsep Proyek Administrator menyampaikan pengumuman tentang pengajuan konsep proyek kepada masyarakat luas melalui berbagai media komunikasi. Pemohon menyampaikan konsep proyek kepada Administrator dalam jangka waktu 45 (empat puluh lima) hari semenjak pengumuman. Setelah konsep proyek diterima dan diregistrasi oleh Administrator, konsep proyek akan dinilai berdasarkan 2 (dua) aspek, yaitu aspek pemenuhan terhadap persyaratan umum (administrasi) dan aspek teknis. Aspek pemenuhan terhadap persyaratan umum (administrasi) akan dinilai oleh Administrator dan aspek teknis akan dinilai oleh Tim Teknis sesuai dengan Panduan Penilaian Konsep Proyek. Hasil penilaian disampaikan kepada kepada Dewan Pengawas untuk pengambilan keputusan. Bagi konsep proyek yang tidak disetujui akan disampaikan surat pemberitahuan disertai dengan alasan penolakan. c) Pengajuan Proposal Pemohon dengan konsep proyek yang telah disetujui akan diminta untuk menyusun proposal sesuai jangka waktu yang telah ditetapkan oleh Dewan Pengawas. Proposal yang diterima akan diregistrasi dan disampaikan kepada Tim Teknis untuk penilaian sesuai dengan Panduan Penilaian Proposal. 10

Sesuai dengan hasil penilaian Tim Teknis, Administrator akan melakukan uji tuntas (due diligence) terhadap aspek hukum, administrasi, dan keuangan pemohon. Hasil penilaian proposal dan uji tuntas tersebut disampaikan kepada Dewan Pengawas untuk pengambilan keputusan akhir. Tim Teknis dan Administrator dapat melakukan negosiasi terkait dengan penyesuaian anggaran yang diusulkan oleh pemohon berdasarkan keputusan Dewan Pengawas. Bagi proposal yang tidak disetujui akan disampaikan surat pemberitahuan disertai dengan alasan penolakan. Dalam rangka penyusunan konsep proyek dan proposal, sebuah lembaga khusus yang ditunjuk oleh Dewan Pengawas akan memberikan pendampingan bagi lembaga yang tersebut dalam bagian 2.1.1.1 yang berdudukan hukum di empat kabupaten target untuk pengembangan konsep proyek,, dan pendampingan bagi seluruh lembaga yang lolos kedalam tahap pembangunan proposal. 3.2. Prosedur Penyaluran Hibah Khusus (Special Grant Facility) a) Tata Waktu Prosedur Hibah Khusus Setiap tahun TFCA Kalimantan merencanakan untuk menyelenggarakan 2 siklus hibah khusus, kecuali Dewan Pengawas memutuskan untuk mengurangi jumlah siklus hibah khusus untuk setiap tahunnya atau menghentikan mekanisme penyaluran hibah khusus ini. Proses penyaluran hibah khusus sama dengan proses penyaluran hibah regular, namun dengan tata waktu yang lebih singkat. Tata waktu proses penyaluran hibah khusus setiap siklusnya dijadwalkan sebagaimana terlihat pada Gambar 2. Namun demikian, pada setiap siklus Dewan Pengawas dapat menyesuaikan tata waktu tersebut (memperpanjang atau mempersingkat) jika terdapat situasi dan kondisi khusus sebagaimana ditetapkan oleh Dewan Pengawas. Gambar 2. Proses dan Tata Waktu per Siklus Hibah Khusus 11

b) Pengajuan Proposal Administrator menyampaikan pengumuman tentang pengajuan proposal hibah khusus kepada masyarakat di empat kabupaten target melalui berbagai media komunikasi. Pemohon menyampaikan proposal kepada Administrator dalam jangka waktu 45 (empat puluh lima) hari semenjak pengumuman. Proposal yang diterima akan diregistrasi dan akan dinilai berdasarkan 2 (dua) aspek, yaitu aspek pemenuhan terhadap persyaratan umum (administrasi) dan aspek teknis. Aspek pemenuhan terhadap persyaratan umum (administrasi) akan dinilai oleh Administrator dan aspek teknis akan dinilai oleh Tim Teknis sesuai dengan Panduan Penilaian Proposal Hibah Khusus. Hasil penilaian disampaikan kepada Dewan Pengawas untuk pengambilan keputusan akhir. Tim Teknis dan Administrator dapat melakukan negosiasi terkait dengan penyesuaian anggaran yang diusulkan oleh pemohon berdasarkan keputusan Dewan Pengawas. Bagi proposal yang tidak disetujui akan disampaikan surat pemberitahuan disertai dengan alasan penolakan. 3.3. Perjanjian Penerimaan Hibah (PPH) Administrator membuat PPH dengan pemohon (Lampiran 4, 5, dan 6) yang telah ditetapkan sebagai penerima hibah oleh Dewan Pengawas. Selanjutnya berdasarkan PPH tersebut, penerima hibah menyusun Rencana Kerja, Rencana Anggaran Tahunan, serta Rencana Pemantauan Kinerja (Lampiran 7) untuk kemudian disampaikan kepada Administrator paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah penandatanganan PPH. 3.4. Pembayaran Administrator melakukan pembayaran pertama berdasarkan PPH setelah penerima hibah menyampaikan Rencana Kerja dan Rencana Anggaran Tahunan yang telah disetujui oleh Dewan Pengawas. Pembayaran selanjutnya dikirim setiap 6 (enam) bulan, dengan menyampaikan Formulir Permohonan Pembayaran Dana Hibah (Lampiran 8) yang berdasarkan pada Proyeksi Arus Kas (Projected Cash Flow) yang telah dibuat penerima hibah dan laporan kemajuan kegiatan yang disampaikan setiap 3 (tiga) bulan sekali kepada Administrator serta laporan pengeluaran dan penerimaan atas pengiriman dana sebelumnya (Lampiran 12). 3.5. Amandemen Administrator dapat menerbitkan Amandemen (Lampiran 9) terhadap Perjanjian Penerimaan Hibah apabila ada perubahan dalam pelaksanaan kegiatan yang mempengaruhi jumlah dana, waktu, dan jenis kegiatan yang telah disetujui sebelumnya. Perubahan yang dapat terjadi adalah: 12

Minor : revisi anggaran dalam kategori yang sama tanpa berdampak pada output (keluaran) dan/atau outcome (dampak), total anggaran, ataupun jangka waktu proyek. Dalam hal ini, amandemen terhadap Perjanjian Penerimaan Hibah tidak diperlukan. Penerima Hibah hanya perlu menginformasikan kepada Administrator, terkait revisi anggaran. Medium : revisi kegiatan dan/atau anggaran antar kategori tanpa berdampak pada output dan outcome, nilai total anggaran, ataupun jangka waktu proyek. Dalam hal ini, Penerima Hibah harus menyampaikan permohonan secara tertulis kepada Administrator perihal revisi kegiatan dan/atau anggaran antar kategori tersebut. Administrator akan meninjau permohonan tersebut. Jika permohonan tersebut disetujui, Administrator akan menerbitkan amandemen Perjanjian Penerimaan Hibah. Major : (1) revisi pada output dan/atau outcome, (2) adanya penambahan jangka waktu proyek, dengan ataupun tanpa penambahan nilai total anggaran, atau (3) penambahan nilai total anggaran dengan ataupun tanpa penambahan jangka waktu proyek. Dalam hal ini, Penerima Hibah harus menyampaikan permohonan secara tertulis kepada Administrator perihal usulan revisi sebagaimana tersebut diatas. Administrator akan menyampaikan permohonan tersebut kepada Tim Teknis untuk dikaji. Berdasarkan hasil kajian tersebut, Dewan Pengawas akan memutuskan apakah permohonan tersebut akan ditolak atau disetujui. Jika permohonan tersebut disetujui, Administrator akan menerbitkan amandemen Perjanjian Penerimaan Hibah. 3.6. Penutupan Perjanjian Penerimaan Hibah Penutupan PPH dilakukan karena berakhirnya jangka waktu PPH atau terjadinya wanprestasi terhadap PPH. Dalam hal penutupan PPH dikarenakan berakhirnya jangka waktu PPH, maka penerima hibah diwajibkan untuk mengirimkan laporan akhir kegiatan (Lampiran 14) dan laporan akhir keuangan (Lampiran 10, 11, dan 12). Dalam hal penghentian PPH dikarenakan terjadinya wanprestasi terhadap PPH, maka penerima hibah tetap diwajibkan untuk mengirimkan laporan akhir kegiatan dan keuangan berdasarkan kondisi terakhir ketika PPH ditutup. Setelah penutupan PPH, Administrator akan menerbitkan laporan penutupan hibah (Lampiran 17). 13

Bab IV Pemantauan, Evaluasi & Audit 4.1. Pemantauan 4.1.1. Rencana Pemantauan Administrator akan melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala terhadap penerima hibah dan proyeknya terkait kinerja dan kemajuan kegiatan proyek dibandingkan dengan tujuan TFCA Kalimantan. Administrator akan melakukan pemantauan dan evaluasi dengan menggunakan Rencana Pemantauan Kinerja yang telah dibangun oleh penerima hibah. 4.1.2. Pelaporan A. Laporan Keuangan Penerima hibah wajib menyimpan seluruh dokumentasi keuangan sesuai dengan prinsip dan standar akuntansi yang ditetapkan oleh Ikatan Akuntansi Indonesia dari waktu ke waktu dan menyampaikan laporan keuangan secara berkala kepada Administrator. Laporan keuangan yang wajib dilaporkan terdiri dari: 1. Laporan Bulanan Laporan bulanan dikirimkan setiap bulan paling lambat tanggal 10 kepada Administrator yang meliputi: Catatan transaksi harian (Lampiran 10) Laporan status anggaran (Lampiran 11) Rekonsiliasi bank 2. Laporan Tahunan Penerima hibah wajib untuk menyampaikan laporan keuangan tahunan paling lambat 90 (sembilan puluh) hari setelah berakhirnya tahun fiskal kepada Administrator. Lebih lanjut, penerima hibah juga wajib untuk menyampaikan laporan keuangan tahunan yang sudah diaudit kepada Administrator paling lambat 4 (empat) bulan setelah berakhirnya tahun fiskal. B. Laporan Kegiatan Penerima hibah wajib untuk menyampaikan laporan kemajuan kegiatan tiga bulanan (Lampiran 13) dan laporan kegiatan tahunan (Lampiran 14). Laporan kegiatan tiga bulanan tersebut dikirimkan kepada Administrator paling lambat tanggal 10 (sepuluh) pada bulan dimana laporan kegiatan tiga bulanan wajib disampaikan. Laporan kegiatan tahunan disampaikan paling lambat 90 (sembilan puluh) hari setelah berakhirnya tahun fiskal kepada Administrator Administrator akan meninjau laporan-laporan sebagaimana tersebut di atas dan melaporkannya kepada Dewan Pengawas secara berkala yang terhitung 30 (tiga puluh) hari sejak laporan-laporan tersebut diterima oleh Administrator. 14

4.1.3. Kunjungan Lapangan Administrator akan melakukan kunjungan lapangan sebanyak 2 (dua) kali dalam setahun untuk melakukan pemantauan dan menilai kemajuan pelaksanaan kegiatan. Dalam situasi dan kondisi khusus, Administrator dapat melakukan kunjungan lapangan lebih dari 2 (dua) kali dalam setahun. Selama kunjungan lapangan, Administrator akan mengisi formulir pemantauan (Lampiran 15) dan segera setelah kunjungan lapangan berakhir, Administrator akan menyusun laporan pemantauan (Lampiran 16). 4.2. Evaluasi Administrator akan melakukan evaluasi setiap setahun sekali terhadap penerima hibah terkait kemajuan kegiatan terhadap tujuan TFCA Kalimantan. Evaluasi ini dimulai pada bulan Januari setiap tahunnya. Administrator akan melakukan evaluasi dengan menggunakan Rencana Pemantauan Kinerja yang telah dibangun oleh penerima hibah untuk kemudian Administrator akan melaporkan hasil evaluasi tersebut kepada Dewan Pengawas paling lambat 90 (sembilan puluh) hari setelah berakhirnya tahun fiskal. 4.3. Audit Administrator akan melakukan audit internal sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun terhadap laporan keuangan yang disampaikan oleh penerima hibah. Selanjutnya, setiap setahun sekali auditor independen akan melakukan audit terhadap laporan keuangan program TFCA Kalimantan. Administrator akan menyerahkan laporan keuangan yang sudah diaudit dan laporan audit tersebut kepada Dewan Pengawas dan perwakilan dari Pemerintah Republik Indonesia, Pemerintah Amerika Serikat, TNC, dan WWF paling lambat 4 (empat) bulan setelah berakhirnya tahun fiskal. Sebagaimana tersebut di atas, penerima hibah juga wajib untuk menyampaikan laporan keuangan tahunan yang sudah diaudit kepada Administrator paling lambat 4 (empat) bulan setelah berakhirnya tahun fiskal. Lebih lanjut, jika penerima hibah menerima dana sama dengan atau lebih besar dari US$100,000 (seratus ribu dolar Amerika Serikat) secara keseluruhan, maka penerima hibah diwajibkan untuk meminta auditor untuk menyerahkan sebuah pernyataan kepada Administrator yang memuat bahwa dana yang digunakan: (a) untuk kegiatan yang dapat didanai oleh TFCA Kalimantan, (b) tidak digunakan untuk kegiatan yang tidak dapat didanai oleh TFCA Kalimantan, dan (c) sesuai dengan proposal yang telah disetujui oleh Dewan Pengawas. 15

Bab V Penutup Kebijakan dan Prosedur Penyaluran Dana Hibah ini berlaku untuk semua proyek yang mendapatkan pendanaan dari program TFCA Kalimantan melalui mekanisme hibah dan berlaku pada tanggal ditetapkan oleh Dewan Pengawas. Ditetapkan di Jakarta Tanggal 30 Mei 2014 16

Lampiran 1. Format Konsep Proyek Hibah Reguler Lampiran 1.A. Surat Pengantar,.. 20 No. : Hal : Pengajuan Konsep Proyek Hibah Reguler Lampiran : 1 berkas Konsep Proyek Kepada Yth. Direktur Program TFCA Kalimantan Jl. Bangka VIII No. 3.B Pela Mampang Jakarta 12720 Indonesia Telp. +62-21.7183185/ 71793494-93 Fax. +62-21.7196131 Email: tfcakalimantan@kehati.or.id, cc: tfcakalimantan@gmail.com www.tfcakalimantan.org Dengan hormat, Sehubungan dengan pelaksanaan Program TFCA Kalimantan, kami (lembaga pemohon) mengajukan Konsep Proyek Hibah Reguler dengan judul kegiatan Kegiatan tersebut direncanakan untuk dilaksanakan di (lokasi proyek) selama (jangka waktu proyek) dengan anggaran sebesar Rp Terlampir kami kirimkan konsep proyek sebagaimana dimaksud. Demikianlah usulan konsep proyek kami. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, (Penanggung jawab) 17

Lampiran 1.B. Aplikasi Konsep Proyek KONSEP PROYEK DIISI OLEH ADMINISTRATOR PROGRAM TFCA KALIMANTAN Tanggal Pencatatan: Nomor Konsep Proyek: A. Hasil: Diterima Ditolak Pemohon agar memberikan seluruh informasi sesuai dengan instruksi yang diberikan.. BAGIAN A DATA PEMOHON 1. Nama organisasi: 2. Alamat: Kota/ Kabupaten: Provinsi: Kode Pos: (Lampirkan surat keterangan domisili dari lurah/kepala desa) 3. Bentuk organisasi: Yayasan Perkumpulan Universitas Lain-lain Dokumen Legalitas:. (lampirkan salinan) Waktu Pendirian Organisasi: NPWP Organisasi: (lampirkan salinan) No.:. Rekening bank organisasi (nama rekening harus atas nama organisasi, nomor rekening, nama dan cabang bank, serta alamat bank): (lampirkan ) (Lampirkan anggaran dasar yang disahkan notaris dan surat yang menerangkan status badan hukum yang dikelurkan oleh kementerian yang terkait (bagi yayasan) dan anggaran dasar yang disahkan oleh notaris (bagi perkumpulan)). 4. Tujuan organisasi: 5. Penanggung Jawab: Jabatan: Nomor telepon: (kantor) (HP) (faks) Email: Website: 6. Waktu pendirian organisasi (tanggal, bulan, dan tahun): 18

7. Jumlah proyek yang telah dilaksanakan oleh organisasi Anda selama 3 (tiga) tahun terakhir: 8. Harap berikan informasi tentang nama proyek, periode proyek, nama donor, dan anggaran proyek yang telah dilaksanakan selama tiga tahun terakhir: Periode Nama Proyek Awal Akhir Nama Donor Anggaran Proyek * Jika bermitra dengan lembaga lain, maka harap lampirkan data lembaga yang menjadi mitra. BAGIAN B INFORMASI UMUM KONSEP PROYEK 9. Judul Konsep Proyek: 10. Lokasi proyek (sebutkan dengan rinci lokasi proyek, status, dan luas kawasan serta lampirkan peta lokasi): 11. Jangka waktu: 12. Total anggaran yang diusulkan (jika ada, mohon cantumkan jumlah kontribusi dari donor lain dan/atau jumlah cost sharing untuk melaksanakan kegiatan yang sama): 13. Nama donor lain (dimana proposal yang sama sedang diajukan kepada donor lain dan/atau donor sedang mendanai proyek yang sama dengan yang diajukan kepada TFCA Kalimantan): BAGIAN C DESKRIPSI KONSEP PROYEK 14. Konteks proyek (berisi latar belakang yang antara lain menjelaskan latar belakang permasalahan yang perlu ditangani, dan bagaimana proyek dapat membantu mengatasi masalah tersebut, serta tujuan proyek; penjelasan tidak lebih dari 1 19

halaman): 15. Sebutkan dan jelaskan hasil (perubahan) terukur dari proyek yang diusulkan serta bagaimana hasil (perubahan) tersebut selaras dan berkontribusi terhadap pencapaian tujuan dan indikator tujuan Program TFCA Kalimantan (silakan lihat Rencana Implementasi untuk mempelajari tujuan dan indikator tujuan TFCA Kalimantan secara rinci; penjelasan tidak lebih dari 1 halaman): 16. Deskripsi proyek (antara lain berisi kegiatan dan rencana pelaksanannya, metode serta tata waktu, penjelasan tidak lebih dari 2 halaman): 17. Sebutkan nama para pemangku kepentingan kunci yang mendukung keberlanjutan implementasi proyek yang akan dilaksanakan oleh pemohon dan jelaskan hubungan yang sudah terbangun dengan para pemangku kepentingan kunci di lokasi dimana organisasi Anda usulkan akan bekerja tersebut (penjelasan tidak lebih dari ½ halaman): 18. Sebutkan potensi masalah sosial dan lingkungan yang mungkin timbul akibat pelaksanaan proyek dan jelaskan upaya untuk menghindari dan/atau mengurangi dampak yang timbul tersebut (silakan lihat Panduan Pengaman Sosial dan Lingkungan; penjelasan tidak lebih dari ½ halaman): 19. Jelaskan bagaimana proyek yang akan dilaksanakan memberikan kontribusi bagi tercapainya tujuan dan target Program Karbon Hutan Berau (PKHB) dan/atau Program Heart of Borneo (HoB) (silakan lihat Rencana Strategis dan Rencana Aksi PKHB dan Rencana Aksi Nasional HoB; penjelasan tidak lebih dari ½ halaman): 20. Jelaskan rencana keberlanjutan kegiatan (project sustainability) (pemohon diminta untuk menjelaskan bagaimana manfaat proyek tetap dapat berlanjut ketika proyek sudah selesai; penjelasan tidak lebih dari ½ halaman): Catatan : Pemohon dapat melampirkan informasi penting lainnya yang diperlukan untuk mendukung Konsep Proyek 20

Lampiran 2. Format Proposal Hibah Reguler Lampiran 2.A. Surat Pengantar,.. 20 No. : Hal : Pengajuan Proposal Hibah Reguler Lampiran : 1 berkas Proposal Kepada Yth. Direktur Program TFCA Kalimantan Jl. Bangka VIII, No. 3.B, Pela Mampang Jakarta 12720 Indonesia Telp. +62-21.7183185/ 71793494-93 Fax. +62-21.7196131 www.tfcakalimantan.org Dengan hormat, Sehubungan dengan pelaksanaan Program TFCA Kalimantan, kami (lembaga pemohon) mengajukan Proposal Hibah Reguler dengan judul kegiatan Proyek tersebut direncanakan untuk dilaksanakan di (lokasi proyek) selama (jangka waktu proyek) dengan anggaran sebesar Rp Terlampir kami kirimkan proposal sebagaimana dimaksud. Demikianlah usulan proposal kami. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, (Penanggung Jawab) 21

Lampiran 2.B. Proposal Hibah Reguler PROPOSAL HIBAH REGULER DIISI OLEH ADMINISTRATOR PROGRAM TFCA KALIMANTAN Tanggal Pencatatan: Nomor Proposal: Catatan: Hasil: Diterima Ditolak Instruksi bagi Pemohon: Harap memberikan seluruh informasi yang diminta sesuai dengan instruksi yang diberikan. BAGIAN A DATA PEMOHON 1. Nama organisasi: 2. Alamat: Kota/ Kabupaten: Provinsi: Kode Pos: 3. Bentuk organisasi: Yayasan Perkumpulan Universitas Lain-lain 4. Tujuan organisasi: 5. Penanggung Jawab: Jabatan: Nomor telepon: (kantor) (HP) (faks) Email: Website: 6. Struktur tata kelola organisasi (nama Dewan Pembina, Dewan Pengurus, dan Dewan Pengawas serta jumlah staf dan nama divisi yang ada di organisasi Anda): 7. Jumlah proyek yang telah dilaksanakan oleh organisasi Anda selama 3 (tiga) tahun terakhir: 8. Sebutkan nama proyek, periode proyek, nama donor, dan anggaran proyek yang telah dilaksanakan selama 3 (tiga) tahun terakhir: Nama Proyek dan Donor Awal Periode Akhir Nama yang Dapat Dihubungi (Alamat, Nomor Telepon dan E- mail) Anggaran Proyek 22

9. Jika organisasi Anda bermitra dengan organisasi lain dalam mengajukan proposal ini, sebutkan nama organisasi mitra dan lampirkan profil organisasi yang menjadi mitra tersebut: Nama Organisasi Mitra Nama yang Dapat Dihubungi Alamat Nomor Telepon & E-mail BAGIAN B INFORMASI UMUM PROPOSAL 10. Judul Proposal: 11. Lokasi proyek (sebutkan dengan rinci lokasi proyek, status dan luas kawasan serta lampirkan peta lokasi): 12. Jangka Waktu: 13. Total Anggaran yang Diusulkan (jika ada, mohon cantumkan jumlah kontribusi dari donor lain dan/atau jumlah cost sharing untuk melaksanakan kegiatan yang sama): 14. Nama Donor Lain (dimana proposal yang sama sedang diajukan kepada donor lain dan/atau donor yang sedang mendanai proyek yang sama dengan yang diajukan kepada TFCA Kalimantan): BAGIAN C DESKRIPSI PROPOSAL (tidak lebih dari 20 halaman, dan sebelum mengisi pertanyaan di bawah ini, harap membaca dokumen terkait yang dapat diunduh di http: tfcakalimantan.or.id\ 15. Konteks proyek (antara lain menjelaskan latar belakang permasalahan yang perlu ditangani, bagaimana proyek dapat membantu mengatasi masalah tersebut, dan hasil (perubahan) terukur apa yang akan dicapai; penjelasan tidak lebih dari 1 halaman): 23

16. Sebutkan tujuan dan indikator tujuan proyek yang terukur serta jelaskan bagaimana tujuan dan indikator tujuan proyek ini selaras dan berkontribusi terhadap pencapaian tujuan dan indikator tujuan Program TFCA Kalimantan (silakan lihat Rencana Implementasi untuk mempelajari tujuan dan indikator tujuan TFCA Kalimantan secara rinci; penjelasan tidak lebih dari 1 halaman): 17. Sebutkan outcome (dampak) dan indikator outcome proyek yang terukur serta jelaskan bagaimana outcome dan indikatornya selaras dan berkontribusi terhadap pencapaian outcome dan indikator outcome Program TFCA Kalimantan: (Rencana Implementasi menyebutkan beberapa outcome dan indikator outcome potensial yang dapat digunakan [silakan gunakan Rencana Implementasi tahun berjalan sebagai referensi], namun pemohon dapat mengajukan outcome dan indikator outcome baru sepanjang dapat menjelaskan hubungan logis bagaimana outcome dan indikatornya tersebut selaras dan berkontribusi terhadap pencapaian dan tujuan Program TFCA Kalimantan; penjelasan tidak lebih dari 2 halaman): 18. Sebutkan output (keluaran) dari setiap outcome dan jelaskan secara singkat kegiatan yang akan dilaksanakan untuk menghasilkan output tersebut serta manfaat dan penerima manfaat dari kegiatan tersebut (kegiatan dan output yang diusulkan mengintegrasikan Pengaman Sosial dan Lingkungan; penjelasan tidak lebih dari 5 halaman): 19. Sebutkan nama para pemangku kepentingan kunci yang mendukung keberlanjutan implementasi proyek yang akan dilaksanakan oleh pemohon dan jelaskan strategi keberlanjutan proyek (project sustainability strategy) yang akan dilaksanakan oleh pemohon untuk memastikan manfaat proyek tetap berlanjut ketika dana hibah berakhir (penjelasan tidak lebih dari 2 halaman): 20. Sebutkan berbagai kemungkinan timbulnya hal-hal yang tidak diinginkan dari aspek sosial, ekonomi, dan lingkungan dan jelaskan strategi untuk mengatasinya (penjelasan tidak lebih dari 1 halaman): 21. Jelaskan bagaimana outcome dan indikatornya sebagaimana tersebut di atas selaras dan berkontribusi terhadap pencapaian tujuan dan indikator tujuan Program Karbon Hutan Berau (PKHB) dan/atau Heart of Borneo (HoB): (silakan lihat Rencana Strategis dan Rencana Aksi PKHB dan Rencana Aksi Nasional HoB; penjelasan tidak lebih dari 1 halaman): 23. Jelaskan bagaimana proyek yang akan dilaksanakan dapat memberikan kontribusi dalam peningkatan kesetaraan gender dalam pengelolaan sumber daya alam, penghormatan terhadap hak azasi manusia, dan pemberantasan korupsi (penjelasan tidak lebih dari ½ halaman): 24. Jelaskan bagaimana proyek ini mendukung Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Pemerintah Kabupaten setempat (penjelasan tidak lebih dari ½ halaman): 25. Anggaran (menguraikan komponen biaya yang dibutuhkan tidak lebih dari 5 halaman) 24

Lampiran 2.b.1. Proposal A. Anggaran Anggaran biaya lengkap menguraikan komponen biaya yang dibutuhkan, keterangan komponen biaya, jumlah unit yang diusulkan, harga per unit, total biaya yang diusulkan, persentase biaya dari total rencana anggaran, jumlah kontribusi TFCA Kalimantan, jumlah kontribusi swadaya, jumlah kontribusi lembaga donor lain (jika ada). No Komponen Biaya Keterangan Unit Harga/ unit (Rp) Total (Rp) % dari total TFCA (Rp) Swadaya (Rp) K.1 K.1.1. PROGRAM COST Aktivitas 1 Sub Aktivitas 1 a Pengganti transportasi peserta pertemuan luar kota 10 org, pp 20 250,000 5,000,000 5,000,000 b Pengganti transportasi peserta pertemuan dalam kota 20 org, pp 40 100,000 4,000,000 4.000.000 c Paket pertemuan 40 org, 2 hr 80 150,000 12,000,000 12,000,000 d Pembuatan laporan 10 paket 10 100,000 1,000,000 1,000,000 Sub Total 1.1.1. 22.000.000 21.000.000 1.000.000 K.1.2. Sub Aktivitas 2 a Honor Narasumber 1 orang, 2 hr 2 1,500,000 3,000,000 3,000,000 b Transport Narasumber 1 org, pp 2 250.000 500,000 500,000 Sub Total 1.1.2 3,500.000 3,500.000 Sub Total K.1. 25,500,000 24,500,000 1,000,000 Dst Dst MANAGEMENT COST Sub Total Manajemen Cost TOTAL GRANT *) Catatan : Menjelaskan apa yang diperlukan sehingga menghasilkan budget dengan jumlah tertentu. Biaya manajemen tidak lebih dari 15% dari total anggaran yang diajukan kepada TFCA Kalimantan 25

Lampiran 2.b.2. Proposal B. Peta Lokasi 26

Lampiran 3. Format Proposal Hibah Khusus Lampiran 3.A. Surat Pengantar,.. 20 No. : Hal : Pengajuan Proposal Hibah Khusus Lampiran : 1 berkas Proposal Kepada Yth. Direktur Program TFCA Kalimantan Jl. Bangka VIII, No. 3.B, Pela Mampang Jakarta 12720 Indonesia Telp. +62-21.7183185/ 71793494-93 Fax. +62-21.7196131 www.tfcakalimantan.org Dengan hormat, Sehubungan dengan pelaksanaan Program TFCA Kalimantan, kami (lembaga pemohon) mengajukan Proposal Hibah Khusus dengan judul kegiatan Proyek tersebut direncanakan untuk dilaksanakan di (lokasi proyek) selama (jangka waktu proyek) dengan anggaran sebesar Rp Terlampir kami kirimkan proposal sebagaimana dimaksud. Demikianlah usulan Proposal kami. Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, (Penanggung Jawab) 27

Lampiran 3.B. Proposal Hibah Khusus DIISI OLEH ADMINISTRATOR PROGRAM TFCA KALIMANTAN PROPOSAL HIBAH KHUSUS Tanggal Pencatatan: Nomor Proposal: Catatan: Hasil: Diterima Ditolak Instruksi bagi Pemohon: Harap memberikan seluruh informasi yang diminta sesuai dengan instruksi yang diberikan. BAGIAN A DATA PEMOHON 1. Nama organisasi: 2. Alamat: Kota/ Kabupaten: Provinsi: Kode Pos: 3. Bentuk organisasi: Yayasan Perkumpulan Universitas Lain-lain Dokumen Legalitas :. (lampirkan) Waktu Pendirian Organisasi: NPWP Organisasi: (lampirkan) No.:. (lampirkan) Rekening bank organisasi (nama rekening harus atas nama organisasi, nomor rekening, nama dan cabang bank, serta alamat bank): (lampirkan) (Lampirkan anggaran dasar yang disahkan notaris dan surat yang menerangkan status badan hukum yang dikelurkan oleh kementerian yang terkait (bagi yayasan) dan anggaran dasar yang disahkan oleh notaris (bagi perkumpulan)). 4. Tujuan organisasi: 5. Penanggung Jawab: Jabatan: Nomor telepon: (kantor) (HP) (faks) Email: Website: 6. Struktur tata organisasi (nama Dewan Pembina, Dewan Pengurus, dan Dewan Pengawas serta jumlah staf dan nama divisi yang ada di organisasi Anda): 28