APLIKASI MGM74-1/5 PENTING BAGI PEMBERI REFERENSI 1. Print aplikasi ini, lalu tulis dan lengkapi Box Data Pemberi Referensi di sisi kanan ini. Berikan aplikasi ini kepada teman/keluarga Anda. 2. Khusus pengguna Acrobat Reader versi 7 keatas, Anda bisa edit dan ketik Box Data Pemberi Referensi, save aplikasi ini dan kirimkan melalui email kepada teman/ keluarga Anda. BOX DATA PEMBERI REFERENSI - (penawaran tidak berlaku bila tidak dilengkapi) No. KARTU KREDIT CITI ANDA 3. Pastikan Box Data Pemberi Referensi sudah Anda isi. APPLY NOW! Miliki Kartu Kredit Citi & nikmati berbagai Keuntungannya. iuran tahun pertama!* CITI GOLD CARD Get an Exclusive travel, dining and shopping experience CITI CASH BACK CARD The True Cash Back Card CITI TELKOMSEL CARD Gratis Pulsa, Apapun Belanjanya CITI GIANT CARD GET TRIPLE DEAL: Cash back hingga 5% di semua Giant, Hero, Guardian + SAVE 5% untuk Private Label Grup Giant. * Untuk aplikasi yang disetujui sebelum tanggal 30 April 2010. Syarat dan Ketentuan berlaku. KEUNGGULAN DARI KARTU KREDIT CITI CITI GOLD CARD Get an Exclusive travel, dining and shopping experience CITI GIANT CARD Cara Cermat Belanja Hemat CITI REWARDS POINTS untuk semua transaksi Anda (Rp 2.500 = 1 Citi Rewards Points) yang dapat ditukarkan dengan voucher Carrefour, Metro, Gramedia, Blue Bird dan barang-barang menarik lainnya. Kunjungi www.citirewards.com untuk daftar lengkap dan keterangan lebih lanjut. Program Bonus Rewards Points dan Rewards Points Discounts di berbagai partner pilihan. Service di 20 airport lounge di seluruh Indonesia hanya dengan 2.750 Citi Rewards Points. CITI CASH BACK CARD The True Cash Back Card PASTI dapat cash back 0.5% hingga 2.5% untuk semua transaksi Anda, termasuk tagihan rutin seperti telepon, listrik, TV dan lain-lain yang didaftarkan melalui Citibank 1Bill. Extra cash back hingga 15% di partner-partner Citi Cash Back Card. Cash back akan diberikan seara otomatis di lembar tagihan Anda bulan berikutnya. 3% cash back untuk semua transaksi di Giant, Hero dan Guardian Extra 2% cash back untuk semua transaksi di Giant, Hero, Guardian jika total transaksi di luar Giant, Hero, dan Guardian di atas Rp. 500.000/bulan 0.5% cash back untuk semua transaksi di luar Giant, Hero dan Guardian 5% diskon langsung untuk semua produk private label CITI TELKOMSEL CARD Enjoy All Benefit of Citi Telkomsel Card 3x Citi Rewards Points untuk aplikasi yang disetujui Tagihan Telkomsel secara otomatis Paket Gratis Abonemen & 150 SMS Redeem Rewards dengan Telkomsel Billing Discount SYARAT UMUM MENGAJUKAN APLIKASI KARTU KREDIT CITI Usia Kartu Utama Citi Kartu Tambahan Citi Area Bodetabek Rp 45 Juta Sumatera Utara, Banten, Batam, Pekanbaru, Balikpapan, Palembang Makasar Bali, Jawa Barat, Jawa Timur, DI Yogyakarta & Jawa Tengah : 21 65 tahun : 17 70 tahun Penghasilan Minimum / Tahun Rp 42 Rp 32 Citi Gold Card Rp 300.000 Rp 130.000 Citi Telkomsel/Cash Back/ Rp 225.000 Rp 125.000 Clear Card Citi Giant Card Rp 100.000 GRATIS Juta Juta Jakarta Rp 30 Juta Iuran Tahunan Kartu Utama Citi Kartu Tambahan Citi LAMPIRKAN DOKUMEN ANDA SECARA LENGKAP Dokumen Yang diperlukan Karyawan Profesional Wiraswasta Pemegang Kartu Kredit Lain Pegawai Negara Fotokopi KTP/ Paspor/KITAS* 4 4 4 4 4 Fotokopi Surat Ijin Praktek 4 - - Fotokopi Akte Pendirian/SIUP/TDUP 4 - - Fotokopi Surat pengangkatan/ Salinan Surat Keputusan 4 * Untuk Warga Negara Asing diperlukan fotokopi KITAS, paspor dan fotokopi kartu identitas lokal dari negara asal. Jika jumlah seluruh fasilitas kredit yang diberikan Citibank kepada Pemohon melebihi Rp 50 juta, maka Pemohon wajib menyerahkan fotokopi NPWP. UNTUK MEMPERMUDAH PROSES APLIKASI ANDA, CANTUMKAN NOMOR KARTU KREDIT BANK LAIN ANDA DI KOLOM INFORMASI BANK ANDA.
APLIKASI MGM74-2/5 SEMUA INFORMASI HARAP DIISI (DENGAN HURUF BESAR/CETAK) isi atau berikan tanda pada kotak jawaban yang sesuai Pilih Kartu yang dikehendaki: Citi Gold Visa Citi Cash Back Visa Citi Clear Visa Citi Telkomsel Visa (khusus pelanggan kartuhalo) Citi Telkomsel Visa (khusus pasang baru kartuhalo) Citi Giant Card DATA PRIBADI ANDA Nama lengkap sesuai KTP/PASPOR Jika terdapat singkatan pada nama di KTP/PASPOR, cantumkan nama lengkap tanpa singkatan Wajib diisi Jenis Kelamin Lelaki Perempuan Kebangsaan Indonesia Lainnya Nama yang di kehendaki dalam kartu Alamat rumah Tanggal lahir (tgl./bln./thn.) (telah berusia 21 thn) Status perkawinan Belum kawin Kawin Cerai Pendidikan SD SMP SMA Akademi Universitas RT/RW / Status rumah Milik sendiri Sewa Milik perusahaan Milik keluarga Kos Lainnya Kelurahan Kecamatan Kota Kode Pos No. KTP/KITAS (lampirkan fotokopi) No. PASPOR (lampirkan fotokopi) Nama ibu kandung sebelum menikah cantumkan nama lengkap tanpa singkatan Wajib diisi Alamat e-mail Wajib diisi Telepon rumah (kode wilayahnomor) Wajib diisi Telepon genggam Wajib diisi PENDAFTARAN CITIBANK 1BILL Tanda Tangan Pemohon Kartu Utama Mohon menandatangani hanya pada telepon yang akan didaftarkan. *) Dengan menandatangani kotak diatas, Saya memberikan kuasa kepada Citibank, N.A. Indonesia untuk mendaftarkan tagihan rutin Saya dari Mitra Penyedia Jasa terkait melalui fasilitas Citibank 1Bill dan menagihkannya pada Kartu Kredit Citi Saya. Khusus Citi Telkomsel Card, nomor kartuhalo akan dibayarkan via Citibank1Bill secara otomatis. Mohon agar Anda membaca Syarat dan Ketentuan Citibank 1Bill pada halaman sebaliknya. DATA PEKERJAAN & PENGHASILAN ANDA Pekerjaan Nama perusahaan/kantor (Pilih salah satu yang sesuai) Wiraswasta Profesional Pegawai swasta Pegawai negeri Bidang usaha Ibu Rumah Tangga Lama usaha Tahun Jumlah karyawan 1 9 10 50 51 100 Lebih dari 100 Alamat Perusahaan Kota RT/RW Kode Pos Penghasilan tetap/gaji pokok pertahun (termasuk tunjangan tetap) Rp Telepon (kode wilayahnomor) Wajib diisi Pesawat Jabatan Departemen Total Lama bekerja Thn. Bln. KELUARGA DEKAT TIDAK SERUMAH YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT Nama anggota keluarga yang tidak serumah Telepon rumah/kantor (kode wilayahnomor) atau telepon genggam Wajib diisi
APLIKASI MGM74-3/5 INFORMASI BANK ANDA Nama bank Anda Nomor kartu kredit yang Anda miliki sekarang (Visa, MasterCard, Amex, Diners) Keanggotaan sejak Nomor rekening koran/tabungan 1 Bln. Thn. 2 Bln. Thn. PERLINDUNGAN CREDIT SHIELD PLUS Saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan perlindungan Credit Shield PLUS. Dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya berumur di bawah 56 tahun dan bahwa Saya sekarang berada dalam kondisi sehat walafiat. Saya setuju premi sebesar 0,69% dari saldo hutang setiap bulan dibebankan pada Kartu Kredit Citi Saya. Mohon agar Anda membaca keterangan mengenai produk Credit Shield PLUS pada halaman sebaliknya. Wajib diisi jika ingin mendapatkan perlindungan Credit Shield PLUS. Tanda Tangan Pemohon Kartu Utama ALAMAT PENGIRIMAN Kartu dikirim ke Rumah Kantor Tagihan dikirim ke Alamat e-mail (sesuai dengan yang tertera diatas) Rumah Kantor APPLY NOW! Pastikan Anda nikmati berbagai keuntungannya. iuran tahun pertama!* Citi Giant Card Citi Gold Card Nikmati belanja super hemat di akhir tahun. *Setelah belanja > Rp. 500.000,- di tempat lainnya TRIPLE DEAL Nikmati 25% off untuk Food & Beverages hingga 30 Desember 2010 di seluruh Hotel Aryaduta. Hotel Aryaduta Jakarta Hotel Aryaduta Lippo Village Hotel Aryaduta Pekanbaru Hotel Aryaduta Makassar Hotel Aryaduta Semanggi Hotel Aryaduta Medan Hotel Aryaduta Palembang * Khusus Kartu Kredit Citi Giant: Maksimum cash back Rp. 6.000.000,- per tahun (tahun yang berjalan) per Kartu untuk total transaksi Hero, Giant, Guardian. Maksimum cash back Rp. 3.000.000,- pertahun (tahun yang berjalan) per Kartu untuk total transaksi di luar Hero, Giant, Guardian. Transaksi di Hero, Giant, Guardian harus digesek di mesin EDC Citibank, untuk mendapatkan cash back. Citi Giant cash back akan tertera di bagian informasi cash back, diakhir lembar tagihan yang dicetak bulan berikutnya. Semua cash back yang terkumpul hanya dapat ditukarkan di Hero, Giant, Guardian utnuk pembayaran transaksi, tidak dapat ditukarkan dengan tunai voucher dan tidak secara otomatis mengurangi tagihan kartu kredit. Syarat dan Ketentuan berlaku. Untuk Kepentingan Bank Source Code B 7 4 9 9 S N 1 Sales Code Lampirkan dokumen yang diperlukan dan kirimkan permohonan Anda segera. Permohonan yang tidak diisi lengkap tidak dapat kami proses. Semua fotokopi dokumen yang telah diserahkan tidak dapat dikembalikan. Dengan menandatangani formulir ini, Saya selaku Pemohon Kartu Kredit Citi, menyatakan dan setuju bahwa informasi di formulir ini adalah lengkap dan benar. Saya telah membaca dan memahami Syarat dan Ketentuan Permohonan Kartu Kredit Citi seperti yang tertera dibalik lembar ini. Mohon tanda tangan tidak melewati batas bidang putih. Tanda tangan Pemohon Kartu Utama Syarat dan Ketentuan Berlaku
APLIKASI MGM74-4/5 PENTING! UNTUK MEMPERMUDAH PROSES APLIKASI ANDA, PASTIKAN ANDA SUDAH: q Melampirkan Fotokopi KTP q Mencantumkan nomor Kartu Kredit Bank Lain Anda di kolom INFORMASI BANK ANDA. q Menandatangani aplikasi pada kotak tanda tangan yang tersedia. KIRIM BALIK DOKUMEN DAN APLIKASI DENGAN CARA SBB: 1. Staple Fotokopi KTP pada bagian yang telah di tentukan di aplikasi 2. Aplikasi halaman 1 hingga 3, dijadikan satu lalu lipat pada garis yang telah ditentukan sehingga dokumen menjadi satu bagian, dengan sisi Kiriman Balasan sebagai bagian depan (cover). 3. Staple aplikasi pada bagian yang telah di tentukan, sehingga aplikasi tertutup rapat. [ lipat dokuemen disini ] Izin No. 22/Kirbal/JKS/WILPOS IV/2010 [ staple] [staple] Untuk diteruskan kepada: Citibank, N.A c/o P.O.BOX 1339 Attn. Credit Initiation - Menara Jamsostek 5th Floor [ staple] [ staple] SYARAT DAN KETENTUAN MGM [ lipat dokuemen disini ] Gratis iuran tahun pertama untuk aplikasi: Citi Gold Card Citi Cash Back Card Citi Telkomsel Card Citi Clear Card Citi Giant Card yang disetujui sampai dengan tanggal 30 April 2010. Gratis iuran tahun pertama tidak berlaku untuk kartu kedua. Keterangan lebih lanjut, hubungi CitiPhone Banking 24 jam: Jakarta (021) 252-9999 Bandung (022) 420-9999 Surabaya (031) 547-9999 Medan (061) 456-9999 Semarang (024) 831-1999 Denpasar (0361) 26-9999 atau 69999 langsung dari ponsel www.citibank.co.id Untuk mempermudah proses aplikasi Anda, lengkapi informasi di kolom Informasi Bank Anda dan cantumkan nomor kartu kredit bank lain Anda. Syarat dan Ketentuan Berlaku
APLIKASI MGM74-5/5 SYARAT DAN KETENTUAN PERMOHONAN KARTU KREDIT CITI Dengan menandatangani lembar sebaliknya dari Formulir ini, Saya, selaku Pemohon Kartu Kredit Citi, menyatakan dan setuju bahwa: Semua informasi pada formulir aplikasi di balik ini adalah lengkap dan benar dan dengan ini Saya memberi kuasa kepada Citibank, N.A., Indonesia ( Citibank ) untuk memeriksa informasi yang telah Saya berikan (termasuk ke pihak ke tiga) dan/atau merubah informasi dari waktu ke waktu sesuai dengan hasil pemeriksaan dan/atau keadaan sebenarnya. Semua informasi yang Saya berikan kepada Citibank dan/ atau yang didapatkan oleh Citibank dari pihak ke tiga sehubungan dengan permohonan ini menjadi milik Citibank dan karenanya Citibank tidak berkewajiban untuk mengembalikannya. Terkecuali untuk alasan penolakan permohonan ini berdasarkan Sistem Informasi Debitur ( SID ) pada Bank Indonesia, Citibank, tanpa memberikan alasan, berhak untuk menolak atau menerima permohonan ini, termasuk untuk mengubahnya, apabila menurut Citibank permohonan tersebut tidak sesuai dengan kebijaksanaan Citibank, antara lain dalam hal: Pemohon mengajukan permohonan untuk jenis kartu kredit yang sama dan telah dimiliki sebelumnya oleh Pemohon (kecuali untuk kartu kredit tambahan) maka permohonan tersebut ditolak dan dianggap Pemohon mengajukan permohonan untuk jenis kartu kredit lainnya. Pemohon mengajukan permohonan untuk jenis kartu kredit tertentu tetapi apabila dalam penilaian/pemeriksaan Citibank kondisi Pemohon kartu kredit tidak sesuai dengan yang dipersyaratkan, maka Pemohon dianggap menyetujui untuk menerima kartu kredit jenis yang lainnya. Saya menerima dan mengikatkan diri untuk tunduk dan mematuhi setiap dan semua syarat dan ketentuan (termasuk yang tercantum dalam Perjanjian Pemegang Kartu Kredit Citi) baik yang sekarang dan/atau di kemudian hari berlaku, beserta setiap perubahannya yang ditetapkan Citibank, sehubungan dengan setiap dan/atau semua jenis kartu kredit yang saya pergunakan dari waktu ke waktu. Saya bertanggung jawab sepenuhnya untuk membayar semua biaya yang dikenakan terhadap kartu kredit dan semua tagihan yang tercantum dalam lembar penagihan termasuk iuran tahunan. Saya dengan ini memberi kuasa kepada Citibank untuk mendebet dan/atau menutup dan/atau memblokir kartu kredit dan/atau rekening koran dan/atau rekening tabungan dan/atau deposito dan/atau rekening-rekening lainnya milik Saya, baik yang telah ada dan/atau yang akan ada dikemudian hari, guna pembayaran/pembebasan biaya seluruh kewajiban-kewajiban Saya sehubungan dengan penggunaan Kartu Kredit Citi. Saya dengan ini membebaskan Citibank dari segala tuntutan dan/atau gugatan dari pihak ke tiga manapun termasuk suami/istri/ahli waris Saya sehubungan dengan pendebetan dan/atau penutupan dan/atau pemblokiran tersebut di atas. Kuasa ini hanya akan berakhir apabila fasilitas kartu kredit Saya telah ditutup dan tidak ada lagi kewajiban-kewajiban Saya kepada Citibank yang harus dipenuhi. Saya dengan ini menyatakan setuju dan memberi kuasa kepada Citibank untuk: - Mengungkapkan data/informasi sebagaimana tercantum dalam formulir ini, kepada pihak ke tiga yang merupakan rekanan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan Citibank dan membebaskan Citibank dari segala tuntutan dan/atau klaim atas segala risiko yang timbul karenanya. - Menggunakan semua data dan informasi untuk segala keperluan lainnya sepanjang dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuan perundangundangan yang berlaku, termasuk tetapi tidak terbatas untuk tujuan pemasaran, dimana apabila diperlukan persetujuan dari pihak ke tiga manapun untuk menggunakan data dan informasi tersebut, Saya menyatakan dan menjamin bahwa persetujuan tersebut telah didapatkan dan untuk itu Saya dengan ini menjamin dan membebaskan Citibank dari segala tanggung jawab yang timbul dari kegagalan Saya untuk memenuhi ketentuan tersebut. Saya dengan ini menyatakan setuju dan menerima bahwa dalam hal Saya atau Citibank menutup rekening kartu kredit Saya, maka sampai dengan 6 (enam) bulan sejak tanggal penutupan kartu kredit tersebut, Citibank setiap saat berhak mengeluarkan kartu kredit baru atas nama Saya berdasarkan persetujuan lisan yang Saya sampaikan melalui percakapan telepon yang direkam dengan petugas Citibank atau melalui media komunikasi lainnya dengan menggunakan data yang Saya isikan pada aplikasi ini. Citibank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Kartu Kredit Citi yang akan Saya manfaatkan dan Saya telah mengerti dan memahami segala konsekuensi pemanfaatan Kartu Kredit Citi, termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada Kartu Kredit Citi tersebut. SYARAT DAN KETENTUAN PEMOHON CITIBANK 1BILL Pendaftaran CITIBANK 1BILL akan dilakukan setelah permohonan Kartu Kredit Citi disetujui. Pemegang Kartu harus melakukan sendiri pembayaran tagihan dari Mitra sampai menerima konfirmasi melalui surat atau media lainnya mengenai pembayaran tagihan yang telah efektif. Untuk Syarat dan Ketentuan berlaku yang lengkap lihat di website Citibank (www.citibank.co.id). KETERANGAN DAN KETENTUAN PRODUK CREDIT SHIELD PLUS Credit Shield PLUS adalah produk asuransi dari PT Prudential Life Assurance. Produk ini BUKAN tabungan atau BUKAN deposito, BUKAN kewajiban dan tidak dijamin oleh Citibank, N.A ( Citibank ), Citigroup atau afiliasi-afiliasinya. Produk asuransi ini tidak termasuk dalam cakupan program penjaminan pemerintah. Penggunaan logo Citibank adalah atas dasar persetujuan Citibank sebagai wujud kerjasama antara Citibank dengan PT Prudential Life Assurance dalam program Credit Shield PLUS dan tidak dapat diartikan bahwa produk asuransi ini merupakan produk Bank. Rincian manfaat, syarat dan ketentuan asuransi yang mengikat terdapat dalam Sertifikat Polis yang akan diterbitkan oleh PT Prudential Life Assurance. Citibank tidak bertanggung jawab atas isi dari Sertifikat Polis yang diterbitkan oleh PT Prudential Life Assurance dalam produk Credit Shield PLUS. Pembeli produk asuransi Credit Shield PLUS wajib membaca dan tunduk pada syarat dan ketentuan seperti tercantum dalam Sertifikat Polis Credit Shield PLUS.