SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPID PROVINSI JAWA BARAT Yang bertanda tangan di bawah : Nama : Jenis Kelamin : Pekerjaan/Jabatan : Alamat : dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Jawa Barat berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Jawa Barat tanggal.. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi persyaratan sebagai Calon Anggota Komisi Penyiaran lndonesia Daerah Provinsi Jawa Barat
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. Nama : 2 Jenis Kelamin : Laki-laki/perempuan *) 3 4 Agama : 5 Pekerjaan/Jabatan : 6 Alamat : RT RW. Kelurahan Kecamatan. Kab/Kota. 7 No. telepon / HP : 8 Status Perkawinan a. Belum/sudah/pernah kawin *) b. nama istri/suami *) : c. jumlah anak:... orang. Riwayat Pendidikan a... b... c... d... Pengalaman Pekerjaan a... b... c... d... Pengalaman Organisasi Penghargaan yang pernah diperoieh (disertai fotokopi bukti-bukti) Lain-lain a... b... c... d... Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Komisi penyiaran lndonesia Daerah Provinsi Jawa Barat,..2014 Yang Membuat, 6.000 ( )
SURAT KESEDIAAN DICALONKAN MENJADI ANGGOTA KPID PROVINSI JAWA BARAT Nama : Jenis Kelamin : Pekerjaan/Jabatan : Alamat : Dengan ini bersedia dicalonkan sebagai anggota Komisi Penyiaran Daerah lndonesia Provinsi Jawa Barat. Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Komisi Penyiaran Daerah lndonesia Provinsi Jawa barat.
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERKAIT LANGSUNG ATAU TIDAK LANGSUNG DENGAN KEPEMILIKAN MEDIA MASSA Nama : Jenis Kelamin : Pekerjaan/Jabatan : Alamat : Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak terkait langsung atau tidak langsung dengan kepemilikan media massa. Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Jawa Barat.
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA DAN UUD 1945 Nama : Jenis Kelamin : Pekerjaan/Jabatan : Alamat : Dengan ini saya nyatakan bahwa saya setia kepada Pancasila dan UUD 1945 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Komisi Penyiaran lndonesia Daerah Provinsi Jawa Barat
SURAT PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA LEGISLATIF DAN YUDIKATIF Nama : Jenis Kelamin : Pekerjaan/Jabatan : Alamat : Dengan ini saya nyatakan bahwa saya bukan anggota Legislatif dan Yudikatif. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Komisi Penyiaran lndonesia Daerah Provinsi Jawa Barat
SURAT PERNYATAAN BUKAN PEJABAT PEMERINTAH Nama : Jenis Kelamin : Pekerjaan/Jabatan : Alamat : Dengan ini saya nyatakan bahwa saya bukan pejabat pemerintah Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Komisi Penyiaran lndonesia Daerah Provinsi Jawa Barat
SURAT PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA PARTAI POLITIK (NON PARTISAN) Nama : Jenis Kelamin : Pekerjaan/Jabatan : Alamat : Dengan ini saya nyatakan bahwa saya bukan anggota partai politik (Non Partisan) Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Komisi Penyiaran lndonesia Daerah Provinsi Jawa Barat
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENYALAHGUNAKAN JABATAN SERTA TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN MELANGGAR HUKUM Nama : Jenis Kelamin : Pekerjaan/Jabatan : Alamat : Dengan ini bersedia tidak akan menyalahgunakan jabatan serta tidak melakukan perbuatan melanggar hukum. Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Komisi Penyiaran Daerah lndonesia Provinsi Jawa barat.