RALAT PENGUMUMAN NOMOR: 2233/KP.01.00/09/2013 TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN ANGGARAN 2013

dokumen-dokumen yang mirip
MAHKAMAH KONSTITUSI REPUBLIK INDONESIA PENGUMUMAN NOMOR 1452 /KP.03.00/X/2009 TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN ANGGARAN 2009

MAHKAMAH KONSTITUSI KEPANITERAAN DAN SEKRETARIAT JENDERAL RALAT PENGUMUMAN NOMOR: 1822/KP.01.00/08/2014 TENTANG

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI

CONTOH LAMARAN. Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami sertakan kelengkapan berkas sebagai berikut

DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. 7 Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

CONTOH SURAT LAMARAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN. 1 Nama lengkap 2 N I P. 3 Pangkat dan golongan ruang. 4 Tempat lahir / Tanggal lahir

SURAT PERNYATAAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN TANGGAL : 17 Juni Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TANGGAL : 17 Juni Pas Photo.

Catatan : *)Tuliskan nama dan kode jabatan sesuai yang Saudara lamar.

dengan ini mengajukan lamaran untuk dapat diangkat menjadi Calon

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Lampiran I-g CONTOH RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN. 3 x 4 cm. 1. Nama Lengkap 2. N.I.P. 3. Pangkat dan Golongan Ruang

SURAT PERNYATAAN. Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat :

Kop surat dinas SURAT KETERANGAN

1. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar 2. Fotokopi KTP yang masih berlaku 2. Fotokopi KTP yang masih berlaku

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB

Contoh Surat Lamaran {Keseluruhan surat lamaran ini ditulis tangan dengan tinta hitam}

Pas foto 3x4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN. 1. Nama Lengkap 2. N I P. 3. Pangkat dan golongan ruang. 4. Tempat Lahir/Tgl.

SYARAT PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NOMOR INDUK PEGAWAI (NIP) CPNSD KOTA SALATIGA FORMASI TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM

5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh pihak yang berwajib/polri.

PERSYARATAN PEMBERKASAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL UNIVERSITAS INDONESIA TAHUN 2010 (Pelaksanaan Pemberkasan 1 s/d 6 Desember 2010)

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SEKRETARIAT DAERAH Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) MOJOKERTO ( )

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Lampiran 13 PAS PHOTO HITAM PUTIH 3 X 4 I. KETERANGAN PERORANGAN. 1. Nama lengkap 2. N I P. 3. Pangkal dan golongan ruang

PENGADILAN TINGGI SURABAYA

UNIVERSITAS INDONESIA. Gedung Pusat Administrasi Universitas Indonesia, Lantai 8 Kampus UI Depok PENGUMUMAN. Nomor: 1520/H2.R9/SDM.00.

Tempat dan Tanggal Lahir : PANGKALAN BUN, 11 AGUSTUS 1990 : JL. A.YANI NO.46 RT.3 KELURAHAN BARU PANGKALAN BUN,TELP / HP.

DEMIKIAN PERMOHONAN SAYA SAMPAIKAN, BESAR HARAPAN SAYA KIRANYA BAPAK UNTUK MEMPERTIMBANGKANNYA, ATAS PERHATIAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CONTOH SURAT LAMARAN

CONTOH SURAT LAMARAN

PENGUMUMAN NOMOR: PENG- 7 /PANSEL/2015

Nomor : 100 / JPTKPH / 2017 Tanggal : 09 Nopember 2017

BMKG PENGUMUMAN NO. KP.101/008/SU/1X/2013 SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL BADAN METEOROLOGI KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA

10. KEMENTERIRAENpBuABDLAIKNINUDSAOHNAESMIAILIK NEGARA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PENGUMUMAN NOMOR: PENG- 1 /PANSEL/2015

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PENGUMUMAN NOMOR: PENG- 1 /PANSEL/2017 TENTANG SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO TAHUN 2018

PENGUMUMAN NOMOR: PENG- 1 /PANSEL/2018

PEMERINTAH KOTA PARIAMAN PANITIA SELEKSI CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA

BUPATI PACITAN. P E N G U M U M A N Nomor : 810/2081/408.47/2009 Tanggal :

B. PENDAFTARAN: 1. Waktu Pendaftaran :

1. Pendidikan Dalam Negeri dan Luar Negeri

Lampiran II Pengumuman Nomor : 27/PANSEL-JPT/MADYA/XI/2017. SURAT PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PENGUMUMAN Nomor: PENG- 01/01.3.1/PPATK/09/13 PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN

KEPUTUSAN KEPALA BKN Nomor : 10 TAHUN 2001 Tanggal : 17 April 2001 DAFTAR RIWAYAT HIDUP 2. NIP. 3. Pangkal dan golongan ruang. a. Jalan.

PANITIA SELEKSI DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH KOTA TARAKAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG PANITIA SELEKSI TERBUKA. Sekretariat: Jalan Kol. Santoso No. 325 Kabupaten Kepahiang PENGUMUMAN

DOKUMEN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PESERTA SELEKSI YANG DINYATAKAN LULUS

PETUNJUK DAN PERSYARATAN PEMBERKASAN

., Yth. Kepala Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Jl. Purnawarman No. 99 Kebayoran Baru Jakarta

BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN TERORISME REPUBLIK INDONESIA. P E N G U M U M A N Nomor : BU-172/BNPT/09/2013

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

KOP UNIT KERJA. Nomor : Lampiran :... berkas : Usul permintaan Penetapan NIP CPNS An... dkk UNIT KERJA :...

PENGUMUMAN. Nomor : 01/PENG.1/PANPEL.BKN/IX/2013 Tentang PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA TAHUN ANGGARAN 2013

PENGUMUMAN NOMOR : 001/PENG/SESMEN-PDT/CPNS/IX/2013

BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. PERSYARATAN PELAMAR. 1 Persyaratan Umum


Contoh surat lamaran dan harus ditulis tangan dengan tinta hitam di kertas Folio bergaris:

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI JAWA TENGAH

Doloksanggul, Maret Kepada Yth. Bapak Bupati Humbang Hasundutan Di DOLOKSANGGUL. : Permohonan Pengangkatan CPNS

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN

Nama :... NIP :... Pangkat (Gol.) :... TMT Gol. :... Jabatan :... Instansi :...

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI

P E N G U M U M A N Nomor: 3926/UN8/KP/2017

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR

PENGUMUMAN Nomor: PENG- 01/01.3.1/PPATK/09/14 PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN

PENGUMUMAN Nomor : 800/04/Pansel/2018 TENTANG SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

Arsip Nasional Republik Indonesia

ffi frr-6i PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Kepada Yth. Sdr. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon ll.b) se-kabupaten Sidoarjo

PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DAERAH

SEKRETARIAT KABUPATEN

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR

bmkg BMKG PENGUMUMAN NO. UM.202/H.3/SU/BMKG-2010 tentang REKRUITMEN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL BADAN METEOROLOGI KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA

WALIKOTA MALANG PENGUMUMAN NOMOR 4 TAHUN 2014 TENTANG SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KOTA MALANG TAHUN ANGGARAN 2014

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM REPUBLIK INDONESIA. P E N G U M U M A N Nomor : UM Mn/547

WALIKOTA CIMAHI. Dokter Spesialis Bedah Orthopedi dan Traumatologi Dokter Spesialis Penyakit Dalam Dokter Spesialis Kebidanan dan Penyakit Kandungan

PENGUMUMAN. Nomor : 800/31/Pansel-IV/2017 TENTANG SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA Kepatihan Danurejan, Telpon : , YOGYAKARTA

PENGUMUMAN NO. KP 101/17.2/RO.II/BMG-08

KELENGKAPAN ADMINISTRASI

PENGUMUMAN. Nomor : Peng-10/IX/2013. Tentang PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL BADAN INTELIJEN NEGARA TAHUN ANGGARAN 2013

P E N G U M U M A N. 3. Petugas Komunikasi (PK) Lulusan Diploma 3 (D-3) menjadi CPNS Golongan II untuk dididik menjadi Petugas Komunikasi (PK).

KEMENTERIAN KOORDINATOR BIDANG PEREKONOMIAN REPUBLIK INDONESIA PENGUMUMAN NOMOR : PENG- 01/P.CPNS/M.EKON/09/2013 TENTANG

FORM I. Sei Rampah, Mei 2017

- 1 - PENGUMUMAN NOMOR : 810/5571/ /2013

Nomor :. Unit Organisasi :.. Tempat/Tgl. Lahir :.. Pendidikan/Jurusan :..

P E N G U M U M A N Nomor : 800 / BKD

Transkripsi:

MAHKAMAH KONSTITUSI KEPANITERAAN DAN SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Medan Merdeka Barat No. 6 Jakarta 10110 Kotak Pos 999 Jakarta 10000 Telepon (62-21) 23529000, Faksimile (62-21) 3524261, 3520177 Laman: www.mahkamahkonstitusi.go.id RALAT PENGUMUMAN NOMOR: 2233/KP.01.00/09/2013 TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN ANGGARAN 2013 Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 206 Tahun 2013, tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil Mahkamah Konstitusi Tahun Anggaran 2013, dengan ini Kepaniteraan dan Sekretariat Jenderal Mahkamah Konstitusi memberi kesempatan kepada seluruh Warga Negara Republik Indonesia untuk menjadi Calon PNS di lingkungan Kepaniteraan dan Sekretariat Jenderal Mahkamah Konstitusi dengan ketentuan sebagai berikut. A. Jenis Jabatan dan Kualifikasi Pendidikan yang dibutuhkan: NO 1 NAMA JABATAN Pengolah Data Perkara dan Putusan KUALIFIKASI PENDIDIKAN AKREDITASI KODE JABATAN JUMLAH S1 Hukum A 001 8 2 Auditor S1 Ekonomi Akutansi A 002 3 3 4 5 6 Analis Organisasi dan Tata Laksana Perancang Peraturan Perundang- Undangan Pengelola Bahan Kerjasama Teknik Dalam dan Luar Negeri Pengelola Bahan Informasi / Media Massa S1 Adm Negara B *) 003 1 S2 Hukum A 004 2 S1 Hubungan Internasional A 005 1 S1 Ilmu Komunikasi *) A 006 1 7 Peneliti S2 Hukum A 007 2 S1 Hukum A 008 2 8 Analis Kebutuhan Diklat S1 Psikologi B *) 009 1 9 10 Penyusun Evaluasi dan Pelaporan Diklat Penyusun Kurikulum dan Pengajaran S1 Sosiologi B *) 010 2 S1 Pendidikan / Didaktik Kurikulum A 011 2 JUMLAH 25 B. Persyaratan Pelamar 1. Persyaratan Umum: a. Warga Negara Indonesia; b. Berusia maksimum 29 (dua puluh sembilan) tahun pada tanggal 1 Desember 2013; c. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; d. Memiliki integritas tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia; e. Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap; f. Memiliki Kartu Pencari Kerja (Kartu Kuning) yang dikeluarkan oleh Dinas Tenaga Kerja; g. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; h. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri dan anggota atau pengurus Partai Politik; i. Memenuhi persyaratan kualifikasi pendidikan (jenjang dan jurusan) yang sesuai dengan lowongan formasi jabatan; j. Sehat jasmani dan rohani.

2. Persyaratan Khusus: a. Ijazah pelamar yang diakui yaitu ijazah yang diperoleh dari Perguruan Tinggi Negeri (PTN) / Perguruan Tinggi Swasta (PTS) dengan terakreditasi Fakultas peringkat A dan B dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi sesuai dengan perubahan kualifikasi pendidikan pada poin A. *) b. Bagi ijazah perguruan tinggi luar negeri harus menyertakan persamaan ijazah dari Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia. c. Khusus untuk pelamar dengan ijazah S2 Hukum harus linier dengan ijazah S1 (Sarjana Hukum). d. Memiliki Indeks Prestasi Kumulatif (IPK): 1) S1 minimum 3.00; 2) S2 minimum 3.25. C. Pengajuan Lamaran : 1. Lamaran harus ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam, yang ditujukan kepada Sekretaris Jenderal Mahkamah Konstitusi, ke P.O. BOX 999 Jakarta 10000; 2. Dalam lamaran harus menyebutkan nama jabatan yang dikehendaki dan menuliskan kode jabatan pada sebelah kiri atas amplop; 3. Surat lamaran dikirim mulai tanggal 11 September 2013 dan paling lambat diterima tanggal 30 September 2013 Stempel Pos, *) dengan dilampiri: a. Foto kopi ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan (Surat Keterangan Lulus TIDAK BERLAKU); b. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar; c. Daftar Riwayat Hidup sesuai formulir Anak Lampiran I-c Keputusan KA BKN Nomor 11 Tahun 2002 Tanggal 17 Juni 2002 dan Surat Pernyataan yang dibubuhi materai yang tersedia dalam lampiran pengumuman ini; d. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah/Puskesmas; e. Foto kopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dilegalisir; f. Foto kopi Kartu Pencari Kerja (Kartu Kuning) yang dilegalisir; g. Foto kopi KTP/SIM; dan h. Foto kopi surat keterangan pendukung (bila ada) seperti pengalaman kerja, pengalaman organisasi, pelatihan dan sertifikat/penghargaan lainnya. 4. Surat lamaran beserta lampirannya disusun rapi dan dimasukkan ke dalam map berwarna: a. MERAH untuk S1; b. BIRU untuk S2. D. Pelaksanaan Tes: 1. Tahapan Tes. a. Tahapan Tes yang akan dilalui oleh pelamar adalah: 1) Seleksi Administrasi, 2) Tes Kompetensi Dasar (TKD) dengan menggunakan Computer Assisted Test (CAT) 3) Tes Kompetensi Bidang (TKB) tertulis meliputi: a) Pengetahuan Substansi (UUD, Pancasila, UU MK), b) Bahasa Inggris. 4) Tes Kesehatan, 5) Tes Wawancara. b. Pada tiap tahapan tes diterapkan sistem gugur. Apabila peserta tidak mampu memenuhi standar minimum yang telah ditetapkan, maka peserta yang bersangkutan tidak diperkenankan mengikuti tahapan tes selanjutnya. 2. Lokasi Tes a. Tes Kompetensi Dasar (TKD) diselenggarakan pada tanggal 3-4 November 2013, bertempat di Kantor Regional V Badan Kepegawaian Negara, Jl. Raya Ciracas No. 36 Kec. Ciracas Jakarta Timur, b. Tes Kompetensi Bidang (TKB), dan Wawancara diselenggarakan di MK, c. Tes Kesehatan akan diselenggarakan di Rumah Sakit yang ditunjuk oleh MK. 3. Bagi pelamar yang memenuhi persyaratan administrasi akan diumumkan melalui website Mahkamah Konstitusi www.mahkamahkonstitusi.go.id pada tanggal 23 Oktober 2013; *) 4. Bagi pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi, dapat mengambil Tanda Peserta Ujian pada tanggal 28 Oktober 2013 s.d. 1 November 2013 *), mulai pukul 10.00 s.d. 15.00 WIB, bertempat di Pusat Pelayanan Informasi dan Dokumentasi (PPID) Mahkamah Konstitusi Lantai Dasar Gedung Mahkamah Konstitusi Jl. Medan Merdeka Barat No. 6 Jakarta Pusat, dengan menunjukkan bukti Ijazah dan transkrip nilai asli serta kartu identitas (KTP/SIM).

E. Lain-lain : 1. Satu orang pelamar hanya boleh melamar untuk satu jabatan, bagi pelamar yang melamar lebih dari satu jabatan akan didiskualifikasi; 2. Bagi pelamar yang memenuhi persyaratan administrasi, dapat mengikuti seleksi/ujian tahap pertama, dengan ketentuan setiap 1 formasi, sebanyak-banyaknya akan dipanggil 10 orang pelamar berdasarkan nilai IPK dan kriteria-kriteria lainnya yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kepaniteraan dan Sekretariat Jenderal Mahkamah Konstitusi Tahun Anggaran 2013 (antara lain; pengalaman kerja, pengalaman organisasi, prestasi selama mahasiswa, penerima beasiswa, mahasiswa teladan, dll); 3. Pelaksanaan seleksi/ujian berikutnya akan diumumkan lebih lanjut melalui website Mahkamah Konstitusi www.mahkamahkonstitusi.go.id; 4. Bagi pelamar yang sudah dinyatakan diterima dan/atau telah diangkat sebagai CPNS/PNS namun mengundurkan diri sebelum memiliki masa kerja 2 (dua) tahun, diwajibkan membayar ganti rugi yang disetorkan ke kas negara, dikuatkan dengan surat pernyataan yang akan disampaikan kemudian; 5. Semua surat lamaran yang sudah diterima oleh Panitia Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kepaniteraan dan Sekretariat Jenderal Mahkamah Konstitusi Tahun Anggaran 2013 menjadi milik Mahkamah Konstitusi; 6. Keputusan Panitia Pengadaan CPNS Kepaniteraan dan Sekretariat Jenderal Mahkamah Konstitusi tidak dapat diganggu gugat. Keterangan: *) ralat dari pengumuman sebelumnya. Jakarta, 19 September 2013 Panitia Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kepaniteraan dan Sekretariat Jenderal Mahkamah Konstitusi Tahun Anggaran 2013

KEPUTUSAN KEPALA BADAN Anak Lampiran I-c : KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo Hitam Putih 4 x 6 cm I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 N I P/N R P 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempat lahir / Tgl. Lahir 5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *). 6 A g a m a 7 Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *). a. Jalan b. Kelurahan/Desa 8 Alamat c. Kecamatan Rumah d. Kabupaten/Kota e. Propinsi f. No. Telp/HP a. Tinggi ( cm ) b. Berat Badan (kg) c. Rambut 9 Keterangan d. Bentuk muka Badan e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran ( Hobby ) *). Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJA- ZAH TAHUN TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREK- TUR/DEKAN/ PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D I 5 D II 6 D III / AKADEMI 7 D IV 8 S 1 9 S 2 10 S 3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi... 2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO NAMA/KURSUS/LATIHAN LAMANYA/TGL/BL N/THN/ S.D TGL/BLN/THN IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT KETERANGAN 1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian NO. PANGKAT GOL. RUANG PENG- GAJIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL SURAT KEPUTUSAN GAJI POKOK PEJABAT NOMOR TGL PERATURAN YANG DIJA- DIKAN DASAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2. Pengalaman jabatan/pekerjaan NO. JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GOL. RUANG PENGGAJIAN SURAT KEPUTUSAN GAJI POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN NO. NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI 1 2 3 4 V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI NO. N E G A R A TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5 VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri / Suami NO. N A M A TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7

2. Anak NO. N A M A JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH/ PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 3. Bapak dan Ibu Kandung NO. N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 4. Bapak dan Ibu mertua NO. N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 5. Saudara Kandung NO. N A M A JENIS KELAMIN TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO. NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S.D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN 1 2 3 4 5 6 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO. NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S.D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN 1 2 3 4 5 6 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO. NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S.D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN 1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN SURAT KETERANGAN NO. NAMA KETERANGAN PEJABAT NOMOR TANGGAL 1 2 6 7 9 1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK 2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadailan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah....,... Yang membuat, PERHATIAN : (... ) 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf 3. Kolom yang kosong diberi garis datar / -

ANAK LAMPIRAN I-d : KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar....,... 2013 Yang membuat pernyataan, Materai 6000...

SURAT PERNYATAAN PENGGANTIAN BIAYA GANTI RUGI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : No. Telp : (HP) (RMH) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia membayar ganti kerugian sebesar Rp. 20.000.000,- ( dua puluh juta rupiah) kepada Kas Negara Republik Indonesia dan menyerahkan bukti setoran kepada Panitia Pengadaan CPNS TA 2013 apabila: Mengundurkan diri menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) atau Pegawai Negeri Sipil (PNS) Kepaniteraan dan Sekretariat Jenderal Mahkamah Konstitusi sebelum memiliki masa kerja 2 (dua) tahun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia mempertanggungjawabkan di depan pengadilan apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah......,...2013 Yang membuat pernyataan, Materai 6000...