LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 75/PMK.OS/2014 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN MENTERII<EUANGAN REPUBLII< INDONESIA TARIF-LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT JIWA JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN KELAS II Rawat Inap 1. Akomodasi 2. NAPZA a. Raw at I nap N apza 1) HCU Napza 2) Detoksifikasi 3) Hospice / Ruang Sakit Napza b. Kegiatan Napza (Outbond/Retret) c. Visite 1) Dokter Sub Spesialis 2) Dokter Spesialis 3) Dokter Umum d. Asuhan Keperawatan 1) Intensive Care 2) Total Care 3) Parsial Care 4) Minimal Care Per hari Paket Paket (Maksimal 5 Mg) per orang/paket 125.000,- 400.000,- 3 300.000,- 75.000,- 20.000,- MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB B!'\SRI
MEI\!lT.J I I<EUANGAN REPUBLH< 11\lDONESIA LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 7 5 I PMK 0 5 I 2 0 14 TENTANG TAR!F LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA PADA KEMENTER!AN KESEHATAN TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN 2. Rawat Jalan Reguler a. Registrasi Pendaftaran Per pendaftaran 10. 000,- 2) Administrasi Rekam Medis Per buku 15. 000,- b. Konsultasi 1) Dokter Sub Spesialis Per konsultasi 100.000,- 2) Dokter Spsialis Per konsultasi 90. 000,- 3) Dokter Umum Per konsultasi 50. 000,- 1) 4) Dokter Gigi Per konsultasi 5) Psikolog Klinis Per konsultasi 50. 000,- 6) Keperawatan Per konsultasi Gizi Per konsultasi 40. 000,- 8) Pekerja Sosial Per konsultasi 20. 000,- Rawat Jalan Eksekutif a. Registrasi 1) Pendaftaran Per pendaftaran 10. 000,- 2) Administrasi Rekam Medis Per. pendaftaran 25. 000,- b. Konsultasi 1) Dokter Sub Spesialis 130.000,- 2) Dokter Spsialis Per konsultasi 120.000,- 3) Dokter Umum Per konsultasi 70. 000,- 4) DokterGigi Per konsultasi 70. 000,- 5) Psikolog Klinis Per konsultasi 70. 000,- 6) Keperawatan Per konsultasi 50. 000,- 7) Gizi Per konsultasi 50. 000,- 8) Pekerja Sosial Per konsultasi 25. 000,- 7) B. c. Tindakan Medis Non Opera 1. Psikoterapi Individual Dewasa per kegiatan 110.000,- 2. Gigi a. Kecil 65. 000,- b. Sedang 95. 000,- c. Besar 125.000,- d. Khusus s.d 6 3. Tindakan Khusus Fiksasi 40. 000,- s.d 175.000,- 4. Tihdakan Ke bidanan (Artus Normal) 1.250. 000,- 5. Psikiatri Anak & Remaja Per terapi 15. 000,- s.d 45. 000,- 6. Psikoterapi Anak & Remaja Per terapi 90. 000,- s.d Psikiatrik Dewasa (Psiko Terapi Individual) 110. 000,- 8. Tindakan Psikologi a. Konseling Keluarga Per test 125.000,- b. Psikoterapi Sederharia Per test 125. 000,- 9. ECT (Electro Convulsive Therapy) 175. 000,- s.d 400.000,- Tindakan Medis Operatif Operasi Kecil 1.680.000,- s.d 2.040.000 2. Operasi. Sedang 3. 120.000,- s.d 3. 960.000 3. Operasi Besar 5. 0 s.d 6.000.000 4. Operasi Khusus 9.480.000,- s.d 12.240.000, 1. 4
Ml::f,JTERI f(eljangan F<EPLJBLII< INDONESIA - 2- E. Check Up Kesehatan Jiwa 1. Psikiater a. MCMI-III b. MMPI-2 DX 2. Psikolog a. Sederhana b. Sedang Per: tindakan 100,000,- 150. 000,- F. Day Care Rehabilitasi Psikososial 90. 000,- G. Tarif Layanan Penunjang Me dis 1. EKG 2. Elektromedik a. Brain Mapping b. EEG Konvepsional Radiologi a. Sederhana 1 b. Sederhana 2 c. Sedang d. Besar e. Khusus 4. Laboratorium a. Sederhana b. Sedang c. Khusus 5. Rehabilitasi Psikiatri a. Terapi Koognitif b. Terapi Psikososiai c. Terapi Okupasi d. Program Pilihan 6. Rehabilitasi Medik Terapi Aktivitas Kelompok (per orang) 8. Surat Keterangan 3. a. Kesehatan Jiwa Per surat b. Bebas Narkoba Per surat c. Visum et Repertum 9. Tes Psikometrik Per test 10. Tes Psikologi Per test 80. 000,- 5 280.000,- 75. 000,- 9500,- 13500,- 162.500,- 345. 000,- 10.000,- s.d 20. 000,- s.d 150. 000,- 1 s.d 30. 000,- s.d 40. 000,- 20.000,- s.d 30. 000,- 20. 000,- s.d 30. 000,- 100.000,- s. d 125.000,- 30.000,- s. d 40. 000,- 10. 000,- 130.000,- 130.000,- 400.000,- 235.000,- s. d 600.000,- 180.000,- s. d 275.000,- H. Tarif Pendidikan dan Pelatihati 1. Pendidikan Kepaniteraan Medis a. Program Dokter Spesialis paket b. Program Dokter j Co Ass paket 2. Pendidikan Keperawatan Program Pendidikan D3: 1) Praktek Laboratorium a. 2) Praktek Klinik Keperawatan (PKK) 3) Praktek UAP 2. 500. 000,- 6 100.000,- 270.000,- 160.000,- (maksimal 3 Bulan) (maksim:'al 5 Minggu)
MENTERI KEUANGI\N REPUBLH< INDONESIA - 3-3. 4. 5, 6. 8. 9. 10. 1) Praktek Laboratorium 2) Praktek Profesi Kepera.watan/ Nurse 3') Magang Dosen Pendidikan Psikologi a. Kuliah Kerja Lapangan (KKL) S 1 b. Magang 81 c. Praktek Magister Profesi Pendidikan Lain-lain a: Setara D3 b. Setara 81 paket/ 20 hari paket/ 3 bulan paket I 2 0 hari paket/40 hari paket /1 0 hari paket / 2 0 hari paket / 2 0 hari Magang a. Magang S 1 Kedokteran Paket b. Magang D1 -D3 c. Magang S 1 Umum d. Magang 82 SurveyjObservasi Lapangan Studi Banding paketjlo hr paket/ 10 hr paket/ 10 hr data Per orangjhari Kunjungan Institusi Pendidikan a. SMA dan sederajat b. D1-83 Penelitian : a. D1- D3 Per penelitian b. D4-81 Per penelitian c. 82 Per penelitian d. 83 Per penelitian e. Institusional Komersial Per sample Sertifikat Kompetensi Per sertifikat 110.000, - 350.000, - 7 700.000,- 250.000, - 410.000, - 1.000.000, - 500.000, - 350. 000,- 2 1 300.000,- 100.000,- 1 275.000, - kali 2 7 1.000.000, - 2.000. 000,- I. Penggunaan Sarana Dan Prasarana 1. Penggunaan Auditorium Per hari 2. Penggunaan Lahan RU:mah Sakit Tanah I lahan Per m2 /bulan 3. Penggunaan Sarana Olah Raga a. Lapangan SepakbolajFutsal Per jam b.. Bulutangkis/ Volley Ball Per jam c. Lapangan Terris Per jam 10. 000,- 2. 500. 000, - 8.150,- 75. 000, -./ltv
MENTER! KEUANGAN. REPUBLIK INDONESIA - 4-4. 5. 6. d. Penggunaan Lahan untuk ATM BRI e. Asrama Pu tri Per kamarj Wisma Diklat a. Kamar Deluxe Per kamar/ b. Kamar Standart Per kamarj Per bulan 1.100. 000,- 45.000,- Perawatan Jenazah per kegiatan Ambulance a. Tarif Dasar per 25 KM Per 25 Km 300.000,- b. Tarif Tambahan per KM PerKm 6.000,- Bus a. Dalam Kota (10 Jam) Per hari 1. b. Luar Kota (paket) Per hari 2. MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB B L\SRI