JABATAN PENGANGKUTAN JALAN MALAYSIA (JPJ K3A) BORANG PENYATA PERTUKARAN MILIKAN KENDERAAN MOTOR SELAIN DARIPADA PINDAHMILIK SECARA SUKARELA OLEH PEMUNYA BERDAFTAR SILA BACA PANDUAN DI MUKA SEBELAH SEBELUM MENGISI BORANG INI. A BUTIRBUTIR KENDERAAN DAN PEMUNYA BERDAFTAR 1 2 3 No. Pendaftaran No. Pendaftaran (UN/DC) No.K.P/Pasport/Polis/Tentera/ 4 Kategori Pemunya Syarikat/Pertubuhan 5 6 Nama Alamat 7 Poskod 8 Bandar 9 10 Negeri Kelas Kegunaan PENGAKUAN PEMUNYA BERDAFTAR Saya, pemunya berdaftar kenderaan motor ini, menukar milikannya secara pindahmilik secara sukarela kepada pemilik baru tersebut dibawah. Tarikh Tandatangan.. B. BUTIRBUTIR PEMILIK BARU 1 No.K.P/Pasport/Polis/Tentera/ 2 Kategori Pemilik Syarikat/Pertubuhan 3 Nama 4 Alamat 5 Poskod 6 Bandar 7 8 Kelas Kegunaan 8 a 9 Nama Syarikat Insurans 9 a 10 Nombor Polisi 11 Tarikh Mula Berkuatkuasa 12 Tarikh Luput Hari Bulan Tahun 13 Nama Syarikat Insurans 13 a Lain (Jika ada) 14 Nombor Polisi 15 Tarikh Mula Berkuatkuasa 16 Tarikh Luput Hari Bulan Tahun 17 Nama Pihak Menuntut (Jika ada tuntutan Hakmilik) 18 No Siri Tuntutan PENGAKUAN PEMILIK BARU : a Negeri Saya pemilik baru kenderaan motor ini, mengaku menerima milikan kenderaan motor ini secara: (sila tanda di ruangan berkenaan sahaja) Perintah Mahkamah Pengambilan Semula Milikan (Akta Sewa Beli, 1967) Lainlain; (nyatakan) Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun Pentadbiran Pusaka Keputusan Pengarah (Seksyen 11 (3) (b) Akta Pengangkutan Jalan 1987) Kegunaan Pejabat b Saya memohon untuk didaftarkan sebagai pemunya berdaftar kenderaan motor ini Tarikh Tandatangan.. Kegunaan Pejabat Kod Pengecualian Bayaran Kod Syarat 1, 2, 3
(JPJ K3A) PANDUAN MENGISI BORANG PENYATA PERTUKARAN MILIKAN KENDERAAN MOTOR SELAIN DARIPADA PINDAHMILIK SECARA SUKARELA OLEH PEMUNYA BERDAFTAR PERHATIAN : (i) Gunakan SATU borang untuk Satu Jenis permohonan sahaja. (ii) Tulis dengan terang dan jelas. Sila gunakan HURUF BESAR. (iii) Gunakan satu petak bagi setiap huruf atau angka. Tinggalkan satu petak kosong di antara perkataan. (iv) Gunakan ejaan ringkas jika ruangan tidak mencukupi. (v) Sila kemukakan perintah Mahkamah atau surat kuasa mentadbir pusaka atau suratan pengambilan semula milikan di bawah Akta Sewa Beli 1967 atau surat keputusan Pengarah di bawah Seksyen 11 (3) (b) Akta Pengangkutan Jalan 1987 atau dokumen lain yang berkaitan BAHAGIAN A BUTIRBUTIR KENDERAAN DAN PEMUNYA BERDAFTAR 2 No. Pendaftaran (UN/DC) 3 No.K.P/Pasport/Polis/Tentera/ Syarikat/Pertubuhan Orang awam Malaysia Bukan rakyat Malaysia Polis atau Tentera Syarikat/Pertubuhan Isikan nombor kad pengenalan. Isikan nombor pasport. Isikan nombor polis atau tentera. Isikan nombor pendaftaran syarikat/petubuhan. contohnya : 123456 10 0956, isikan : 1 2 3 4 5 6 1 0 0 9 5 6 4 Kategori Pemunya Gunakan kod seperti berikut: 0 Penduduk Tetap Malaysia 5 Kerajaan 1 Orang Awam Malaysia 6 Badan Berkanun 2 Anggota Polis 7 Sijil Kelahiran Malaysia 3 Anggota Tentera 8 Resit Pengenalan Malaysia 4 Syarikat/Pertubuhan 9 Bukan Warganegara Malaysia 5 Nama 6 Alamat 10 Kelas Kegunaan BAHAGIAN B BUTIRBUTIR PEMILIK BARU 1 No.K.P/Pasport/Polis/Tentera/ Syarikat/Pertubuhan 2 Kategori Pemilik 3 Nama 4 Alamat 8 Kelas Kegunaan Tuliskan kegunaan kenderaan bagi pemunya baru. 13 Nama Syarikat Insurans Lain (Jika ada) 17 Nama Pihak Menuntut 18 No. Siri Tuntutan Isikan nombor pendaftaran UN/DC sekiranya pertukaran milikan melibatkan kenderaan berkenaan Isikan Nama seperti di dalam kad pengenalan/pasport/kad polis/tentera. Bagi syarikat/pertubuhan isikan seperti di dalam sijil pendaftaran syarikat atau pertubuhan. Isikan alamat kediaman/alamat berdaftar Tuliskan kelas kegunaan kenderaan tersebut seperti tercatat di Perakuan Pendaftaran Isikan seperti di BAHAGIAN A di atas. Isikan seperti di BAHAGIAN A di atas. Isikan seperti di BAHAGIAN A di atas. Isikan seperti di BAHAGIAN A di atas. Tuliskan nama insurans lain jika kenderaan dilindungi oleh dua insurans dalam satu jangkamasa Lesen Kenderaan Motor Tuliskan nama SYARIKAT KEWANGAN yang berhak membuat tuntutan atau KERAJAAN jika hakmilik dituntut oleh kerajaan Tuliskan nombor siri surat tuntutan hakmilik yang dikeluarkan oleh SYARIKAT KEWANGAN atau nombor rujukan surat tuntutan hakmilik dari KERAJAAN PENGAKUAN PEMILIK BARU Sila tandakan di ruangan yang berkenaan dan kemukakan dokumendokumen berkaitan.