UNIVERSITAS DIPONEGORO Doktor Ilmu Hukum Doktor Ilmu Kedokteran Doktor Ilmu Ekonomi Doktor Teknik Sipil Doktor Teknik Arsitektur dan Perkotaan Doktor Manajemen Sumberdaya Pantai Doktor Ilmu Ternak Magister Ilmu Hukum Magister Manajemen Magister Teknik Arsitektur Magister Teknik Pembangunan Wilayah dan Kota Magister Ilmu Biomedik Magister Teknik Sipil Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat Magister Akuntansi Magister Ilmu Ternak Magister Administrasi Publik Magister Ilmu Ekonomi dan Studi Pembangunan Magister Manajemen Sumberdaya Pantai Magister Ilmu Lingkungan Magister Ilmu Kenotariatan Magister Susastra Magister Gizi Masyarakat Magister Promosi Kesehatan Magister Kesehatan Lingkungan Magister Epidemiologi Magister Ilmu Politik Magister Teknik Kimia Magister Linguistik FORMULIR PENDAFTARAN SEMARANG50241 Telepone +62 24 8318856, +62 24 8318694 Fax. +62 24 8318856 E-mail: ppsundip@yahoo.com
No. formulir : (Diisi oleh PPs) FORMULIR PENDAFTARAN UNTUK Nama Nama Panggilan YANG AKAN DIIKUTI Program Program Magister Pascasarjana yang akan diikuti Program Doktor Pendidikan bergelar yang pernah diikuti Gelar dan kualifikasi lain Intitusi/Universitas yang memberikan gelar Tahun memperoleh gelar Tanggal Bulan Tahun Apabila saudara belum pernah mengadakan publikasi ilmiah, jelaskan pengalaman riset yang pernah saudara lakukan. Harap dijelakan kapan dan dimana saudara mendapat pengalaman riset tersebut. Jelaskan publikasi yang pernah saudara lakukan baik di dalam jurnal, buku dan manuskrip lainnya dan harap dilengkapi kedudukan saudara dalam publikasi tersebut. Harap diberikan nama beserta alamat dua Pemberi Rekomendasi Akademik Nama : Nama : Alamat : Alamat : E-mail : E-mail : Fax : Fax : Perhatian : aplikasi ini harus disertai dengan rekomondasi akademik dari kedua pembimbing akademik saudara. Rekomendasi ini harus diserahkan oleh para pembimbing secara langsung kepada Program Pascasarjana UNDIP
Program Studi dan Konsentrasi yang akan diikuti Program Studi : Konsentrasi : Harap jelaskan bidang riset yang akan didalami selama mengikuti pendidikan pascasrjana nanti yang menjasi keinginan saudara : Waktu mulai mengikuti pendidikan Pascasarjana Pernyataan Tanggal Bulan Tahun Saya dengan ini meyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah lengkap dan benar. Saya tidak berkeberatan apabila diperlukan, Program Pascasarjana Universitas Diponegoro dapat meminta penjelasan lebih lanjut terhadap prestasi akademik saya dari lembaga pendidikan yang pernah saya ikuti. Tandatangan Tanggal Harap dilampirkan fotokopi / salinan semua transkrip akademik termasuk hasil Test Potensi Akademik (TPA) dan test penguasaan bahasa Inggris (TOEFL) yang kesemuanya telah dilegalisir oleh institusi yang berwenang.
DATA PRIBADI Nama Nama Lengkap : Tempat dan tanggal lahir : Jenis Kelamin Alamat rumah tetap Laki-laki Perempuan Tgl Bln Thn Agama Alamat Alamat lain yang dapat dihubungi Telepon Facsimile E-mail Warga negara Nama Telepon Facsimile E-mail Suami / Istri Tanggal lahir Anak Nama 1 Tanggal lahir 1 2 2 3 3 4 4 Pekerjaan Sekarang NIP / No. Yayasan Pekerjaan Nama Institusi / Instansi Perguruan tinggi, Lembaga, Dinas Alamat Kantor Pas foto 3 x 4 Telepon Facsimile E-mail PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah lengkap dan benar. Apabila ada hal tidak sebenarnya saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Diponegoro. Tanda tangan Setelah diisi kirimkan formulir ini ke : Tanggal Program Pascasarjana Universitas Diponegoro Telepone +62 24 831 8656, +62 24 831 86 94
UNIVERSITAS DIPONEGORO Telepone +62 24 8318856, +62 24 8318694, Fax +62 24 8318856 E-mail : ppsundip@yahoo.com SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Alamat :............ Pekerjaan :... NIP :... Dengan sesungguhnya menyatakan bersedia untuk mengikuti proses pembelajaran / menjadi mahasiswa Program Studi... di Program Pascasarjana Universitas Diponegoro mulai Tahun Akademik... setelah dinyatakan lulus ujian seleksi dari Program Pascasarjana Universitas Diponegoro, saya akan menaati semua ketentuan/ peraturan yang berlaku, serta bersedia menerima sanksi akademik apabila saya tidak melaksanakan ketentuan/ peraturan yang berlaku di Universitas Diponegoro. Mengetahui/menyetujui (Dekan Fakultas / Pimpinan Satuan Kerja Instansi) Yang membuat pernyataan, Materai (.... ) (. )
potong disini --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- UNIVERSITAS DIPONEGORO Telepone +62 24 8318856, +62 24 8318694, Fax +62 24 8318856 E-mail : ppsundip@yahoo.com REKOMENDASI AKADEMIK Formulir ini harus diberikan kepada masing-masing Pemberi Rekomendasi Akademik yang ditulis di dalam formulir pendaftaran untuk diisi. Pemberi Rekomendasi Akademik ini harus berkaitan dengan bidang ilmu yang ditekuni Calon mahasiswa Nama lengkap Pemberi Rekomendasi Nama Jabatan atau Gelar Akademik Alamat Fakultas E-mail Universitas 1. Berapa lama saudara mengenal calon mahasiswa tsb: tahun bulan 2. Bagaimanakah posisi/kualifikasi akademik ybs. diantara mahasiswa yang telah saudara bimbing : 3. Berapakah perkiraan jumlah mahasiswa yang pernah saudara bimbing 5 (lima) tahun belakang ini? 4. Berikan penjelasan singkat pandangan saudara tentang kualitas kerja dari ybs. : 5. Berikan penilaian saudara terhadap performance ybs. Pada Tabel di bawah ini (dengan memberikan tanda ( ) berdasarkan pengalaman saudara terhadap kemampuan/pengetahuan yang dimiliki ybs. Dalam kaitannya dengan pendidikan lanjut Magiter / Doktor Disiplin diri Kemampuan mengekspresikan ide Penguasaan teknik riset/penelitian Kemampuan kritik Inisiatif dan motivasi Kemampuan perencanaan Kemampuan mengajar (apabila ada) Kemampuan menyelesaikan tugas pada waktunya Kemampuan untuk riset Tambahan penjelasan tentang ybs. Harap dikirim kembali ke Tidak dapat diamati Di bawah Rat-rata (41% - 60%) Di atas (25% - 40%) Baik sekali (11% - 24%) Sempurna (6% - 10%) Tanda Tangan Tanggal / / Luar biasa Program Pascasarjana Universitas Diponegoro Telepone +62 24 831 8656, +62 24 831 86 94
potong disini ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- UNIVERSITAS DIPONEGORO Telepone +62 24 8318856, +62 24 8318694, Fax +62 24 8318856 E-mail : ppsundip@yahoo.com REKOMENDASI AKADEMIK Formulir ini harus diberikan kepada masing-masing Pemberi Rekomendasi Akademik yang ditulis di dalam formulir pendaftaran untuk diisi. Pemberi Rekomendasi Akademik ini harus berkaitan dengan bidang ilmu yang ditekuni Calon mahasiswa Nama lengkap Pemberi Rekomendasi Nama Jabatan atau Gelar Akademik Alamat Fakultas E-mail Universitas 1. Berapa lama saudara mengenal calon mahasiswa tsb: tahun bulan 2. Bagaimanakah posisi/kualifikasi akademik ybs. diantara mahasiswa yang telah saudara bimbing : 3. Berapakah perkiraan jumlah mahasiswa yang pernah saudara bimbing 5 (lima) tahun belakang ini? 4. Berikan penjelasan singkat pandangan saudara tentang kualitas kerja dari ybs. : 5. Berikan penilaian saudara terhadap performance ybs. Pada Tabel di bawah ini (dengan memberikan tanda ( ) berdasarkan pengalaman saudara terhadap kemampuan/pengetahuan yang dimiliki ybs. Dalam kaitannya dengan pendidikan lanjut Magiter / Doktor Disiplin diri Kemampuan mengekspresikan ide Penguasaan teknik riset/penelitian Kemampuan kritik Inisiatif dan motivasi Kemampuan perencanaan Kemampuan mengajar (apabila ada) Kemampuan menyelesaikan tugas pada waktunya Kemampuan untuk riset Tambahan penjelasan tentang ybs. Harap dikirim kembali ke Tidak dapat diamati Di bawah Rat-rata (41% - 60%) Di atas (25% - 40%) Baik sekali (11% - 24%) Sempurna (6% - 10%) Tanda Tangan Tanggal / / Luar biasa Program Pascasarjana Universitas Diponegoro Telepone +62 24 831 8656, +62 24 831 86 94