PEMERINTAH KOTA BATAM BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT KOTA BATAM BIODATA PEGAWAI NAMA : NIP : UNIT KERJA : CPNS & PNS:. Fotokopi SK CPNS/PNS;. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat;. Ijazah/STTB terakhir;. Fotokopi DP ( Terakhir). Fotokopi Sertifikat, Seminar, Kursus;. Fotokopi KTP, Taspen, Karpeg, Karis/su, NPWP, Surat Nikah. Akte; 7. Fotokopi Konversi NIP (Bagi Pindahan); 8. Fotokopi Surat/SK Pindah dari Asal s.d SK Penempatan (Bagi Pindahan). PEMERINTAH KOTA BAT AM
I. DATA PEGAWAI B AD AN KEPEGAW AI AN D AN DIKL AT KOTA B AT AM Jl.Engku Putri. Batam Centre (0778) 7, 0, 7 Fax. (0778) 0, 7 DATA UTAMA a. N I P : N I P L a m a : b. Nama Lengkap : c. Tgl. : d. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan * ) e. A g a m a : f. Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Duda-Janda * ) g. Gol. Darah : A / B / AB / O * ) h. Kedudukan Pegawai : g. Status Pegawai : II. A L A M A T Tempelkan Pas Photo Warna Latar Belakang Merah x cm a. Alamat Lengkap : RT/RW : Kelurahan :. HP/Telp : Kecamatan : Kode Pos : b. Alamat Email : III. DOKUMEN PEGAWAI a.. Karpeg : b.. Taspen : c.. Karis / Karsu : d.. Askes : e.. KTP : f. NPWP : g.. Konversi NIP : CPNS / LPJ / PNS I. SK CPNS a.. ta BKN : : b.. SK CPNS :. SK Kolektif : T.M.T : : c. Golongan / Ruang : Masa Kerja : / Bulan d. Pejabat yang menetapkan : e.. SPMT : T.M.T : :
II. Latihan Prajabatan a.. STTPL : STTPL : b. : c. Tempat : d. : e. Jumlah Jam : Jam f. LPJ : s.d II. SK CPNS a.. ta BKN : : b.. SK CPNS :. SK Kolektif : : T.M.T : c. Golongan / Ruang : Masa Kerja : / Bulan d. Pejabat yang menetapkan : e.. Berita Acara Sumpah : : RIWAYAT PANGKAT Gol /Ru ta BKN SK Naik Pangkat mor mor T.M.T SK Kolektif Masa Kerja (/Bula n) 7 8 9 0 Angka Kredit Jenis Kenaikan Pangkat Pejabat yang Menetapkan 7 8 9 0
RIWAYAT JABATAN Baperjakat SK Jabatan Jabatan SK Kolektif mor mor T.M.T Ess. Jabatan & Unit Kerja 7 8 9 N o 7 A. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM SD Sederajat PENDIDIKAN / PELATIHAN Jenjang Nama Sekolah/ Nama Kepsek/ STTB / Ijazah Jurusan Akademi/ Perguruan Tempat Direktur/ Dekan/ Tinggi Ketua/ Rektor mor SMP Sederajat SMA Sederajat / B. RIWAYAT DIKLAT KEPEMIMPINAN / STRUKTURAL. Nama Struktural, Lama mor C. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL. Nama Fungsional, Lama mor
D. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS. Nama Teknis, Lama mor E. RIWAYAT PENATARAN. Nama Penataran, Lama Penataran Penataran mor F. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/WORKSHOP/LOKAKARYA/DISKUSI. NAMA SEMINAR/LOKAKARYA/WORKSHOP/ LOKAKARYA/DISKUSI, Lama mor G. RIWAYAT KURSUS/DIKLAT DALAM / LUAR NEGERI NAMA KURSUS, Lama mor
A. RIWAYAT DPPP ( tahun terakhir) PENGENDALIAN / PENGHARGAAN Penilaian Kesetiaan Prestasi Tanggung Jawab UNSUR PENILAIAN Ketaatan Kejujuran Kerja Sama Prakarsa Kepemim pinan Total Nilai Nilai Rata-rata B. RIWAYAT TANDA JASA/PENGHARGAAN Nama Tanda Jasa /Penghargaan Asal Perolehan. SK C. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI Jenis Hukuman Pejabat Pemberi Hukuman TMT.Hukuman KELUARGA A. DATA ISTRI / SUAMI Nama. Akta Nikah & Tgl. Nikah B. ANAK Nama L/P Sta tus Pendidika n / Tgl Akta
C. ORANGTUA KANDUNG Nama Ayah Kandung / Tgl Akta Nama Ibu Kandung / Tgl Akta D. SAUDARA KANDUNG Nama Saudara Kandung L/P / Tgl Akta E. MERTUA KANDUNG Nama Ayah Mertua Kandung / Tgl Akta Nama Ibu Mertua Kandung / Tgl Akta LAIN - LAIN A. RIWAYAT PENGALAMAN KERJA. INSTANSI Jabatan Periode Menjabat
B. RIWAYAT KEANGGOTAAN ORGANISASI. Jenis Organisasi Nama Organisasi Jabatan Tempat Nama Pimpinan Organisasi Periode C. RIWAYAT PENUGASAN LUAR NEGERI. Negara Tujuan Tujuan Penugasan Pejabat yang Menugas. & Tgl SK Penugasan D. RIWAYAT PENGUASAAN BAHASA. Jenis Bahasa Nama Bahasa Kemampuan ( Aktif / Pasif ) Nasional / Daerah / Asing Aktif / Pasif Nasional / Daerah / Asing Aktif / Pasif Nasional / Daerah / Asing Aktif / Pasif Nasional / Daerah / Asing Aktif / Pasif E. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI NO Judul Buku/Karya Tulis/Makalah Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya dan apabila di kemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku. Mengetahui dan Menyetujui Kepala :.. Batam,..... 0 PNS yang mengisi Nama :. N I P :.. Nama :. N I P :.. Potong disini TANDA TERIMA Diterima pada tanggal : - - 0s PNS yang mengisi, Nama :. N I P :.. Nama :. N I P :..