Paket Aplikasi Short-Term Provider (Penyedia Jangka Pendek)

dokumen-dokumen yang mirip
Daftar negara yang warganya perlu visa untuk melewati perbatasan eksternal Negara Schengen dan daftar negara yang tidak memerlukannya.

LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Sekilas tentang Bom Curah (cluster bombs) dan Dunia

7 Angkutan, Pergudangan, dan Komunikasi Lembaga Keuangan, Real Estat, Usaha Persewaan, dan

Tarif IDD Kartu SIM Nilai Tersimpan Rekanan

Tarif IDD Kartu SIM Nilai Tersimpan Rekanan

Paket Verifikasi Rencana Jalur 3. Sebagai sebuah Organisasi Internasional, IBLCE menggunakan Bahasa Inggris British dalam Publikasinya.

Cluister di Oslo, pada tanggal 03 Desember Afganistan 3 Desember September Maret 2012

LAMPIRAN. Lampiran 1. Indeks Persepsi Korupsi Indonesia Tahun 2010

PERATURAN SEKRETARIS JENDERAL KEMENTERIAN KEHUTANAN Nomor.: P.3/II-KEU/2010 TENTANG

LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

REALISASI PENANAMAN MODAL PMDN-PMA

PRODUK IMPOR BERUPA BENANG KAPAS SELAIN BENANG JAHIT (COTTON YARN OTHER THAN SEWING THREAD) YANG DIKENAKAN BEA MASUK TINDAKAN PENGAMANAN

JUMLAH PENEMPATAN TENAGA KERJA INDONESIA ASAL NEGARA BERDASARKAN JENIS KELAMIN PERIODE 1 JANUARI S.D 31 OKTOBER 2015

JUMLAH PENEMPATAN TENAGA KERJA INDONESIA ASAL NEGARA BERDASARKAN JENIS KELAMIN PERIODE 1 JANUARI S.D 30 SEPTEMBER 2015

Country Names - Bahasa Malay


2017, No Perdagangan Indonesia menerima permohonan perpanjangan Tindakan Pengamanan, maka Komite Pengamanan Perdagangan Indonesia melakukan pe

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Laporan Keluarga Angkat (sedikitnya diisi 1 kali selama Inbound tinggal bersama keluarga angkat, dan bila dirasa perlu)

Lampiran I Peraturan Direktur Jenderal Bea dan Cukai Nomor : PER-16/BC/2011 Tanggal : 20 April 2011

William E. Connor & Associates Ltd. Instruksi-instruksi Melakukan Telepon Bebas Pulsa Internasional

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA No.825, 2015 KEMENKUMHAM. Visa Kunjungan. Saat Kedatangan. Ketujuh. Perubahan.

BERITA NEGARA. No.1193, 2012 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA. Visa. Saat Kedatangan. Perubahan. PERATURAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 54/PMK.011/2011 TENTANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SALIN AN

PANCASILA SEBAGAI IDEOLOGI NASIONAL

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA No.268, 2009 DEPARTEMEN KEUANGAN. Bea Masuk. Impor. Dextrose. Monohydrate

SALINAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 55/PMK.011/2011 TENTANG

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI

Perjanjian Lisensi untuk Kode Mesin

PRODUK IMPOR BERUPA BENANG KAPAS SELAIN BENANG JAHIT YANG DIKENAKAN BEA MASUK TINDAKAN PENGAMANAN

2 2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 52, Tambahan Lembaran Negara Republik

REALISASI PENANAMAN MODAL PMDN - PMA TRIWULAN II DAN JANUARI JUNI TAHUN 2016

MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SALIN AN PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 130/PMK.010/2017

REALISASI PENANAMAN MODAL PMDN-PMA

MENTERI KEUANGANN REPUBLIK INDONESIA, SALINAN TENTANG. Tindakan. Perdagangan. dan Tindakan. b. bahwaa. barang. yang.

ORGANISASI INTERNASIONAL ILO (INTERNASIONAL LABOUR ORGANIZATION) MAKALAH

LAPORAN MINGGU XI PENGAMATAN PENYAKIT INFEKSI EMERGING Tanggal 20 Maret 2017 pukul WIB

M A K A L A H. Tentang : Negara Maju Dan Berkembang. Disusun Oleh :

MENTER! KEUANGA.N REPUBLIK INDONESIA SALIN AN PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA 165/PMK.010/2015 TENT ANG

MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SALIN AN PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA 2/PMK.010/2018 TENT ANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

TABEL 62. PENEMPATAN TENAGA KERJA INDONESIA KE LUAR NEGERI MENURUT NEGARA TUJUAN D.I YOGYAKARTA TAHUN

REALISASI PENANAMAN MODAL PMDN - PMA TRIWULAN I TAHUN 2017

SALINAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 87/PMK.011/2011 TENTANG

KETENTUAN INTERNASIONAL TENTANG HAK ASASI MANUSIA. Lembar Fakta No. 2. Kampanye Dunia untuk Hak Asasi Manusia

Penyataan tentang Garansi Terbatas

NEGARA BERKEMBANG DAN NEGARA MAJU 1 Indikator Negara Berkembang dan Negara Maju 1.1 Indikator Kuantitatif - Dihitung Jumlah dan Kepadatan

Toshiba Global Commerce Solutions Pernyataan Garansi Terbatas

BUPATI JENEPONTO PROVINSI SULAWESI SELATAN KEPUTUSAN BUPATI JENEPONTO NOMOR 17 TAHUN 2018 TENTANG

Pernyataan Garansi Terbatas Lenovo

LAPORAN MINGGU XIII PENGAMATAN PENYAKIT INFEKSI EMERGING Tanggal 3 April 2017 pukul WIB

Pedoman Rencana Jalur 3 Ditujukan untuk perkembangan dan verifikasi rencana bimbingan klinis Jalur 3

KAPAL KAPAL KERETA BUS UDARA LAUT API

REALISASI PENANAMAN MODAL PMDN - PMA TRIWULAN III DAN JANUARI SEPTEMBER TAHUN 2016

JUMLAH KUNJUNGAN KE TAMAN NASIONAL KOMODO MENURUT NEGARA ASAL TAHUN 2012

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SALIN AN

PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 57/PMK.OIl/20Il TENTANG PENGENAAN BEA MASUK TINDAKAN PENGAMANAN TERHADAP IMPOR PRODUK KAWAT BlNDRAT

Elaun - Tugas Rasmi Luar Negara

A. Kakitangan (Bagi kerja lapangan,seminar,bengkel & dll) / Academic staff (workshop,fieldwork,seminar and others)

PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 58/PMK.Oll/2011

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 187jPMK.Ollj2012

REALISASI PENANAMAN MODAL PMDN - PMA TRIWULAN I TAHUN 2016

POKOK BAHASAN SISTEM EKONOMI INDONESIA

PERATURAN GUBERNUR BANTEN NOMOR 58 TAHUN 2015 TENTANG STANDAR BIAYA OPERASIONAL GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR BANTEN TAHUN 2016

VI. PEREDARAN HASIL HUTAN

Paket Verifikasi Rencana Jalur 3

BAB II LANDASAN TEORI. untuk menolong manusia dalam melaksanakan tugas tertentu. Aplikasi berbeda

PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 54/PMK.Oll/2011 TENTANG

KEBIJAKAN DANONE UNTUK PEMASARAN PRODUK PENGGANTI AIR SUSU IBU (PASI)

MENTERI KEUANGAN, REPUBUK INDONESIA SALINAN

LAPORAN MINGGU XXXI PENGAMATAN PENYAKIT INFEKSI EMERGING Tanggal 8 Agustus 2016 pukul WIB

BAB II. KAJIAN PUSTAKA

LAPORAN MINGGU XXVI PENGAMATAN PENYAKIT INFEKSI EMERGING Tanggal 3 Juli 2017 pukul WIB

KETAHANAN PANGAN DAN KUALITAS SUMBERDAYA MANUSIA

KK/BP(S)/DS10/791/441/6 Jld.2(s.k. 3/2009)(8) KEMENTERIAN KEWANGAN SURAT PEKELILING PERBENDAHARAAN BIL. 8 TAHUN 2010

LAPORAN MINGGU XLIV PENGAMATAN PENYAKIT INFEKSI EMERGING Tanggal 7 November 2016 pukul WIB

PRODUKSI PANGAN DUNIA. Nuhfil Hanani AR

REALISASI PENANAMAN MODAL PMDN PMA TRIWULAN I TAHUN 2014

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR TENTANG PENGENAAN BEA MASUK TINDAKAN PENGAMANAN SEMENTARA TERHADAP IMPOR TEPUNG GANDUM

PT.PRESSTI ASIA INDONESIA

LAPORAN MINGGU I PENGAMATAN PENYAKIT INFEKSI EMERGING Tanggal 8 Januari 2018 pukul WIB

LAPORAN MINGGU XXVIII PENGAMATAN PENYAKIT INFEKSI EMERGING Tanggal 17 Juli 2017 pukul WIB

B. Situasi di Indonesia Kasus konfirmasi nihil

2015, No c. bahwa dengan beralihnya status Bandar Udara Polonia ke Bandar Udara Internasional Kualanamu dan Bandar Udara Selaparang ke Bandar Ud

MENCAPAI TUJUAN DENGAN CARA YANG BENAR KODE ETIK BISNIS

LAPORAN MINGGU LII PENGAMATAN PENYAKIT INFEKSI EMERGING Tanggal 1 Januari 2018 pukul WIB

LAPORAN MINGGU XXIII PENGAMATAN PENYAKIT INFEKSI EMERGING Tanggal 12 Juni 2017 pukul WIB

MENTERII(EUANGAN REPUBLIK INDONESIA SALINAN

Pedoman Sertifikasi Ulang Bagi para individu yang melakukan sertifikasi ulang sebagai seorang International Board Certified Lactation Consultant

BAB I PENDAHULUAN Objek Penelitian

B. Situasi di Indonesia Kasus konfirmasi nihil

LAPORAN MINGGU X PENGAMATAN PENYAKIT INFEKSI EMERGING Tanggal 13 Maret 2017 pukul WIB

LAPORAN MINGGU XLIV PENGAMATAN PENYAKIT INFEKSI EMERGING Tanggal 6 November 2017 pukul WIB

LAPORAN MINGGU XLIX PENGAMATAN PENYAKIT INFEKSI EMERGING Tanggal 13 Desember 2016 pukul WIB

LAPORAN MINGGU 3 PENGAMATAN PENYAKIT INFEKSI EMERGING Tanggal 22 Januari 2018 pukul WIB

MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SALIN AN

Indonesia dalam Menyampaikan Energi. Hivos

Transkripsi:

Paket Aplikasi Short-Term Provider (Penyedia Jangka Pendek) Diperuntukkan bagi penyedia pendidikan yang sedang mengajukan Continuing Education Recognition Points (s) untuk kegiatan kependidikan mereka Sebuah Organisasi Internasional, IBLCE menggunakan Bahasa Inggris dalam publikasinya.

Daftar Isi Apa itu IBLCE? What is IBLCE?... 1 Informasi Kontak Contact Information... 1 Pendahuluan Introduction....3 Formulir Aplikasi STP STP Application Form... 4 Formulir Isi Program STP STP Program Content Form... 7 Formulir Pernyataan Konflik Kepentingan dan Pengungkapan Pembicara Speaker Disclosure & Conflict of Interest Declaration Form... 8 Daftar Aplikasi STP STP Application Checklist... 9 Formulir Pembayaran STP STP Payment Form. 10 Daftar Biaya Fee Schedule...11 STP Application Packet Indonesia www.iblce.org 2

Apa itu IBLCE? IBLCE atau International Board of Lactation Consultant Examiners adalah badan sertifikasi internasional mandiri yang memberikan kredensial International Board Certified Lactation Consultant (IBCLC ). Informasi Kontak International Board of Lactation Consultant Examiners (IBLCE) 6402 Arlington Blvd, Suite 350 Falls Church, Virginia 22042 USA www.iblce.org IBLCE mempunyai kantor di Austria, Australia dan Amerika Setrikat. Untuk menghubungi kantor IBCLE yang melayani di negara anda, gunakan alamat email berikut ini. Amerika Utara, Amerika Selatan atau Israel: cerps@iblce.org Eropa, Timur Tengah (kecuali Israel) atau Negara-negara Afrika Utara: recert@iblce-europe.org Negara Afrika dan Asia Pasifik (tidak dilayani oleh kantor Eropa): cerps@iblce.edu.au Pendahuluan Individu, pendidik mandiri, rumah sakit, institut akademik dan asosiasi professional adalah diantara jenis dari badan/kesatuan yang bisa menjadi Short-Term Providers (STP) (Penyedia Jangka Pendek) kegiatan kependidikan yang diakui untuk IBLCE. STP harus melaporkan kegiatan kepada IBLCE sebagai bahan pertimbangan dan mungkin juga IBLCE tidak mengakui kegiatan kependidikan mereka tersebut berkenaan dengan IBLCE. IBCLC memiliki otoritas tunggal untuk meninjau dan mengakui kegiatan pendidikan yang disediakan oleh para STP berkenaan dengan IBLCE. Short Term Provider (Penyedia Jangka Pendek) diharapkan mematuhi IBLCE Minimising Commercial Influence on Education Policy (Meminimalisir Pengaruh Komersial pada Kebijakan Pendidikan). STP Application Packet Indonesia www.iblce.org 3

Formulir Aplikasi Short-Term Provider (Penyedia Jangka Pendek) Nama Penyedia: Situs Penyedia: No. Telp Penyedia: Nama yang ditunjuk yang bisa dihubungi : Kontak No. Telp: Kontak Email: Nama Program Pendidikan: Lokasi Pelaksanaan Program: Negara: Bahasa Program yang digunakan: Tanggal Program: Pilih salah satu pilihan yang paling menggambarkan format pembelajaran program pendididikan anda.. Lansung, tatap muka Berbasis situs Hanya audio Rekaman Lainnya (mohon cantumkan) Pilih salah satu pilihan yang paling menggambarkan jumlah yang anda ajukan. termasuk 4 termasuk 8 termasuk 16 termasuk 24 lebih dari 24 Kelompok Pendidikan Profesional Pilih salah satu pilihan yang paling menggambarkan peserta utama anda, ingat bahwa diperuntukan bagi individu yang telah bersertifikat sebagai seorang IBCLC. IBCLC Gabungan IBCLC dan lainnya. Apakah program ini telah diakui untuk dalam 12 bulan terakhir? Ya Tidak Apabila Iya ingat bahwa pengakuan STP untuk belaku selama 12 bulan. Jadi tidak perlu mengajukan kembali apabila anda sedang mengulang program yang sudah diakui untuk dalam waktu 12 bulan terlahir. Pilih salah satu pilihan yang paling menggambarkan pengungkapan pembicara mengenai adanya atau kemungkinan persaingan kepentingan atau afiliasi pembicara program. Tidak ada pembicara yang terindikasi adanya atau kemungkinan persaingan kepentingan atau afiliasi yang berhubungan dengan segala persentasi dalam program ini. STP Application Packet Indonesia www.iblce.org 4

Pembicara telah terindikasi adanya atau kemungkinan persaingan atau afiliasi yang berhubungan dengan presentasi dalam program ini. Pembicara telah membuat pernyataan pengungkapan yang harus dilengkapi dan ditandatangani. Saya/kami telah meyimpan Formulir Pernyataan Persaingan Kepentingan yang lengkap dan ditandatangani, dibawah ini saya/kami telah mengindikasi bagaimana peserta program akan diberitahu. Metode Pemberitahuan kepada Peserta Program: Pernyataan Pengungkapan Short-Term Provider: Mohon baca Pernyataan Pengungkapan Short-Term Provider (STP) dengan seksama. Agar program anda diakui untuk, anda harus menyetujui syarat-syarat pernyataan pengungkapan dengan menandatangani dan memberikan tanggal pada formulir ini. Pelangaran syarat-syarat pernyataan pengungkapan penyedia dianggap tidak professional dan dapat menyebabkan penolakan, kehilangan dan pencabutan status STP anda. Sebagai penyedia pendidikan, saya/kami bermaksud mengajukan untuk (nama program,) dapat diakui sebagai Continuing Education Recognition Points (s) IBLCE. Saya/kami mengakui, memahami dan menyetujui bahwa: STP harus melengapi aplikasi STP dan menyerahkannya kepada IBLCE beserta dengan biaya yang berlaku. Mematuhi IBLCE Minimising Commercial Influence on Education Policy (Meminimalisir Pengaruh Komersial pada Kebijakan Pendidikan). STP tidak boleh sebuah perusahaan atau adanya kepentingan komersial yang didefinisikan oleh IBLCE Minimising Commercial Influence on Education Policy (Meminimalisir Pengaruh Komersial pada Kebijakan Pendidikan). Kegiatan kependidikan harus ditujukan sebagai pendidikan professional untuk IBCLC. o STP disarankan untuk berhati-hati bahwa program yang sedang mencari pengakuan adalah relevan dengan kebutuhan belajar berkelanjutan IBCLC. Pengembalian uang tidak akan diberikan jika program yang diajukan oleh STP tidak memenuhi kebutuhan belajar berkelanjutan untuk IBCLC. Untuk kepentingan IBCLC penyedia pendidikan diwajibkan untuk mendistribusikan sertifikat penyelesaian program yang menunjukan jumlah IBCLE yang diakui. o Untuk kepentingan peserta yang bukan IBCLC, penyedia pendidikan wajib untuk mendistribusikan sertifikat penyelesaian program dengan menunjukan jumlah jam pembelajaran dalam materi yang tercantum pada IBLCE Detailed Content Outline (Kerangka Isi Terperinci). Semua pembicara/pembawa acara program harus melengkapi Formulir Konflik Kepentingan dan Pengungkapan Pembicara dan menyatakan segala afiliasi atau konflik kepentingan yang mungkin mengganggu objektifitas informasi yang mereka presentasikan. Semua afiliasi atau konflik kepentingan seperti itu harus diberitahukan kepada peserta sebagaimana diuraikan dalam IBLCE Minimising Commercial Influence on Education Policy (Meminimalisir Pengaruh Komersial pada Kebijakan Pendidikan). STP Application Packet Indonesia www.iblce.org 5

STP harus mematuhi semua persyaratan pelaporan yang ditetapkan oleh IBCLE dan harus bekerja sama dengan audit yang dilakukan oleh IBCLE dalam jangka waktu yang diberikan. Jika materi promosi berbasis situs atau cetak diselesaikan sebelum pemberitahuan pengakuan IBCLE, STP harus menyerahkan salinan bahan-bahan promosi beserta aplikasi mereka. o Bahan promosi yang diselesaikan sebelum pengakuan IBLCE boleh diberitahukan bahwa aplikasi yang telah dibuat untuk pengakuan IBCLE ; Tapi, dalam materi promosi tidak boleh menyatakan berapa banyak IBLCE yang telah diminta. Apabila materi promosi berbasis situs atau cetak diselesaikan setelah pemberitahuan pengakuan IBLCE, STP harus menyerahkan salinan materi promosi yang diselesaikan dalam waktu 30 hari dari tanggal di mana masing-masing IBCLE telah mengakui kegiatan pendidikan yang ditawarkan. o bahan promosi yang diselesaikan setelah pengakuan IBLCE boleh diberitahukan berapa banyak IBCLE diakui untuk setiap kegiatan pendidikan pada program. Tanpa persetujuan tertulis dari IBCLE, STP tidak boleh menggunakan logo IBCLE pada salah satu publikasi mereka dan/atau materi promosi terlepas dari format dan cara publikasi atau materi. STP harus memelihara semua dokumentasi program, termasuk daftar nama kehadiran, setidaknya 6 tahun setelah tanggal terakhir kegiatan pendidikan yang ditawarkan. STP yang tidak mematuhi persyaratan IBCLE akan diberitahu oleh staf IBCLE. pemberitahuan tersebut dimaksudkan untuk menjadi informatif mengenai proses, prosedur dan penyedia diharapkan untuk bisa bekerja sama. Jika pemberitahuan kedua diperlukan, penyedia mungkin perlu untuk memverifikasi bahwa tindakan korektif telah dilakukan. Jika pemberitahuan ketiga diperlukan, suspensi atau pencabutan status STP dapat dikenakan. Dari pengetahuan terbaik saya, saya/kami menyatakan bahwa: Tidak ada bagian dari program di atas diselenggarakan oleh Perusahaan seperti yang didefinisikan dalam IBLCE Minimising Commercial Influence on Education Policy (Meminimalisir Pengaruh Komersial pada Kebijakan Pendidikan). Tidak ada Perusahaan atau Personil Perusahaan semacam itu yang telah atau akan memiliki masukan mengenai pilihan pembicara/pembawa acara, topik atau isi program di atas. Mohon dicatat: Wajib menggunakan tandatangan asli anda. Tandatangan yang diketik tidak diterima. Tandatangan: Tanggal: Nama yang tercetak: Jabatan/Gelar: STP Application Packet Indonesia www.iblce.org 6

Formulir Isi Program STP Untuk dilengkapi dan dikirim beserta Formulir Aplikasi STP Nama Program Penyedia: Tanggal Program: Judul Program: Judul Sesi Jam Mulai Jam Selesai Pembicara Nomor dan Jenis Panjang Durasi Isi Abstrak **Untuk memastikan pengakuan yang layak, jelaskan spesifik sebisa mungkin IBLCE Detailed Content Outline (Kerangka Isi Terperinci) Mencakup Disiplin [Hanya Untuk Keperluan Kantor) Untuk setiap sesi dalam program tersebut, termasuk waktu istirahat, menyediakan informasi berikut. Apabila memerlukan halaman tambahan, silangkan untuk membuat salinan formulir ini. STP Application Packet Indonesia www.iblce.org 7

Formulir Pernyataan Konflik Kepentingan dan Pengungkapan Pembicara Penyedia: Ini adalah tanggung jawab dari Penyedia Program untuk mendistribusikan, mengumpulkan dan menyimpan Formulir Pernyataan Konflik Kepentingan dan Pengungkapan Pembicara dari masingmasing pembicara pada jadwal program penyedia. Selanjutnya, tanggung jawab Penyedia Program untuk mencetak pengungkapan yang dibuat oleh pembicara dalam materi program dan memberikan kepada IBCLE, berdasarkan permintaan, dengan salinan formulir penggungkapan yang lengkap. Nama Penyedia: Nama Program: Tanggal Program: Ini adalah kebijakan IBCLE melakukan upaya terbaik untuk memastikan keseimbangan, kemandirian, obyektivitas, dan ketegasan teknis dalam kegiatan pendidikan yang diakui untuk Continuing Education Recognition Points (s). Semua pembicara/pembawa acara yang berpartisipasi dalam program yang diakui untuk IBLCE s diharapkan untuk mengungkapkan kepada peserta program apapun afiliasi yang mungkin memiliki kaitan pada subyek presentasi mereka. afiliasi tersebut meliputi, namun tidak terbatas pada: Perusahaan dan badan komersial sebagaimana didefinisikan dalam IBLCE Minimising Commercial Influence on Education Policy (Memperkecil Pengaruh pada Kebijakan Pendidikan) Setiap orang atau badan yang terkait dengan pokok atau topik presentasi umum dari program secara keseluruhan lainnya. Maksud dari kebijakan ini bukan untuk mencegah pembicara membuat presentasi. Hal ini semata-mata bertujuan agar setiap potensi kepentingan bersaing harus diidentifikasi secara terbuka sehingga peserta dapat membentuk penilaian sendiri tentang presentasi dengan pengungkapan fakta sepenuhnya yang bersangkutan. Para peserta akan menentukan apakah kepentingan bersaing pembicara mungkin mencerminkan kemungkinan prasangka baik dalam uraian atau kesimpulan yang disajikan. Pernyataan Pembicara Perorangan mengenai Persaingan Kepentingan atau Afiliasi Pembicara: Mohon dibaca kebijakan di atas dan kemudian menyajikan informasi berikut ini. Kembalikan segera mungkin formulir yang sudah lengkap ke Penyedia Program Nama: Saya tidak mempunyai pernyataan adanya atau kemungkinan yang berhubungan dengan program ini. Saya mempunyai keinginan untuk bersaing atau berafiliasi yang bisa dianggap memiliki kaitan dengan presentasi saya. Saya telah membuat daftar semua persaingan kepentingan atau afliasi saat ini, seperti di bawah ini. STP Application Packet Indonesia www.iblce.org 8

Persaingan Kepentingan atau Afiliasi* Nama Pribadi/Organisasi Tandatangan: Tanggal: * Kemungkinan jenis afiliasi meliputi: hibah/dukungan penelitian; penerimaan honorarium, perjalanan, dan tunjangan lainnya; bertindak sebagai konsultan/kontraktor mandiri, karyawan, petugas atau direktur, atau memiliki kepentingan keuangan; partisipasi sebagai bagian dari biro pembicara menjadi kontributor tetap untuk sebuah publikasi; memiliki teman dekat atau anggota keluarga yang adalah seorang perwira, direktur, karyawan, atau yang memiliki kepentingan keuangan; dan dukungan keuangan atau batuan materi lainnya. STP Application Packet Indonesia www.iblce.org 9

Daftar Aplikasi STP Ketika mengajukan menjadi seorang STP, semua materi berikut ini HARUS dikirim kepada IBLCE, beserta dengan pembayaran. Aplikasi yang tidak lengkap akan mengalami keterlambatan dalam pemrosesan dan biaya tambahan. Aplikasi yang lengkap akan ditinjau sesuai urutan ketika materi tersebut diterima. Semua jenis kegiatan kependidikan diharuskan menyerahkan informasi dimuat dibawah ini Formulir Aplikasi STP lengkap ditandatangani dan diberi tanggal Formulir Isi Program STP lengkap atau informasi yang sama sesuai informasi yang menunjukkan setiap abstrak isi sesi program. salinan materi promosi program yang berbasis situs atau dicetak Formulir Pembayaran STP lengkap dan pembayaran. Mohon dicatat: STP boleh menyerahkan aplikasi mereka untuk IBLCE sebelum materi promosi berbasis situs atau brosur terakhir tersedia. Tapi, dalam waktu 30 hari dari tanggal pendidikan yang ditawarkan, STP harus mengirim salinan materi promosi terakhir ke kantor regional IBLCE. Sebagai tambahan informasi di atas, program berbasis situs diwajibkan untuk menyerahkan: Salinan ujian atau kuis y ang diberikan atau bukti sistem untuk akses melacak kehadiran dan bukti menggunakan informasi ini untuk memberikan sertifikat penyelesaian program STP harus mengirim email atau fax aplikasi yang sudah lengkap beserta pembayaran ke kantor regional yang melayani di Negara STP berada. Informasi kontak kantor regional dapat ditemukan pada website IBLCE http://iblce.org/about-iblce/worldwide-offices/. Mohon dicatat: Semua dokumen-formulir Aplikasi STP, Formulir Isi Program STP dan Formulir Pembayaran STP-dan pembayaran harus dikirim bersamaan. Aplikasi yang dikirim tidak lengkap dan salah akan dikenakan biaya tambahan. Aplikasi boleh diserahkan melalui email atau fax; Mohon tidak mengirim selain dengan dua cara tersebut. STP Application Packet Indonesia www.iblce.org 10 Last updated May 2015

STP Payment Form Nama Penyedia: Nama Program: Tanggal Program: Country Fee Tier (choose 1. See next page): Tier 1 Tier 2 Tier 3 Perhitungan Biaya: 1 setara dengan 60 menit pendidikan. Untuk menghitung biaya anda, dibagi jumlah total menit program dengan 60 menit. Contohnya 4 jam program menjadi 240 menit atau 4. Perhituangan jadwal konferensi dengan breaksout session yang dilakukan bersamaan harus termasuk dalam semua menit program untuk tujuan pembayaran. Dalam contoh dibawah ini, seorang peserta akan menerima 2.75 ; Tapi, program tersebut akan diakui untuk 4.75 dan biaya peninjauan akan berdasarkan pada 4.75. Contoh Jadwal Konferensi Menit Peserta Menit Program Sesi Pleno 60 menit 60 60 3 pilihan dari 60 menit breakout session yang 60 180 diadakan bersamaan Sesi pleno penutupan 45 menit 45 45 Total 165 (2.75 ) 285 (4.75 ) Jumlah Total Program: Saya/kami bermaksud untuk menyerahkan semua berkas yang diperlukan melalui fax dan akan melakukan pembayaran menggunakan kartu kredit. Saya/kami harus mengirim formulir aplikasi STP yang sudah ditandatangani., Formulir Isi Program STP dan Formulir Pembayaran STP, beserta semua informasi kartu kredit yang diperlukan melalui fax kepada IBLCE. Selanjutnya, saya/kami memahani dan mengerti bahwa apabila tidak menyertakan pembayaran, persetujuan aplikasi tidak akan ditinjau sampai pembayaran diterima, saya/kami memahami bahwa pembayaran harus dilakukan dalam dollar Amerika Serikat di wilayah Amerika. Oleh karena itu apabila kartu kredit saya/kami terasosiasi dengan mata uang lainnya, saya/kami memahami dan setuju bahwa saya /kami dibebankan untuk biaya asosiasi terhadap transaksi pertukaran mata uang. Cek dan wesel lainnya hanya diterima di wilayah Amerika. Saya/kami bermaksud untuk menyerahkan semua berkas melalui email dan akan melakukan pembayaran menggunakan kartu kredit, cek atau wesel. Saya/kami harus mencetak dan menandatangani Formulir Aplikasi STP dan mengirim melalui email beserta Formulir Isi Program STP, Formulir Pembayaran STP dan pembayaran kepada kantor Regional IBLCE yang melayani di Negara saya. Selanjutnya, saya/kami memahami dan menyetujui bahwa apabila pembayaran tidak disertakan, aplikasi untuk persetujuan CEPR tidak akan ditinjau sampai pembayaran diterima. Sebagai tambahan, saya/kami memahami bahwa pembayaran harus dalam dolar Amerika Serikat di wilayah Amerika. Oleh karena itu, apabila kartu kredit saya/kami terasosiasi dengan mata uang lainnya (yang tidak diterima oleh kantor Regional saya), saya/kami memahami dan setuju bahwa saya/kami akan dikenakan biaya asosiasi terhadap transaksi pertukaran mata uang. Sehubungan dengan pembayaran menggunakan cek atau wesel, saya/kami memahami dan setuju bahwa pembayaran harus dalam dolar Amerika Serikat untuk wilayah Amerika dan apabila pembayaran dilakukan dalam mata uang lainnya, aplikasi saya/kami tidak akan ditinjau sampai pembayaran penuh dalam dolar AS diterima. STP Application Packet Indonesia www.iblce.org 11 Last updated May 2015

Kartu Kredit: MasterCard Visa American Express Discover (HANYA kartu American Express dan Discover diterima di wilayah America) Nomor Kartu Kredit Tanggal Kadaluarsa Nomor Verifikasi: Jumlah total yang akan dibebankan pada kartu kredit (mohon sebutkan mata uang): $ (Lihat pada halaman berikut untuk daftar biaya) Nama Pemegang: Tandatangan Pemegang: Kode pos Pemegang: No. Telp Pemegang: STP Application Packet Indonesia www.iblce.org 12 Last updated May 2015

Daftar Biaya IBLCE tahun 2015 untuk Short-Term Providers (Penyedia Jangka Pendek) yang Berlokasi di Negara Tingkat 1 Tingkat 1 Andorra, Anguilla, Aruba, Australia, Austria, Bahrain, Belgia, Bermuda, Brunei Darussalam, Kanada, Kepulauan Cayman, Siprus, Republik Ceko, Denmark, Equatorial Guinea, Estonia, Kepulauan Falkland, Finlandia, Perancis, Jerman, Gibraltar, Yunani, Greenland, Guadeloupe, Guam, Hong Kong, Islandia, Irlandia, Israel, Italia, Jepang, Kuwait, Liechtenstein, Lithuania, Luksemburg, Malta, Martinique, Monako, Belanda, Kaledonia Baru, Selandia Baru, Norwegia, Oman, Portugal, Puerto Rico, Qatar, Reunion, San Marino, Arab Saudi, Seychelles, Singapura, Slovakia, Slovenia, Korea Selatan, Spanyol, Swedia, Swiss, Taiwan, Trinidad dan Tobago, Uni Emirat Arab, Inggris Raya, Amerika Serikat, Venezuela, Kepulauan Virgin (Inggris) Mata Uang termasuk 4 termasuk 8 termasuk 16 termasuk 24 Lebih dari 24 Kelompok Pendidikan Profesional USD $55 $90 $140 $200 $265 $185 EUR 49 80 125 178 236 165 AUD $70 $114 $177 $253 $335 $234 Daftar Biaya IBLCE tahun 2015 untuk Short-Term Providers (Penyedia Jangka Pendek) yang Berlokasi di Negara Tingkat 2 Tingkat 2 Albania, Aljazair, Samoa Amerika, Angola, Antigua dan Barbuda, Argentina, Armenia, Azerbaijan, Bahama, Barbados, Belarus, Belize, Bhutan, Bosnia dan Herzegovina, Botswana, Brasil, Bulgaria, Chile, China, Kolombia, Kepulauan Cook, Kosta Rika, Kroasia, Curacao, Dominica, Republik Dominika, Ekuador, Mesir, El Salvador, Fiji, Polinesia Prancis, Gabon, Georgia, Grenada, Guatemala, Indonesia, Irak, Hongaria, Jamaika, Jordan, Kazakhstan, Kosovo, Latvia, Lebanon, Libya, Macedonia, Malaysia, Maladewa, Mauritius, Meksiko, Mongolia, Montenegro, Montserrat, Maroko, Namibia, Northern Mariana Islands, Palau, Panama, Paraguay, Peru, Polandia, Rumania, Federasi Rusia, Serbia, Afrika Selatan, Sri Lanka, St. Kitts dan Nevis, St. Lucia, St Maarten, St. Martin, St. Vincent dan Grenadines, Suriname, Thailand, Tunisia, Turki, Turkmenistan, Ukraina, Uruguay, Kepulauan Virgin (AS) Mata Uang termasuk 4 termasuk 8 termasuk 16 termasuk 24 Lebih dari 24 Kelompok Pendidikan Profesional USD $35 $55 $90 $110 $175 $90 EUR 31 49 80 98 156 114 AUD $44 $70 $114 $139 $221 $114 STP Application Packet Indonesia www.iblce.org 13 Last updated May 2015

Daftar Biaya IBLCE tahun 2015 untuk Short-Term Provider (Penyedia Jangka Pendek) yang Berlokasi di Negara Tingkat 3 Tingkat 3 Afghanistan, Bangladesh, Benin, Bolivia, Burkina Faso, Burundi, Kamboja, Kamerun, Cape Verde, Republik Afrika Tengah, Chad, Komoro, Cote D'Ivoire, Republik Demokratik Kongo, Djibouti, Eritrea, Ethiopia, Negara Federasi Mikronesia, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Guyana, Haiti, Honduras, India, Kenya, Kiribati, Kyrgyzstan, Laos, Lesotho, Liberia, Madagaskar, Malawi, Mali, Kepulauan Marshall, Mauritania, Moldova, Mozambik, Myanmar (Burma), Nepal, Nikaragua, Niger, Nigeria, Korea Utara, Pakistan, Papua Nugini, Filipina, Republik Kongo, Rwanda, Samoa, Senegal, Sierra Leone, Kepulauan Solomon, Somalia, Sudan Selatan, Sudan, Swaziland, Suriah, Tajikistan, Timor -Leste, Togo, Tonga, Tuvalu, Uganda, Republik Kesatuan Tanzania, Uzbekistan, Vanuatu, Viet Nam, Sahara Barat, Yaman, Zambia, Zimbabwe Mata Uang termasuk 4 termasuk 8 termasuk 16 termasuk 24 Lebih dari 24 Kelompok Pendidikan Profesional USD $10 $20 $55 $75 $100 $40 EUR 9 18 49 67 89 36 AUD $13 $25 $70 $95 $126 $51 STP Application Packet Indonesia www.iblce.org 14 Last updated May 2015