LAMPIRAN II PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR : 31 TAHUN 2008 TANGGAL : 16 JULI 2008 1. Formulir Surat Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi a. IUJK Jenis Usaha Perencana / Pengawas Konstruksi Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Sdr. Kepala Dinas Tata Kota dan Hal : Permohonan Izin Usaha Permukiman Kota Surabaya Jasa Konstruksi (IUJK) di- SURABAYA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemohon : Alamat Perusahaan : Kelurahan : Kecamatan : Kode Pos : No. Telp/Fax : e-mail : Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Jenis Usaha Perencana / Pengawas Konstruksi, dalam rangka : Permohonan Izin Baru Memperpanjang Izin Mengubah/Menambah Data Di Kota Surabaya Provinsi Jawa Timur untuk bidang pekerjaan sebagai berikut : I. PERENCANA 1. Arsitektural 2. Sipil 3. Mekanikal 4. Elektrikal 5. Tata Lingkungan 6. Jasa Survey 7. Jasa Analisis dan Engenering lainnya II. PENGAWAS 1. Layanan Jasa Inspeksi Teknis 2. Layanan Jasa Manajemen Proyek 3. Layanan Jasa Engenering Terpadu Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan berupa data dan keterangan. Demikian permohonan kami, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon, PT./CV... Penanggung Jawab Badan Usaha / Orang Perseorangan Tanda tangan Stempel perusahaan Nama Jelas
2 b. IUJK Jenis Usaha Pelaksana Konstruksi Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Sdr. Kepala Dinas Tata Kota dan Hal : Permohonan Izin Usaha Permukiman Kota Surabaya Jasa Konstruksi (IUJK) di- SURABAYA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemohon : Alamat Perusahaan : Kelurahan : Kecamatan : Kode Pos : No. Telp/Fax : Email : Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Jenis Usaha Pelaksana Konstruksi, dalam rangka : Permohonan Izin Baru Memperpanjang Izin Mengubah/Menambah Data Di Kota Surabaya Provinsi Jawa Timur untuk bidang pekerjaan sebagai berikut : 1. Arsitektural 2. Sipil 3. Mekanikal 4. Elektrikal 5. Tata Lingkungan Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan berupa data dan keterangan sebagaimana terlampir. Demikian permohonan kami, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon, PT. /CV... Penanggung Jawab Badan Usaha / Orang Perseorangan Tanda tangan Stempel perusahaan Nama Jelas
3 2. Formulir Surat Pernyataan Tenaga Terampil / Tenaga Ahli SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat : Tempat / Tanggal Lahir : Pendidikan terakhir : Bersama ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah Tenaga Terampil/ Tenaga Ahli pada : Nama CV. / PT. : Alamat Perusahaan : Jabatan : dan tidak merangkap menjadi Tenaga Terampil / Tenaga Ahli pada perusahaan lain. jawab. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung Mengetahui, Yang menyatakan, Tanda tangan Stempel perusahaan Tanda tangan meterai Nama Direktur
4 3. Formulir Surat Keterangan Domisili PEMERINTAH KOTA SURABAYA KECAMATAN... KELURAHAN... Jalan... Telp..., Fax. S U R A B A Y A (.) SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor :... Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama : Pekerjaan : Alamat : Bergerak dalam bidang : adalah benar-benar berdomisili di Jalan... Kelurahan Kecamatan Surat Keterangan Domisili ini dibuat sebagai persyaratan untuk mengurus perizinan. jawab. Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung LURAH, Tanda Tangan Stempel Kelurahan Pangkat NIP.
5 4. Formulir Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen Kop Perusahaan SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Tempat Tinggal : menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. segala dokumen yang kami berikan adalah benar; 2. apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Hitam atau Kinerja Tidak Baik. Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh jawab. tanggung Nama Perusahaan, Tanda Tangan Stempel Perusahaan meterai Rp. 6.000,- Jabatan
6 5. Formulir Izin Usaha Jasa Konstruksi a. PERENCANA KONSTRUKSI PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS TATA KOTA DAN PERMUKIMAN Jalan Taman Surya No. 1 Telp.(031) 5313035 Psw. 130, 152, 235 Fax.(031) 5458031 S U R A B A Y A (60272) IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI NASIONAL Nomor : 188.4 / /436.5.2 /. Alamat Kantor Perusahaan : Kelurahan : Kecamatan : Kota : Provinsi : Kode Pos : Nomor Telp. / Fax. : e-mail : Nama Penanggung Jawab : Perusahaan / Direktur Utama : NPWP : Berlaku sampai dengan : Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia untuk melakukan kegiatan Usaha Jasa PERENCANA KONSTRUKSI. Kode Perusahaan Dikeluarkan di Surabaya pada tanggal : KEPALA DINAS, Pangkat NIP
7 b. PELAKSANA KONSTRUKSI PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS TATA KOTA DAN PERMUKIMAN Jalan Taman Surya No. 1 Telp. (031) 5313035 Psw. 130, 152, 235 Fax (031) 5458031 S U R A B A Y A (60272) IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI NASIONAL Nomor : 188.4 / /436.5.2 / Alamat Kantor Perusahaan : Kelurahan : Kecamatan : Kota : Provinsi : Kode Pos : Nomor Telp / Fax : E-Mail : Nama Penanggung Jawab : Perusahaan / Direktur Utama : NPWP : Berlaku sampai dengan : Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia untuk melakukan kegiatan Usaha Jasa PELAKSANA KONSTRUKSI. Kode Perusahaan Dikeluarkan di Surabaya pada tanggal : KEPALA DINAS, Pangkat NIP
8 c. PENGAWAS KONSTRUKSI PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS TATA KOTA DAN PERMUKIMAN Jalan Taman Surya No. 1 Telp. (031) 5313035 Psw. 130, 152, 235 Fax (031) 5458031 S U R A B A Y A (60272) IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI NASIONAL Nomor : 188.4 / /436.5.2 / Alamat Kantor Perusahaan : Kelurahan : Kecamatan : Kota : Provinsi : Kode Pos : Nomor Telp. / Fax : e-mail : Nama Penanggung Jawab : Perusahaan / Direktur Utama : NPWP : berlaku sampai dengan : Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia untuk melakukan kegiatan Usaha Jasa PENGAWAS KONSTRUKSI. Kode Perusahaan Dikeluarkan di Surabaya pada tanggal : KEPALA DINAS, Pangkat NIP