PELAKSANAAN PEMBERKASAN ADMINISTRASI CPNS TANAGA HONORER KATEGORI II PROVINSI JAWA BARAT Dipermaklumkan dengan hormat, menidaklanjuti Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara & Revormasi Birokrasi Nomor. B.789/M.PAN/2/2014 tanggal 9 Februari 2014 tentang Pengumuman kelulusan peserta seleksi CPNS Tahun 2013 dari Tenaga Honorer Kategori II dan Surat Kepala BKN Nomor. K.26-30/V.23-4/99 perihal Penetapan Nomor Induk Pegawai Negeri Sipil dari Tenaga Honorer Kategori II Formasi Tahun Anggaran 2013 dan Tahun Anggaran 2014, bahwa dalam rangka penyampaian berkas Usulan Penetapan NIP CPNS kepada Kantor Regional Badan Kepegawaian Wilayah III. Bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut : Para pengelola kepegawaian OPD Provinsi Jawa Barat agar menginformasikan kepada para Tenaga Honorer yang telah dinyatakan lulus seleksi CPNS TH K 2 untuk mempersiapkan berkas administrasi sebagai bahan persyaratan pengusulan penetapan NIP; Berkas persyaratan tersebut akan kami verifikasi dan validasi pada hari senin tanggal 17 Maret sampai dengan hari jum at tanggal 21 maret 2014; Persyaratan administrasi yang perlu dilengkapi adalah sebagai berikut : 1. Surat Lamaran di tulis dengan tinta hitam dan ditandatangani oleh yang bersangkutan 2. Poto copy Ijasah/STTB yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan kualifikasi pendidikan dan tugas yang ditetapkan, sesuai dengan data hail verifikasi dan validasi kecuali untuk jabatan guru ; 3. Foto Copy Akte Kelahitan sesuai dengan nama dan tanggal lahir 4. Pasfoto ukuran 3X 4 cm 5 (lima) lemar berwarna latar biru, dengan menuliskan nama, tgl lahir, no. Seleksi dan unit kerjanya 5. Fotocopy keputusan/bukti pengangkatan pertama sampai dengan terakhir sebagai tenaga honorer yang disahkan oleh pejabat yang berwenang paling rendah pejabat struktural eselon II 6. Daftar riwayat hidup yang di tulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/balok dan tinta hitam, serta telah ditempel pasfoto ukuran 3 X 4 cm, sesuai dengan sesuai dengan ijasah, surat pernyataan, surat keputusan pengangkatan pertama s.d. terkhir sebagai tenaga honorer, bukti pengalaman kerja dsb 7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh pihak yang berwajib/polri 8. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter 9. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika dari unit pelayanan kesehatan pemerintah 10.Surat Pernyataan yang dibuat oleh atasan langsung yang disahkan paling rendah eselon II di lingkungan unit kerjanya 11.Potocopy daftar hadir dari mulai diangkat sampai dengan sekarang serta mengesahkan eselon II 12.Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak oleh Tenaga Honorer bermaterai Rp. 6.000,- 13.Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak oleh Pejabat Eselon II bermaterai Rp. 6.000,- 14.Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak oleh Pejabat Pembina Kepegawaian bermaterai Rp. 6.000,- 15.Surat Pernyataan bersedia di tempatkan di seluruh Republik Indonesia
CONTOH SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN Nomor : Saya yang bertanda tangan di bawah ini : NIP : Jabatan *) : Unit Organisasi : Instansi : Dengan ini menyatakan bahwa Saudara : Tempat/Tgl. Lahir : Pendidikan/Jurusan : Unit Kerja : Alamat : 1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal. Sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. 2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta emmpunyai integritas yang tinggi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarbenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan..,. Disahkan Kebenaran Oleh.**) Yang membuat pernyataan, *) ( ) NIP... (.. ) NIP.. *) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud **) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurangkurangnya pejabat structural eselon II
LAMPIRAN III : CONTOH SURAT LAMARAN CONTOH LAMARAN..,... Perihal : Pengangkatan CPNS Kepada Yth. Bapak Gubernur Jawa Barat di - Bandung Dengan ini menyampaikan surat lamaran kepada Bapak, agar dapat hendaknya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Barat. Yang bertanda tangan dibawah ini : 1 2 Tempat dantanggal lahir : 3 Jenis Kelamin : 4 Agama : 5 Status Perkawinan : 6 Pendidikan Terakhir : 7 Jabatan yang di lamar : 8 Alamat : Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan : 1. Fotocopy Ijazah/ STTB yang disahkan oleh pejabat yang berwenang, 2. Daftar Riwayat Hidup, 3. Pas foto ukuran 3x4 cm sebanyak 10 (sepuluh) lembar, 4. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari POLRI, 5. Surat Bebas Narkkoba, 6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter, 7. Surat Pernyataan : a. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkna keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindakan pidana kejahatan. b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta. c. Tidak berkedudukan sebagai Calon/ pegawai Negeri. d. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yng ditentukan oleh Pemerintah. e. Tidak menjadi Pengurus dan atau anggota Partai Politik. Besar harapan saya kiranya Bapak dapat mempertimbangan lamaran saya ini, dan atas perhatiannya di ucapkan terima kasih. Pelamar (Nama Jelas)
LAMPIRAN IV : CONTOH SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan di bawah ini Jabatan Instansi : SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN : Menteri/Ketua Lembaga/Gubernur/Bupati/walikota Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Katagori II : Tanggal Lahir : Pendidikan : Formasi Jabatan : Instasnsi : Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara admnistratif maupun pidana. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun...., Yang memuat pernyataan Menteri/Ketua Lembaga/Gubernur/Bupati/walikota (.)
LAMPIRAN V : CONTOH SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK TENAGA HONORER SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK TENAGA HONORER Yang bertanda tangan di bawah ini : Tanggal Lahir : Pendidikan : Formasi : Jabatan Instansi : Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer katagori II bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara admnistratif maupun pidana. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun...., Yang memuat pernyataan (.)
LAMPIRAN VI : CONTOH SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH REPUBLIK INDONESIA SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH REPUBLIK INDONESIA DAN MELAKSANAKAN TUGAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Tempat/Tanggal : Lahir Pendidikan / : Jurusan Alamat : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di tempat yang telah ditentukan oleh Pemerintah sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun. Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Negeri Sipil/ Pegawai Negeri Sipil. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya...., Yang memuat pernyataan (.)