PROSES KEPERAWATAN JIWA Ns. Fajar R., M.Kep., Sp.Kep.J
ALUR DALAM PROSES KEPERAWATAN Perencanaan Pengkajian Menemukan Masalah Keperawatan - Menyusun intervensi - Membuat SPTK Tindakan Evaluasi Pra Interaksi: -Membuat LP -Persiapan diri perawat -Self awareness
PRA INTERAKSI Membuat LP gangguan (Halusinasi, RPK, Isos, HDR, DPD); risiko (ansietas, GCT, HDRS, kehilangan berduka), sehat Persiapan diri Self awareness
PENGKAJIAN Format pengkajian di Buku Prof Budi Buku MPKP Format dari RSJ Lawang
MENEMUKAN MASALAH KEPERAWATAN Menemukan masalah-masalah dari hasil pengkajian Analisa Data Daftar diagnosa keperawatan Pohon masalah Prioritas diagnosa
PERENCANAAN Intervensi di RSJ masih menggunakan TUM dan TUK SPTK dibuat setiap sebelum berinteraksi dengan klien
TINDAKAN INTERAKSI Pelaksanaan SPTK dengan SP Ikuti tahapan dalam SPTK yang sudah disusun
EVALUASI Evaluasi formatif Evaluasi sumatif Keputusan untuk lanjut intervensi/ulang/modifikasi Buat SPTK baru sesuai hasil evaluasi
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN -Wawancara: pada klien (auto/allo-anamnesa), keluarga, tenaga kesehatan -Observasi -Pemeriksaan Fisik -Hasil pengukuran Asal Data: -Primer: sumber data -Sekunder: rekam medis, dll Data: -Subjektif -Objektif
Identitas klien Nama, Usia dalam tahun, alamat Jenis kelamin Pendidikan Agama Pekerjaan Status Nomor rekam medik diagnosa medis dll Hasil Wawancara dg klien utk melihat kesesuain data dg data sekunder lainnya
Alasan masuk 1. Alasan masuk sebelum MRS 2. Alasan masuk (keluhan utama) saat pengkajian Data Primer (dari pasien), Data Sekunder (dari petugas, status, dll), KU saat pengkajian Tanyakan pada klien/keluarga/pihak yang berkaitan dan tuliskan hasilnya, apa yang menyebabkan klien datang kerumah sakit? Apa yang sudah dilakukan oleh klien/keluarga sebelumnya atau dirumah mengatasi masalah ini dan bagaimana hasilnya? Hasil Wawancara/observasi dg klien/keluarga
FAKTOR PRESIPITASI Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini (onset/pencetus) Tanyakan tanda gejala saat itu (sign-symptom) tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini (upaya/action) bagaimana hasilnya? (result) Hasil Wawancara dg klien/keluarga
FAKTOR PREDISPOSISI Gangguan jiwa sebelumnya? kapan, keluhan/tanda gejalanya apa Pengobatan sebelumnya? Riwayat trauma aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan, KDRT, tindakan kriminal? kapan dan sebagai apa? Pelaku/korban/saksi? Pernah melakukan upaya/percobaan bunuh diri? jelaskan Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (kematian, kegagalan, dll) Pernah mengalami penyakit fisik? Gangguan tumbang, trauma kepala, dll Riwayat penggunaan NAPZA? Jelaskan Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi diatas & hasilnya Hasil Wawancara dg klien/keluarga
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Apa ada anggota keluarga yang gangguan jiwa? hubungannya? Gejala? Pengobatan? Hasil Wawancara dg klien/keluarga
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Genogram??? minimal 3 generasi, boleh lebih jelaskan pola komunikasi, pengambil keputusan, pola asuh dll Konsep diri: citra tubuh, identitas, peran, ideal diri, harga diri Hubungan sosial (di RS, di rumah): orang yg berarti, peran dlm masyarakat/kelompok/hubungan sosial, hambatan dlm berhubungan Spiritual: 1.agama, keyakinan, kegiatan ibadah; 2.pandangan, keyakinan (terkait gangguan jiwa) Hasil wawancara
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran TTV BB/TB Keluhan fisik Pemeriksaan fokus Hasil Pemeriksaan, bukan wawancara
Status mental 1. Penampilan 2. Pembicaraan 3. Aktivitas motorik/psikomotor 4. Afek dan emosi 5. Interaksi selama wawancara 6. Persepsi sensorik 7. Proses pikir (arus pikir, bentuk pikir, isi pikir) 8. Kesadaran 9. Orientasi 10. Memori 11. Tingkat konsentrasi & berhitung 12. Kemampuan penilaian 13. Daya tilik diri
1. Status mental: penampilan Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai, ex: pakaian dalam dipakai di luar Cara berpakaian tidak seperti biasanya, ex: penggunaan tdk tepat waktu Hasil observasi, bukan wawancara
2. Status mental: pembicaraan Cepat Keras Gagap Apatis Lambat Membisu Tdk mampu memulai pembicaraan Hasil observasi, bukan wawancara
3. Status mental: aktivitas Kelambatan: Hipokinesia/ hipoaktivitas Katalepsi: kaku Sub stupor katatonik: reaksi thd lingkungan kurang gerakan & aktivitas lambat Fleksibilitas serea: meniru motorik/psikomotor Peningkatan: Hiperkinesia (gerakan berlebih) Negativism (melakukan aktivitas berlawanan dr perintah) Gagap Reaksi konversi (melakukan perilaku sbg simbol konflik emosional) Stereotipi (gerakan salah satu anggota badan yg berulang) Tremor Gaduh gelisah Katatonik (gerakan motorik meningkat, tak bertujuan) Verbigerasi (berkali-kali mengucapkan kata yang sama) Mannarisme (teatrikal) Berjalan kaku/rigid (gerakan kaku, terputus) Katapleksi (tonus otot menghilang, kadang diikuti penurunan kesadaran) Kompulsif (kegiatan berulang), sebutkan... Tik (gerakan otot kecil tak terkontrol) Ekhopraxia (meniru gerakan org scr langsung) Command automatism (menuruti perintah scr otomatis tanpa berfikir) Grimace (gerakan otot muka berubah tak terkontrol & berulang) Otomatisma (berbuat sesuatu scr otomatis)
4. Status mental: afek & emosi Afek: Adekuat Tumpul Dangkal/datar Inadekuat Labil Ambivalensi: perasaan yg terjadi scr bersamaan Emosi: Merasa kesepian Apatis Marah Anhedonia: tdk bahagia walau dl saat melakukannya sangat bahagia Eforia Depresi/sedih Cemas
5. Status mental: interaksi selama Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Kontak mata kurang wawancara Defensif (selalu mempertahankan kebenaran diri) curiga Hasil observasi, bukan wawancara
6. Status mental: persepsi sensorik Halusinasi: Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penciuman Ilusi Depersonalisasi (perasaan aneh tdh diri, org/lingkungan, diri spt tdk biasa, tubuhnya bukan miliknya lagi) Derealisasi (perasaan aneh thd lingkungan, tdk sesuai kenyataan, spt mimpi) Hasil wawancara
7. Status mental: proses pikir Arus pikir & bentuk pikir: Koheren Inkeheren Sirkumstansial (pikiran berputar-putar, tp sampai pd tujuan) Neologisme (membentuk simbol.kata yg tdk dimengerti) Tangensial (berbelit tdk sampai tujuan) Logorea (bicara bertubi-tubi, bs koheren/inkoheren) Kehilangan asosiasi/asosiasi longgar (tdk fokus, tdk nyambung antar kalimat) Bicara lambat Flight of idea Bicara cepat Irrelevansi=inkoheren Main kata-kata (membuat sajak/puisi) Blocking Pengulangan/perseverasi (pengulangan tema scr berlebihan) Afasia (susah mengerti bicara org lain & susah bicara) Asosiasi bunyi (mengucapkan perkataan yg punya persamaan bunyi) Isi pikir: Obsesif Ekstasi (isi pikiran tdk dpt diceritakan dg kegembiraan yg luar biasa) Fantasi (pikiran ttg kejadian yg diinginkan) Alienasi (merasa diri berbeda/aneh) Pikiran bunuh diri Preokupasi (isi pikiran terpaku pd 1 ide) Pikiran isolasi sosial Ide yang terkait Pikiran rendah diri Pesimisme Pikiran magis Pikiran curiga Fobia, sebutkan... Waham: agama, somatik/hipokondria,kebesaran, kejar/curiga, nihilistik, sisip pikir (pikiran org disisipkan ke dirinya), siar pikir(ide diketahui org), kontrol pikir (pikiran dikontrol org)
8. Status mental: kesadaran Menurun: - Apatis (mulai mengantuk, cuek thd lingkungan) - Somnolensia (mengantuk & tdk ada perhatian sama sekali) - Bingung/delirium/sedasi (kacau, merasa melayang, antara sadar & tdk) - Sopor (hanya berespon thd rangsang yg kuat) - Subkoma (tdk ada reaksi, tjd ggn motorik: kaku, gerakan berulang, tdk mengerti yg tjd d lingk) - Koma (tidur yg sangat dalam) Meninggi (respon meninggi: suara nyaring, warna lebih terang) Hipnosa (kesadaran menurun yg sengaja dibuat) Disosiasi (kesadaran menyempit, timbul amnesia sesudahnya) Gangguan perhatian
9. Status mental: orientasi Waktu Tempat Orang
10. Status mental: memori Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan) Gangguan daya ingat jangka pendek (1 hari-1 bulan) Gangguan daya ingat saat ini (< 24 jam) Amnesia (tdk ingat sebagian/keseluruhan) Paramnesia (ingatan yg keliru) Konfabulasi (ingatan yg keliru, kmdn memasukkan cerita tdk benar utk menutupi ggn ingatannya) Dejavu (merasa spt pernah mengalami, sebenarnya tdk) Jamaisu (merasa tdk pernah mengalami, sebenarnya pernah) Fause reconnaissance (merasa pasti benar, padahal tdk) Hiperamnesia (me-recall kembali sesuatu scr berlebihan)
11. Status mental: tingkat konsentrasi & berhitung Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana
12. Status mental: kemampuan penilaian Gangguan ringan Gangguan bermakna
13. Status mental: daya tilik diri Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG Makan BAB/BAK Mandi Berpakaian/berhias Istirahat & tidur Penggunaan obat Pemeliharaan kesehatan: perawatan lanjutan, sistem pendukung (keluarga, terapis, teman sejawat, kelompok sosial) Aktivitas dalam rumah: mempersiapkan makanan, menjaga kebersihan rumah, mencuci pakaian, pengaturan keuangan Aktivitas di luar rumah: belanja, transportasi)
MEKANISME KOPING Adaptif: Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Teknik relaksasi Aktifitas konstruktif Olah raga dll Maladaptif: Minum alkohol Reaksi lambat/berlebihan Bekerja berlebihan Menghindar Mencederai dll
MASALAH PSIKOSOSIAL & LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok Masalah berhubungan dengan lingkungan Masalah dengan pendidikan Masalah dengan pekerjaan Masalah dengan perumahan Masalah dengan ekonomi Masalah dengan pelayanan kesehatan Masalah lain...
PENGETAHUAN KURANG TENTANG Penyakit/gangguan jiwa Sistem pendukung Faktor presipitasi Mekanisme koping Penyakit fisik Obat-obatan Dll...
ASPEK MEDIS Diagnosa medis: Terapi:...tulis dg lengkap cari tahu untuk apa,efek samping dll
DIAGNOSA
Menyusun Diagnosa 1. Tulis semua diagnosa yg ditemukan dari tiap poin pengkajian - Defisit perawatan diri - Risiko perilaku kekerasan - Halusinasi - Isolasi sosial - Harga diri rendah - Koping individu tidak efektif - dst 2. Buat pohon masalah
Menyusun Diagnosa 3. Buat analisa masalah keperawatan Ds: Data Etiologi Diagnosa DO: DS: DO: dst
Menyusun Diagnosa 4. Susun daftar prioritas 1. Core problem/aktual 2. Effect 3. Causa
INTERVENSI & IMPLEMENTASI
Menyusun Intervensi-Implementasi - Di RS pake TUM, TUK - Buat SPTK saat akan bertemu klien - Setelah interaksi, langsung didokumentasikan
Menulis Dokumentasi Hari, tgl, Jam Implementasi Evaluasi Tanda tangan Data: -Tanda gejala:... -Kemampuan:... Diagnosa:... Tindakan: -... -... -... S :....,...,..., O:...,...,..., A:... P: Pasien:... Perawat:...
Menulis Dokumentasi Hari, tgl, Jam Implementasi Evaluasi Tanda tangan Data: 1. - Tanda gejala:... - Kemampuan:... 2. - Tanda gejala:... - Kemampuan:... Diagnosa: 1.... 2.... Tindakan: 1. -... -... -... 2. -... -... -... S : 1....,...,..., 2....,...,... O: 1....,...,..., 2....,...,..., A: 1.... 2.... P: Pasien: 1.... 2.... Perawat: 1.... 2....
Practices... Buat kelompok dg tema: 1. Pengkajian jiwa 2. Halusinasi 3. RPK 4. DPD 5. HDR 6. Isos 7. Kegawatdaruratan psikiatrik 8. Rehabilitasi 9. Ansietas 10.Kehilangan & berduka