UNIT LATIHAN DAN PENDIDIKAN LANJUTAN TRAINING & CONTINUING EDUCATION DEPARTMENT BORANG PERMOHONAN KURSUS SECARA SAMBILAN (KSS) SESI JUN / DISEMBER Borang yang telah lengkap hendaklah dihantar kepada: PENGARAH POLITEKNIK MERLIMAU KB NO 1031 PEJABAT POS MERLIMAU JALAN JASIN, 77300 MERLIMAU, MELAKA. (u.p.: UNIT LATIHAN DAN PENDIDIKAN LANJUTAN) Sebarang pertanyaan mengenai program ini, sila hubungi: Tel : 06 263 6687 samb 2054, 2055,1244 Fax : 06 2636678 Laman Web : http://www.pmm.edu.my Email: zainol@pmm.edu.my fauziah_aliman@pmm.edu.my 1/4
BORANG PERMOHONAN KURSUS SECARA SAMBILAN PERINGATAN : Sila isi maklumat di dalam borang ini dengan lengkap dan jelas. PILIHAN PROGRAM (Sila tandakan ) 1. Diploma Kejuruteraan Mekanikal 2. Diploma Kejuruteraan Elektrik 3. Diploma Kejuruteraan Awam 4. Diploma Ukur Tanah 5. Diploma Pengurusan Hotel dan Katering 6. Diploma Pengurusan Pelancongan 7. Diploma Pengajian Perniagaan GAMBAR BERUKURAN PASPORT Himpunan Purata Nilai Mata : * jika berkaitan Bilangan Tahun Bekerja * jika berkaitan : BAHAGIAN A: BUTIRAN DIRI PEMOHON 1. Nama Penuh (Mengikut KP - Huruf Besar) : 2. No. Kad Pengenalan (Baru) : - - 3. Tarikh Lahir : - - 4. Umur : Tahun 5. Jantina : L / P 6. Status : Bujang / Berkahwin 7. Agama : 8. Bangsa : 9. Alamat Tetap : 10. No. Telefon: i) Rumah ii) Pejabat iii) Bimbit 11. Emel : 2/4
12. Alamat Surat Menyurat (Sekiranya berlainan dari di atas) : WARIS TERDEKAT YANG BOLEH DIHUBUNGI SEMASA KECEMASAN 1. Nama Penuh: 2. Hubungan : 3. Alamat : 4. No. Telefon: i) Rumah ii) Pejabat iii) Bimbit iv) Fax BAHAGIAN B: PENGALAMAN KERJA *jika berkaitan (Berikan maklumat pekerjaan yang melebihi 1 tahun) Jawatan Tempoh Bekerja Dari Hingga Majikan, Alamat & No. Telefon 3/4
BAHAGIAN C: AKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa keterangan dan maklumat yang dikemukakan di dalam borang ini adalah benar. Saya bersetuju pihak Politeknik Merlimau berhak menolak permohonan ini atau menarik balik tawaran kemasukan di Politeknik Merlimau sekiranya didapati keterangan dan maklumat yang diberikan adalah tidak benar. Saya juga bersetuju untuk mematuhi peraturan-peraturan yang dikeluarkan oleh pihak Politeknik dan menjelaskan yuran-yuran yang berkaitan. Tandatangan Pemohon Tarikh BAHAGIAN D: SENARAI SEMAKAN PEMOHON Sila sertakan dokumen-dokumen berikut yang telah disahkan untuk memastikan permohonan dapat diproses dengan cepat. Sila tandakan ( ). Salinan Kad Pengenalan *Salinan Sijil Politeknik /SPM/STPM/Sijil Vokasional dan Teknikal/ Sijil Kemahiran Untuk Kegunaan Pejabat Catatan: *Salinan Keputusan Peperiksaan Sijil Politeknik /SPM/STPM/Sijil Vokasional dan Teknikal/ Sijil Kemahiran Surat Akuan Majikan (Jika Bekerja) 4/4
BAHAGIAN E: UNTUK KEGUNAAN PEJABAT POLITEKNIK MERLIMAU SAHAJA * * Permohonan ini berjaya tidak berjaya bersyarat *Catatan : Tandatangan & Nama Pegawai Tarikh NOTA: 1. Borang atau dokumen yang tidak lengkap tidak akan diproses. 2. Bagi pemohon yang bekerja permohonan hendaklah dihantar melalui Ketua Jabatan masing masing. 3. Semua dokumen sokongan perlu disahkan. 4. Pegawai yang layak untuk mengesahkan dokumen sokongan adalah seperti berikut: a) Wakil Rakyat/Senator b) Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional c) Pengamal Undang-undang d) Pesuruhjaya Sumpah/Jaksa Pendamai e) Pengetua/Guru Besar (sekolah kerajaan sahaja) f) Pegawai Polis berpangkat ASP dan ke atas/pegawai Tentera berpangkat Kapten atau setaraf dan ke atas. g) Ketua Kampung/Penggawa/Penghulu/Ketua Masyarakat/Sidang/Pegawai Pembangunan Mukim/Pengerusi JKKK (Jawatankuasa Kemajuan dan Keselamatan Kampung). h) Untuk SABAH dan Sarawak Ketua Kaum/ Ketua Anak Negeri/ Kapitan/Pemanca/Pegawai Taman Sabah. 5/4