Pejabat Timbalan Naib Canselor (Hal Ehwal Pelajar dan Alumni) Office of The Deputy Vice Chancellor (Student Affairs & Alumni) BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT SESI 2018/2019 Untuk kegunaan pejabat Unit Penajaan dan Dana Pelajar Pejabat Timbalan Naib Canselor (Hal Ehwal Pelajar & Alumni) Universiti Sultan Zainal Abidin, Kampus Gong Badak, 21300 Kuala Nerus, Terengganu. No. Tel: 09-668 7940 / 7942 /7945 No. Faks: 09-668 7842 No.Rujukan/Permohonan : Tarikh Permohonan: Keputusan: Lulus : Gagal : BUTIR DIRI PEMOHON 1. Nama Penuh (Huruf Besar) : 2. No. K/P atau Pasport : 5. Fakulti : 3. No. Matrik : 6. Asal : 7. Warganegara: 4. Program/Kursus : 8. Bil. Adik-Beradik : Sedang Belajar : 9. Status : 10. Asrama Penginapan Pelajar : 11. Alamat Rumah : 12. No. Telefon : 13.Emel : 14. No. Akaun BIMB : * (Sila lampirkan bersama salinan penyata akaun Bank Islam Malaysia Berhad) BUTIR DIRI SUAMI/ISTERI (BAGI PEMOHON YANG TELAH BERKAHWIN) Nama Pertalian Pekerjaan Pendapatan (RM) 1
BUTIR PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN Status Penaja Jumlah Keseluruhan Sepanjang Pengajian (RM) Sedang Terima: Sedang Pohon: Adakah anda pernah menerima Zakat UniSZA sebelum ini? (Jika ya, nyatakan bila) KEPUTUSAN PEPERIKSAAN TERKINI A. BAGI PELAJAR TAHUN SATU (SEMESTER 1) 1. Peringkat Peperiksaan : SPM / STPM / STAM / DIPLOMA / MATRIKULASI / IJAZAH 2. Tahun Ambil Peperiksaan : 3. Keputusan Diperolehi : B. BAGI PELAJAR TAHUN SATU (SEMESTER 2) HINGGA TAHUN AKHIR Semester Semasa : Keputusan Peperiksaan Terkini : GPA : CGPA : 2
BUTIR DIRI IBUBAPA/PENJAGA Bapa/Penjaga Ibu/Pasangan Penjaga 1. Nama: 2. Alamat: 3. Pekerjaan: 4. Nama dan Alamat Majikan: 5. Pendapatan Kasar Sebulan (RM): Nota : Sila kemukakan sijil kematian sekiranya ibu/bapa/penjaga telah meninggal dunia. BUTIR DIRI ADIK-BERADIK (BERSEKOLAH) Bil. Nama Darjah/Tingkatan / Tahun Pengajian Nama Sekolah/Pusat Pengajian Nota : Sila gunakan lampiran berasingan jika ruang di atas tidak mencukupi. 3
BUTIR DIRI ADIK BERADIK (BEKERJA/TIDAK BERSEKOLAH) Bil. Nama Status Perkahwinan Jumlah Tanggungan (termasuk isteri) Pekerjaan/Jawatan Pendapatan Kasar Sebulah Nota : Sila gunakan lampiran berasingan jika ruang di atas tidak mencukupi. PENGAKUAN PEMOHON Saya seperti nama di atas sesungguhnya mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang permohonan ini adalah benar. Saya akur sekiranya maklumat yang dikemukakan itu tidak benar, maka permohonan saya ini akan dibatalkan. Sekiranya saya menerima bantuan dan didapati terdapat maklumat yang tidak benar dalam borang permohonan ini, maka bantuan tersebut boleh ditarik balik dan saya perlu membayar semua jumlah bantuan yang telah diterima. Tandatangan Pemohon Tarikh 4
ULASAN PENEMUDUGA Tandatangan dan Cop Rasmi Tarikh ULASAN TIMBALAN NAIB CANSELOR (HEPA) UniSZA JUMLAH BANTUAN: RM Tandatangan dan Cop Rasmi Tarikh 5
SYARAT-SYARAT UMUM DAN PROSEDUR PENGISIAN BORANG 1. Beragama Islam. 2. Pelajar sepenuh masa Universiti Sultan Zainal Abidin (UniSZA). 3. Pendapatan tidak sampai kepada had kifayah mencukupi seperti yang ditetapkan. 4. Tidak menerima sebarang bantuan dari mana-mana pihak atau menerima bantuan tetapi masih tidak mencukupi. PROSEDUR PENGISIAN BORANG PERMOHONAN: 1. Borang permohonan hendaklah dilengkapkan dan dihantar kepada:- i. Kampus Gong Badak Unit Penajaan dan Dana Pelajar, PTNC (HEPA), UniSZA Kampus Gong Badak. ii. iii. Kampus Perubatan Bahagian Pengurusan Akademik, Fakulti Perubatan, UniSZA Kampus Perubatan. Kampus Besut Pejabat Timbalan Naib Canselor (HEPA), UniSZA Kampus Besut. 2. Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pemohon. 3. Sila lampirkan salinan dokumen-dokumen berikut yang telah disahkan: i. Salinan Kad Pengenalan Pemohon; ii. Salinan Kad Pelajar; iii. Salinan surat pengesahan pendapatan seperti slip gaji, pencen dan sebagainya (bagi ketua keluarga/bapa, dan pasangan yang bekerja); iv. Surat pengesahan pendapatan oleh Penghulu/Ketua Kampung (bagi ketua keluarga/bapa, dan pasangan yang tidak bekerja atau tidak mempunyai slip gaji); v. Salinan slip keputusan peperiksaan terkini pemohon. 4. Pemohon boleh dipanggil untuk menghadiri temuduga sekiranya difikirkan perlu. 5. Permohonan yang tidak menerima sebarang jawapan selepas satu (1) bulan dari tarikh permohonan dibuat hendaklah menganggap permohonan tidak berjaya. 6