Formulir Beasiswa S-2 Dalam Negeri Kementerian Komunikasi dan Informatika Republik Indonesia Magister Teknologi Informasi e-government Fakultas Ilmu Komputer Universitas Indonesia Tahun Akademik 2018/2019 Program Studi Magister Teknologi Informasi (MTI) Fakultas Ilmu Komputer Universitas Indonesia Gedung Pusat Ilmu Komputer Jalan Salemba Raya 4, Jakarta Pusat 10430 http://www.cs.ui.ac.id
FORMULIR BEASISWA S-2 DALAM NEGERI Bidang Informatika Magister Teknologi Informasi E-Government Fakultas Ilmu Komputer Universitas Indonesia Pas Photo Berwarna 3x4 1. Data Pribadi dan Keluarga Nama Lengkap : (dengan gelar) Tempat/Tgl. Lahir : Alamat : Telp. : Kota : Propinsi : Kode Pos : Agama : Instansi Tempat Bekerja : Jabatan : Alamat Kantor : Telp. : Kota : Propinsi : Kode Pos : Website : No. HP : e-mail : Keluarga (jika tempat kurang, agar dilampirkan) : No. Hubungan Nama Tgl Lahir Pekerjaan 3
2. Riwayat Pendidikan a. Pendidikan Tinggi. Identitas PT. Strata 1 (S 1) Nama PT. Kota Tahun studi Bidang Studi I P K (Transkrip dilampirkan) b. Pendidikan Dasar dan Menengah. Pendidikan Tamat Tahun Nama Sekolah Kota 3. Riwayat Pekerjaan Tuliskan riwayat pekerjaan Saudara dalam 3 tahun terakhir (jika tempat kurang agar dilampirkan) No. Tempat/Instansi Jabatan Pangkat Tanggal/Tahun 4. Karya di Bidang Teknologi Informasi dalam 3 tahun terakhir: Project (jika tempat kurang agar dilampirkan). No Judul Lembaga di Tahun Makalah/Buku (jika tempat kurang agar dilampirkan). No Judul Penyelenggara/Penerbit di Tahun 1 2 4
Penelitian (jika tempat kurang agar dilampirkan). No Judul Lembaga Penyelenggara Sebagai Tahun 1 2 5. Beasiswa yang pernah diterima (jika tempat kurang agar dilampirkan). No Pemberi/Nama beasiswa Tahun 6. Penghargaan yang pernah diterima (jika tempat kurang, agar dilampirkan) No Jenis Penghargaan Instansi Pemberi Penghargaan Tahun 7. Kegiatan Sosial/Kemasyarakatan Tuliskan kegiatan Saudara di bidang sosial selama 3 tahun terakhir (jika tempat kurang agar dilampirkan). No Nama organisasi Jabatan Tahun 8. Survey Dari mana Saudara mendapatkan informasi tentang Beasiswa S-2 Kemkominfo RI - MTI FASILKOM UI Koran Web MTI Fasilkom UI Radio Internet Web Kemkominfo RI Mailing list... Email Teman Lainnya... 9. Pernyataan Pelamar 1. Informasi yang saya berikan dalam formulir ini adalah informasi sebenar-benarnya 2. Saya tidak pernah dihukum karena perbuatan kriminal yang saya lakukan 3. Bila pernyataan saya diatas terbukti salah dikemudian hari, maka saya bersedia bila Kemkominfo RI dan MTI Fasilkom UI menghentikan beasiswa ini sewaktu-waktu...,.... 20... Pemohon, Ttd, Materai 6000 ( ) Nama Jelas 5
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR 1. Isilah Formulir dengan menggunakan huruf cetak. 2. Kelengkapan yang menyertai Formulir Beasiswa Kemkominfo RI - MTI Fasilkom UI: a. Portofolio berisi penjelasan project, penelitian, makalah atau buku di bidang teknologi informasi yang pernah dikerjakan selama 3 tahun terakhir b. Legalisir Ijazah dan Transkrip Akademik S1 yang dilegalisir (minimal 1 tahun terakhir) c. Surat rekomendasi dari pejabat berwenang untuk mengikuti selesi dan menjalani pendidikan jika lolos seleksi (minimum pimpinan instansi setingkat Eselon II). d. Surat keterangan yang menerangkan bahwa bidang kerja yang ditangani terkait dengan pengembangan TIK di lingkungan instansi asalnya e. Masa kerja PNS minimal 2 tahun ditunjukkan dengan Surat Keputusan Pengangkatan PNS/Surat penyetaraan dalam gelar S1 pada instansi yang bersangkutan RINCIAN PERSYARATAN BEASISWA S-2 KEMKOMINFO RI - MTI FASILKOM UI Calon penerima beasiswa diharapkan memenuhi kriteria sebagai berikut: 1. Berusia maksimal 37 tahun pada April 2018 Lampiran-1. 2. Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang ditempatkan di lembaga-lembaga departemen, non departemen, baik di lingkungan pemerintahan pusat maupun daerah. 3. Lulusan S1 dari berbagai bidang studi 4. Memiliki IPK S1 minimum 2.75 (dari skala 4,0). 5. Bidang kerja yang ditangani terkait dengan pengembangan TIK di lingkungan instansi asalnya. 6. Mendapat rekomendasi dari pejabat berwenang untuk mengikuti selesi dan menjalani pendidikan jika lolos seleksi (minimum pimpinan instansi setingkat Eselon II). 7. Tidak menerima dan/atau sedang menerima beasiswa dari lembaga lain. PROSEDUR PENDAFTARAN Untuk bisa mengikuti program ini, calon mahasiswa harus mengikuti tatacara pendaftaran program beasiswa MTI e-government UI sebagai berikut: Mendaftar ke penerimaan UI (SIMAK UI) pada program studi Magister Teknologi Informasi, secara online melalui http://penerimaan.ui.ac.id. Jadwal pendaftaran mengikuti jadwal yang telah ditetapkan oleh Universitas Indonesia. Kelengkapan dokumen yang harus dipersiapkan dan diupload sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan oleh Universitas Indonesia. Alamat Pengiriman Berkas tambahan dan Lamaran (dikirim langsung ke sekretariat MTI E-Gov atau dikirim via jasa pengiriman kilat tercatat): Program Studi Magister Teknologi Informasi (MTI) Fakultas Ilmu Komputer Universitas Indonesia Gedung Pusat Ilmu Komputer Jalan Salemba Raya 4, Jakarta Pusat 10430 http://www.cs.ui.ac.id 6