LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGA : 17 JUNI 2002 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 3x4 I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama lengkap 2 NIP 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir 5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 6 Agama 7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) 8 Alamat a. Jalan rumah 9 b. Kelurahan / Desa 10 c. Kecamatan 11 d. Kabupaten / Kota 12 e. Propinsi 13 Keterangan a. Tinggi ( cm ) badan 14 b. Berat badan (kg ) 15 c. Rambut 16 d. Bentuk muka 17 e. Warna kulit 18 f. Ciri-ciri khas 19 g. Cacat tubuh 20 Kegemaran ( Hobby ) *) Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri Tingkat Nama Pendidikan Jurusan STTB/Tanda Lulus/Ijasah Tahun Tempat Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 DI 5 D II 6 D III/ AKADEMI 7 D IV 8 S1 9 S2 10 S3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi... 2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri Nama/Kursus/Latihan Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun Tempat Keterangan
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian Pangkat Gol. ruang Penggajian Berlaku terhitung mulai tgl. Gaji Pokok Surat Keputusan Pejabat Nomor Tanggal Peraturan yang dijadikan dasar 7 8 9 2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan Jabatan / Pekerjaan Mulai dan Sampai Golongan Ruang Penggajian Gaji Pokok Surat Keputusan Pejabat Nomor Tanggal 7 8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN Nama Bintang / Satya Lencana / Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi yang Penghargaan memberi 1 2 3 4 V. PENGALAMAN 1. Kunjungan ke Luar Negeri Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai 1 2 3 4 5 VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami Nama Tempat Lahir Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan Lahir Nikah 7
2. Anak Nama Jenis kelamin Tempat Tanggal lahir lahir Pekerjaan Keterangan 7 3. Bapak dan Ibu Kandung Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 4. Bapak dan Ibu mertua Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 5. Saudara Kandung Nama Jenis Tanggal lahir Pekerjaan Keterangan Kelamin / umur
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah Nama Keterangan Surat Keterangan Pejabat Nomor Tanggal 1 Nama Organisasi 2 Kedudukan 3 Dalam Th. Tempat 4 Nama Pimpinan 5 dalam Organisasi s/d Th. Organisasi 1 Keterangan Bebas Narkoba 2 3 4 5 6 2 Keterangan Berbadan Sehat 3 Keterangan lain yang dianggap perlu 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. Tempat Nama Pimpinan dalam Organisasi s/d Th. Organisasi 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. Tempat Nama Pimpinan dalam Organisasi s/d Th. Organisasi VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah....,... Yang membuat,
(... ) PETUNJUK PENGISIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - )