UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT PUSAT ISLAM, UTM KUALA LUMPUR Permohonan Baru Ulangan Tarikh Borang Diterima Penerima gambar berukuran passport JENIS PERMOHONAN ZAKAT Lulus Gagal KIV Sara Diri Bapa/Penjaga Yuran Pengajian (sila lampirkan maklumat tunggakan yuran) Ibu/Penjaga Program Jumlah Kecemasan Nota 1 MAKLUMAT PEMOHON No. K/P (Baru) No. Pasport (Jika berkaitan) Tarikh Masuk Islam (Muallaf sahaja) Tarikh Lahir Umur Tempat Lahir Taraf Perkahwinan Bujang Berkahwin Duda Janda Kewarganegaraan Malaysia Lain-lain (negara) No. Akaun Bank Islam Keadaan Fizikal Sihat Sakit Cacat Nyatakan Pendaftaran Kenderaan (Kereta Sahaja) Kereta Jenama Model No Plat Kereta Tahun Tidak memiliki kereta Page 1
2. MAKLUMAT PENGAJIAN Fakulti Program Tempoh Pengajian Tahun Tahun Pengajian (sekarang) Peringkat Diploma Ijazah Sarjana Muda Ijazah Sarjana Phd Program Sepenuh masa Separuh masa 3. MAKLUMAT BANTUAN PINJAMAN/ BIASISWA Agensi JPA MARA PTPTN Persendirian (Self Sponsor) Lain-lain, Nyatakan Jenis Bantuan Biasiswa Pinjaman Jumlah Setiap Semester RM Pernahkan anda menerima bantuan zakat Ya Tidak Zakat Negeri 4. MAKLUMAT BAPA/PENJAGA PEMOHON No. K/P (Baru) No. Pasport (Jika berkaitan) Hubungan dengan pemohon Warganegara Malaysia Lain-lain (negara) Tarikh Lahir Umur Tempat Lahir Keadaan Fizikal Sihat Cacat Sakit Nyatakan Jenis Tidak Bekerja Kerajaan Badan Berkanun Majikan & Peniaga Swasta Kerja Sendiri (nyatakan) Page 2
5. MAKLUMAT IBU/PENJAGA PEMOHON No. K/P (Baru) No. Pasport (Jika berkaitan) Hubungan dengan pemohon Warganegara Malaysia Lain-lain (negara) Tarikh Lahir Umur Tempat Lahir Keadaan Fizikal Sihat Cacat Sakit Nyatakan Jenis Tidak Bekerja Kerajaan Badan Berkanun Majikan & Peniaga Swasta Kerja Sendiri (nyatakan) 6. MAKLUMAT SUMBER PENDAPATAN IBU BAPA / PENJAGA PEMOHON SUMBER PENDAPATAN a. Bapa/penjaga PEMILIKAN HARTA Kereta b. Ibu/penjaga Motosikal c. Pemberian Anak Tanah d. Lain-lain JUMLAH KESELURUHAN (RM) Wang Simpanan Rumah sewa Lain-lain Nyatakan 7. MAKLUMAT BILANGAN ANAK DAN TANGGUNGAN IBU BAPA / PENJAGA BIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NO. KAD NAMA PENUH PENGENALAN/ UBUNGAUMUR NAMA SEKOLAH/ INSTITUT / PENGAJIA SURAT BERANAK (sila gunakan lampiran tambahan sekiranya bilangan tidak mencukupi) PERINGKAT/ TINGKATAN/ TAHUN 8 JUSTIFIKASI PERMOHONAN Saya memerlukan bantuan dari Tabung Zakat kerana Page 3
9 PENGAKUAN PEMOHON Saya, (nama) No. Kad Pengenalan mengaku dengan nama ALLAH SWT bahawa semua keterangan yang telah diberikan adalah BENAR dan Pusat Islam UTMKL berhak menolak permohonan saya ini sekiranya maklumat atau keterangan yang diberikan adlah PALSU Tarikh 10 PENGESAHAN / SOKONGAN FAKULTI / HAL EHWAL PELAJAR Saya, (nama) No. Kad Pengenalan mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya,keterangan yang diberikan adalah benar, dan saya menyokong permohonan ini. Ulasan Tarikh NOTA : Pengesahan/sokongan hendaklah diperolehi dari :Penasihat Akademik / Timb Pendaftar HEP (Tandatangan & Cop Rasmi) 11 PENGESAHAN PENGETUA / PENGURUS ASRAMA / FELO Saya, (nama) No. Kad Pengenalan mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya,keterangan yang diberikan adalah benar, dan saya menyokong permohonan ini. Ulasan Tarikh Bagi Pelajar Kediaman Luar Kampus UTMKL, sila isikan alamat kediaman luar kampus. : (Tandatangan & Cop Rasmi) NOTA : Pengesahan/sokongan hendaklah diperolehi dari :Pengetua / Pengurus Asrama / Felo. Bagi pelajar kediaman luar kampus UTMKL, sila dapatkan tandatangan Pengetua Kolej Kediaman Luar Kampus. Page 4
Syarat-syarat permohonan: 1- Beragama Islam 2- Warganegara Malaysia 3- Mahasiswa UTM DIPLOMA/IJAZAH SARJANA MUDA sepenuh masa Kampus UTM Kuala Lumpur 4- Tidak mendapat apa-apa tajaan, biasiswa atau bantuan kewangan dan sekiranya ada tidak mencukupi (nyatakan sebab). Pelajar tajaan JPA dan MARA tidak layak memohon. 5- Tergolong dalam golongan Asnaf Fakir Miskin (Jumlah pendapatan ibu & bapa/penjaga kurang RM3000 dan dengan tanggungan 4 orang dan keatas ) 6- Bagi Ibubapa pemohon yang tidak mempunyai slip gaji, sila lampirkan bersama Borang Pengesahan. Pengesahan hanya boleh dibuat oleh Ketua Kampung / Penasihat Akademik / Fakulti (Bahagian Akademik) sahaja. Salinan kad matrik SENARAI SEMAK Sila pastikan dokumen berikut disertakan semasa menghantar borang permohonan Salinan keputusan peperiksaan terkini Salinan penyata gaji/pencen/ IbuBapa yang disahkan (Jika Ibu tidak bekerja sila lampirkan bersama Borang Pengesahan ) Penyata hutang yuran pengajian (sekiranya berkaitan) Salinan laporan Doktor/Polis/Sijil Kematian (yang berkaitan) Hanya Akaun Bank Islam akan di proses (Sila sertakan penyata No Akaun Bank Islam) Borang Zakat boleh dimuatturun di http://kl.utm.my/pusatislam/files/2018/12/borang-zakat-full.pdf Borang hendaklah dihantar ke Pejabat HEP-SPACE, Aras Bawah Blok H, UTM Kuala Lumpur Kategori Bantuan Zakat: 1. Bantuan Zakat Yuran Pengajian Bagi mahasiswa yang mempunyai masalah untuk menyelesaikan yuran pengajian (Sila lampirkan maklumat tunggakan yuran) 2. Bantuan Zakat Sara Diri Bagi mahasiswa yang memerlukan bantuan kewangan bagi tujuan sara diri di UTM. 3. Bantuan Zakat Program (Dibuka Sepanjang Semester) - Program berunsurkan keislaman Sila Lampirkan bersama: a) Kertas Kerja b) Surat Kelulusan (Hal Ehwal Pelajar/Fakulti/Kolej Kediaman/Pusat Islam) c) Surat Rasmi permohonan kepada Penolong Pengarah Pusat Islam UTM Kuala Lumpur 4. Bantuan Zakat Kecemasan (Dibuka Sepanjang Semester) Page 5
Pusat Islam Universiti Teknologi Malaysia Jalan Sultan Yahya Petra 54100 Kuala Lumpur Tel : 03-22031607 BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN (IBU/BAPA/PENJAGA) a) Maklumat mahasiswa pemohon No. K/P No. Matrik b) Maklumat penjaga dan pasangan penjaga Bapa/Penjaga Ibu/Penjaga No. K/P Hubungan dengan pemohon No. K/P Hubungan dengan pemohon bulanan RM bulanan RM Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan ini adalah benar. Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan ini adalah benar. ( ) ( ) c) Pengesahan Dengan ini saya mengesahkan bahawa keterangan di atas adalah benar. ( ) Tandatangan, nama serta cop jawatan dan jabatan pegawai yang mengesahkan *Pengesahan hanya boleh dibuat oleh Ketua Kampung / Penasihat Akademik / Fakulti (Bahagian Akademik) sahaja