FORMULIR DOKUMEN PERMOHONAN IUJK PERMOHONAN : 1. IZIN BARU 2. PERPANJANGAN 3. PERUBAHAN DATA 4. PENUTUPAN IZIN NAMA PERUSAHAAN : PT. / CV. NAMA DIREKTUR/DIREKTRIS : ALAMAT PERUSAHAAN : TELEPON / FAX : CHECK LIST DOKUMEN IUJK NO URAIAN PERMOHONAN LENGKAP 1 FORMULIR PERMOHONAN IUJK KEPADA WALIKOTA Cq. Kepala DPM&PTSP 1 2 3a 3b/c/d 4 2 FOTOCOPY AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN BILA ADA 1 2 3a 3b/c/d - 3 FOTOCOPY SBUJK BEREGISTRASI LPJKD PROP. KALSEL 1 2 3a 3b/c/d - 4 FOTOCOPY KTP DAN NPWP, PAS PHOTO 3X4 = 3 LBR (WARNA) DIREKTUR 1 2 3a 3b/c/d - 5 MENGISI FORMULIR PEMERIKSAAN KANTOR/MONITORING KINERJA BADAN USAHA 1-3a - - - PHOTO KANTOR (UKURAN POSTCARD) DENGAN PERSYARATAN MEMILIKI : - - - - - - PAPAN NAMA PERUSAHAAN MIN. UKURAN 40X60 cm DAN PERLENGKAPAN KANTOR LAINYA 1-3a - - - GAMBAR DENAH KANTOR DAN PETA LOKASI KANTOR 1 2 3a - - 6 FOTOCOPY SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU) YANG MASIH BERLAKU 1 2 3a - - 7 FOTOCOPY SKA/SKT (DILAMPIRI IJAZAH TERAKHIR, NPWP PRIBADI & KTP YBS) 1 2 3a 3b/c/d - 8 KARTU PENANGGUNG JAWAB TEKNIS (PJT) DAN SERTIFIKAT PJT (Bila Ada) 1 2 3a 3b/c/d - 9 IUJK ASLI/LAMA - 2 3a 3b/c/d 4 10 FOTOCOPY NPWP PERUSAHAAN DAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR PAJAK/PKP 1 2 3a 3b/c/d - 11 FOTOCOPY SPT TAHUNAN - 2 3a 3b/c/d - 12 SURAT PAJAK NIHIL DARI KANTOR PAJAK SETEMPAT - - - - 4 CATATAN : 1)Permohonan Izin diproses apabila dokumen administrasi dinyatakan lengkap dan benar serta pemeriksaan kantor sudah dilaksanakan. 2)Perubahan data adalah : a) Mengganti alamat b) Mengganti data direksi / Pengurus Badan Usaha c) Mengganti nama Perusahaan d) Mengganti Klasifikasi / Kualifikasi 3)Untuk No.8; untuk penerbitan kartu PJT dapat mengajukan permohonan penerbitan Kartu PJT ke Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Banjarbaru. 4)Berkas dibuat 2 (dua) buah (asli dan copy) 5)Penutupan Izin : IUJK Asli dan Kartu PJT asli dikembalikan ke DPM&PTSP 6)Penanggung Jawab Teknis beralamatkan di wilayah lingkup Banjarbaru dan sekitarnya TIDAK LENGKAP KETERANGAN MEMPERLIHA TKAN DOKUMEN ASLI PERUSAHAAN YANG MENYERAHKAN PT/CV BANJARBARU, 20 PETUGAS PELAYANAN DPM & PTSP Stempel & Ttd ( ) DIREKTUR/DIREKSI (.) *) IUJK Lama (Asli) dan Kartu PJT asli jangan dimasukan kedalam jilidan *) IUJK Baru wajib di survey *) IUJK perpanjangan dan pergantian alamat Perusahaan dilakukan monitoring kinerja/survey Kantor
Lampiran 2 Peraturan Menteri Nomor : 04/PRT/M/2011 Tanggal : 28 Maret 2011 FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA / PERENCANA/PENGAWAS*) KONSTRUKSI Nomor : Lampiran : Banjarbaru, 20 Kepada Yth. WALIKOTA BANJARBARU Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPM&PTSP) Kota Banjarbaru Di- Banjarbaru Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Nasional No Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yakni Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi untuk : 1. Permohonan Izin Baru 2. Memperpanjang Izin Usaha 3. Mengubah Data 4. Penutupan Izin Di Kota Banjarbaru Provinsi Kalimantan Selatan untuk klasifikasi pekerjaan sebagai berikut : CONTOH Nama Paket Pekerjaan Klasifikasi/ Yg Pernah Dilaksanakan Tahun Nilai Paket Sub Klasifikasi Usaha 10 Tahun Terakhir Pelaksanakan Pekerjaan Yang Diizinkan 1 Gedung :Jasa Pelaksana untuk Manfaatkan Nilai Paket Tertinggi (Bila belum punya-tulis Belum Punya) Kontruksi Bangunan Pengecatan Marka Jalan & Zebra 2011 Rp 182.267.000 Pendidikan (BG007), Cross Kota Banjarbaru 2. Sipil : Jalan Raya, Jalan Lingkungan, Termasuk Perawatannya (22001) Pengecatan Marka Jalan & Zebra Cross Kota Banjarbaru 2011 Rp 182.267.000 Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan sebagai berikut : 1. Fotocopy Sertifikat Badan Usaha 2. Fotocopy Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir 3. dst.. Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon PT/CV *) coret yang tidak sesuai Direktur/Direktris
Form 1 DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN Kelahiran No. Jabatan Nama Alamat Warga Negara Pendidikan Tempat Tgl/Bln/Thn 1 2 3 4 5 6 7 8
Form 2 DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN No. JENIS/MERK/TYPE KAPASITAS SEKARANG TAHUN KONDISI KETERANGAN 1 2 3 4 5 6
Form 3 DAFTAR TENAGA TEKNIK PERUSAHAAN No. Jabatan Nama Alamat Warga Negara Kelahiran Pendidikan Tempat Tgl/Bln/Thn 1 2 3 4 5 6 7 8
Form 4 DAFTAR TENAGA ADMINISTRASI/NON TEKNIK PERUSAHAAN No. Jabatan Nama Alamat Warga Negara Kelahiran Pendidikan Tempat Tgl/Bln/Thn 1 2 3 4 5 6 7 8
DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR Form 5 No. Nama Paket Pekerjaan Bidang/Sub Bidang Pekerjaan Lokasi Pemberi Kerja / Pengguna Jasa Kontrak Nama Alamat No / Tanggal Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8 Stempel & TTD
KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN ( PENGIKATAN DIRI TENAGA AHLI / TERAMPIL ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat / Tanggal Lahir : Pendidikan Terakhir : Nomor SKA/SKT : Alamat : Jabatan dalam Bid. Usaha : Tenaga Ahli / Tenaga Terampil Adalah benar benar Tenaga Ahli / Tenaga Terampil dan bekerja penuh waktu pada Badan Usaha : Nama Badan Usaha : Alamat Perusahaan : Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Diketahui PT. / CV. Yang menyatakan, Materai Rp 6000 Tenaga Ahli/Terampil