PEMBEKALAN GPDT MAPPI 2018 Gelombang 3 Panitia Rekrutmen Guru Penggerak Daerah Terpencil (GPDT) Kabupaten Mappi 2018 mengundang seluruh pelamar yang lolos seleksi GPDT Mappi 2018 untuk mengikuti (wajib) Pembekalan Pra-Keberangkatan di Merauke (tanggal menyusul). Pemberangkatan ke Mappi akan dilakukan setelah pembekalan di Merauke selesai. Jadwal pembekalan adalah sebagai berikut: Tanggal Kegiatan Pemateri/PiC menyusul GPDT tiba di Merauke Pembukaan oleh Gugus Tugas Papua UGM dan Pembekalan Psikologi Tim Gugus Tugas Papua UGM dan Tim Psikologi Pembekalan Fisik dan Survivality Tim Kodim 1707 Merauke Pembekalan oleh Gugus Tugas Papua UGM dan Pemda Mappi Penjelasan Surat Kontrak dan Penandatanganan Surat Kontrak GPDT Pemberangkatan GPDT ke Kepi, Mappi Tim Gugus Tugas Papua UGM, dan Pemda Mappi Tim Pendamping Seluruh GPDT tiba di Merauke tanggal (menyusul) dan langsung menuju penginapan: RUMAH BINA KAME, Jalan Angkasa Klapa Lima, Lorong Rumah Sakit Bunda Pengharapan, Merauke GPDT Mappi 2018 harus menyiapkan dan menandatangani: 1. Formulir Persetujuan Keluarga (terlampir di halaman 4) 2. Formulir Kesediaan Mengikuti Pembekalan dan Keberangkatan (terlampir di hal. 5) 3. Formulir Riwayat Kesehatan (terlampir di halaman 7-9) 4. Kartu BPJS Kesehatan atas nama GPDT dan fotokopinya 1 lembar 5. Melakukan Tes Kesehatan yang meliputi: EKG, Malaria, Darah lengkap, Urine lengkap, Hepatitis, dan Creatinin di Puskesmas atau Rumah Sakit Pemerintah. Biaya pemerikasaan akan diganti dengan menyerahkan hasil tes kesehatan disertai kuitansi yang sah. Berkas Pembekalan GPDT Mappi 2018 Gelombang 3 1
Penggantian Biaya Transportasi: a. Tiket akan diganti dengan sistem reimburse, dengan menggunakan maskapai kelas Ekonomi Promo. b. GPDT berangkat sesuai dengan pilihan rute yang sudah ditetapkan panitia: area Sumatera Utara: - Medan Jakarta Jayapura Merauke by Lion - Medan Jakarta Makassar Merauke by Sriwijaya - Silangit Jakarta Merauke by Garuda Economy Promo area Aceh: - Banda Aceh Jakarta Makassar Merauke by Lion area Sumatera Barat : Padang Jakarta Makassar Merauke by Lion/Sriwijaya area Riau : Pekanbaru Jakarta Makassar Merauke by Lion/Sriwijaya area Jawa Barat : - Bandung Surabaya Merauke by Lion/Sriwijaya - Jakarta Makassar Merauke by Sriwijaya area DKI Jakarta : Jakarta Makassar Merauke by Lion/Batik/Sriwijaya area Jawa Timur : Surabaya Merauke by Sriwijaya/Lion area DIY - Jawa Tengah : Yogyakarta Surabaya Makassar Merauke by Lion area Nusa Tenggara Barat : Bima Denpasar Makassar Merauke by Lion/Sriwijaya area Nusa Tenggara Timur : - Kupang Surabaya Makassar Merauke by Lion/Sriwijaya - Kupang Makassar Merauke by Garuda Economy Promo - Ende Kupang Surabaya Makassar Merauke by Lion /Sriwijaya - Waikabubak Denpasar Makassar Merauke by Sriwijaya - Waikabubak Kupang Makassar Merauke by Garuda Economy Promo - Bajawa Kupang Makassar Merauke by Sriwijaya/ NAM Air/ Lion - Labuan Bajo Denpasar Makassar Merauke by Lion/Sriwijaya - Alor Kupang Makassar Merauke by Wings/Sriwijaya/Lion area Sulawesi Selatan : Makassar Merauke by Batik/Sriwijaya/Lion area Maluku - Ambon Makassar Merauke by Lion - Ternate Makassar Merauke by Sriwijaya/ Garuda Economy Promo Berkas Pembekalan GPDT Mappi 2018 Gelombang 3 2
area Papua Barat - Manokwari Jayapura Merauke by Sriwijaya - Sorong Jayapura Merauke by Sriwijaya area Papua : Jayapura Merauke by Garuda Economy Promo/Sriwijaya/Lion c. Biaya transportasi akan diganti oleh panitia dengan mengisi formulir cost reimbursement dengan melampirkan bukti pengeluaran yang sah, seperti tiket, kuitansi, boarding pass, dan bukti pembayaran lainnya. *Tiket transportasi darat/laut dari daerah menuju ke Bandara juga akan kami ganti dengan melampirkan tiket, kuitansi atau bukti pembayaran lainnya yang sah. d. Panitia akan mengganti biaya transportasi sesuai dengan nominal yang tertera dalam tiket/kuitansi dengan nilai maksimal sesuai pagu sebagai berikut: *Apabila ada perubahan pagu maksimal akan kami infokan lebih lanjut. No. Asal Peserta Pagu Maksimal 1 Provinsi Sumatera Utara Rp 3.200.000, - 2 Provinsi Aceh Rp 3.500.000, - 3 Provinsi Riau Rp 3.200.000, - 4 Provinsi Sumatera Barat Rp 3.100.000, - 5 Provinsi Jawa Barat Rp 3.000.000, - 6 DKI Jakarta Rp 2.900.000, - 7 Provinsi Jawa Timur Rp 3.000.000, - 8 Provinsi Jawa Tengah dan DIY Rp 3.300.000, - 9 Provinsi Nusa Tenggara Barat Rp 3.100.000, - 10 Provinsi Nusa Tenggara Timur - Kupang Rp 3.100.000, - - Bajawa Rp 3.750.000, - - Ende Rp 3.650.000, - - Waikabubak Rp 3.650.000, - - Labuan Bajo Rp 3.800.000, - - Alor Rp 3.700.000, - 11 Provinsi Sulawesi Selatan Rp 2.250.000, - 12 Provinsi Maluku Rp 3.000.000, - 13 Provinsi Papua Barat - Sorong Rp 2.500.000, - - Manokwari Rp 2.000.000, - 14 Provinsi Papua Rp 1.000.000, - Berkas Pembekalan GPDT Mappi 2018 Gelombang 3 3
FORMULIR PERSETUJUAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap : Tempat, tanggal lahir : Pekerjaan : Alamat : adalah orang tua dari: Nama Lengkap : Tempat/tanggal lahir : Status : Agama : Pendidikan : Alamat : Memberikan Persetujuan bagi anak saya untuk bekerja sebagai Guru Penggerak Daerah Terpencil di Kabupaten Mappi, Papua dengan kontrak kerja selama 2 tahun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun., 2018 Yang membuat pernyataan, Nama: Berkas Pembekalan GPDT Mappi 2018 Gelombang 3 4
FORMULIR KESANGGUPAN MENGIKUTI PEMBEKALAN DAN PENEMPATAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap Tempat, tanggal lahir Nomor KTP : : : Dengan ini menyatakan akan mengikuti seluruh proses persiapan keberangkatan Guru Penggerak Daerah Terpencil Kabupaten Mappi. Apabila dinyatakan lulus bersedia ditempatkan di seluruh distrik (kecamatan) di Kabupaten Mappi Dan Saya bersedia mengganti seluruh biaya proses persiapan keberangkatan, jika mengundurkan diri atau melarikan diri dari proses persiapan keberangkatan dan/atau saat penempatan. Demikian surat pernyataan dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya., 2018 Yang membuat pernyataan, *) tempelkan materai Rp. 6000 Nama: Berkas Pembekalan GPDT Mappi 2018 Gelombang 3 5
FORMULIR PENGAJUAN COST-REIMBURSEMENT Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap : Harga Tiket Pesawat : Rp. Biaya transportasi lokal Darat dari ke/bandara/penginapan : Rp. Total Biaya : Rp. Nama Bank Transfer : Kantor Cabang Bank : Nomor Rekening : Atas Nama Pemilik : Dengan ini Saya mengajukan klaim pengganti biaya transport kegiatan Pembekalan Guru Penggerak Daerah Terpencil Kabupaten Mappi 2018. Pengganti biaya tersebut dikirim ke rekening di atas setelah Saya menyerahkan bukti tiket, airport tax, boarding pass pesawat serta bukti kuitansi yang sah untuk semua pengeluaran. Merauke, 2018 Yang mengajukan, (...) Setuju dibayar Diperiksa oleh Disiapkan oleh Dr. Gabriel Lele Asih Kusumaningtyas Ardiyanti Dwi Astuti Berkas Pembekalan GPDT Mappi 2018 Gelombang 3 6
FORMULIR RIWAYAT KESEHATAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap : Tempat, tanggal lahir : Jenis Kelamin : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa sesuai pengetahuan saya, riwayat kesehatan saya adalah 1 1. Pernah menderita penyakit di bawah ini Penyakit Ya Tida Penyakit Ya Tida Penyakit Ya Tidak k k Sering flu Asthma Maag Sakit kuning Sering sakit kepala Gangguan bicara TBC Batu empedu Ayan/epilepsy Radang paru Hernia Kencing manis Bronchitis Ambeien Kencing nanah Radang selaput Gangguan Infeksi lain akibat paru saluran kencing hubungan seks Stroke Gangguan ginjal Demam Tifoid Demam Rheumatik Batu ginjal Disentri amuba Darah tinggi Nyeri Punggung Malaria Penyakit jantung Nyeri dada kiri Gangguan sendi Sakit kulit Patah tulang Pingsan berulang Varices Sulit tidur Tumor Gangguan saluran Gugup atau Alergi cerna gangguan mental obat/makanan 2. Saat ini sedang dalam pengobatan/minum obat? [ Ya Tidak ] jika ya jelaskan (apa dan kapan): 3. Pernah menderita batuk berdarah? [ Ya Tidak ] jika ya jelaskan (apa dan kapan): 1 Untuk nomor 1 beri tanda silang (X) pada Ya atau Tidak Untuk nomor 2 hingga 18 coret yang tidak benar Berkas Pembekalan GPDT Mappi 2018 Gelombang 3 7
4. Memiliki kelainan darah dan atau air seni (urine)? [ Ya Tidak ] jika ya jelaskan (mengapa dan kapan) : 5. Pernah dirawat? [ Ya Tidak ] jika ya jelaskan (mengapa dan kapan) : 6. Pernah tidak masuk kerja (beraktivitas) dalam waktu lama (lebih dari 1 bulan)? [ Ya Tidak ] Jika ya jelaskan (mengapa dan kapan) : 7. Pernah operasi? [ Ya Tidak ] jika ya jelaskan (apa dan kapan) : 8. Pernah menderita kecelakaan? [ Ya Tidak ], jika ya jelaskan: a. Apakah ada trauma kepala pada saat kecelakaan: [ Ya Tidak ] b. Apakah dirawat? [ Ya Tidak ], Jika dirawat berapa lama? c. Saat kecelakaan kehilangan kesadaran? [ Ya Tidak ], jika ya berapa lama? 9. Apakah anda pernah konsultasi ke dokter ahli jiwa? [ Ya Tidak ] jika ya jelaskan (mengapa dan kapan): 10. Sedang mengkonsumsi obat secara teratur? [ Ya Tidak ] jika ya sebutkan obatnya: 11. Dalam program penurunan berat badan dalam 3 tahun terakhir? [ Ya Tidak ] jika ya jelaskan: 12. Pernah ditolak asuransi kesehatan? [ Ya Tidak ] jika ya jelaskan: 13. Pernah ditolak melamar kerja karena masalah kesehatan? [ Ya Tidak ] jika ya jelaskan: Berkas Pembekalan GPDT Mappi 2018 Gelombang 3 8
14. Pernah mendapat kompensasi akibat gangguan kesehatan permanen? [ Ya Tidak ] jika ya jelaskan: 15. Saat ini merasa dalam keadaan sehat? [ Ya Tidak ] jika tidak jelaskan: 16. Merokok? [ Ya Tidak ] jika ya sudah berapa lama :, berapa batang per hari : 17. Peminum minuman beralkohol? [ Ya Tidak ] jika ya sudah berapa lama : 18. Khusus untuk Wanita: a. Mendapat haid secara teratur? [ Ya Tidak ] b. Haid mengeluarkan darah berlebihan (ganti pembalut ± 8 kali/hari)? [ Ya Tidak ] c. Meminum pil kontrasepsi? [ Ya Tidak ], jika ya sudah berapa lama: d. Setiap haid menimbulkan rasa nyeri? [ Ya Tidak ], jika ya sejak kapan : e. Memerlukan istirahat pada saat haid? [ Ya Tidak ] f. Saat ini sedang hamil? [ Ya Tidak ] Demikian surat pernyataan riwayat kesehatan ini saya dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya., 2018 Yang membuat pernyataan, Nama: Berkas Pembekalan GPDT Mappi 2018 Gelombang 3 9