Halaman Pengesahan MANUAL PROSEDUR SUB BAGIAN KEMAHASISWAAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

dokumen-dokumen yang mirip
DATA PENGAJUAN CALON PENERIMA BEASISWA PPA / BBP-PPA FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN TAHUN 2014

Karanganyar, 4 April 2016 Ketua Prodi D3 RMIK STIKes Mitra Husada Karanganyar. Antik Pujihastuti, SKM, M.Kes NIK

Lembar Pengendalian MANUAL PROSEDUR

FORMULIR DATA BEASISWA

PENGUMUMAN Nomor: /UN.16.7/KM-2014

Kepada Yth, Bapak Rektor Universitas Lampung c.q. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni Jln. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No.

PERMOHONAN PINDAH KULIAH DARI FK PTN LAIN KE FK UNDIP

PENGUMUMAN GELOMBANG II BEASISWA TIMULAN PRESTASI KOTA BONTANG TAHUN 2017

USULAN PENGAJUAN BEASISWA PPA 2018 Nama : NIM : Prodi : IPK : No HP : Ortu/Wali Penghasilan Kotor : Rp... /bulan

Standard Operating Procedure LEGALISASI FOTOKOPI IJAZAH DAN TRANSKRIP

Kepada Yth, Bapak Rektor Universitas Lampung c.q. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni Jln. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No.

Standard Operating Procedure PEMBUATAN TRANSKRIP AKADEMIK

Kepada Yth, Bapak Rektor Universitas Lampung c.q. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni Jln. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No.

MANUAL PROSEDUR REGISTRASI MAHASISWA LAMA

Manual Prosedur. Pengesahan Foto Copy Ijazah dan Transkrip (Legalisasi)

2. RUANG LINGKUP Mahasiswa, UNNES dan penyandang beasiswa.

Lembar Pengendalian MANUAL PROSEDUR

MANUAL PROSEDUR PANDUAN IJIN BELAJAR

MANUAL PROSEDUR LEGALISASI FOTOKOPI IJAZAH DAN TRANSKRIP

MANUAL PROSEDUR YUDISIUM KELULUSAN PROGRAM STUDI PROGRAM STUDI ILMU GIZI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

MANUAL PROSEDUR REGISTRASI MAHASISWA BARU

DEPARTEMEN AGAMA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI SULTHAN THAHA SAIFUDDIN JAMBI

Standard Operating Procedure REGISTRASI MAHASISWA LAMA

CONTOH SURAT PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA KE WALIKOTA :

MANUAL PROSEDUR PENGISIAN KRS PROGRAM STUDI ILMU GIZI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

FAKULTAS SAINS DAN TEKNIK UNDANA. Judul : Manual Prosedur Cuti Kuliah Mahasiswa Tanggal dikeluarkan : 1 April Area : Gugus Jaminan Mutu Revisi :

MANUAL PROSEDUR PENGURUSAN PENSIUN

Lembar Pengendalian MANUAL PROSEDUR

PROSEDUR MUTU BEASISWA BBM DAN PPA

Lembar Pengendalian MANUAL PROSEDUR

Standard Operating Procedure REGISTRASI MAHASISWA BARU

Beasiswa Mahasiswa Aktif

Standard Operating Procedure PENGAJUAN DOSEN LUAR BIASA

MANUAL PROSEDUR PANDUAN TUGAS BELAJAR DAN PENGAKTIFAN KEMBALI

Manual Prosedur Pengesahan Foto Copy Ijazah dan Transkrip (Legalisasi) Bagi Pemohon Yang Melalu Telephon dan

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIDKAN TINGGI UNIVERSITAS DIPONEGORO

KEPUTUSAN REKTOR UNIVERSITAS WIDYA DHARMA KLATEN Nomor: 378/A.51.01/Unwidha/VII/2014 tentang

MANUAL PROSEDUR BEASISWA MAHASISWA

BEASISWA 2016 (TULIS SESUAI JENIS BEASISWA YANG DITERIMA)

PROSEDUR MUTU BEASISWA BUMN

Manual Prosedur. Pengesahan Foto Copy Ijazah dan Transkrip (Legalisasi) Bagi Pemohon Yang Tidak Membawa Ijazah dan Transkrip Asli

Manual Prosedur. Pengesahan Foto Copy Ijazah dan Transkrip (Legalisasi) Bagi Pemohon Yang Tidak Membawa Ijazah dan Transkrip Asli

PENENTUAN PEMBIMBING SKRIPSI

FORMULIR USULAN BEASISWA Periode Tahun...

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

MANUAL PROSEDUR PENDAFTARAN WISUDA PROGRAM STUDI ILMU GIZI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SPMI-UNDIP/MP/

DATA DUKUNG CALON MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2015/2016. Nomor Peserta :... Jalur Penerimaan :... Program Studi :... Fakultas :...

MANUAL PROSEDUR. Disetujui oleh. MANUAL PROSEDUR Pengajuan Penelitian oleh Dosen FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO. Dekan

Registrasi Mahasiswa Lama

MANUAL PROSEDUR PENDAFTARAN KKN PROGRAM STUDI ILMU GIZI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

INSTITUT PERTANIAN BOGOR FAKULTAS EKONOMI MANAJEMEN PELAYANAN SURAT CUTI AKADEMIK. NO. POB/ESL/19 Rev.00

MANUAL PROSEDUR PENGAJUAN DOSEN LUAR BIASA

TENTANG REKTOR UNIVERSITAS DIPONEGORO,

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KIMIA FKIP UNIVERSITAS SYIAH KUALA

BEASISWA PEDP (KHUSUS BAGI MAHASISWA MEKATRONIKA)

MAHASISWA PINDAH ANTAR PT

PEDOMAN BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)

KETENTUAN PENGUMPULAN BERKAS USULAN Beasiswa PPA. 2. Bagi yang lolos seleksi tahap I dapat melakukan pengumpulan berkas mulai tanggal 1

EVALUASI KEMAJUAN STUDI MAHASISWA AKHIR SEMESTER 3 DAN 7

Form Kendali Persyaratan Ujian Skripsi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jember

Manual Prosedur. Pengesahan Foto Copy Ijazah dan Transkrip (Legalisasi) Bagi Pemohon Yang Melalu Telephon dan

Paling Lambat 31 Agustus 2018

Manual Prosedur Keringanan SPP Mahasiswa Baru FTP UB

PENGUMUMAN Nomor: 27.1.it^UN32.III/TU/2017 PENDAFTARAN CALON PENERIMA BEASISWA TAHUN 2017

BAB IV REGISTRASI MAHASISWA

Manual Prosedur. Pengesahan Foto Copy Ijazah dan Transkrip (Legalisasi) Bagi Pemohon Yang Membawa Ijazah dan Transkrip Asli

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KIMIA FKIP UNIVERSITAS SYIAH KUALA Darussalam, Banda Aceh PROSEDUR OPERASIONAL BAKU Judul : PENGAJUAN PINDAH KE UNSYIAH

Manual Prosedur. Pengesahan Foto Copy Ijazah dan Transkrip (Legalisasi) Bagi Pemohon Yang Membawa Ijazah dan Transkrip Asli

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KIMIA FKIP UNIVERSITAS SYIAH KUALA Darussalam, Banda Aceh PROSEDUR OPERASIONAL BAKU Judul : PENGAJUAN CUTI AKADEMIK

MANUAL PROSEDUR PENGAJUAN DOSEN LUAR BIASA

PEDOMAN UMUM BEASISWA DAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)

Standard Operating Procedure NOMOR INDUK DOSEN NASIONAL (NIDN)

BUPATI PENAJAM PASER UTARA PROVINSI KALIMANTAN TIMUR PERATURAN BUPATI PENAJAM PASER UTARA NOMOR 12 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN PROGRAM BEASISWA

EVALUASI KEMAJUAN STUDI MAHASISWA AKHIR PROGRAM

SYARAT LAMARAN. Ketua Program Doktor Ilmu Manajemen Universitas Jenderal Soedirman Jl. DR. Soeparno Karangwangkal Purwokerto 53123

Lembar Pengendalian MANUAL PROSEDUR PELAKSANAAN UJIAN SEMESTER SUBBAG AKADEMIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SPMI-UNDIP MP 04 05

INSTITUT PERTANIAN BOGOR FAKULTAS EKONOMI MANAJEMEN UNDUR DIRI. NO. POB/FEM/ESL/21 Rev.00

KEPUTUSAN REKTOR UNIVERSITAS DIPONEGORO NOMOR: 436/SK/UN7/2013 TENTANG

FORMULIR BEASISWA ARTAJASA 2014

DATA DUKUNG CALON MAHASISWA BARU JALUR SNMPTN, SBMPTN DAN PSSB DIPLOMA III TAHUN AKADEMIK 2017/2018

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR BIRO ADMINISTRASI AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN

PEMERINTAH PROVINSI RIAU SEKRETARIAT DAERAH. Jalan Jendral Sudirman Nomor 460 Telepon (0761) 36271,33180 PEKANBARU PENGUMUMAN

Nomor : 006/PAN.BIDIKMISI/UNIPMA/VIII/2017 Madiun, 15 Agustus 2017 Lamp. : 5 lembar Hal : Undangan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke... dengan alamat di...

PEDOMAN Beasiswa Ikatan Dinas CALON GURU& KARYAWAN PERIODE 2016/2017

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA DALAM NEGERI (BPPDN) DIKTI PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SRIWIJAYA TAHUN AKADEMIK 2013/2014

PROGRAM MAGISTER (S2) (S3) UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

Manual Prosedur Penerimaan Mahasiswa Baru

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA TAHFIDZ QURAN(BTQ)

Lembar Pengendalian MANUAL PROSEDUR

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA DALAM NEGERI (BPPDN) DIKTI PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS ANDALAS TAHUN AKADEMIK

Lembar Pengendalian MANUAL PROSEDUR

PROSEDUR MUTU PENDAFTARAN BEASISWA MELALUI BANK DATA BEASISWA

- 1 - Lampiran. Contoh Surat Lamaran Pelamar Tenaga Guru, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis ...,

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA SEKRETARIAT DAERAH

BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA) DAN BANTUAN BELAJAR MAHASISWA (BBM)

PROSEDUR TATA NASKAH AKADEMIK SPMI - UBD

Calon Mahasiswa Baru (Reguler) Persyaratan umum atau (lampiran 2 ); (lampiran 3); (lampiran 4); (lampiran 5); (lampiran 6);

PANDUAN PEMBERIAN BEASISWA BAGI MAHASISWA UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

DATA CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS DIPONEGORO

Transkripsi:

Halaman Pengesahan MANUAL PROSEDUR SUB BAGIAN KEMAHASISWAAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO Kode Dokumen : SPMI-UNDIP/MP/04.02/01-07 Revisi ke : 01 Tanggal : 15 Januari 2018 Disiapkan oleh : Kasubbag Kemahasiswaan Dikaji ulang oleh : Wakil Dekan Akademik & Kemahasiswaan Dikendalikan oleh : Tim Penjaminan Mutu Fakultas Disahkan oleh : Dekan Fakultas Kedokteran Disiapkan oleh Dikaji ulang oleh Disetujui oleh Kasubbag Kemahasiswaan Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan Dekan Sulistyani Wigati, S.H. NIP. 196303081990032001 Dr.dr. Dwi Pudjonarko, M.Kes, Sp.S(K) NIP. 196607201995121001 Prof.Dr.dr. Tri Nur Kristina, DMM, M.Kes NIP.195905271986032001 Manual Prosedur Subbag Kemahasiswaan 2-1

MANUAL PROSEDUR PENGAJUAN BEASISWA SUB BAGIAN KEMAHASISWAAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO Kode Dokumen : SPMI-UNDIP/MP/04.02/01 Revisi ke : 01 Tanggal : 15 Januari 2018 Disiapkan oleh : Kasubbag Kemahasiswaan Dikaji ulang oleh : Wakil Dekan Akademik & Kemahasiswaan Dikendalikan oleh : Tim Penjaminan Mutu Fakultas Disahkan oleh : Dekan Fakultas Kedokteran FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO MANUAL PROSEDUR Pengajuan Beasiswa Disetujui oleh SPMI-UNDIP/MP/04.02/01 Dekan Manual Prosedur Subbag Kemahasiswaan 2-2

MANUAL PROSEDUR Pengajuan Beasiswa Subbag. Kemahasiswaan Disetujui oleh: Revisi ke 01 Tanggal 15-01-2018 SPMI-UNDIP/MP/04.02/01 Dekan MANUAL PROSEDUR PENGAJUAN BEASISWA TUJUAN Memberikan petunjuk proses pengajuan permohonan beasiswa di Universitas Diponegoro. Fakultas Kedokteran PENGERTIAN Prosedur ini mencakup proses administrasi yang berkaitan dengan pengajuan permohonan beasiswa sampai dengan keputusan hasil seleksi penerima beasiswa. Mahasiswa harus melengkapi persyaratan (dokumen rujukan berkaitan pengajuan permohonan beasiswa) PROSEDUR Sub.bag Kemahasiswaan menerbitkan pengumuman tentang beasiswa 1. Mahasiswa mengambil dan mengisi form pengajuan beasiswa ke Sub.bag. Kemahasiswaan 2. Sub.bag Kemahasiswaan meneliti & memberikan paraf surat permohonan beasiswa, surat keterangan dan surat rekomendasi. 3. Wakil Dekan I menandatangani surat permohonan beasiswa, surat keterangan dan surat rekomendasi yang sudah diparaf. 4. Mahasiswa membawa permohonan beasiswa, surat keterangan dan surat rekomendasi ke Bag. Tata Usaha untuk di beri nomor surat, tanggal dan stempel fakultas. 5. Mahasiswa mendaftar dan menyerahkan dokumen permohonan beasiswa ke Sub.bag Kemahasiswaan. 6. Sub.bag.Kemahasiswaan melakukan seleksi dokumen rujukan calon penerima beasiswa dan memproses ke data base. 7. Sub.bag.Kemahasiswaan melakukan proses surat pengiriman data calon penerima beasiswa 8. Dekan / Wakil Dekan I menandatangani surat pengiriman data calon penerima beasiswa 9. Surat pengiriman data Calon Penerima Beasiswa dimintakan nomor tanggal dan stempel fakultas di KTU. Manual Prosedur Subbag Kemahasiswaan 2-3

10. Subbag.Kemahasiswaan mengirimkan surat beserta dokumen rujukan ke Rektor (Sub.Bagian Kesma Undip) 11. Sub.Bag.Kemahasiswaan menerima SK Rektor Tentang nama-nama penerima beasiswa Fakultas Kedokteran Undip dan selanjutnya diumumkan kepada mahasiswa. 12. Mahasiswa mengambil beasiswa di Rektorat/print buku tabungan beasiswa di Bank yang di tunjuk Manual Prosedur Subbag Kemahasiswaan 2-4

BAGAN ALIR MANUAL PROSEDUR Pengajuan Beasiswa No 1 Kegiatan Sub.bag Kemahasiswaan menerbitkan pengumuman tentang Beasiswa Subbag Kmhsw PELAKSANA BAKU MUTU Mahasiswa WDI KTU Dekan Rektor Waktu Output 1 hr Surat pengumuman Ket 2 Mahasiswa mengambil dan mengisi form pengajuan basiswa ke Sub.bag. Kemahasiswaan 20 mnt Form 3 Sub.bag.Kemahasiswaan meneliti & memberikan paraf surat rekomendasi surat permohonan beasiswa. 30 mnt Berkas Beasiswa 4 5 6 Wakil Dekan I menandatangani surat permohonan beasiswa, surat keterangan dan surat rekomendasi yang sudah diparaf Mahasiswa membawa permohonan beasiswa, surat keterangan dan surat rekomendasi ke Bag. Tata Usaha untuk di beri nomor surat, tanggal dan stempel fakultas Mahasiswa mendaftar dan menyerahkan dokumen permohonan beasiswa ke Sub.bag Kemahasiswaan 5 mnt Isian Form Surat 7 mnt 15 mnt Surat - KHS - Transkrip - KK - Rincian - Gaji Manual Prosedur Subbag Kemahasiswaan 2-5

No 7 Kegiatan Sub.Bag.Kemahasiswaan menyeleksi dokumen rujukan calon penerima beasiswa dan memproses data base. Subbag Kmhsw PELAKSANA BAKU MUTU Mahasiswa WDI KTU Dekan Rektor Waktu Output 2 hr - Rek.Listrk /PBB - FC tabungan - FCpiagam/ sertifikat keg/ lomba ilmiah/ lainnya - PKM Data Ket 8 Sub.Bag.Kemahasiswaan memproses surat pengiriman data calon penerima beasiswa 15 mnt Surat Pengantar Beasiswa 9 Dekan menandatangani surat pengiriman data calon penerima beasiswa 10 mnt Surat Pengantar Beasiswa 10 Surat pengiriman data Calon Penerima Beasiswa dimintakan nomor di KTU 5 mnt Surat Pengantar Beasiswa 11 Subag. Subbag.Kemahasiswaan mengirimkan surat beserta dokumen rujukan ke Rektor (Sub.Bagian Kesma Undip) 15 mnt Surat Pengantar Beasiswa dan lampiran Data Nama Usulan Penerima Beasiswa Manual Prosedur Subbag Kemahasiswaan 2-6

No 12 Kegiatan Sub.Bag.Kemahasiswaan menerima SK Rektor Tentang nama-nama penerima beasiswa Fakultas Kedokteran Undip dan selanjutnya diumumkan kepada mahasiswa Subbag Kmhsw PELAKSANA BAKU MUTU Mahasiswa WDI KTU Dekan Rektor Waktu Output 1 bl SK Rektor Ket 13 Mahasiswa mengambil beasiswa di Rektorat/print buku tabungan beasiswa di Bank yang di tunjuk 2 minggu Manual Prosedur Subbag Kemahasiswaan 2-7

LAMPIRAN I. Persyaratan/ lampiran : 1. KHS/Transkrip Akademik yang di sayahkan oleh dosen wali 2. Foto copy KTM yang masih berlaku 3. KTP yang masih berlaku 4. SKCK bebas narkoba 5. Pas foto berwarna 3x4 = 2 lb 6. Surat Keterangan tidak menerima beasiswa lain, tidak mendapat keringanan atau pembebasan UKT, tidak cuti kuliah dan berkelakuan baik 7. Surat Rekomendasi : memiliki prestasi akademik dan non akademik yang baik 8. Permohonan beasiswa kepada Rektor, mengetahui WD I 9. Surat pernyataan sanggup mentaati aturan 10. Surat keterangan tidak mampu yang disyahkan oleh kecamatan setempat 11. Surat penghasilan orang tua 12. Foto copy kartu keluarga dilegalisir 13. Rekening listrik/pam 2 bulan terakhir 14. Foto copy rekening Bank BNI/ BTN/Mandiri 15. Sertifikat/piagam kegiatan mhs/lomba ilmiah/ Ormawa 16. Surat keterangan belum bekerja 17. PKM II. Pihak-Pihak yang Terlibat dalam Proses 1. Mahasiswa 2. Rektor/WR.I/Sub.bag.Kesma Undip 3. Dekan 4. Wakil Dekan I 5. Sub.bag.Kemahasiswaan 6. KTU 7. BEM Fakultas FK Undip Manual Prosedur Subbag Kemahasiswaan 2-8

Contoh Form SURAT REKOMENDASI NO: /UN7.5.4.1/KM/2017 Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama : Dr. dr. Dwi Pudjonarko, M.Kes.,Sp.S(K) NIP : 196607201995121001 Jabatan : Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa mahasiswa tersebut dibawah ini : Nama NIM Tempat/ Tanggal Lahir Fakultas/ Program Studi Semester IPK Alamat Rumah No.Telp/Hp. Email Adalah benar - Akademik 2017. benar mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas DiponegoroTahun Beasiswa tersebut diatas untuk diprioritaskan mendapatkan bantuan Beasiswa... untuk kelangsungan dan kelancaran studinya, karena mahasiswa yang bersangkutan mempunyai prestasi akademik yang baik. Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Semarang, an. Dekan Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan, Tembusan - Dekan FK UNDIP - Dr. dr. Dwi Pudjonarko, M.Kes.,Sp.S(K) NIP. 196607201995121001 Manual Prosedur Subbag Kemahasiswaan 2-9

SURAT KETERANGAN NO: /UN7.5.4.1/KM/2017 Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama : Dr. dr. Dwi Pudjonarko, M.Kes.,Sp.S(K) NIP : 196607201995121001 Jabatan : Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa mahasiswa tersebut dibawah ini : Nama NIM Tempat/ Tanggal Lahir Fakultas/ Program Studi Semester IPK Alamat Rumah No.Telp/Hp. Email Adalah benar benar mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas DiponegoroTahun Akademik 2017 dan Mahasiswa tersebut diatas : 1. Tidak sedang mendapat/ mengajukan keringanan maupun pembebasan SPP 2. Tidak sedang mendapat/ mengajukan beasiswa dari instansi lain 3. Tidak sedang cuti kuliah 4. Berkelakuan baik. Surat Keterangan ini dipergunakan untuk melengkapi berkas permohonan Beasiswa... Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Semarang, an. Dekan Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan, Tembusan - Dekan FK UNDIP Dr. dr. Dwi Pudjonarko, M.Kes.,Sp.S(K) NIP. 196607201995121001 Manual Prosedur Subbag Kemahasiswaan 2-10

Yth. Bapak Rektor Universitas Diponegoro Semarang PERMOHONAN BEASISWA TAHUN...UNIVERSITAS DIPONEGORO Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nomor Induk Mahasiswa : 2. Kode Perguruan Tinggi : 3 Jenis Beasiswa : 4. Counter : 5. Nama Mahasiswa : 6. Jenis Kelamin : 7. Nama Program Studi : 8. ID Jenjang Studi : 9. Semester : 10. IPK/ rata-rata : 11. Nama Orang Tua : 12. Kode Pekerjaan : 1. PNS/ Peg. Negara 2. Peg. Swasta 3. Wiraswasta 4. TNI/ POLRI 5. Petani/ Nelayan 6. Lainnya 13. Jumlah Tanggungan : 14. Penghasilan : 15. Prestasi : 16. Mulai Bulan : 17. Selesai Bulan : 18. Tahun : 19. Alamat Asal : 20. Alamat di Semarang 21. No. Telp/ Hp. 22. Email 23. Bank/ No. Rekening Bank - Mohon dengan hormat untuk mendapat beasiswa. - Saya bertanggung jawab atas kebenaran atas pernyataan tersebut diatas - Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang ditetapkan - Sanggup membuat karya tulis ilmiah untuk mengikuti Program Kreativitas Mahasiswa - Aktif mengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan - Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini saya mengucapkan terima kasih. Mengetahui : Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Dr. dr. Dwi Pudjonarko, M.Kes.,Sp.S(K) NIP. 196607201995121001 Photo 3 x 4 Pemohon NIM Manual Prosedur Subbag Kemahasiswaan 2-11