KEMENTERIAN PERHUBUNGAN MINISTRY OF TRANSPORTATION DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT DIRECTORATE GENERAL OF SEA TRANSPORTATION PEMERIKSAAN KAPAL PENANGKAP IKAN NAMA KAPAL : PEMILIK / OPERATOR : AGENT : TEMPAT, TANGGAL PEMERIKSAAN : PEMERIKSA / MARINE INSPECTOR : NOMOR KARTU MI :
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT DIREKTORAT PERKAPALAN DAN KEPELAUTAN GEDUNG KARYA LT. 12 S/D 17 JL. MEDAN MERDEKA BARAT No.8 TEL. : 3811308, 3505006, 3813269, 3447017 TLX. : 3844492, 3458540 3842440 JAKARTA 10110 Pst. : 4213, 4227, 4209, 4135 FAX : 3811786, 3845430, 3507576 LAPORAN PEMERIKSAAN KAPAL PENANGKAP IKAN A. UMUM / DATA KAPAL 1. NAMA KAPAL :.. EX :.. 2. TANDA PANGGIL :.. 3. JENIS KAPAL :.. 4. BAHAN UTAMA KAPAL :.. 5. TAHUN DAN TEMPAT PEMBANGUNAN / PELETAKAN LUNAS :..... 6. TANGGAL PENYERAHAN :.. 7. TEMPAT PENDAFTARAN :.. 8. UKURAN KAPAL :.. 8.1 L.O.A :.. 8.2 PANJANG :.. 8.3 LEBAR :.. 8.4 DALAM :.. 8.5 ISI KOTOR / GT :.. 8.6 ISI BERSIH / NT :.. 9. JUMLAH GELADAK :. 10. JUMLAH TIANG :.. 11. JUMLAH BALING BALING :.. 12. JUMLAH CEROBONG ASAP :. 13. JUMLAH PALKAH/RUANG MUAT :.. I. PANJANG :.. M : VOLUME....M 3 II. PANJANG :.. M : VOLUME....M 3 III. PANJANG :.. M : VOLUME....M 3 IV. PANJANG :.. M : VOLUME....M 3
14. KECEPATAN RATA RATA :.. mil/jam 15. KAPASITAS BAHAN BAKAR :.. M 3 16. PEMAKAIAN BAKAN BAKAR :.. M 3 / H 17. KAPASITAS AIR TAWAR :. M 3 18. AKOMODASI :. M 3 Jumlah kamar :. buah Jumlah kamar tidur :. buah Jumlah kamar mandi dan WC :. buah B. DAERAH PELAYARAN LOKAL PERAIRAN INDONESIA SEMUA LAUTAN C. JENIS PEMERIKSAAN Tempat / Tanggal Dock Terakhir Tempat / Tanggal Pemeriksaan Terakhir Pemeriksaan Umum yad :... :... :... D. KETERANGAN / LAIN - LAIN E. CATATAN PEMERIKSA
F. PERLENGKAPAN KAPAL 1. Jumlah pelayar yang dapat ditampung Oleh alat. orang KIRI KANAN 2. Jumlah sekoci penolong yang dapat berfungsi sebagai sekoci penyelamat..... 2.1 Kapasitas Sekoci Penolong. 3. Jumlah Sekoci Penyelamat. 4. Jumlah Sekoci Kerja yang dapat berfungsi sebagai sekoci penyelamat.. 5. Jumlah Rakit Penolong 5.1 Rakit Penolong Kembung 5.2 Kapasitas Rakit Penolong Kembung 5.3 Rakit Penolong Tegar 5.4 Kapasitas RLR 6. Jumlah Alat Apung 6.1 Jumlah Alat Apung.............. F 7 Baju Penolong 7.1 Jumlah Baju Penolong 8 Baju Cebur 8.1 Jumlah Baju Cebur 9 Sarana Pelindung Panas 10 Pelampung Penolong 10.1 Pelampung penolong dengan lampu + asap 10.2 Pelampung penolong dengan lampu + tali 10.3 Pelampung penolong biasa 11 Perangkat Telekomunikasi Radio Telepon 12 Perangkat Telekomunikasi VHF Radio Teleponi 13 Perangkat EPIRB 14 Perangkat Komunikasi Telepon Radio Dua Arah PERLENGKAPAN KAPAL
15 Radio Transponder 9 GHz 16 Pesawat Penerima NAVTEX G PETA PETA, BUKU BUKU NAVIGASI, BUKU BUKU KAPAL 1 Peta peta laut 2 Buku buku petunjuk Berlayar Buku buku semboyan 3 internasional 4 Daftar arus pasang surut 5 Almanak nautika 6 Daftar ilmu pelayaran PETA PETA, BUKU BUKU & PERALATAN NAVIGASI 7 Daftar suar Indonesia ALAT ALAT NAVIGASI 1 Alat alat baringan Mistar parallel, segitiga Navigasi, 2 jangka peta 3 Pedoman Standar 4 Pedoman Kemudi 5 Penerangan Pedoman 6 Teropong 7 Sextan 8 Cronometer 9 Barometer 10 Anemometer 11 Radar No. 1 12 Radar No. 2 13 GPS 14 Echosounder 15 Fishfinder ALAT ALAT P2TL SEMBOYAN 1 Lentera lentera 2 Lentera bulat merah 3 Bola bola hitam 4 Kerucut kerucut 5 Terompet kabut 6 Genita 7 Suling kapal
8 Bendera semboyan 9 Lampu morse / Aldis lamp 10 Red Hand Flares 11 Parachute Signal 12 Orange Smoke Signal 13 Line Throwing Apparatus 14 Clear Window Screen 15 Obat obatan adan Buku Petunjuk H 1 Telegraph PERALATAN KOMUNIKASI ANTARA ANJUNGAN DAN KAMAR MESIN 2 Telepon 3 Corong Bicara I PESAWAT PENEMU KEBAKARAN PERALATAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN 1 2 3 INSTALASI PMK DENGAN SARANA AIR 1 Sprinkler 2 Fire Box 3 Nozle 4 Couping 5 Intshore connection PERANGKAT PEMADAM KEBAKARAN JINJING 1 Foam 2 Dry powder / ABC 3 CO-2 4 Isi Cadangan
I PERLENGKAPAN JURU PEMADAM KEBAKARAN 1 Botol zat asam PERALATAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN 2 Topeng Gas 3 Tali Keamanan 4 Kapak Kebakaran 5 Cadangan botol zar asam J. PERMESINAN TENAGA PENDORONG UTAMA JUMLAH MERK TYPE Ps/Kw/Rpm KEADAAN TENAGA PENDORONG UTAMA JUMLAH MERK TYPE Ps/Kw/Rpm KEADAAN MOTOR BANTU JUMLAH MERK TYPE Ps/Kw/Rpm KEADAAN GENERATOR JUMLAH MERK TYPE Ps/Kw/Rpm KEADAAN GENERATOR DARURAT JUMLAH MERK TYPE VOLT KEADAAN
POMPA POMPA JENIS TYPE KAPASITAS KEADAAN KETERANGAN MESIN KEMUDI JENIS MERK TYPE KEADAAN KETERANGAN MESIN JANGKAR, ALAT BONGKAR MUAT WINCH JENIS MERK TYPE KEADAAN KETERANGAN
K. DATA PERALATAN DAN PENCEGAHAN PENCEMARAN MINYAK 1. Peralatan pemisah air berminyak / OWS (15ppm) :. Merk :. Tipe :. Kapasitas :. Nomor Seri :. 2. Tangki Penampung Minyak Kotor / Sludge Tank :. Kapasitas :. 3. Flensa Sambungan Standard : 4. Tangki Slop :. 5. Alat Pendeteksi Batas Permukaan Air dan Minyak :. Merk :. Tipe :. 6. Buku Catatan Minyak :. L. DAFTAR PERWIRA BERIJAZAH NAMA JABATAN IJAZAH KETERANGAN Nahkoda Mualim I Mualim II KKM Masinis I Masinis II REKOMENDASI SARAN & CATATAN Diperiksa di Tanggal. MARINE INSPECTOR NIP.