Perihal : Permohonan Izin Apotik Kepada Yth. Bupati Kediri c.q. Kepala DPMPTSP Kabupaten Kediri di K E D I R I Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek dengan data-data sebagai berikut : 1. Pemohon Nama Pemohon :... Nomor STRA :... Nomor KTP :... Alamat dan Nomor Telepon :... Pekerjaan Sekarang :... 2. Apotek Nama Apotek :... Alamat :... Nomor Telepon :... Kecamatan :... Propinsi :... 3. Dengan menggunakan sarana : milik sendiri/milik pihak lain Nama pemilik sarana :... Alamat :... Bersama permohonan ini kami lampirkan : 1. Salinan/ fotokopi Ijazah Apoteker yang dilegalisir ; 2. Salinan/ fotokopi STRA Apoteker ; 3. Salinan/fotokopi Surat Rekomendasi dari IAI ; 4. Salinan/fotokopi Kartu Tanda Penduduk ; 5. Surat Keterangan Ketenagaan ; 6. Salinan/fotokopi denah lokasi ; 7. Salinan/ fotokopi denah bangunan ; 8. Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak ;
9. Fotokopi IMB dan Izin Gangguan ; 10. Daftar Tenaga Teknis Kefarmasian dengan mencantumkan nama alamat, tanggal lulus dan nomor STRTTK ; 11. Salinan / Fotokopi Ijasah yang dilegalisir, Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian 12. Asli dan salinan/fotokopi daftar terperinci alat perlengkapan Apotek ; 13. Asli dan salinan/fotokopi surat ijin atasan ( bagi pemohon pegawai negeri, anggota ABRI dan pegawai instansi pemerintah lainnya ) ; 14. Akte Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dengan Pemilik Sarana Apotek ; 15. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di Apotek lain ; 16. Surat pernyataan Apoteker Pengelola Apotek bersedia mematuhi Peraturan Perundang undangan yang berlaku dan tidak terlibat pelanggaran terhadap peraturan di bidang obat ; 17. Surat pernyataan pemilik sarana bersedia mematuhi peraturan perundang undangan yang berlaku dan tidak terlibat pelanggaran peraturan di bidang obat ; 18. SIA asli (perpanjangan). Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih....
Perihal : Permohonan Ijin Apotek Pindah Lokasi Kepada Yth. Bupati Kediri c.q. Kepala DPMPTSP Kabupaten Kediri di K E D I R I Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin Apotek dengan data-data sebagai berikut : 1. Pemohon 2. Apotek Nama Pemohon :... Nomor SIPA :... Nomor KTP :... Alamat dan Nomor Telepon :... Pekerjaan Sekarang :... Nama Apotek :... Alamat Lama :... Alamat Baru :... Nomor Telepon :... Kecamatan :... Propinsi :... 3. Dengan menggunakan sarana : milik sendiri/milik pihak lain Nama pemilik sarana :... Alamat :... Bersama permohonan ini kami lampirkan : 1. Salinan/ fotokopi Surat Izin Apotek 2. Salinan/fotokopi Kartu Tanda Penduduk 3. Salinan/fotokopi denah lokasi 4. Salinan/ fotokopi denah bangunan 5. Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak 6. Fotokopi IMB dan Izin Gangguan Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih....
Perihal : Permohonan Perpanjangan Ijin Apotek Kepada Yth. Bupati Kediri c.q. Kepala BPM-P2TSP Kabupaten Kediri di K E D I R I Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin Apotek dengan data-data sebagai berikut : 1. Pemohon Nama Pemohon :... Nomor SIPA :... Nomor KTP :... Alamat dan Nomor Telepon :... Pekerjaan Sekarang :... 2. Apotek Nama Apotek :... Alamat Lama :... Alamat Baru :... Nomor Telepon :... Kecamatan :... Propinsi :... 3. Dengan menggunakan sarana : milik sendiri/milik pihak lain Nama pemilik sarana :... Alamat :... Bersama permohonan ini kami lampirkan : 1. Salinan/ fotokopi Surat Izin Apotek disertai denah bangunan 2. Salinan/fotokopi Kartu Tanda Penduduk 3. Fotokopi IMB dan Izin Gangguan 4. Salinan/ fotokopi STRA Apoteker 5. Salinan/fotokopi Surat Rekomendasi dari IAI 6. Daftar Tenaga Teknis Kefarmasian dengan mencantumkan nama alamat, tanggal lulus dan nomor STRTTK. 7. Salinan / Fotokopi Ijasah yang dilegalisir, Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian
8. Asli dan salinan/fotokopi daftar terperinci alat perlengkapan Apotek 9. Asli dan salinan/fotokopi surat ijin atasan ( bagi pemohon pegawai negeri, anggota ABRI dan pegawai instansi pemerintah lainnya ). 10. Akte Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dengan Pemilik Sarana Apotek. 11. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di Apotek lain. 12. Surat pernyataan Apoteker Pengelola Apotek bersedia mematuhi Peraturan Perundang undangan yang berlaku dan tidak terlibat pelanggaran terhadap peraturan di bidang obat. 13. Surat pernyataan pemilik sarana bersedia mematuhi peraturan perundang undangan yang berlaku dan tidak terlibat pelanggaran peraturan di bidang obat. Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih....
VERIFIKASI PERIJINAN APOTEK Nama Pemohon : Alamat : Telp : Nama Apotek : Alamat Apotek : 1. Salinan/ fotokopi Ijazah, STRA Apoteker... ( ) 2. Salinan/fotokopi Rekomendasi dari IAI... ( ) 3. Salinan/fotokopi Kartu Tanda Penduduk... ( ) 4. Surat Keterangan Ketenagaan... ( ) 5. Salinan/ fotokopi denah Lokasi... ( ) 6. Salinan/ fotokopi denah Bangunan... ( ) 7. Surat yang mengatakan tatus bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak... ( ) 8. Salinan / Fotokopi IMB dan Izin Gangguan... ( ) 9. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama alamat, tanggal lulus dan nomor Surat Ijin Asisten Apoteker... ( ) 10. Salinan / Fotokopi Ijasah, STRTTK... ( ) 11. Asli dan salinan/fotokopi daftar terperinci alat perlengkapan Apotek... ( ) 12. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa dak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di Apotek lain.... ( ) 13. Asli dan salinan/fotokopi surat ijin atasan ( bagi pemohon pegawai negeri, anggota ABRI dan pegawai instansi pemerintah lainnya ).... ( ) 14. Akte Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dengan Pemilik Sarana Apotek... ( ) 15. Surat pernyataan Apoteker Pengelola Apotek bersedia mematuhi Peraturan Perundang undangan yang berlaku dan tidak terlibat pelanggaran terhadap peraturan di bidang obat... ( ) 16. Surat pernyataan pemilik sarana bersedia mematuhi peraturan perundang undangan yang berlaku dan tidak terlibat pelanggaran peraturan di bidang obat... ( ) Keterangan : A : Ada TA : Tidak Ada TL : Tidak Lengkap Surat Pernyataan bermaterai enam ribu rupiah Lain-lain: Yang melakukan verifikasi (...)
SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Apoteker : No. STRA : Alamat Apoteker : Nama Apotek : Alamat Apotek : Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak merangkap bekerja sebagai Penanggung jawab di Apotek lain dan tidak bekerja tetap pada perusahaan Farmasi. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipakai sebagai kelengkapan permohonan Surat Izin Apotek. Yang menyatakan Materei Rp.6000,- ( )
SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama APA : No. STRA : Alamat APA : Nama Apotek : Alamat Apotek : Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku Apoteker Pengelola Apotek...bersedia mematuhi peraturan Perundang undangan yang berlaku dalam melakukan pekerjaan kefarmasian dan tidak terlibat pelanggaran Peraturan Perundang undangan. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipakai sebagai kelengkapan permohonan Surat Izin Apotek. Apoteker Pengelola Apotek Materei Rp.6000,- ( )
SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama PSA : Pekerjaan : Alamat PSA : Nama Apotek : Alamat Apotek : Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku Pemilik Sarana Apotek...bersedia mematuhi peraturan Perundang undangan yang berlaku dan tidak terlibat pelanggaran Peraturan Perundang undangan. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipakai sebagai kelengkapan permohonan Surat Izin Apotek. Pemilik Sarana Apotek Materei Rp.6000,- ( )
SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama APA : No. SP : Alamat APA : Nama Apotek : Alamat Apotek : Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku Apoteker Pengelola Apotek sekaligus Pemilik Sarana Apotek...bersedia mematuhi peraturan Perundang undangan yang berlaku dalam melakukan pekerjaan kefarmasian dan tidak terlibat pelanggaran Peraturan Perundang undangan. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipakai sebagai kelengkapan permohonan Surat Izin Apotek. Apoteker Pengelola Apotek Materei Rp.6000,- ( )