No.Siri: Sila Lekatkan Gambar Berukuran Pasport Disini A. SYARAT-SYARAT PERMOHONAN i) Lelaki, warganegara Malaysia (pelajar, ibu dan bapa, penjaga hendaklah memiliki kewarganegaraan Malaysia) ii) Bermastautin di Kedah tidak kurang dari (1) tahun & masih menetap di Kedah iii) Berumur antara 16-18 tahun pada tahun 2019 iv) Pencapaian 6A dalam PT3 (gred A dalam Pendidikan Islam & Bahasa Arab), atau menghafaz sekurang-kurangnya 15 juzuk al-quran bagi aliran tahfiz v) Berminat dalam pengajian Turath Arab dan Turath Jawi vi) Aktif dalam aktiviti ko-kurikulum vii) Pemohon yang layak akan dipanggil temu duga viii) Lulus ujian temuduga bertulis dan program pemilihan B. PANDUAN MENGISI BORANG BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN PONDOK MODEN ZAKAT 2019 LEMBAGA ZAKAT NEGERI KEDAH i) Sila isi borang permohonan dengan jelas dan lengkap. Permohonan yang tidak jelas dan tidak lengkap atau mengandungi maklumat palsu akan DITOLAK. ii) Butiran permohonan hendaklah ditulis dengan menggunakan 'ball-pen' hitam sahaja. iii) Pengesahan/sokongan bagi permohonan hendaklah diperolehi daripada Penolong Amil Imam/Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional. iv) Borang yang telah lengkap diisi, perlu dihantar ke Pondok Moden Zakat Kedah atau Bahagian Pendidikan dan Inovasi Agihan, Lembaga Zakat Negeri Kedah atau Pejabat Zakat Daerah yang berhampiran.
C. SENARAI SEMAK Sila sertakan dokumen-dokuman berikut yang telah disahkan oleh Penolong Amil Imam/Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional. i) Salinan dokumen pengenalan dan sijil lahir pemohon ii) Salinan dokumen pengenalan ibu bapa / penjaga iii) Salinan penyata gaji / pencen / pengesahan pendapatan / bagi ibu bapa / penjaga pemohon iv) Salinan Keputusan UPSR v) Salinan Keputusan PT3 atau Surat Pengesahan Hafazan al-quran 15 juzu bagi calon dari pengajian tahfiz vi) Resit Zakat Harta / Kupon Zakat Fitrah (asal) Lembaga Zakat Negeri Kedah vii) Gambar berukuran passport (Dilekatkan diruangan borang yang disediakan)
1. MAKLUMAT PEMOHON NAMA : PENUH NO. KP : NO. SURAT : BERANAK JANTINA : L P NEGERI KELAHIRAN : BERAT : KG TINGGI : CM NAMA DAN ALAMAT : SEKOLAH MENENGAH ALAMAT SURAT : MENYURAT PENYAKIT (JIKA ADA) : ALAHAN (JIKA ADA) : PERNAH MENERIMA : YA BANTUAN ZAKAT/JKM/ AGENSI KERAJAAN TIDAK JENIS BANTUAN :
2. MAKLUMAT AKADEMIK KEPUTUSAN PT 3 MATA PELAJARAN Bahasa Melayu Ujian Bertulis Bahasa Melayu (Lisan) Bahasa Inggeris Ujian Bertulis Bahasa Inggeris Lisan Sejarah Geografi Bahasa Arab Pendidikan Islam Matematik Sains Kemahiran Hidup Bersepadu GRED JUMLAH KESELURUHAN GRED BILANGAN A B C D E 3. MAKLUMAT KO-KURIKULUM BIL SUKAN/ KELAB/PERSATUAN/KELAB JAWATAN/ PENCAPAIAN PERINGKAT 4. PENGUASAAN AL-QURAN ASPEK Kelancaran Membaca al-quran Kelancaran Membaca Jawi Kemahiran Menulis Jawi BAIK SEDERHANA LEMAH Telah khatam al-quran : Pernah Hafaz al-quran : YA/TIDAK YA/TIDAK Jumlah Hafazan (Tahfiz)
5. MAKLUMAT BAPA/WARIS NAMA PENUH : STATUS : BERKAHWIN/BERCERAI/MENINGGAL DUNIA/DUDA NO. KP : ALAMAT SURAT : MENYURAT NO. H/P : PENDAPATAN : RM *sila sertakan salinan penyata gaji/pengesahan pendapatan MAJIKAN : ALAMAT : MAJIKAN TEL : PEJABAT KELULUSAN : TERTINGGI EMAIL : PERNAH MENERIMA : YA BANTUAN ZAKAT/JKM/ AGENSI KERAJAAN TIDAK JENIS BANTUAN :
6. MAKLUMAT IBU NAMA PENUH : STATUS : BERKAHWIN/BERCERAI/MENINGGAL DUNIA/DUDA NO. KP : ALAMAT SURAT : MENYURAT NO. H/P : PENDAPATAN : RM *sila sertakan salinan penyata gaji/pengesahan pendapatan MAJIKAN : ALAMAT : MAJIKAN TEL : PEJABAT KELULUSAN : TERTINGGI EMAIL : PERNAH MENERIMA : YA BANTUAN ZAKAT/JKM/ AGENSI KERAJAAN TIDAK JENIS BANTUAN :
7.TANGGUNGAN IBU/BAPA/PENJAGA (ANAK DI BAWAH UMUR 18 TAHUN ATAU MASIH MENUNTUT) NAMA UMUR SEKOLAH / IPT HUBUNGAN 8. INDIVIDU UNTUK DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN NAMA : PENUH HUBUNGAN : NO. H/P : ALAMAT : EMAIL :
9. PENGAKUAN PEMOHON DAN PENJAGA Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar. Saya mengetahui bahawa jika terdapat maklumat yang tidak benar atau borang permohonan tidak lengkap, maka permohonan saya tidak akan dipertimbangkan. Tarikh :... (Tandatangan Pemohon) Saya mengaku bahawa semua butiran dan maklumat yang diberikan adalah benar. Saya faham syarat-syarat kemasukan pelajar ke Pondok Moden Zakat Kedah LZNK dan akan bertanggungjawab atas permohonan ini serta menyokongnya. Tarikh :... (Tandatangan Ibu/Bapa/Waris Pemohon) 10. UNTUK KEGUNAAN PONDOK MODEN ZAKAT KEDAH Status Permohonan : Permohonan diterima : Lengkap dan layak untuk ditemuduga Permohonan ditolak : Dokumen tidak lengkap Permohonan ditolak : Tidak memenuhi syarat Disemak oleh : Disahkan oleh :.. (Tandatangan dan cob) (Tandatangan dan cob) Tarikh : Tarikh :
BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN [ DIISI OLEH IBU BAPA/PENJAGA YANG TIADA SLIP GAJI/PENYATA PENCEN] LEMBAGA ZAKAT NEGERI KEDAH, ARAS 3, MENARA ZAKAT, JALAN TELUK WAN JAH 05200 ALOR SETAR, KEDAH Tarikh : Tuan, PENGESAHAN PENDAPATAN IBU BAPA / PENJAGA Saya... Nombor Kad Pengenalan dengan rasa penuh tanggungjawab atas nama Allah S.W.T memaklumkan bahawa sesungguhnya saya bekerja sebagai.. Anggaran pendapatan saya sebulan sekitar RM Saya juga faham bahawa sekiranya saya memberi maklumat palsu, maka pihak tuan berhak menolak permohonan saya. Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang saya berikan adalah benar dan tertakluk menurut Akta Akuan Bersumpah 1960. Yang Benar, Tandatangan penjaga) PENGESAHAN : (Pengesahan hanya boleh dibuat oleh imam kariah/penolong amil) Saya mengesahkan bahawa segala keterangan yang diberikan oleh ibu bapa/penjaga di atas adalah benar. Nama : No. K/Pengenalan : No. Telefon : Tarikh :. (tandangan dan cop jawatan)