PERBEDAAN NILAI GFR PADA PENDERITA STROKE DENGAN ATAU TANPA SINDROMA METABOLIK T E S I S

PERBEDAAN NILAI GFR PADA PENDERITA STROKE DENGAN ATAU TANPA SINDROMA METABOLIK T E S I S OLEH IRINA KEMALA NASUTION Nomor Register CHS : 17923 PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN USU RSUP.H. ADAM MALIK MEDAN 2011

PERBEDAAN NILAI GFR PADA PENDERITA STROKE DENGAN ATAU TANPA SINDROMA METABOLIK T E S I S Untuk Memperoleh Gelar Spesialis dalam program studi Ilmu Penyakit Saraf pada Program Pendidikan Dokter Spesialis I Fakultas Kedokteran Medan Oleh IRINA KEMALA NASUTION Nomor Register CHS : 17923 PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN USU RSUP H.ADAM MALIK MEDAN 2011

LEMBAR PENGESAHAN Judul Tesis : Perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik Nama : IRINA KEMALA NASUTION Nomor Register CHS : 17923 Program Studi : Ilmu Penyakit Saraf Menyetujui Pembimbing I Pembimbing II Dr. Cut Aria Arina, SpS Dr. Yuneldi Anwar, SpS(K) NIP. 19771020 200212 2 001 NIP. 19530601 198103 1 004 Mengetahui/ Mengesahkan Ketua Departemen/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-USU/ RSUP.HAM Medan Ketua Program Studi/ SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-USU/ RSUP.HAM Medan Dr. Rusli Dhanu,SpS (K) Dr. Yuneldi Anwar, SpS (K) NIP. 19530916 198203 1 003 NIP. 19530601 198103 1 004 Tanggal Lulus :

Telah diuji pada : Selasa, 26 Juli 2011 PANITIA PENGUJI TESIS 1. Prof. DR. dr. Hasan Sjahrir, Sp.S (K) 2. Prof.dr. Darulkutni Nasution,SpS(K) 3. Dr. Darlan Djali Chan,SpS 4. Dr. Yuneldi Anwar,SpS(K) 5. Dr. Rusli Dhanu,SpS(K) 6. Dr.Kiking Ritarwan,MKT,SpS(K) 7. Dr. Aldy S Rambe,SpS(K) 8. Dr. Puji Pinta O Sinurat,SpS 9. Dr.Khairul P Surbakti,SpS 10. Dr. Cut Aria Arina,SpS 11. Dr. Kiki M Iqbal,SpS 12. Dr. Alfansuri Kadri,SpS 13. Dr. Dina Listyaningrum,SpS,Msi,Med 14. Dr. Aida Fithrie,SpS

PERNYATAAN PERBEDAAN NILAI GFR PADA PENDERITA STROKE DENGAN ATAU TANPA SINDROMA METABOLIK TESIS Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan disuatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah dituliskan atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka. Medan, 26 Juli 2011 IRINA KEMALA NASUTION

ABSTRAK Latar Belakang dan Tujuan : Sindroma metabolik terdiri dari kumpulan faktor resiko vaskular dan abnormalitas metabolik yang terdiri dari: obesitas,dislipidemia atherogenik, peningkatan tekanan darah, hiperglikemia dan keadaan proinflammatory. Sindroma metabolik merupakan faktor resiko yang bermakna untuk penyakit ginjal dan stroke. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan nilai Glomerular Filtration Rate (GFR) pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik. Metode: Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan metode potong lintang pada pasien stroke yang dirawat di bangsal Neurologi RSUP H.Adam Malik Medan periode Agustus 2010 sampai April 2011. Nilai GFR diukur dengan menggunakan metode perhitungan Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). Sementara sindroma metabolik ditegakkan jika dijumpai 3 kriteria atau lebih yaitu abdominal obesitas, peningkatan kadar trigliserida darah, penurunan kadar kolesterol HDL, peningkatan tekanan darah dan peningkatan kadar glukosa darah puasa. Hasil : Terdapat 44 pasien dalam penelitian ini, terdiri dari 27 orang dengan sindroma metabolik dan 17 orang tanpa sindroma metabolik. Tidak dijumpai hubungan yang bermakna pada jenis kelamin,jenis stroke dan faktor resiko pada subjek dengan atau tanpa sindroma metabolik. Dijumpai hubungan yang bermakna antara umur dengan nilai GFR pada penderita stroke tanpa sindroma metabolik (p = 0,002). Juga dijumpai hubungan yang bermakna antara riwayat stroke dengan nilai GFR pada subjek dengan sindroma metabolik (p = 0,00). Uji chi square menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna dari nilai GFR pada subjek dengan sindroma metabolik dan tanpa sindroma metabolik (p=0,001). Kesimpulan: Dijumpai perbedaan yang bermakna dari nilai GFR pada penderita stroke dengan sindroma metabolik dibandingkan dengan penderita stroke tanpa sindroma metabolik. Penemuan ini menunjukkan bahwa sindroma metabolik mungkin merupakan faktor penting penyebab terjadinya penyakit ginjal Kata kunci : sindroma metabolik, glomerular filtration rate, penyakit ginjal

ABSTRACT Background and Purpose: The metabolic syndrome consist of a constellation of vascular risk factors and metabolic abnormalities such as obesity,dyslipidemia, raised blood pressure, hyperglicemia and proinflammatory state. Metabolic syndrome is a significant risk factor for kidney disease and stroke. The purpose of this study was to differentiated level of Glomerular Filtration Rate (GFR) in stroke patients with or without metabolic syndrome. Methods: This was an observational cross-sectional study performed on stroke patients in Adam Malik General Hospital in November 2010 until April 2011. Level of GFR was measured using Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). While metabolic syndrome includes 3 or more of the following : obesity abdominal, increased level of serum trygliseride, low HDL cholesterol level, high blood pressure, and high fasting glucose level. Results: Fourty four patients, consisted of 27 patients with metabolic syndrome and 17 patients without metabolic syndrome were studied. There was no significant association gender, stroke type and risk factors in subject with or without metabolic syndrome. There was significant association between age and GFR level in stroke patients without metabolic syndrome (p=002). Also there was significant association between history of stroke and GFR level in subject with metabolic syndrome (p=0,00). Chi square examine revealed significant difference between GFR level in subject with and without metabolic syndrome. Conclusions: There was significant difference between GFR level in stroke patients with metabolic syndrome and without metabolic syndrome. This findings suggest that the metabolic syndrome might be an important factor in the cause of kidney disease. Keywords: metabolic syndrome, glomerular filtration rate, kidney disease

KATA PENGANTAR Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan segala berkah, rahmat dan hidayah-nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan tesis ini. Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir Program Pendidikan Spesialisasi di bidang Ilmu Penyakit Saraf di Fakultas Kedokteran /Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan. Pada kesempatan ini perkenankan penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya, kepada : Yang terhormat Rektor, Prof. DR. Dr. H. Syahril Pasaribu, DTM&H, M.Sc (CTM), Sp.A(K), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialisasi. Yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran Prof. Dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD(KGEH), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialisasi. Yang terhormat Prof. DR. dr. H. Hasan Sjahrir, Sp.S (K), (Ketua Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran USU saat penulis diterima sebagai PPDS), yang telah memberi kesempatan pada penulis untuk menjadi peserta didik serta memberi bimbingan selama mengikuti program pendidikan spesialis ini.

Yang terhormat Dr. Rusli Dhanu, Sp.S (K), Ketua Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran yang banyak memberikan masukan-masukan berharga, kesempatan, bimbingan, arahan serta dorongan kepada penulis dalam menyelesaikan tesis ini. Yang terhormat Dr. Yuneldi Anwar,SpS (K), Ketua Program Studi Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran yang banyak memberikan masukan-masukan berharga, kesempatan, bimbingan, arahan serta dorongan kepada penulis dalam menyelesaikan tesis ini. Terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya penulis sampaikan kepada Dr. Cut Aria Arina,SpS dan Dr. Yuneldi Anwar,SpS(K) selaku pembimbing penulis yang dengan sepenuh hati telah mendorong, membimbing, mengkoreksi dan mengarahkan penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini. Kepada guru-guru saya: Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir,SpS(K); Prof. Dr. H. Darulkutni Nasution, Sp.S (K); Dr. H. Hasanuddin Rambe, Sp.S (K); Alm. Dr. Syawaluddin Nasution, Sp.S (K); Alm. Dr. Ahmad Syukri, Sp.S (K); Dr. LBM Sitorus, Sp.S; Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S; Dr. Aldy S Rambe,SpS; Dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S; Dr. Irsan NHN Lubis, Sp.S; Alm. Dr. Dadan Hamdani, Sp.S; Dr. Puji Pinta O.Sinurat, SpS; Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S; Dr. S. Irwansyah, Sp.S; Dr. Kiki M.Iqbal, Sp.S; Dr. Alfansuri Kadri, Sp.S; Dr. Dina Listyaningrum, Sp.S, Msi,Med; Dr. Aida Fithrie, Sp.S dan guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak memberikan masukan dan didikan selama mengikuti Program Pendidikan Spesialisasi.

Kepada Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam pembuatan tesis ini. Kepada Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan, Rumah Sakit Umum Tembakau Deli Medan, Rumah Sakit Kesdam I Bukit Barisan, Direktur RSU. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga, Direktur RS. Sri Pamela Tebing Tinggi, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya.yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti pendidikan spesialisasi ini sampai selesai. Ucapan terima kasih penulis kepada seluruh rekan-rekan sejawat peserta PPDS-I Departemen Neurologi FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan, atas bantuan dan kerjasama yang terjalin baik serta dorongan semangat kepada penulis dalam menyelesaikan studi. Ucapan terima kasih penulis kepada Bapak Amran Sitorus, Sukirman Ariwibowo dan Syafrizal serta seluruh perawat dan pegawai yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu. Ucapan terima kasih dan penghargaan yang tulus penulis ucapkan kepada kedua orang tuaku, Drs. H. Zulkarnain Nasution dan Hj. Hartati Lubis, yang telah membesarkan saya dengan penuh kasih sayang, dan senantiasa memberi dukungan moril dan materi, bimbingan dan nasehat serta doa yang tulus agar penulis tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan ini sampai selesai. Ucapan terima kasih kepada kedua Bapak / Ibu mertua saya, Drs. Ali Amran Lubis dan Hj. Mahyuni Nasution, yang selalu memberikan dorongan,

semangat dan nasehat serta doa yang tulus agar tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan sampai selesai. Teristimewa kepada suamiku tercinta Sutan Tolang Lubis, SSTP, MSP dan adinda Raisa Nadhira Lubis yang selalu dengan sabar dan penuh pengertian, mendampingi dengan penuh cinta dan kasih sayang dalam suka dan duka, saya ucapkan terimakasih yang setulus-tulusnya. Kepada adikku Indri Kemala Nasution,S.Psi, Psikolog beserta seluruh keluarga yang senantiasa membantu, memberi dorongan, pengertian, kasih sayang dan doa dalam menyelesaikan pendidikan ini, penulis haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Kepada semua rekan dan sahabat yang tidak mungkin saya sebutkan satu persatu yang telah membantu saya sekecil apapun, saya haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya, semoga Allah melimpahkan rahmat dan kasihnya kepada kita semua. Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua. Amin. Penulis Irina Kemala Nasution

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama lengkap : Dr. Irina Kemala Nasution Tempat / tanggal lahir : Medan, 03 September 1980 Agama : Islam Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil Nama Ayah : Drs. H. Zulkarnain Nasution Nama Ibu : Hj. Hartati Lubis Nama Suami : Sutan Tolang Lubis, SSTP, MSP Nama Anak : Raisa Nadhira Lubis Riwayat Pendidikan 1. Sekolah Dasar di SD. Harapan I Medan, Tamat tahun 1993 2. Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 1 Medan tamat tahun 1996. 3. Sekolah Menengah Atas di SMA. Negeri 1 Medan tamat tahun 1999. 4. Fakultas Kedokteran di tamat tahun 2005.

DAFTAR ISI Abstrak.. Abstract. Kata pengantar Daftar Riwayat hidup.. Daftar Isi Daftar Singkatan.. Daftar Tabel.. Daftar Gambar.. Daftar Lampiran i ii iii vii viii xi xiii xiv xv BAB I. PENDAHULUAN I.1. Latar Belakang 1 I.2. Rumusan Masalah 5 I.3. Tujuan Penelitian 5 I.3.1. Tujuan Umum 5 I.3.2. Tujuan Khusus 5 I.4. Hipotesis 6 I.5. Manfaat Penelitian 7 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA II.1 Stroke 8 II.1.1 Definisi 8 II.1.2 Epidemiologi 8 II.1.3 Klasifikasi stroke 9 II.1.4 Faktor resiko 10 II.1.5 Patofisiologi 12 II.1.5.1 Stroke Iskemik 12 II.1.5.2 Stroke hemorragik 13 II.2 Sindroma Metabolik 14 II.2.1 Definisi 14 II.2.2 Epidemiologi 15 II.2.3 Patofisiologi 15 II.3 Glomerular Filtration Rate 21 II.4 Kerangka Teori 24 II.5 Kerangka Konsepsional 25 BAB III. METODE PENELITIAN III.1. Tempat dan Waktu 26 III.2. Subjek penelitian 26 III.2.1 Populasi sasaran 26 III.2.2 Populasi terjangkau 26 III.2.3 Besar sampel 26 III.2.4 Kriteria inklusi 27 III.2.5 Kriteria eksklusi 27 III.3 Batasan operasional 28 III.4 Rancangan penelitian 29

III.5 Pelaksanaan penelitian 29 III.5.1 Instrumen 29 III.5.1.1 Pemeriksaan GFR 29 III.5.1.2 Pemeriksaan lipid profile 29 III.5.1.3 Pemeriksaan kadar gula darah 30 III.5.2 Pengambilan sampel 30 III.5.3 Kerangka operasional 31 III.5.4 Variabel yang diamati 31 III.5.5 Analisa statistik 32 BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN IV.1 Hasil penelitian 34 IV.1.1 Karakteristik subjek penelitian 34 IV.1.2 Karakteristik dasar subjek stroke dengan sindroma metabolik dihubungkan dengan nilai GFR 37 IV.1.2.1 Jenis Kelamin 37 IV.1.2.2 Umur 37 IV.1.2.3 Jenis stroke 38 IV.1.2.4 Faktor resiko 39 IV.1.2.5 Riwayat stroke 39 IV.1.3 Karakteristik dasar subjek stroke tanpa Sindroma metabolik dihubungkan dengan Nilai GFR 40 IV.1.3.1 Jenis kelamin 40 IV.1.3.2 Umur 41 IV.1.3.3 Jenis stroke 41 IV.1.3.4 Faktor resiko 42 IV.1.3.5 Riwayat stroke 43 IV.1.4 Perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan sindroma metabolik dibandingkan dengan penderita stroke tanpa sindroma metabolik 44 IV.2 Pembahasan 45 IV.2.1 Karakteristik subjek penelitian 45 IV.2.2 Hubungan antara jenis kelamin dengan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik 47 IV.2.3 Hubungan antara umur dengan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik 48 IV.2.4 Hubungan antara jenis stroke dengan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik 49

IV.2.5 Hubungan antara faktor resiko dengan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik 50 IV.2.6 Hubungan antara riwayat stroke dengan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik 50 IV.2.7 Perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik 51 BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN V.1 Kesimpulan 53 V.2 Saran 54 DAFTAR PUSTAKA 55 LAMPIRAN

DAFTAR SINGKATAN ADMA AP-1 ASNA CEBP CHD CHF CRP CSS CT-Scan FFA GFR HDL IDF IL inos IRS-1 KEEP MDRD MIF NADPH NFkB NHANES nnos : Asymmetric Dimethylarginine : Activator Protein-1 : Asean Neurological Association : C-Enhancer Binding Protein : Coronary Heart Disease : Congestive Heart Failure : C-Reative Protein : Cairan Serebrospinal : Computed Tomography Scanning : Free Fatty Acid : Glomerular Filtration Rate : High Density Lipoprotein : International Diabetes Federation : Interleukin : inducible Nitric Oxide Synthase : Insulin Receptor Substrate-1 : Kidney Early Evaluation Program : Modification of Diet in Renal Disease : Macrophage migration Inhibitor Factor : Nicotinamide Adenin Dinucleotide Phosphate : Nuclear Factor-Kb : National Health and Nutrition Examination Survey : neuronal Nitric Oxide Synthase

NO NOS O 2 - PAI-1 PGI2 RAGE RAS ROS SKRT SPSS TF TIA TLR TNF-α : Nitric Oxide : Nitirc Oxide Synthase : Anion superoxide : Plasminogen Activator Inhibitor-1 : Prostaglandin I2 : Receptor for Advanced Glication End products : Renin Angiotensin System : Reactive Oxygen Species : Survey Kesehatan Rumah Tangga : Statistical Product and Science Service : Tissue Factor : Transient Ischemic Attack : Toll Like Receptors : Tumor Necrosis Factor-α

DAFTAR TABEL Halaman Tabel 1. Pathomekanisme yang menghubungkan 18 penyakit ginjal dengan sindroma metabolik Tabel 2 Klasifikasi penyakit ginjal kronis 23 Tabel 3. Karakteristik subjek penelitian 36 Tabel 4. Hubungan nilai GFR dengan jenis kelamin pada 37 subjek stroke dengan sindroma metabolik Tabel 5. Hubungan nilai GFR dengan umur pada subjek 38 stroke dengan sindroma metabolik Tabel 6. Hubungan nilai GFR dengan jenis stroke pada 38 subjek stroke dengan sindroma metabolik Tabel 7. Hubungan nilai GFR dengan faktor resiko pada 39 subjek stroke dengan sindroma metabolik Tabel 8. Hubungan nilai GFR dengan riwayat stroke pada 40 subjek stroke dengan sindroma metabolik Tabel 9. Hubungan nilai GFR dengan jenis kelamin pada 40 subjek stroke tanpa sindroma metabolik Tabel 10. Hubungan nilai GFR dengan umur pada subjek 41 stroke tanpa sindroma metabolik Tabel 11. Hubungan nilai GFR dengan jenis stroke pada 42 subjek stroke tanpa sindroma metabolik Tabel 12. Hubungan nilai GFR dengan faktor resiko pada 43 subjek stroke tanpa sindroma metabolik Tabel 13. Hubungan nilai GFR dengan riwayat stroke pada 43 subjek stroke tanpa sindroma metabolik Tabel 14. Perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan 44 dan tanpa sindroma metabolik

DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Efek Insulin resistance pada sindroma metabolik 19 terhadap vaskular Gambar 2. Mekanisme molekular yang melibatkan 21 insulin resistance Gambar 3. Diagram batang jenis kelamin penderita stroke 37 dengan dan tanpa sindroma metabolik Gambar 4. Diagram batang umur penderita stroke dengan 37 dan tanpa sindroma metabolik Gambar 5. Diagram batang suku bangsa penderita dengan 38 dan tanpa sindroma metabolik Gambar 6. Diagram batang pendidikan penderita stroke dengan 38 dan tanpa sindroma metabolik Gambar 7. Diagram batang pekerjaan penderita stroke dengan 39 dan tanpa sindroma metabolik

DAFTAR LAMPIRAN 1. Surat persetujuan ikut dalam penelitian 2. Lembar pengumpulan data penelitian 3. Lembar persetujuan komite etik tentang pelaksanaan penelitian bidang kesehatan 4. Data dasar penelitian