PBK-1 Kepada : Yth. Dekan Fakultas Hal : Pelaksanaan Publikasi Dengan Hormat, Dengan ini saya, Nama :... NPM :... Program Studi :... menyatakan telah melaksanakan publikasi karya ilmiah dengan rincian sebagai berikut: 1. Jenis karya ilmiah*) : Jurnal [internasional / nasional terakreditasi ] Judul karya ilmiah :......... Tempat Publikasi :.. 2. Jenis karya ilmiah*) : Jurnal [internasional / nasional terakreditasi ] Judul karya ilmiah :......... Tempat Publikasi :.. Tanda tangan mahasiswa Keputusan Kepala Program Studi... Diterima / Ditolak *) Tanda tangan Kepala Program Studi Keputusan Wakil Dekan 1 Diterima / Ditolak *) Tanda tangan Wakil Dekan 1 *) coret yang tidak perlu Persyaratan: 1. Dalam Publikasi harus dicantumkan status sebagai mahasiswa Universitas Katolik Parahyangan. 2. Karya ilmiah yang dipublikasikan merupakan sebagian dari hasil penelitian disertasi. 3. Syarat melaksanakan Sidang Terbuka: Jurnal Internasional sebanyak 1 karya ilmiah, sedangkan Jurnal nasional terakreditasi sebanyak 2 karya ilmiah. 4. Foto Copy Sertifikat/Surat Keterangan Publikasi 5. Foto Copy Makalah Publikasi 6. Soft Copy Publikasi (Dalam 1 buah CD)
UD-4 Kepada : Yth. Dekan Fakultas Hal : Penetapan Panitia Ujian Disertasi Terbuka Dengan hormat, Sebagai tindak lanjut dari permohonan kandidat doktor bernama:... NPM:... untuk diuji Disertasinya, dan setelah berkonsultasi dengan Promotor dari kandidat doktor tersebut, kami mengusulkan penetapan: 1.... (merangkap Promotor), 2.... (merangkap Ko-promotor), 3.... (penguji luar), 4...., 5...., 6., sebagai anggota Panitia Ujian Disertasi Terbuka bagi kandidat doktor tersebut. Kami lampirkan pula kesediaan dari penguji di urutan 3, 4, dan 5 untuk terlibat pada Ujian Disertasi Terbuka. Terima kasih. Bandung,... Disetujui / ditolak * ) Kepala Program, ----------------------------------------------------------- Disetujui / ditolak * ) Dekan Fakultas, u.b. BAGIAN TANGGAL Loket Akademik Wakil Dekan Bidang Akademik Tanggal: Kepala T.U. Keuangan Arsip PARAF * ) coret yang tidak perlu Lampiran: Disertasi yang telah disetujui untuk diujikan dan kesediaan menjadi penguji.
UD-5 Kepada : Yth. Ibu/Bapak calon Penguji Disertasi Terbuka Hal : Kesediaan menjadi Penguji Disertasi Terbuka Dengan Hormat, Sehubungan dengan penyusunan Disertasi dari kandidat doktor Program DIE / DIH / DTS / D.Ars *) Unpar, yang bernama:... NPM:... dengan judul:... dengan ini kami memohon kesediaan Ibu/Bapak untuk dapat menjadi Penguji Disertasi Terbuka bagi kandidat doktor tersebut. Apabila Ibu/Bapak berkenan untuk menguji kandidat tersebut, maka kami mohon mengisi form kesediaan seperti tercantum di bawah ini. Demikianlah permohonan ini. Atas perhatian serta kerjasama yang diberikan, kami mengucapkan terima kasih. Bandung,... Kepala Program Studi, Tanggal: Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... Bidang keahlian :... menyatakan bersedia / tidak bersedia *) menjadi Penguji Disertasi Terbuka atas nama kandidat doktor tersebut di atas. Kami juga bersedia mengikuti seluruh tatacara pelaksanaan disertasi yang berlaku di Program Pascasarjana Universitas Katolik Parahyangan. Bandung,... Yang menyatakan, * ) coret yang tidak perlu...
UD-5 Kepada : Yth. Ibu/Bapak calon Penguji Disertasi Terbuka Hal : Kesediaan menjadi Penguji Disertasi Terbuka Dengan Hormat, Sehubungan dengan penyusunan Disertasi dari kandidat doktor Program DIE / DIH / DTS / D.Ars *) Unpar, yang bernama:... NPM:... dengan judul:... dengan ini kami memohon kesediaan Ibu/Bapak untuk dapat menjadi Penguji Disertasi Terbuka bagi kandidat doktor tersebut. Apabila Ibu/Bapak berkenan untuk menguji kandidat tersebut, maka kami mohon mengisi form kesediaan seperti tercantum di bawah ini. Demikianlah permohonan ini. Atas perhatian serta kerjasama yang diberikan, kami mengucapkan terima kasih. Bandung,... Kepala Program Studi, Tanggal: Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... Bidang keahlian :... menyatakan bersedia / tidak bersedia *) menjadi Penguji Disertasi Terbuka atas nama kandidat doktor tersebut di atas. Kami juga bersedia mengikuti seluruh tatacara pelaksanaan disertasi yang berlaku di Program Pascasarjana Universitas Katolik Parahyangan. Bandung,... Yang menyatakan, * ) coret yang tidak perlu...
UD-5 Kepada : Yth. Ibu/Bapak calon Penguji Disertasi Terbuka Hal : Kesediaan menjadi Penguji Disertasi Terbuka Dengan Hormat, Sehubungan dengan penyusunan Disertasi dari kandidat doktor Program DIE / DIH / DTS / D.Ars *) Unpar, yang bernama:... NPM:... dengan judul:... dengan ini kami memohon kesediaan Ibu/Bapak untuk dapat menjadi Penguji Disertasi Terbuka bagi kandidat doktor tersebut. Apabila Ibu/Bapak berkenan untuk menguji kandidat tersebut, maka kami mohon mengisi form kesediaan seperti tercantum di bawah ini. Demikianlah permohonan ini. Atas perhatian serta kerjasama yang diberikan, kami mengucapkan terima kasih. Bandung,... Kepala Program Studi, Tanggal: Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... Bidang keahlian :... menyatakan bersedia / tidak bersedia *) menjadi Penguji Disertasi Terbuka atas nama kandidat doktor tersebut di atas. Kami juga bersedia mengikuti seluruh tatacara pelaksanaan disertasi yang berlaku di Program Pascasarjana Universitas Katolik Parahyangan. Bandung,... Yang menyatakan, * ) coret yang tidak perlu...
UD-5 Kepada : Yth. Ibu/Bapak calon Penguji Disertasi Terbuka Hal : Kesediaan menjadi Penguji Disertasi Terbuka Dengan Hormat, Sehubungan dengan penyusunan Disertasi dari kandidat doktor Program DIE / DIH / DTS / D.Ars *) Unpar, yang bernama:... NPM:... dengan judul:... dengan ini kami memohon kesediaan Ibu/Bapak untuk dapat menjadi Penguji Disertasi Terbuka bagi kandidat doktor tersebut. Apabila Ibu/Bapak berkenan untuk menguji kandidat tersebut, maka kami mohon mengisi form kesediaan seperti tercantum di bawah ini. Demikianlah permohonan ini. Atas perhatian serta kerjasama yang diberikan, kami mengucapkan terima kasih. Bandung,... Kepala Program Studi, Tanggal: Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... Bidang keahlian :... menyatakan bersedia / tidak bersedia *) menjadi Penguji Disertasi Terbuka atas nama kandidat doktor tersebut di atas. Kami juga bersedia mengikuti seluruh tatacara pelaksanaan disertasi yang berlaku di Program Pascasarjana Universitas Katolik Parahyangan. Bandung,... Yang menyatakan, * ) coret yang tidak perlu...
UD-6 Kepada : Yth. Kepala Program Doktor Ilmu Ekonomi / Ilmu Hukum / Ilmu Teknik Sipil / Arsitektur * ) Unpar Hal : Permohonan Penjadwalan Ujian Disertasi Terbuka Dengan hormat, Saya mahasiswa bernama:... NPM:....... Program Studi : Bidang Konsentrasi:......... mohon dijadwalkan waktu berikut untuk Ujian Disertasi Terbuka: Hari :... Tanggal :... Waktu :... Terima kasih. Menyetujui jadwal di atas, 1..... (paraf :...) Bandung,... 2........ (paraf :...) Pemohon, 3........ (paraf :...) 4........ (paraf :...) 5....... (paraf :...) 6....... (paraf :...) Nama Jelas & Tanda Tangan Disetujui / ditolak *) Kepala Program,..... *) coret yang tidak perlu Tanggal: BAGIAN TANGGAL PARAF Loket Akademik Keuangan Kepala T.U. PERSYARATAN: 1. Formulir diserahkan paling lambat 5 hari kerja sebelum tanggal ujian 2. Lembar PERSETUJUAN UNTUK UJIAN DISERTASI TERBUKA yang telah ditandatangani Promotor & Ko-promotor 3. Foto kopi lembar Bimbingan Disertasi (lembar UP-4) 4. Makalah/bahan ujian untuk disampaikan ke pembimbing & pembahas. 5. Formulir UD-7 (beserta kelengkapannya) Arsip
Contoh Lembar Persetujuan Disertasi HALAMAN PERSETUJUAN (Times New Roman, 12pt, Kapital, Tegak, Bold) KEPASTIAN HUKUM DALAM PELAKSANAAN EKSEKUSI PUTUSAN BADAN PERADILAN TATA USAHA NEGARA (Times New Roman, 12pt, Tegak, Kapital, Bold) Oleh: Danu Umbara 2009822022 Persetujuan Untuk Seminar Usulan Penelitian Disertasi pada Hari/Tanggal: Rabu, 30 Mei 2014 Promotor: Prof. Dr. Angga Saepul Bahri, SH, MH Ko-promotor: Prof. Dr. H. Adi Nugraha, SH, MH PROGRAM DOKTOR ILMU HUKUM BANDUNG MEI 2014 Catatan: 1. Seminar : Seminar Usulan Penelitian, Seminar Kemajuan Penelitian 2. Ujian : Ujian Usulan Penelitian, Ujian Disertasi Tertutup, Ujian Disertasi Terbuka
CONTOH (UNTUK DIKETIK SENDIRI) Pernyataan Yang bertandatangan di bawah ini, saya dengan data diri sebagai berikut: Nama :... Nomor Pokok Mahasiswa :... Program Studi :... Program Pascasarjana Universitas Katolik Parahyangan Menyatakan bahwa Tesis / Disertasi *) dengan judul:............ adalah benar-benar karya saya sendiri di bawah bimbingan Pembimbing, dan saya tidak melakukan penjiplakan atau pengutipan dengan cara-cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang berlaku dalam masyarakat keilmuan. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya pelanggaran terhadap etika keilmuan dalam karya saya, atau jika ada tuntutan formal atau non formal dari pihak lain berkaitan dengan keaslian karya saya ini, saya siap menanggung segala resiko, akibat, dan/atau sanksi yang dijatuhkan kepada saya, termasuk pembatalan gelar akademik yang saya peroleh dari Universitas Katolik Parahyangan. Dinyatakan : di Bandung Tanggal :... Materai Rp. 6000,- Nama Mahasiswa *) coret yang tidak perlu
Rev.18.08.14 UD-7 DATA PESERTA UJIAN DISERTASI Nama Lengkap (sesuai akte lahir) :... NPM :... Program Studi :... Konsentrasi :... Tempat, Tanggal Lahir :... Agama :... Pekerjaan :... Alamat Kantor :...... No. Telepon :... Alamat Rumah :...... No. Telepon :... HP :... Promotor :... Ko-promotor :... Judul Disertasi (Bahasa Indonesia) :......... Judul Disertasi (Bahasa Inggris) :......... Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya cantumkan di formulir ini adalah benar adanya. Terima kasih. Bandung,... Peserta Ujian Disertasi,... *) coret yang tidak perlu Nama Jelas & Tanda Tangan Lampiran : ( Diisi dengan membubuhkan tanda ) BAGIAN TANGGAL PARAF 1. 1 lembar Formulir Pelaksanaan Publikasi / Diseminasi (lembar PBK-1) 2. 1 lembar fotokopi Ijazah S1 3. 1 lembar fotokopi Ijazah S2 4. 1 lembar abstrak Disertasi Indonesia & Inggris 5. 1 lembar fotokopi Akte Kelahiran 6. Surat Keterangan Bebas Pinjam dari Perpustakaan 7. Pasfoto terakhir, menghadap lurus ke depan, kedua telinga harus terlihat kecuali wanita berjilbab (pria: berjas dan dasi, wanita: memakai blazer dan berkerah), latar belakang putih di kertas doff, ukuran 4X6 hitam putih (6 lbr), ukuran 3X4 berwarna (3 lbr), setiap pasfoto dibubuhi nama & NPM di belakangnya 8. 2 buah buku Disertasi hard cover hijau yang sudah ditandatangani oleh Promotor & Ko-promotor 9. 1 buah CD Disertasi dalam format pdf Acrobat Reader digabung menjadi 1 (satu) file Loket Akademik Keuangan Kepala T.U. Arsip
Rev.18.08.14
UD-8 SYARAT KELENGKAPAN DOKUMEN KELULUSAN (diserahkan pada saat penyerahan hard cover final/sudah revisi) Dengan ini saya: Nama :... NPM :... Program Studi :... Konsentrasi :... Menyerahkan kelengkapan dokumen sebagai berikut: 1. 2 buah buku Disertasi hard cover hijau yang sudah ditandatangani oleh Promotor, Ko-promotor dan Penguji. 2. 1 buah CD Tesis dalam format pdf Acrobat Reader digabung menjadi 1 (satu) file. Sebagai syarat kelulusan Program Doktor DIE / DIH / DTS / DARS *) Universitas Katolik Parahyangan. Bandung,... Mahasiswa,... Nama Jelas & Tanda Tangan BAGIAN TANGGAL Loket Akademik Keuangan Kepala T.U. Arsip PARAF *) coret yang tidak perlu