BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Patofisiologi Selama kehamilan normal, sitotrofoblas vili menginvasi hingga ke sepertiga bagian dalam miometrium, dan arteri spiralis kehilangan endotelium dan sebagian besar serat otot mereka. Modifikasi struktural ini terkait dengan perubahan fungsional, sehingga arteri spiralis menjadi pembuluh darah dengan resistensi rendah, dan dengan demikian kurang sensitif, atau tidak sensitif, terhadap zat vasokonstriktif. Pre - eklampsia memiliki patofisiologi yang kompleks, penyebab utamanya yaitu plasentasi abnormal. Defek invasi dari arteri spiralis oleh sel sitotrofoblas diamati dalam pra - eklampsia. Studi terbaru menunjukkan bahwa invasi sitotrofoblas dari uterus sebenarnya merupakan jalur diferensiasi yang unik di mana sel-sel janin mengadopsi atribut tertentu dari endotelium ibu yang biasanya mereka ganti. Dalam pre - eklampsia, proses diferensiasi ini berjalan secara bersalahan. 13 Kelainan mungkin terkait dengan jalur oksida nitrat, yang memberi kontribusi besar terhadap kontrol tonus pembuluh darah. Selain itu, inhibisi sintesis oksida nitrat maternal mencegah implantasi embrio. 14 Peningkatan resistensi arteri uterus menyebabkan sensitivitas yang lebih tinggi terhadap vasokonstriksi dan selanjutnya iskemia plasenta kronis dan stres oksidatif. Iskemia plasenta kronis ini menyebabkan komplikasi janin, termasuk retardasi pertumbuhan intrauterin dan kematian intrauterin. Secara paralel, stres oksidatif menginduksi pelepasan zat-zat seperti radikal bebas, lipid teroksidasi, sitokin, dan vascular endothelial growth factor 1 terlarut serum ke dalam sirkulasi ibu. Kelainan ini bertanggung jawab terhadap disfungsi endotel vaskular dengan hipermeabilitas, trombofilia, dan hipertensi, sehingga mengkompensasi penurunan aliran dalam arteri uterina karena vasokonstriksi perifer.

2 Disfungsi endotel bertanggung jawab terhadap tanda-tanda klinis yang diamati pada ibu, yaitu, gangguan dalam endotelium hati yang berkontribusi terhadap terjadinya sindrom HELLP (Hemolisis, peningkatan enzim hati dan hitung trombosit yang rendah), gangguan dari endotelium otak yang merangsang gangguan neurologis refrakter, atau bahkan eklampsia. Penipisan vascular endothelial growth factor dalam podosit membuat endotheliosis lebih mampu memblokir celah diafragma di membran basal, yang menambah penurunan filtrasi glomerulus dan menyebabkan proteinuria. Akhirnya, disfungsi endotel mempromosikan anemia hemolitik mikroangiopati, dan hiperpermeabilitas pembuluh darah terkait dengan albumin serum yang rendah yang menyebabkan edema, terutama di tungkai bawah atau paru-paru. Isu yang penting untuk dipahami adalah bahwa penggerak utama dari preeklampsia adalah plasentasi abnormal. Dua teori umum tampaknya saling terkait, yaitu, teori genetik, dan teori imunologi. Beberapa kerentanan gen dapat dijumpai untuk preeklampsia. 16,19 Gen ini mungkin berinteraksi dalam sistem hemostatik dan kardiovaskular, serta dalam respon inflamasi. Beberapa gen telah diidentifikasi, dan dalam studi kandidat gen mereka telah memberikan bukti keterkaitan dengan beberapa gen, termasuk angiotensinogen pada 1 - q42-43 dan enos pada 7q36; lokus penting utama lainnya adalah 2p12, 2p25, 9p13, dan 10q Pre - eklampsia dapat dipersepsikan sebagai penurunan dari sistem imunitas maternal yang mencegahnya mengenali unit fetoplasenta. Produksi berlebihan dari sel imun menyebabkan sekresi tumor necrosis factor alpha yang menginduksi apoptosis dari sitotrofoblas ekstravili. 17 Sistem human leukocyte antigen (HLA) juga muncul memainkan peran dalam defek invasi dari arteri spiralis, dimana wanita dengan pre - eklampsia menunjukkan penurunan dalam kadar HLA - G dan HLA - E. 18 Selama kehamilan normal, interaksi antara sel-sel ini dan trofoblas adalah akibat sekresi vascular endothelial growth factor dan placental growth factor oleh sel natural killer. Tingginya kadar fms-like tyrosine kinase 1 (sflt - 1) terlarut, suatu antagonis vascular endothelial growth factor dan placental growth factor, telah ditemukan pada wanita dengan pre - eklampsia. 17,18 Oleh karena itu, pemeriksaan sflt 1, placental growth factor, endoglin, dan vascular endothelial growth factor, yang meningkat 4-8 minggu

3 sebelum timbulnya penyakit ini, mungkin menjadi prediktor yang berguna dari pre - eklampsia. Data terbaru menunjukkan peran protektif heme oxygenase 1 dan metabolitnya, karbon monoksida, dalam kehamilan, dan mengidentifikasinya sebagai target potensial dalam pengobatan pra - eklampsia Perubahan Sistem dan Organ pada preeclampsia Pada hamil normal volume plasma meningkat dengan bermakna (disebut hipervolemia) guna memenuhi kebutuhan pertumbuhan janin. Peningkatan tertinggi volume plasma pada hamil normal terjadi pada umur kehamilan minggu. Sebaliknya oleh sebab yang tidak jelas pada preeklampsia terjadi penurunan volume plasma antara 30%-40% disbanding hamil normal, disebut hipovolemia. Hipovolemia diimbangi dengan vasokonstriksi sehingga terjadi hipertensi. Volume plasma yang menurun memberi dampak yang luas pada organ-organ penting. Preeklampsia sangat peka terhadap pemberian cairan intravena yang terlalu cepat dan banyak. Demikian sebaliknya preeklampsia sangat peka terhadap kehilangan darah waktu persalinan. Oleh karena itu observasi cairan masuk ataupun keluar harus ketat. Pada preeklampsia peningkatan reaktifitas vaskuler dimulai umur kehamilan 20 minggu, tetapi hipertensi dideteksi umumnya pada trimester II. Tekanan darah yang tinggi pada preeklampsia bersifat labil dan mengikuti irama sirkadian normal. Tekanan darah menjadi normal beberapa hari pascapersalinan kecuali beberapa kasus preeklampsia berat kembalinya tekanan darah normal dapat terjadi 2-4 minggu pasca persalinan. Tekanan darah bergantung terutama pada curah jantung, volume plasma, resistensi perifer dan viskositas darah. Kalsium adalah salah satu dari elemen-elemen yang penting di dalam tubuh manusia dan memainkan peranan penting pada fungsi jantung dan otot polos pembuluh darah. Defisiensi kalsium dapat menyebabkan kejang tetanik, perdarahan diathesis, perdarahan kapiler, eksudasi jaringan dan osteomalasia. Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa peningkatan kalsium intraseluler menyebabkan vasokonstriksi, meningkatkan resistensi perifer sehingga meningkatkan tekanan darah. Didalam

4 plasma kalsium 40% terikat dengan albumin, 15% membentuk kompleks dengan sitrat, sulfat atau fosfat, 45% berada bebas sebagai ion Fungsi ginjal Perubahan fungsi ginjal disebabkan oleh menurunnya aliran darah ke ginjal akibat hipovolemia sehingga terjadi oliguria bahkan anuria. Kerusakan sel glomerulus mengakibatkan meningkatnya permeabilitas membran basalis sehingga terjadi kebocoran dan mengakibatkan proteinuria. Terjadi glomerular capillary endotheliosis akibat sel endotel glomerular membengkak disertai deposit fibril. Gagal ginjal akut terjadi akibat nekrosis tubulus ginjal. Bila sebagian besar kedua korteks ginjal mengalami nekrosis maka terjadi nekrosis korteks ginjal yang bersifat ireversibel. Kadar kreatinin plasma pada preeklampsia meningkat, hal ini disebabkan oleh hipovolemia maka aliran darah ginjal menurun mengakibatkan menurunnya filtrasi glomerulus sehingga menurunnya sekresi kreatinin disertai peningkatan kreatinin plasma. Dapat mencapai kadar kreatinin plasma 1 mg/cc dan biasanya terjadi pada preeklampsia berat dengan penyulit pada ginjal Hepar Pada wanita dengan preeklampsia berat/eklampsia, hati mungkin terkena. Kelainan bersifat unik dan dasar perubahan pada hepar ialah vasospasme, iskemia dan perdarahan. Derajat disfungsi dan perubahan histologis yang terjadi dapat sangat bervariasi. Trombositopenia sering menyertai peningkatan kadar transaminase serum. Walaupun dapat bervariasi dari 50 sampai 3000 U/l, kadar aspartat aminotransferase biasanya kurang dari 500 U/l. Kadar bilirubin serum kadang-kadang sedikit meningkat. Bila terjadi perdarahan pada sel periportal lobus perifer akan terjadi nekrosis sel hepar dan peningkatan enzim hepar. Perdarahan ini dapat meluas hingga di bawah kapsula hepar dan disebut subkapsular hematoma. Subkapsular / hematoma menimbulkan rasa nyeri di daerah epigastrium dan dapat menimbulkan ruptur hepar dan terjadi perdarahan hebat dan fatal sehingga perlu pembedahan.

5 2.5. Kerangka konseptual Pasien hamil yang datang berkunjung ke rumah sakit Preeklampsia berat/eklampsia hamil normal Sebelum diterapi LDH LDH