INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 TAHUN 2018

Transkripsi

1 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 TAHUN 218

2

3 AFTA ISI Hal. PENAHULUAN... 3 TUJUAN... 3 CAA MENGGUNAKAN INSTUMEN AKEITASI SNAS EISI YANG PELU IKETAHUI PAA INSTUMEN AKEITASI SNAS EISI KEBIJAKAN PEMBEIAN SK... 7 SASAAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) AKSES KE UMAH SAKIT AN KNTINUITAS PELAYANAN (AK) HAK PASIEN AN KELUAGA (HPK) ASESMEN PASIEN (AP)... 1 PELAYANAN AN ASUHAN PASIEN (PAP) PELAYANAN ANESTESI AN BEAH (PAB)... 8 PELAYANAN KEFAMASIAN AN PENGGUNAAN BAT (PKP) MANAJEMEN KMUNIKASI AN EUKASI (MKE) PENINGKATAN MUTU AN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) PENCEGAHAN AN PENGENALIAN INFEKSI (PPI) TATA KELLA UMAH SAKIT (TKS) MANAJEMEN FASILITAS AN KESELAMATAN (MFK) KMPETENSI AN KEENANGAN STAF (KKS) MANAJEMEN INFMASI AN EKAM MEIS (MIM) PGAM NASINAL SASAAN I PENUUNAN ANGKA KEMATIAN IBU AN BAYI AN PENINGKATAN KESEHATAN IBU AN BAYI SASAAN II PENUUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIS SASAAN III PENUUNAN ANGKA KESAKITAN TUBEKULSIS SASAAN IV PENGENALIAN ESISTENSI ANTIMIKBA SASAAN V PELAYANAN GEIATI INTEGASI PENIIKAN KESEHATAN ALAM PELAYANAN UMAH SAKIT (IPKP) 227 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 1

4 2 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1

5 INSTUMEN AKEITASI STANA AKEITASI NASINAL UMAH SAKIT edisi 1 ================================================================ PENAHULUAN Akreditasi rumah sakit merupakan proses kegiatan peningkatan mutu pelayanan yang dilakukan terus menerus oleh rumah sakit. Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan umah Sakit, setelah dilakukan penilaian bahwa umah Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi. Sejalan dengan proses kegiatan peningkatan mutu maka KAS secara berkala melakukan review sandar akreditasi mengikuti perkembangan standar akreditasi di tingkat global. Pada bulan agustus 217, KAS telah memperkenalkan Standar Nasional Akreditasi umah Sakit edisi 1 (SNAS 1), yang diberlakukan mulai tahun 218. engan diberlakukan SNAS 1, KAS memandang perlu tersedianya acuan untuk penilaian dan persiapan akreditasi rumah sakit, maka disusunlah instrumen akreditasi SNAS 1 oleh KAS. TUJUAN 1. Untuk Surveior Sebagai acuan dalam melakukan telaah regulasi pada waktu survei Sebagai acuan dalam melakukan telaah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pada waktu survei Sebagai acuan dalam melakukan wawancara, observasi dan meminta staf rumah sakit melakukan simulasi. Sebagai panduan dalam memberikan skor dan nilai. 2. Untuk umah Sakit. Sebagai acuan dalam menyusun regulasi yang diwajibkan oleh akreditasi Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan dan dokumentasinya Sebagai acuan dalam melatih staf terkait dengan standar dan elemen penilaian dalam SNAS 1 CAA MENGGUNAKAN INSTUMEN AKEITASI SNAS I Instrumen Akreditasi SNAS I dapat digunakan sebagai: Pedoman bagi surveior untuk memberikan skor pada setiap elemen penilaian Pedoman bagi surveior untuk melakukan telaah regulasi dan dokumen pelaksanaan serta telusur (wawancara, observasi dan simulasi) Pedoman bagi rumah sakit dalam menerapkan standar akreditasi (SNAS 1) Pedoman bagi rumah sakit dalam menyusun regulasi dan menyiapkan dokumentasi INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 3

6 kegiatan/pelayanan sesuai dengan standar akreditasi (SNAS 1) YANG PELU IKETAHUI PAA INSTUMEN AKEITASI SNAS I Instrumen akreditasi SNAS I merupakan instrumen yang dipergunakan KAS untuk menilai kepatuhan rumah sakit terhadap SNAS I yaitu standar pelayanan berfokus pada pasien untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen risiko di umah Sakit. Instrumen akreditasi SNAS I ini terdiri dari standar, maksud dan tujuan, elemen penilaian (EP), telusur dan skor dengan penjelasan sebagai berikut : STANA Standar KAS mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu rumah sakit dapat terakreditasi oleh KAS. Sasaran Keselamatan Pasien dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam survei di tempat. Program Nasional terdiri dari menurunkan angka kematian ibu dan bayi serta meningkatkan angka kesehatan ibu dan bayi, menurunkan angka kesakitan HIV/AIS, menurunkan angka kesakitan tuberkulosis, pengendalian resistensi antimikroba dan pelayanan geriatri dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam survei di tempat di tempat. MAKSU AN TUJUAN Maksud dan tujuan dari suatu standar akan membantu menjelaskan makna sepenuhnya dari standar tersebut. Maksud dan tujuan akan mendeskripsikan tujuan dan rasionalisasi dari standar, memberikan penjelasan bagaimana standar tersebut selaras dengan program secara keseluruhan, menentukan parameter untuk KetentuanKetentuannya, atau memberikan gambaran tentang Ketentuan dan tujuantujuannya. Maksud dan tujuan juga berguna bagi S untuk menyusun pointpoint yang harus ada di dalam regulasi rumah sakit ELEMEN PENILAIAN (EP) Elemen Penilaian (EP) dari suatu standar akan menuntun rumah sakit dan surveior terhadap apa yang akan ditinjau dan dinilai selama proses survei. EP untuk setiap standar menunjukkan ketentuan untuk kepatuhan terhadap standar tersebut. EP ditujukan untuk memberikan kejelasan pada standar dan membantu rumah sakit untuk memenuhi sepenuhnya ketentuan yang ada, untuk membantu mengedukasi pimpinan dan tenaga kesehatan mengenai standar yang ada serta untuk memandu rumah sakit dalam persiapan proses akreditasi. Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan () atau (), atau () atau () atau (S), atau kombinasinya yang berarti sebagai berikut : () = egulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun 4 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1

7 oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SP), pedoman, panduan, peraturan irektur rumah sakit, keputusan irektur rumah sakit dan atau program () = okumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya. () = bservasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior. (S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior. () = awancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis, staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lainlain. TELUSU Telusur yang ada pada instrumen akreditasi SNAS i ini adalah untuk mengetahui pemenuhan elemen standar dari setiap elemen penilaian. Telusur ini memandu surveior untuk mencari bukti pemenuhan setiap elemen penilaian dari setiap standar sebagai berikut : () = Surveior agar menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah sakit. Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai... atau 1) sampai..., maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior agar melihat yang ada pada maksud dan tujuan. Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang... maka regulasi yang ditelusuri tidak harus semua regulasi harus ada atau TIAK HAUS ada kebijakan, ada pedoman, ada panduan, ada SP dan ada program TETAPI dapat salah satu, yang perlu diperhatikan oleh surveior adalah isi dari regulasi harus mengacu yang ada di maksud dan tujuan dan peraturanperundangundangan terkait. Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang..., maka regulasi yang ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturanperundanganundangan terkait. Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian..., maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui isi pedoman pengorganisasian yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturanperundanganundangan terkait. Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan..., maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui isi pedoman pelayanan yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturanperundanganundangan terkait. Bila pada kolom telusur tertulis program..., maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk program. Untuk mengetahui isi program yang benar, surveior INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1

8 agar melihat maksud dan tujuan dan peraturanperundanganundangan terkait. Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi..., maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk bagan organisasi yang dilengkapi dengan uraian tugas dan wewenang. () = Surveior agar menelusuri buktibukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan sesuai yang dipersyaratkan pada elemen penilaian, yang dapat berupa buktibukti sebagai berikut : o o Bukti tentang.. Bukti pelaksanaan pelatihan tentang: T, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat o o o o o o Bukti rapat tentang. Bukti pelaksanaan tentang Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file pegawai Bukti usulan tentang Bukti pelaksanaan orientasi khusus: T, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi Bukti pelaksanaan orientasi umum: T, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi o Bukti materi tentang o Bukti laporan tentang o Bukti tentang, berupa a.l... o Bukti sertifikat o Bukti supervisi: o Bukti form check list (ceklis) o Bukti pelaksanaan supervisi () = Untuk mendapatkan bukti pelaksanaan kegiatan atau pelayanan sudah sesuai dengan regulasi maka surveior dapat melihat atau melakukan observasi proses kegiatan atau pelayanan. bservasi ini dapat juga merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan, bisa juga dipergunakan untuk memvalidasi dokumen hasil audit/supervisi. Misalnya : hasil audit hand hygiene S = 9 %, surveior akan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene dengan menggunakan sampel, dari hasil observasi tersebut berapa kepatuhan S dapat diketahui. Misal dari 1 sampel hanya orang yang melakukan hand hygiene dengan benar. (S) = Untuk mendapatkan bukti bahwa staf rumah sakit sudah dapat melaksanakan kegiatan atau pelayanan sesuai dengan regulasi maka surveior dapat meminta staf rumah sakit untuk memeragakan proses kegiatan/pelayanan dengan mengacu persyaratan yang ada di EP. Meminta staf S untuk memeragakan kegiatan/ pelayanan dapat juga merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan atau bukti staf S sudah mengikuti pelatihan sehingga mampu memperagakan kegiatan tersebut, misalnya simulasi penggunaan APA. Simulasi juga dapat dipergunakan untuk mengetahui apakah pelatihan sudah dilaksanakan dengan benar. Misalnya : hasil audit hand hygiene S = 9 %, surveior akan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene, 6 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1

9 misalnya berdasarkan observasi hanya %, dan setelah surveior meminta simulasi hanya % staf S yang mampu melaksanakan, padahal bukti dokumen pelatihan hand hygiene sudah 1 %. Maka bukti pelatihan tersebut tidak valid. () = Surveior melakukan wawancara berdasarkan sasaran wawancara yang tertulis di telusur. awancara dipergunakan untuk lebih memastikan bahwa kegiatan/pelayanan sudah dilaksanakan dan sudah sesuai dengan regulasi. awancara juga dapat dipergunakan untuk melakukan cross check dengan kegiatan yang sudah dilaksanakan. Sebagai contoh : MFK 11 S sudah menyelenggarakan pelatihan MFK, pada MFK 11.1 EP 1 : staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran (,S), dengan melakukan wawancara dan meminta staf simulasi maka dapat merupakan cross check apakah pelatihan tersebut sudah dilakukan dengan benar atau belum. Pada kolom skor tertulis sebagai berikut : SK 1 : (terpenuhi lengkap) : (Terpenuhi sebagian) : (Tidak Terpenuhi) KEBIJAKAN PEMBEIAN SK 1. Pemberian skoring Setiap Elemen Penilaian diberi skor atau atau 1, sesuai pemenuhan rumah sakit pada elemen penilaian (EP) Nilai setiap standar yang ada di bab merupakan penjumlahan dari nilai elemen penilaian Nilai dari standar dijumlahkan menjadi nilai untuk bab Elemen penilaian yang tidak dapat diterapkan (T) tidak diberikan skor dan mengurangi jumlah EP 2. Selama survei di lapangan, setiap elemen penilaian (EP) pada standar dinilai sebagai berikut : Skor 1 (terpenuhi lengkap), yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut minimal 8 % Skor (terpenuhi sebagian) yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut antara 2 79 % Skor (tidak terpenuhi) yaitu bila rumah sakit hanya dapat memenuhi elemen penilaian tersebut kurang dari 2 % 3. Menentukan Skor yang Tepat pada stiap EP INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 7

10 No KITEIA SK 1 () SK () SK () 1. Pemenuhan elemen penilaian minimal 8 % 2 79 % kurang 2 % 2. Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan ditemukan secara tidak dapat tidak ditemukan konsisten pada ditemukan secara secara menyeluruh semua bagian/ pada semua bagian/ konsisten pada departemen di mana departemen di persyaratanpersyaratan tersebut departemen di persyaratan semua bagian/ mana persyaratan berlaku mana persyaratanpersyaratan tersebut berlaku tersebut berlaku (seperti misalnya ditemukan kepatuhan di II, namun tidak di IJ, patuh pada ruang operasi namun tidak patuh di unit rawat sehari (day surgery), patuh pada areaarea yang menggunakan sedasi namun tidak patuh di klinik gigi). 2. Hasil wawancara dari pemenuhan persyaratan yang ada di EP 3. egulasi sesuai dengan yang dijelaskan di maksud dan tujuan pada standar jawaban "ya" atau "selalu" kelengkapan regulasi 8 % jawaban "biasanya" atau "kadangkadang" kelengkapan regulasi 2 79 % jawaban "jarang" atau "tidak pernah" kelengkapan regulasi kurang 2 % 4. okumen rapat/pertemuan : meliputi undangan, materi rapat, absensi/daftar hadir, notulen rapat. kelengkapan bukti dokumen rapat 8 % Catatan : Pengamatan negatif tunggal tidak selalu menghalangi perolehan skor terpenuhi lengkap. kelengkapan bukti dokumen rapat 2 79 % kelengkapan bukti dokumen rapat kurang 2 % 8 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1

11 . okumen pelatihan : meliputi Kerangka acuan (T) pelatihan yang dilampiri jadwal acara, undangan, materi/bahan pelatihan, absensi/daftar hadir, laporan pelatihan 6. okumen orientasi staf : meliputi kerangka acuan (T) orientasi yang dilampiri jadwal acara, undangan, absensi/daftar hadir, laporan orientasi dari kepala SM (orientasi umum) atau kepala unit (orientasi khusus) 7. Hasil observasi pelaksanaan kegiatan/ pelayanan sesuai regulasi kelengkapan bukti dokumen pelatihan 8 % kelengkapan bukti dokumen orientasi 8 % 8 % Contoh : 8 dari 1 kegiatan/pelayanan yang diobservasi 8 sudah memenuhi EP kelengkapan bukti dokumen pelatihan 2 79 % kelengkapan bukti dokumen orientasi 2 79 % 2 79 % % Contoh : 27 dari 1 kegiatan/pelayanan yang diobservasi 27 sudah memenuhi EP kelengkapan bukti dokumen pelatihan kurang 2 % kelengkapan bukti dokumen orientasi kurang 2 % kurang 2 % Contoh : 1 dari 1 kegiatan/pelayanan yang diobservasi 8 sudah memenuhi EP 8. Hasil simulasi staf sesuai regulasi.. 9. ekam jejak kepatuhan pada survei akreditasi pertama 1 ekam jejak kepatuhan survei akreditasi ulang 11 ekam jejak akreditasi terfokus 8 % Contoh : 8 dari 1 staf yang di minta simulasi sudah memenuhi kepatuhan pelaksanaan kegiatan/pelayanan secara berkesinambungan sejak 3 bulan sebelum survei kepatuhan pelaksanaan kegiatan/pelayanan sejak 12 bulan sebelum survei 2 79 % % Contoh : 27 dari 1 staf yang di minta simulasi sudah memenuhi kepatuhan pelaksanaan kegiatan/pelayanan secara berkesinambungan sejak 2 bulan sebelum survei kepatuhan pelaksanaan kegiatan/pelayanan sejak 41 bulan sebelum survei kurang 2% Contoh : 1 dari 1 staf yang di minta simulasi sudah memenuhi kepatuhan pelaksanaan kegiatan/pelayanan secara berkesinambungan sejak 1 bulan sebelum survei kepatuhan pelaksanaan kegiatan/pelayanan sejak 13 bulan sebelum survei Tidak ada rekam jejak khusus untuk survei terfokus. Kesinambungan dalam usaha peningkatan mutu digunakan untuk menilai kepatuhan. INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 9

12 Contoh 1) : o Standar PMKP 7 EP 3 : S telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen S, pengkajian praktik profesional serta program PMKP secara menyeluruh (,) Telusur : TELUSU Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan PJP terhadap PPK HASIL TELUSU Akreditasi pertama : ata dan informasi terkait IAK, IAM, ISKP sudah terkumpul sejak 3 bulan sebelum survei Akreditasi ulang : ata dan informasi terkait IAK, IAM, ISKP sudah terkumpul sejak 12 bulan sebelum survei o Komite PMKP o Komite medis o Penanggungjawab data unit kerja Hasil cross check melalui wawancara kepada Komite PMKP, Komite Medis dan PJ data unit kerja dapat disimpulkan bahwa benar data telah dikumpulkan sejak 3 bulan/12 bulan sebelum pelaksanaan survei Berdasarkan telusur maka surveior dapat memberikan SK = 1 Contoh 2) : o Bila suatu EP dalam satu standar mendapat skor tidak terpenuhi dan beberapa atau EP lain bergantung pada EP yang mendapat skor tidak terpenuhi ini, maka keseluruhan EP yang berhubungan dengan EP pertama tersebut mendapat skor tidak terpenuhi. Lihat gambar di bawah ini untuk MIM 13.4 sebagai contoh. Standar MIM 13.4 alam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis. Elemen Penilaian MIM 13.4 No ELEMEN PENILAIAN SK PENJELASAN 1. ekam medis pasien direview secara berkala (,) 2. eview menggunakan sampel yang mewakili (,) 3. eview melibatkan dokter, perawat dan PPA lainnya yang mempunyai kewenangan pengisian Karena EP 1 adalah pembuktian bahwa ada review rekam medis, begitu EP 1 Skor = (tidak ada review), maka EP 2 sampai dengan EP 7 1 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1

13 rekam medis atau pengelola rekam medis (,) 4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis (,). Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan perundangundangan (,) 6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang (,) 7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada irektur rumah sakit (, ) yang juga membahas review secara otomatis tidak mungkin dilaksanakan jadi SK untuk EP 2 sampai dengan 7 mendapat SK = Tingkat Kepatuhan Kepatuhan terhadap persyaratan dalam EP dicatat sebagai angka (persentase) kepatuhan yang diperlihatkan oleh rumah sakit. Kepatuhan ditulis dalam bentuk positif (contohnya, kepatuhan terhadap 2% persyaratan). Panduan penentuan skor ditulis dalam kalimat positif, yang merupakan persentase kepatuhan yang dibutuhkan untuk memperoleh skor terpenuhi lengkap (8% atau lebih), terpenuhi sebagian (2 79 %), atau tidak terpenuhi (kurang dari 2 %). Apabila memungkinkan, kepatuhan yang diperlihatkan dilaporkan sebagai tingkat kepatuhan (%), yang menunjukkan persentase kepatuhan yang ditampilkan. Contohnya, 1 dari 1 (angka kepatuhan 67%) asesmen keperawatan awal dilengkapi dalam 24 jam setelah pasien masuk di unit rawat inap medis/bedah, seperti yang disyaratkan oleh kebijakan rumah sakit. Skor untuk penilaian ini adalah terpenuhi sebagian, karena persentase angka kepatuhan dari temuan ini berkisar antara 2 79 %. Skor Tidak apat iterapkan (T) Suatu EP mendapat skor tidak dapat dinilai apabila persyaratan dalam EP tidak dapat dinilai karena tidak tercakup dalam pelayanan rumah sakit, populasi pasien, dan sebagainya (contohnya, rumah sakit tidak melakukan penelitian). Periode Lihat ke Belakang (LookBack) untuk Standar Baru KAS meluncurkan SNAS i pada bulan Agustus 217 dan menetapkan tanggal berlakunya SNAS I pada tanggal 1 Januari 218, maka mulai tanggal 1 Januari 218 survei akreditasi dilakukan dengan menggunakan SNAS 1. Contoh : periode lihat ke belakang (lookback) untuk standar baru sebagai berikut : BULAN ILAKUKAN PEIE LIHAT KE BELAKANG (LookBack) SUVEI AKEITASI AKEITASI PETAMA AKEITASI ULANG Bulan Januari 218 ktober sampai esember 217 Agustus sampai esember 217 Bulan Februari 218 November 217 Januari 218 Agustus 217 sampai Januari 218 Bulan Maret 218 esember 217 Februari 218 Agustus 217 Februari 218 Bulan April 218 Januari Maret 218 Agustus 217 Maret 218 Bulan Mei 218 Februari April 218 Agustus 217 April 218 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 11

14 Bulan Juni 218 Maret Mei 218 Agustus 217 Mei 218 Bulan Juli 218 April Juni 218 Agustus 217 Juni 218 Bulan Agustus 218 Mei Juli 218 Agustus 217 Juli 218 Bulan September Juni Agustus 218 September 217 Agustus dst. Periode Lihat ke Belakang pada Survei emedial Bila setelah survei awal atau ulang dilaksanakan survei remedial maksimal dalam waktu 6 bulan setelah survei awal atau ulang, periode lihat ke belakang untuk survei remedial dimulai sejak tanggal survei remedial sampai dengan hari terakhir survei awal atau ulang. Selama periode lihat ke belakang ini, surveior akan menilai tindakan yang diambil rumah sakit untuk membahas dan atau memperbaiki masalah yang ditemukan pada survei awal atau ulang. Untuk menilai implementasi, pengkajian terhadap kepatuhan mempertimbangkan halhal berikut ini: dampak temuan hasil survei; adanya bukti yang memadai untuk menunjukkan kepatuhan terhadap elemen penilaian atau standar yang diidentifikasi; adanya kesinambungan tindakan yang diambil; dan implementasi terhadap rekomendasi surveior Contoh Pada saat survei awal atau ulang, rumah sakit tidak memenuhi standar penggunaan darah dan produk darah, standar PAP 3.3, karena panduan dan prosedur klinis belum ada dan belum dilaksanakan dan tidak mencakup butir a) sampai e) dalam maksud dan tujuan. Ketika surveior kembali untuk melakukan survei remedial, rumah sakit tersebut menunjukkan bukti bahwa panduan dan prosedur klinis telah dibuat dan berdasarkan bukti dari literatur, organisasi profesi, dan sumber terpercaya lainnya, yang mencakup proses untuk butir a) sampai e) di maksud dan tujuan. Selain itu, staf telah diedukasi tentang panduan ini dan wawancara dengan staf menunjukkan bahwa mereka telah mengetahui tentang proses ini. okumentasi pada rekam medis menunjukkan bahwa proses ini telah dilakukan. Berdasarkan tindak lanjut oleh rumah sakit dan bukti yang dilihat oleh surveior, maka rumah sakit akan dianggap patuh sepenuhnya. 12 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1

15 SASAAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) SASAAN 1 : MENGIENTIFIKASI PASIEN ENGAN BENA Standar SKP 1 umah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien Maksud dan Tujuan SKP 1 : Lihat SNAS 1 Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situasi lainnya. Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, atau bentuk lainnya (misalnya, nomor induk kependudukan atau barcode). Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien. ua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya. ua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya, identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma Elemen Penilaian SKP 1 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien. () 2. Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi rumah sakit. (,,) egulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien 1 Bukti identitas pasien pada semua berkas M, identitas pasien tercetak dengan minimal menggunakan tiga identitas: 1) nama pasien sesuai ektp 2) tanggal lahir 3) nomor M Lihat identitas pasien pada label obat, M, resep, makanan, spesimen, permintaan dan hasil laboratorium/radiologi 1 3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik. (,,S) Staf pendaftaran Staf klinis Pasien/keluarga Lihat proses identifikasi sebelum tindakan, prosedur diagnostik dan teraputik. Identifikasi minimal menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien, identifikasi dilakukan secara verbal atau visual 1 Staf klinis Pasien/keluarga 4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP.7). (,,S). Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 S S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien Lihat proses identifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan

16 pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma. (,,S) pasien koma Staf klinis Pasien/keluarga S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien SASAAN 2 : MENINGKATKAN KMUNIKASI YANG EFEKTIF Standar SKP 2 umah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA). Maksud dan Tujuan SKP 2 sampai SKP 2.2 Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada: a) pemeriksaaan laboratorium; b) pemeriksaan radiologi; c) pemeriksaan kedokteran nuklir; d) prosedur ultrasonografi; e) magnetic resonance imaging; f) diagnostik jantung; g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti hasil tandatanda vital, portable radiographs, bedside ultrasound, atau transesophageal echocardiograms. Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan halhal sebagai berikut: 1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari; 2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik tidak mungkin dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi dan penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan diagnostik, serta kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan; 3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara lengkap permintaan atau hasil pemeriksaaan oleh penerima informasi, penerima membaca kembali permintaan atau hasil pemeriksaaan, dan pengirim memberi konfirmasi atas apa yang telah ditulis secara akurat Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi: a) antar profesional pemberi asuhan (PPA) seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis dan staf keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau antara PPA dan PPA lainnya pada saat pertukaran sif (shift); b) antar berbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti jika pasien dipindah dari unit intensif ke unit perawatan atau dari unit darurat ke kamar operasi; dan c) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan seperti radiologi atau unit terapi fisik. Elemen Penilaian SKP 2 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan. (lihat juga TKS 3.2). () 2. Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan. (,) 3. Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan. (lihat juga AP.3.1 di maksud dan tujuan). (,,S) egulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi efektif PJP PPA lainnya Staf klinis Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan verbal atau lewat telpon. Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima PJP Staf klinis S Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal atau verbal lewat telpon 4. Penyampaian hasil pemeriksaaan Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI

17 diagnostik secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap. (,,S) verbal ditulis lengkap. Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima PJP PPA lainnya Staf klinis S Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik Standar SKP 2.1 umah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis. Elemen Penilaian SKP 2.1 Telusur Skor 1. umah sakit menetapkan besaran egulasi tentang penetapan besaran nilai kritis 1 nilai kritis hasil pemeriksaan dan hasil diagnostik kritis diagnostik dan hasil diagnostik kritis. (lihat juga AP.3.2). () 2. umah sakit menetapkan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di rekam medis (lihat juga AP.3.2 EP 2). (,,S) Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik PJP Staf klinis 1 S Peragaan proses melaporkan nilai kritis Standar SKP 2.2 umah sakit menetapkan dan melakanakan proses komunikasi Serah Terima (hand over). Elemen Penilaian SKP 2.2 Telusur Skor 1. Ada bukti catatan tentang halhal Bukti pelaksanaan serah terima 1 kritikal dikomunikasikan di antara profesional pemberi asuhan pada PPA waktu dilakukan serah terima pasien Staf klinis (hand over) (lihat juga MKE ). (,) 2. Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk mendukung proses serah terima pasien (hand over) bila mungkin melibatkan pasien. (,) 3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi waktu serah terima pasien (hand over) untuk memperbaiki proses. (,) Bukti form, alat, metode serah terima pasien (operan/hand over), bila mungkin melibatkan pasien okter Staf Keperawatan Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi saat operan untuk memperbaiki proses okter Staf keperawatan PPA SASAAN 3 : MENINGKATNYA KEAMANAN BAT YANG PELU IASPAAI (HIGH ALET MEICATINS) Standar SKP 3 umah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obatobat yang perlu diwaspadai. Maksud dan Tujuan SKP 3 dan SKP 3.1 bat yang perlu diwaspadai terdiri: a) bat risiko tinggi yaitu obat yang bila terjadinya kesalahan (error) dapat menimbulkan kematian atau kecacatan, seperti, insulin, heparin, atau kemoteraputik. b) bat, yang namanya, kemasannya, dan labelnya, penggunaan kliniknya, tampak/kelihatan sama (look/alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau Hydralazine dan hydroxyzine. c) Elektrolit konsentrat sepert kalium/potassium klorida [sama dengan 2 meq/ml atau yang lebih pekat] kalium/potassium fosfat] [sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml], natrium/sodium klorida [lebih pekat dari.9%] dan magnesium sulfat [sama dengan % atau lebih pekat]. 1 1 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 3 1

18 Penyebab terjadinya medication error ini adalah: 1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai 2) tersedia produk baru 3) kemasan dan label sama 4) indikasi klinik sama ) bentuk, dosis, aturan pakai sama 6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah Elemen Penilaian SKP 3 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu di waspadai () 2. umah sakit mengimplementasikan regulasi yang telah dibuat (,) 3. i rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (,,) 4. Tempat penyimpanan, pelabelan, penyimpanan obat yang perlu diwaspadai, termasuk obat lookalike/soundalike semua diatur di tempat aman (,,) egulasi tentang obat yang perlu di waspadai 1 Bukti pelaksanaan terkait obat yang perlu diwaspadai Apoteker/K Staf klinis Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai. Lihat daftar di unit terkait Apoteker/K/Asisten apoteker Staf klinis Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai di tempat penyimpanan obat. Lihat tempat penyimpanan obat yang perlu diwaspadai Apoteker K Asisten apoteker Standar SKP 3.1 umah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat. Elemen Penilaian SKP 3.1 Telusur Skor 1. umah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mencegah kekurang hatihatian dalam mengelola elektrolit konsentrat. () 2. Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/ instalasi farmasi/depo farmasi. (,,) egulasi tentang pengelolaan elektrolit konsentrat Bukti daftar elektrolit konsentrat di semua tempat penyimpanan yang diperbolehkan Lihat tempat penyimpanan Apoteker K Asisten apoteker SASAAN 4 : TELAKSANANYA PSES TEPATLKASI, TEPATLKASI, TEPATPSEU, TEPATPASIEN YANG MENJALANI TINAKAN AN PSEU Standar SKP 4 umah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan TepatLokasi, TepatProsedur dan TepatPasien yang menjalani tindakan dan prosedur. Maksud dan Tujuan SKP 4 umah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut : 1. Beri tanda di tempat operasi 2. ilakukan verifikasi praoperasi 3. Melakukan Time ut sebelum insisi kulit dimulai 4. Melakukan verifikasi pasca operasi Tujuan dari proses verifikasi praoperasi adalah untuk: 4 16 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI

19 1) memastikan ketepatan tempat, prosedur dan pasien 2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil pemeriksaan yang relevan, diberi label dengan benar dan tersaji 3) memastikan tersedianya peralatan medik khusus dan atau implant yang dibutuhkan Elemen Penilaian SKP 4 Telusur Skor 1. Ada regulasi untuk melakukan verifikasi sebelum, saat dan sesudah operasi dengan tersedianya check list (Surgical Safety Checklist dari H Patient Safety 29). () 2. umah sakit menggunakan satu tanda ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit. (,) 3. Penandaan dilokasi operasi atau tindakan invasif dilakukan oleh staf medis yang melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (,) 4. Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, rumah sakit menyediakan check list atau proses lain untuk mencatat, apakah informed consent sudah benar, apakah TepatLokasi, Tepat Prosedur, TepatPasien sudah teridentifikasi, apakah semua dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi dengan baik. (,) PJP INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 egulasi tentang pelaksanaan surgical safety check list Bukti penandaan Lihat form dan bukti penandaan Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan pasien PJP Pasien/keluarga Bukti form untuk mencatat pengecekan kesiapan Lihat form pencatatan Standar SKP 4.1 umah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses Timeout yang dijalankan di kamar operasi sebelum operasi dimulai, dilakukan untuk memastikan TepatLokasi, TepatProsedur, TepatPasien yang menjalani tindakan dan prosedur. Elemen Penilaian SKP 4.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi untuk melakukan tindakan sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, tim bedah melakukan prosedur Time ut di daerah dimana operasi atau tindakan invasif dilakukan yang dilakukannya sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumahsakit. () 2. umah sakit menggunakan Komponen Timeut terdiri dari identifikasi TepatPasien,Tepat Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap dilakukan. (,,,S) 3. umah sakit menggunakan ketentuan yang sama tentang Tepat Lokasi, TepatProsedur, Tepat Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar operasi. (,,) egulasi tentang prosedur Timeut 1 S Bukti hasil pelaksanaan Timeut Lihat pelaksanaan Time ut PJP Staf klinis Peragaan proses timeout Bukti pelaksanaan Timeut di luar kamar operasi Lihat form terkait TepatLokasi, TepatProsedur, TepatPasien

20 SASAAN : IKUANGINYA ISIK INFEKSI TEKAIT PELAYANAN KESEHATAN Standar SKP umah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan evidencebased hand hygiene guidelines untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan. Maksud dan Tujuan SKP : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian SKP Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu pada standar H terkini. () egulasi tentang kebersihan tangan (hand hygiene), sesuai PPI 9 EP umah sakit melaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai regulasi (,) 3. Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur. (,,S) Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit, sesuai dengan PPI 9 EP 3 Staf S Ada bukti dokumen pelaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai dengan PPI 9 EP Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan. (,,S) Staf S Staf S Lihat fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf pada lima saat cuci tangan. 1. Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai dengan regulasi. (,,S) S Peragaan cuci tangan Staf S Lihat fasilitas untuk disinfeksi dan pelaksanaan disinfeksi 1 6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap upaya menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan. (,) S Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 7.2 EP 4 Bukti pelaksanaan evaluasi upaya menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 6.2 EP 2 Komite/Tim PMKP Komite/Tim PPI 1 SASAAN 6 : MENGUANGI ISIK CEEA KAENA PASIEN JATUH Standar SKP 6 umah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh. Maksud dan tujuan : lihat SNAS 1 Elemen Penilaian SKP Telusur Skor 1. Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien cedera karena jatuh () egulasi tentang mencegah pasien cedera karena jatuh 1 2. umah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan dan prosedur (,,) 3. umah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan teridentifikasi risiko jatuh (,,) Bukti dalam M tentang pelaksanaan asesmen risiko jatuh Lihat hasil asesmen risiko jatuh di rawat inap dan rawat jalan PPJA Staf klinis Bukti dalam M tentang pelaksanaan asesmen risiko jatuh Lihat asesmen awal dan ulang/lanjutan dari pasien rawat inap INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 1 1

21 4. Langkahlangkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh (,,) PPJA Staf klinis Bukti pelaksanaan langkahlangkah untuk mengurangi risiko jatuh Lihat pelaksanaan langkahlangkah mengurangi risiko jatuh 1 PPJA Staf klinis Pasien/keluarga INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI

22 2 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1

23 AKSES KE UMAH SAKIT AN KNTINUITAS PELAYANAN (AK) PEMBEIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN Standar AK 1 umah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional pemberi asuhan dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan. Maksud dan Tujuan AK 1 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian AK 1 Telusur Skor 1. Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit termasuk pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk. () egulasi tentang skrining baik didalam maupun diluar S 1 2. Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit. (,) 3. Ada proses pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk. (,) 4. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan rumah sakit (lihat juga TKS 3.1, EP.1). (,). Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang dibutuhkan pasien.(,,) Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan skrining di dalam maupun di luar rumah sakit. Staf medis Staf keperawatan Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk skrining sesuai PPK Staf medis Staf keperawatan Petugas laboratorium dan adiologi Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis Staf medis Staf keperawatan Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang dibutuhkan pasien Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.(,,) Staf medis Staf keperawatan Staf admisi 1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk skrining 2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan penunjang untuk memutuskan untuk dirawat atau dirujuk 1 Staf medis Staf keperawatan Standar AK 1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk asesmen dan tindakan. Maksud dan Tujuan AK 1.1 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian AK 1.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti. () egulasi tentang triase berbasis bukti 1 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI

24 2. Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis bukti yang digunakan untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya (,) Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti okter IG Perawat IG 1 3. Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (,,S) Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang triase berbasis bukti yang digunakan okter IG Perawat IG 1 4. Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan prioritas. (,,S) S Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai prioritas hasil triase pasien okter IG Perawat IG 1 S Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan hasil triase Standar AK 1.2 Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas kondisi pasien. Maksud dan Tujuan AK 1.2 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian AK 1.2 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. () egulasi tentang skrining penerimaan pasien masuk rawat inap untuk sesuai kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif 1 2. Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan r2ehabilitative. (,) 3. Temuan diproses skrining menentukan pelayanan atau tindakan kepada pasien. (,,) 4. Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. () Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan untuk skrining pasien rawat inap Staf medis Staf keperawatan Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan untuk menetapkan rencana asuhan dan tindakan pada pasien Staf medis Staf keperawatan Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif Staf medis Staf keperawatan Standar AK 1.3 umah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan dan penundaan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau pemeriksaan penunjang diagnostik. Maksud dan Tujuan AK 1.3 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian AK 1.3 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada pasien. () egulasi tentang apabila terjadi penundaan dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada pasien, termasuk pencatatannya INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 2

25 2. Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis. (,) Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis Staf medis Staf keperawatan Pasien PENAFTAAN Standar AK 2 umah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat jalan. Maksud dan Tujuan AK 2 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian AK 2 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit. () egulasi tentang pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit, termasuk EP Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (,) 3. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap. (,) 4. Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk observasi. (,). Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit. (,) 6. Staf memahami dan melaksanakan semua proses sesuai dengan regulasi. (,) 7. Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara online. (,) (lihat juga MIM 1) Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan Staf medis Staf keperawatan Pasien Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap Staf medis Staf keperawatan Pasien Bukti tentang edukasi pelaksanaan menahan pasien untuk observasi Staf medis Staf keperawatan Pasien Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan pengelolaan pasien apabila tempat tidak tersedia Staf medis Staf keperawatan Pasien/keluarga Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai dengan EP dan EP 7 Staf medis Staf keperawatan Staf admisi Pasien/keluarga Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara online Staf admisi INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI

26 Pasien/keluarga Standar AK 2.1 Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan, dan perkiraan biayanya. Maksud dan Tujuan AK 2.1 : lihat SNAS 1 Elemen Penilaian AK 2.1 Telusur Skor 1. Penjelasan termasuk rencana asuhan didokumentasikan. (,) 2. Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan dan didokumentasikan. (,) 3. Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau keluarga. (,) 4. Penjelasan yang diberikan difahami oleh pasien atau keluarga untuk membuat keputusan. () 1) Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan penjelasan termasuk rencana asuhan saat admisi 2) Form general consent Staf Admisi Staf medis Staf keperawatan Pasien/keluarga Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan Staf Admisi Staf medis Staf keperawatan Pasien/keluarga Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau keluarga antara lain tarif S Staf admisi Pasien/keluarga Pasien/keluarga 1 Standar AK 2.2 umah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah sakit. Maksud dan Tujuan AK 2.2 : Lihat SNAS 1 Unit darurat yang penuh sesak dan tingkat hunian rumah sakit yang tinggi dapat menyebabkan pasien menumpuk di daerah unit darurat dan menciptakannya sebagai tempat menunggu sementara pasien rawat inap. Mengelola alur berbagai pasien selama menjalani asuhannya masingmasing menjadi sangat penting untuk mencegah penumpukan yang selanjutnya mengganggu waktu pelayanan dan akhirnya juga berpengaruh terhadap keselamatan pasien. Pengelolaan yang efektif terhadap alur pasien (seperti penerimaan, asesmen dan tindakan, transfer pasien, serta pemulangan) dapat mengurangi penundaan asuhan kepada pasien. Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk a) ketersediaan tempat tidur rawat inap; b) perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara pasien; c) perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa lokasi sementara dan atau pasien yang tertahan di unit darurat; d) alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit rawat inap, laboratorium, kamar operasi, radiologi, dan unit pascaanestesi); e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan transportasi); f) pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien; g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya). Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yang tepat dan bermanfaat untuk mengatasi masalah. Semua staf rumah sakit, mulai dari unit rawat inap, unit darurat, staf medis, keperawatan, administrasi, lingkungan, dan manajemen risiko dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah arus pasien ini. Koordinasi ini dapat dilakukan oleh seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager. Alur pasien menuju dan penempatannya di unit gawat darurat berpotensi membuat pasien bertumpuk. Ada penempatan pasien di unit gawat darurat yang merupakan jalan keluar sementara mengatasi penumpukan 24 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI