BAB II TINJAUAN PUSTAKA. Skin tag merupakan suatu tumor jinak jaringan konektif pada dermis yang

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Skin tag Skin tag merupakan suatu tumor jinak jaringan konektif pada dermis yang merupakan tumor jinak yang paling sering dijumpai. Tumor yang mempunyai warna yang sama dengan warna kulit, lunak, filiform, dan sering tumbuh di daerah intertriginosa yang berbentuk pedunkulasi 2,3,7,9,14 Skin tag ini sering dihubungkan dengan gangguan sindrom metabolik yang terlihat dengan adanya gejala kutaneus terhadap gangguan karbohidrat atau metabolisme lipid, abnormalitas enzim hati dan hipertensi Epidemiologi Skin tag yang disebut juga dengan nama lain yaitu soft fibromas, fibroma molle, fibroepitelial polip atau acrochordon 2,9,16, merupakan tumor yang sering dijumpai, terutama pada usia yang lebih tua, wanita hamil, obesitas dan diabetes. 4,17 Lesi skin tag ini sering ditemukan pada populasi dewasa diatas umur 40 tahun dan peningkatan insiden dijumpai pada umur yang lebih tua, namun dikatakan usia 50 merupakan turning point terjadinya pertumbuhan skin tag berhenti. 2,4,9,18 Perbandingan skin tag antara wanita dan pria adalah sama. 18,19 Namun menurut Waisman (1957) dijumpai bahwa skin tag 2 kali lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan laki-laki. 2

2 2.1.2 Etiologi Etiologi dari skin tag belum diketahui secara pasti. Lebih sering terjadi pada daerah garukan dan sering berhubungan dengan beberapa kondisi, termasuk acromegali, chron disease, aging, transplantasi organ, polip kolon, kehamilan, infeksi HPV, peningkatan jumlah sel mast, dan juga peningkatan reseptor androgen dan estrogen serta kadar leptin. Skin tag juga diduga mempunyai hubungan dengan penyakit diabetes mellitus, obesitas, dislipidemia dan resistensi insulin. Menurut penelitian Demir dan Demir (2001) menyimpulkan bahwa munculnya skin tag kemungkinan merupakan suatu manifestasi klinis yang penting yang mendasari ada terjadinya gangguan metabolisme karbohidrat, oleh karena itu setiap pasien skin tag harus dievalusi kemungkinan menderita diabetes mellitus ,14,16,17,20,21 Skin tag juga diduga dapat terjadi akibat faktor genetik. Faktor genetik merupakan hal yang penting untuk diteliti. Pada suatu penelitian mengatakan setidaknya setiap dua pasien skin tag merupakan karier skin tag. 2,4 Pada sindrom birt-hogg-dube merupakan suatu genodermatosis yang merupakan penyakit autosomal dominan, ditandai dengan munculnya tumor-tumor kulit meliputi multipel fibrofolikuloma, trichosdiscomas dan achrocordon, yang diduga mutasi terhadap suatu gen supresor yang dapat menjadi penyebab terjadinya kelainan genetik ini. 19 Adanya iritasi kulit yang sering dan lama diduga merupakan faktor pencetus, terutama pada pasien obesitas. Ketidakseimbangan hormonal juga dapat memudahkan untuk terjadinya skin tag, misalnya tingginya kadar estrogen dan

3 progesterone pada saat hamil, atau terganggunya kadar growth hormone pada penderita acromegali. Para ahli mendapatkan bahwa epidermal growth factor (EGF) dalam transforming growth factor (TGF) mempunyai peranan dalam hal pertumbuhan skin tag. 5,17, Patogenesis Ada beberapa pendapat mengenai patogenesis dari skin tag. Terdapatnya beberapa teori yang menyebutkan skin tag terjadi sebagai akibat tekanan yang persisten ataupun dari gesekan yang terus menerus pada daerah permukaan kulit, terutama pada penderita obesitas, yang menyebabkan gangguan jaringan elastik kulit. 7,15 Mekanisme dasar yang dapat menjelaskan sekelompok kelainan metabolik pada pasien skin tag adalah keadaan resistensi insulin. Resistensi insulin didefinisikan sebagai suatu keadaan respon yang terganggu terhadap dampak fisiologis insulin, yang mencakup metabolisme glukosa, lemak dan protein serta terhadap faal endotel pembuluh darah. 9,22 Adanya korelasi positif antara insulin dan jumlah dari skin tag dimana insulin merupakan hormon yang dapat meningkatkan pertumbuhan jaringan dan stimulasi pengambilan glukosa pada jaringan, dan ketika terjadi resistensi insulin, akan mengakibatkan sel ini kurang responsif terhadap hormon sehingga pankreas akan melakukan kompensasi dengan memulai pembentukan insulin dalam jumlah yang banyak. Adanya suatu keadaan hiperinsulinemia ini akan mengakibatkan peningkatan pembentukan IGF-1 dan penurunan insulin-like growth factor-binding Protein-3 ( IGFBP-3) yang bertanggung jawab terhadap gen transkripsi anti proliferatif. Adanya

4 hiperinsulinemia dan peningkatan IGF-1 secara langsung akan menginduksi epitel dan pertumbuhan fibroblas melalui aktivasi reseptor yang selanjutnya dapat mengakibatkan hiperplasia epidermal, perubahan endokrin yang dapat mengakibatkan proliferasi dan pertumbuhan sel inilah mungkin dapat mendasari pembentukan skin tag. 7 Pada otot skeletal resistensi insulin berakibat gangguan pengambilan glukosa serta gangguan pembentukan glikogen. Resistensi insulin di hati mengakibatkan kegagalan insulin untuk menekan produksi glukosa di hati, sedangkan di jaringan lemak resistensi insulin akan menyebabkan meningkatnya lipolisis. Ambilan glukosa di jaringan lemak menurun sebaliknya terjadi peningkatan pelepasan gliserol dan asam lemak bebas. Hal ini ada kaitannya dengan timbunan lemak abdomen pada obesitas. Timbunan lemak abdomen akan memasuki aliran darah vena porta dalam jumlah besar membuat hati akan terpapar dengan jumlah besar asam lemak bebas mengakibatkan di hati terjadi peningkatan proses glukoneogenesis serta meningkatnya produksi very low density lipoproteins (VLDL). Peningkatan asam lemak bebas juga mengganggu insulin di hati dan lebih memperhebat hiperinsulinemia dan berpengaruh terhadap mekanisme pensinyalan di otot skeletal serta menurunkan pengambilan glukosa dan peningkatan asam lemak bebas di peredaran darah portal (menuju hati) akan meningkatkan produksi trigliserida, apoprotein B 100 dan VLDL dari hati. 22

5 2.1.4 Gejala Klinis Skin tag merupakan tumor jinak pada jaringan konektif dermis yang terlihat sebagai tumor yang lunak, pedunkulasi, berwarna seperti warna kulit ataupun hiperpigmentasi yang terjadi pada daerah pergesekan. Tumor ini biasanya bersifat asimptomatis, tidak menimbulkan rasa nyeri jika tidak disertai adanya peradangan dan iritasi. Penderita dapat merasakan gatal atau perasaan tidak nyaman bila skin tag ini terkena kalung perhiasan atau pakaian. Ada 3 tipe dari skin tag yang dijumpai 19, 25 15,23,24 1. Multiple, 1-2 mm merupakan papul yang berkerut dan terutama pada daerah coli dan axilla. 2. Lesi tunggal atau filiform yang multiple, pertumbuhan yang lunak yang terdapat di berbagai tempat, sampai dengan 5 mm. 3. Soliter, pedunkulasi atau pertumbuhan seperti baglike biasanya berdiameter sekitar 10 mm tetapi bisa lebih besar, lebih sering pada tubuh bagian bawah. Skin tag dapat terjadi dengan lesi tunggal atau banyak dan terutama terjadi pada daerah intertriginosa (axilla, colli, palpebra) juga sering ditemukan pada regio vertebralis, abdomen, lumbalis dan femoralis. 14,18,19,23,24 : Gambaran Histopatologi Pada gambaran histopatologi menunjukkan adanya gambaran papul yang berkerut yang memperlihatkan adanya gambaran papilomatosis, hiperkeratosis dan akantosis yang reguler. Epidermis menunjukkan bentuk filiform, gambaran pertumbuhan yang lunak menunjukkan adanya akantosis yang ringan sampai

6 sedang dan kadang - kadang dijumpai papilomatosis. Pada tangkai jaringan konektif terdiri dari jaringan kolagen longgar dan sering mengandung kapiler yang berdilatasi yang berisi eritrosit. Pada bentuk pedunkulasi yang lebih besar secara umum menunjukkan epidermis yang rata yang mendasari serabut kolagen longgar dan adanya sel yang matur pada bagian tengah. Pada beberapa keadaan dijumpai adanya sel lemak, mengindikasikan adanya pembentukan lipofibroma, tetapi diagnosis skin tag ditegakkan terutama secara klinis, pemeriksaan hisopatologi hanya digunakan sebagai konfirmasi. 19,25,26 Gambar 2.1(histopatologi skin tag) : a. Skin tag yang berbatasan dengan kulit normal, b. Adanya hiperplasia epidermis dan inflamasi kronis pada dermis atas c. Skin tag dengan adanya hiperplasia epidermis. d. Skin tag dengan sejumlah sel mast Diagnosis Banding Beberapa diagnosis banding skin tag adalah neurofibromatosis, keratosis seboroika dan veruka. 19 Neurofibromatosis adalah suatu tumor yang disebabkan adanya kelainan genetik pada sistem syaraf, mempunyai karakteristik dengan adanya pembentukan tumor yang bersifat jinak, multipel yang tumbuh pada syaraf, merupakan suatu

7 tumor dengan kelainan autosomal dominan yang mempunyai 2 tipe, yaitu neurofibromatosis tipe 1 dan tipe 2. Gambaran klinis dari neurofibromatosis yaitu adanya bercak pigmentasi pada kulit ( cafe au lait spots). 5,19 Keratosis seboroika merupakan suatu lesi hiperkeratotik pada epidermis yang sering terlihat pada permukaan kulit, mempunyai banyak variasi bentuk yang berwarna coklat sampai hitam. Lesi mempunyai permukaan yang kasar, dengan diameter 2 mm - 3 cm dan dapat lebih besar, merupakan suatu makula hiperpigmentasi sampai bentuk plak, sering dijumpai pada trunkus tetapi juga pada region fascialis, ekstermitas dan scalp. Veruka merupakan suatu proliferasi jaringan kulit dan mukosa yang disebabkan oleh HPV, merupakan suatu lesi papul hiperkeratotik dengan permukaan yang kasar dan irreguler yang mempunyai diamter 1 mm sampai 1 cm dan dapat mengenai seluruh bagian tubuh tetapi lesi ini lebih sering mengenai tangan dan kaki. 5,19 5, Pengobatan Pengobatan untuk skin tag ini dapat dilakukan dengan berbagai cara, tumor dengan ukuran lebih kecil dengan memakai curved blade scissors dan dengan ukuran yang lebih besar biasanya dilakukan eksisi dengan tindakan bedah kulit yang sederhana. Untuk skin tag ukuran yang lebih kecil dapat mengaplikasikan ammonium chlorida sehingga dapat mengurangi perdarahan. 19 Pengobatan seperti eksisi sederhana, elektrodesikasi dan krioterapi merupakan pilihan pengobatan yang dapat dilakukan. 6

8 Teknik dengan menggunakan gunting (curved blade scissors) dindikasikan untuk lesi pedunkulasi dan juga semua jenis pertumbuhan jaringan kulit superfisial seperti skin tag, keratosis seboroik papular, nevus serta veruka dengan diameter lesi yang kecil. Tindakan dengan menggunakan gunting ini dapat dilakukan pada kelopak mata, leher, ketiak dan paha selain itu juga tergantung pada ukuran dan morfologi bentuk dari lesi. Dengan menggunakan gunting ini, pengangkatan lesi pada skin tag dengan jumlah yang banyak dapat dilakukan dengan cepat dengan efek ketidaknyamanan yang kecil, teknik dengan menggunakan gunting ini dapat dilakukan tanpa anastesi, tetapi pada lesi yang lebih besar dan dengan dasar yang lebar diperlukan anastesi lokal. Teknik dengan menggunakan gunting ini merupakan salah satu cara mengangkat skin tag dengan cepat dan mudah. 19 Elektrodesikasi merupakan salah satu teknik bedah listrik yang bekerja dengan cara memanaskan sel untuk menghilangkan air sehingga akan mengakibatkan penghancuran jaringan. Tindakan ini dapat dilakukan dengan tepat (yaitu melalui percikan kecil elektroda). Banyak ahli dermatologi yang menggunakan cara ini untuk menghancurkan lesi yang kecil seperti skin tag, chery angioma, keratosis seboroika dan verucca vulgaris. Krioterapi merupakan metode yang sering digunakan untuk penatalaksanaan lesi kulit yang jinak. Cairan nitrogen ini merupakan alat semprot yang mudah digunakan dan dengan teknik yang sama banyak digunakan untuk penatalaksanaan lesi jinak, premaligna ataupun maligna. Dosis dari pemakaian krioterapi ini tergantung dari besarnya lesi, jenis kulit dan kedalaman lesi

9 Teknik eksisi ini adalah suatu cara untuk membuang jaringan yang digunakan untuk lesi yang superfisial, teknik ini memerlukan anastesi lokal dan jarang mengakibatkan perdarahan yang berlebihan. Teknik eksisi ini memerlukan keahlian yang baik dan juga waktu tindakan yang lebih lama. Pada eksisi sederhana biasanya tidak memerlukan anastesi yang banyak pada saat tindakan Kadar Glukosa Darah Berdasarkan kriteria WHO (World Health Organization) kadar glukosa darah yang normal adalah jika kadar glukosa darah puasa mg/dl, glukosa darah terganggu jika kadar glukosa darah puasa antara mg/dl, sedangkan toleransi glukosa terganggu adalah kadar glukosa darah sesudah pembebanan glukosa 75 gr yaitu antara mg/dl. Sedangkan berdasarkan tabel konversi sistem satuan SI konvensional dari pemeriksaan alat Thermo kadar glukosa darah puasa normal adalah mg/dl. Kadar glukosa darah puasa rendah adalah < 55 mg/dl. Kadar glukosa darah puasa tinggi (terganggu) adalah mg/dl. Kadar glukosa darah puasa 126mg/dl (diabetes). Peningkatan kadar glukosa darah merupakan salah satu kriteria untuk mendiagnosis pasien diabetes mellitus. 10 Menurut American Diabetes Association (ADA) disebut diabetes mellitus jika kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl, atau bila kadar glukosa darah 2 jam sesudah pembebanan glukosa 75 g didapati 200 mg/dl. 18 Keadaan hiperglikemi (kadar glukosa darah meningkat) dapat terjadi akibat ketidakmampuan insulin untuk menurunkan konsentrasi glukosa darah (resistensi insulin) sehingga dibutuhkan kadar insulin yang lebih 11

10 (hiperinsulinemia) untuk mencapai kadar glukosa darah yang normal. 3,11,27 Adanya suatu keadaan hiperinsulinemia ini akan mengakibatkan peningkatan pembentukan IGF-1 dan penurunan IGFBP-3 yang bertanggung jawab terhadap gen transkripsi anti proliferatif. Adanya hiperinsulinemia dan peningkatan IGF-1 secara langsung akan menginduksi epitel dan pertumbuhan fibroblas melalui aktivasi reseptor yang selanjutnya dapat mengakibatkan hiperplasia epidermal, perubahan endokrin yang dapat mengakibatkan proliferasi dan pertumbuhan sel, inilah mungkin dapat mendasari pembentukan skin tag. 7

11 2.3. Kerangka Teori Kriteria: - Poliuri - Polidipsi - Polifagi - Peningkatan Kadar Glukosa Darah Obesitas Iritasi dan tekanan Skin Tag Infeksi HPV Diabetes mellitus Dislipidemia Resistensi insulin Peningkatan jumlah sel mast Peningkatan proliferasi fibroblas dan deposisi kolagen Peningkatan IGF-1 dan penurunan IGFBP-3 (gen transkripsi anti proliferatif) Peningkatan produksi EGF dan TGF beta 1 Gambar 2.2 Kerangka Teori

12 2. 4. Kerangka Konsep Kadar Glukosa Darah Puasa Skin tag Gambar 2.3 Kerangka Konsep