BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA. pemeriksaan sitologi cairan pleura atau biopsi pleura. Kenyataannya sel ganas tidak

Transkripsi

1 BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Efusi Pleura Ganas Efusi pleura ganas adalah masalah klinis yang sering terjadi pada kasus kanker. (Antony VB; 2001) Efusi pleura ganas didefinisikan sebagai efusi yang terjadi berhubungan dengan keganasan yang dibuktikan dengan penemuan sel ganas pada pemeriksaan sitologi cairan pleura atau biopsi pleura. Kenyataannya sel ganas tidak dapat ditemukan pada sekitar 25% kasus efusi pleura yang berhubungan dengan penyakit keganasan, sehingga jika hanya menggunakan definisi di atas dapat terjadi kekeliruan pada kasus dengan sitologi / histologi negatif. Pada kasus efusi pleura bila tidak ditemukan sel ganas pada cairan atau hasil biopsi pleura tetapi ditemukan kanker primer di paru atau organ lain, Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI dan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) memasukkannya sebagai efusi pleura ganas. Pada beberapa kasus, diagnosis efusi pleura ganas didasarkan pada sifat keganasan secara klinis, yaitu cairan eksudat yang serohemoragik/ hemoragik, berulang, masif, tidak respons terhadap antiinfeksi atau sangat produktif meskipun telah dilakukan torakosentesis untuk mengurangi volume cairan intrapleura. (Syahruddin E dkk; 2009) Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia mendefinisikan efusi pleura ganas yaitu : (Subagyo; 1998) a. Efusi pleura yang terbukti ganas secara sitologi (cairan pleura) atau histologi (biopsi pleura) b. Efusi pleura pada pasien dengan riwayat atau bukti yang jelas terdapat keganasan organ intratoraks maupun ekstratoraks

2 c. Efusi pleura yang sifat keganasannya hanya dapat dibuktikan secara klinis, yaitu hemoragis, masif, berulang dan tidak responsif terhadap pengobatan antiinfeksi Efusi pleura ganas merupakan masalah klinis di dunia, dimana diestimasi ada sekitar pasien di Amerika Serikat yang mengalami efusi pleura ganas. Meskipun belum ada penelitian epidemiologi untuk efusi pleura ganas tetapi insidensinya dapat diestimasi berdasarkan data-data yang ada yaitu sekitar 15% dari seluruh penyakit keganasan. Efusi pleura ganas dapat disebabkan oleh hampir semua jenis keganasan, hampir sepertiga kasus efusi pleura ganas disebabkan oleh kanker paru. (Syahruddin E dkk; 2009) Efusi pleura ganas sering ditemukan pada kanker paru jenis adenosarkoma (40%), sel skuamosa (23%) dan karsinoma sel kecil (17,6%). (Subagyo dkk; 1998) Penelitian di Rumah Sakit Persahabatan pada bulan Juli 1994 Juli 1997, didapatkan kasus efusi pleura ganas sebanyak 120 dari 229 kasus efusi pleura (52,4%). (Mangunnegoro H; 1998) Patofisiologi Rongga pleura dalam keadaan normal mengandung cairan dengan kadar protein rendah (<1,5g/dl) yang dibentuk oleh pleura viseral dan parietal. Cairan kemudian diserap oleh pleura parietal melalui pembuluh limfe dan pleura viseral melalui pembuluh darah mikro. (De Camp MM dkk; 1997 Light, Broaddus; 2000) Produksinya sekitar 0,01 ml/kgbb/jam hampir sama dengan kecepatan penyerapan dan dalam rongga pleura volume cairan pleura lebih kurang ml. ( Light; 2000) Mekanisme ini mengikuti

3 hukum Starling yaitu jumlah pembentukan dan pengeluaran seimbang sehingga volume dalam rongga pleura tetap. Cairan pleura berfungsi sebagai pelicin agar paru dapat bergerak dengan leluasa saat bernapas. (De Camp MM dkk; 1997, Light, Broaddus; 2000, Light; 2000) Patofisiologi efusi pleura ganas belum jelas benar tetapi berkembang beberapa hipotesis untuk menjelaskan mekanisme efusi pleura ganas itu. Akumulasi efusi di rongga pleura terjadi akibat peningkatan permeabilitas pembuluh darah karena reaksi inflamasi yang ditimbulkan oleh infiltrasi sel kanker pada pleura parietal dan/ atau viseral. Mekanisme lain yang mungkin adalah invasi langsung tumor yang berdekatan dengan pleura, obstruksi pada kelenjar limfe, penyebaran hematogen atau tumor primer pleura (mesotelioma). Gangguan penyerapan cairan oleh pembuluh limfe pada pleura parietal akibat deposit sel kanker itu menjadi penyebab akumulasi cairan di rongga pleura. Teori lain menyebutkan terjadi peningkatan permeabilitas yang disebabkan oleh gangguan fungsi beberapa sitokin antara lain tumor necrosing factor-α (TNF-α), tumor growth factor-β (TGF-β) dan vascular endothelial growth factor (VEGF). Penulis lain mengaitkan efusi pleura ganas dengan gangguan metabolisme, menyebabkan hipoproteinemia dan penurunan tekanan osmotik yang memudahkan perembesan cairan ke rongga pleura. (Syahruddin E dkk; 2009) Epidemiologi Efusi pleura ganas terjadi paling banyak disebabkan oleh metastase tumor di pleura yang berasal dari kanker paru dan kanker payudara sekitar 50 65%. Kanker lain adalah limfoma, kanker yang berasal dari sistem gastrointestinal dan genitourinaria

4 sebanyak 25% sedangkan 7-15% tidak diketahui asalnya. (Antunes, Neville; 2000) Olopade dan Ultmann di klinik Mayo Chicago juga mendapatkan hal yang sama (tabel 1) ( Olopade, Ultmann; 1991) Tabel Jenis Keganasan yang sering disertai efusi pleura ganas Jenis Keganasan Insidens (%) Kanker paru 35 Kanker payudara 23 Adenokarsinoma (primer tidak diketahui) 12 Leukimia/Limfoma 10 Traktus reproduksi 6 Traktus gastrointestinal 5 Traktus genitourinari 3 Primer tidak diketahui 3 Lain lain Diagnosa Diagnosis efusi pleura ganas dengan mudah dan cepat dapat ditegakkan hanya dengan prosedur diagnosa dan alat bantu diagnostik yang sederhana, misalnya berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisis, foto toraks dan torakosentesis saja. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia dalam alur diagnosa dan penatalaksanaannya menuliskan langkah awal yang paling penting untuk diagnosis efusi pleura ganas adalah memastikan apakah cairan bersifat eksudat dan/atau menemukan tumor primer di paru atau organ lain. Selain itu disingkirkan juga penyebab lain misalnya pleuritis akibat infeksi bakteri atau penyakit nonkeganasan lain. (Syahrudin E dkk, 2001) Kebanyakan kasus efusi pleura ganas simptomatis meskipun sekitar 15% datang tanpa gejala, terutama pasien dengan volume cairan kurang dari 500ml. Sesak napas adalah gejala tersering pada kasus efusi pleura ganas terutama jika volume cairan sangat

5 banyak. Sesak napas terjadi karena refleks neurogenik paru dan dinding dada karena penurunan keteregangan (compliance) paru, penurunan volume paru ipsilateral, pendorongan mediastinum ke arah kontralateral dan penekanan diafragma ipsilateral. Estenne dkk menyimpulkan bahwa meskipun terjadi perubahan fungsi paru pada penderita efusi pleura ganas misalnya perubahan volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1) tetapi perubahan itu saja belum memadai untuk dapat menjelaskan mekanisme sesak. Mereka membuat hipotesis lain yaitu sesak napas terjadi karena berkurangnya kemampuan meregang otot inspirasi akibat terjadi restriksi toraks oleh cairan. Gejala lain adalah nyeri dada sebagai akibat reaksi inflamasi pada pleura parietal terutama pada mesotelioma, batuk, batuk darah (pada karsinoma bronkogenik), anoreksia dan berat badan turun. (Syahruddin E dkk; 2009) Kelainan jasmani pada pemeriksaan jasmani timbul pada efusi pleura yang mencapai volume 300 ml. Kelainan tersebut meliputi penurunan suara nafas yang ditandai dengan perkusi redup, penurunan fremitus raba, pleural friction rub dan pergeseran batas mediastinum kearah kontralateral efusi. (Rubins J, Colice G; 2001) Foto toraks posteroanterior (PA) dibutuhkan untuk menyokong dugaan efusi pleura pada pemeriksaan fisik dan jika volume cairan tidak terlalu banyak dibutuhkan foto toraks lateral untuk menentukan lokasi cairan secara lebih tepat. USG toraks sangat membantu untuk memastikan cairan dan sekaligus memberikan penanda (marker) lokasi untuk torakosintesis dan biopsi pleura. Pada efusi pleura ganas dengan volume cairan sedikit dan tidak terlihat pada foto toraks dapat dideteksi dengan CT-scan toraks. Magnetic resonance imaging (MRI) tidak terlalu dibutuhkan kecuali untuk evaluasi keterlibatan dinding dada atau ekstensi transdiafragmatic pada kasus mesotelioma dan

6 prediksi untuk pembedahan. Diagnosa pasti efusi pleura ganas adalah dengan penemuan sel ganas pada cairan pleura (sitologi) atau jaringan pleura (histologi patologi). Jika dengan pencitraan tidak ditemukan tumor primer intratoraks maka perlu dilakukan bronkoskopi untuk melihat tanda keganasan (mukosa infiltratif atau tumor primer) pada lumen bronkus atau penekanan dinding bronkus oleh massa sentral di rongga toraks. (Syahruddin E dkk; 2009) Penatalaksanaan Penatalaksanaan efusi pleura ganas harus segera dilakukan sebagai terapi paliatif setelah diagnosis dapat ditegakkan. Tujuan utama penatalaksanaan segera ini adalah untuk mengatasi keluhan akibat volume cairan dan meningkatkan kualitas hidup pasien. (Syahruddin E dkk; 2009) Menurut Perhimpuan Dokter Paru Indonesia, efusi pleura ganas dengan cairan masif yang menimbulkan gejala klinis sehingga mengganggu kualitas hidup penderita maka dapat dilakukan torakosintesis berulang atau jika perlu dengan pemasangan water sealed drainage (WSD). Pada kasus-kasus tertentu harus dilakukan pleurodesis yaitu dengan memasukkan bahan tertentu ke rongga pleura. Intervensi bedah dilakukan jika semua usaha telah dilakukan dan gagal. (Syahruddin E dkk; 2009) 2.2. Pleurodesis Pleurodesis adalah penyatuan pleura viseralis dan parietalis baik secara kimiawi, mineral ataupun mekanik, secara permanen untuk mencegah akumulasi cairan maupun udara dalam rongga pleura.( Amin Z, Masna IAK; 2007, Rodriguez Panadero, Antony;

7 1997, Venugopal; 2007) Pleurodesis merupakan terapi simptomatis jangka panjang serta diharapkan dapat meningkatkan kualitas hidup dan aktivitas kehidupan sehari-hari, sehingga pleurodesis dapat dilakukan untuk terapi paliatif penderita efusi pleura ganas..(amin Z, Masna IAK; 2007, Das dkk; 2008, Dikensoy, Light; 2005, Rodriguez - Panadero F and Antony VB; 1997) Secara umum, tujuan dilakukannya pleurodesis adalah untuk mencegah berulangnya efusi pleura (terutama bila terjadi dengan cepat), torakosintesis, atau pemasangan selang dada berikutnya serta menghindari morbiditas yang berkaitan dengan efusi pleura atau pneumotoraks berulang (trapped lung, atelektasis, pneumonia, insuffisiensi respirasi, tension pneumothorax). (Amin Z, Masna IAK; 2007) Pemilihan teknik yang tepat, agen sklerosis, kriteria pemilihan pasien merupakan hal yang sering diperdebatkan serta menentukan keberhasilan tindakan pleurodesis. (Amin Z, Masna IAK; 2007) Teknik Pleurodesis Teknik pleurodesis diklasifikasikan menjadi 2 aspek, yaitu : (Amin Z, Masna IAK; 2007, Rodriguez - Panadero F,Antony; 1997) 1. Aspek Mekanis Untuk menghasilkan perlekatan antara lapisan pleura parietal dengan pleura viseralis diperlukan evakuasi udara dan cairan secara sempurna. Obstruksi oleh bekuan dapat dicegah dengan penggunaan selang dada. Penggunaan selang dada yang dipasang sebelum tindakan dilakukan, serta meninggalkannya beberapa waktu (untuk monitoring paska tindakan) dapat meningkatkan keberhasilan.

8 2. Aspek Biologis Agar terjadi perlekatan yang sempurna, permukaan pleura harus teriritasi baik secara mekanik maupun dengan pemberian agen sklerosis. Selain itu, telah berkembang konsep baru yaitu peran fungsional respon mesothelium terhadap stimulus sklerosis Agen Sklerosis Agen sklerosis ideal yang dapat digunakan untuk pleurodesis harus efektif, murah, aman dan mudah diperoleh. (Olivares-Torres dkk; 2002) Namun tidak ada agen yang ideal, semuanya berbeda tingkat keberhasilan dan efek samping yang timbul. (Dikensoy, Light; 2005) Ada lebih dari 30 jenis agen sklerosis yang digunakan untuk prosedur pleurodesis, diantaranya adalah povidon iodin dan bleomycin. (Amin Z, Masna IAK; 2007) 1. Povidon Iodin Povidon iodin merupakan antiseptik topikal. Povidon iodin merupakan bahan yang efektif, murah, aman dan mudah diperoleh. (Das dkk; 2008 Dikensoy, Light; 2005, Olivares-Torres dkk; 2002, Syahruddin dkk; 2009) Povidon iodin diabsobsi dengan baik pada permukaan mukosa yang mungkin berperan sampai 10 4 meningkatnya konsentrasi serum iodin dibandingkan nilai normal. Povidon iodin mungkin diabsorbsi oleh kelenjar tiroid dan mungkin muncul pada saliva, keringat dan susu. Povidon iodin mengalami paling sedikit metabolisme dan dieksresikan melalui urine. Meknisme.dengan menggunakan povidon iodin dimana aktivitas pleurodesis

9 tidak diketahui. Ini mungkin berhubungan dengan rendahnya ph cairan sklerosing (ph 2,97). (Dikensoy,Light; 2005, Olivares-Torres dkk; 2002) 2. Bleomycin Agen lain yang sering direkomendasikan untuk pleurodesis adalah bleomycin. Bleomycin adalah antibiotik-antineoplastik dari streptomyces verticillus yang mengikat DNA menimbulkan kerusakan, hingga menghambat sintesa DNA. Bleomycin digunakan secara luas karena ini merupakan bahan sklerosis untuk pleurodesis, dan sukses dalam mengontrol efusi pleura ganas pada beberapa percobaan yang telah dipublikasikan. Ini dihubungkan dengan reaksi toksik yang minimal. (Walker-Renard dkk; 1994) Dosis yang direkomendasikan 60 IU bleomycin dicampur dengan ml saline steril. (Antunes dkk; 2003, Walker- Renard; 1994) Bleomycin relatif lebih mahal dibandingkan dengan agen sklerosis lain. (Rodriguez-Panadero; 2004, Venugopal; 2007) Mekanisme aksi bleomycin terutama sebagai sklerosis kimia sama dengan talc dan tetrasiklin. Meskipun 45% pemberian bleomycin diabsorbsi secara sistemik, ini ditunjukkan dengan menyebabkan minimal atau tidak ada myelosupresi. Bleomycin merupakan agen sklerosis yang efektif dengan angka kesuksesan setelah pemberian antara 58-85% dengan rata-rata 61%. Efek samping yang terjadi adalah demam, sakit dada, dan mual. (Antunes dkk; 2003) Definisi Sukses atau Gagalnya pleurodesis pada Efusi Pleura Ganas Rendahnya ph cairan pleura ( nilai pada atau dibawah ph 7,28 ) merupakan tanda terjadinya peningkatan aktivitas metabolik dari kumpulan tumor pleura, yang

10 berhubungan dengan peningkatan bagian terbesar tumor, rendahnya ph cairan pleura diperediksi pleurodesis gagal pada efusi pleura ganas. (Venugopal; 2007) Baru-baru ini, Joint Task Force dari American Thoracic Society and European Respiratory Society membuat suatu penyataan tentang konsensus pengelolaan efusi pleura ganas. Menurut pernyataan ini defenisi ini diusulkan : (Rodriguez-Panadero; 2004, Venugopal; 2007) a. Sukses Pleurodesis : - Sukses komplit : Membaiknya gejala jangka panjang berhubungan dengan efusi tersebut, dimana tidak adanya cairan terakumulasi kembali terlihat dari foto toraks sampai pasien mati. - Sukses partial : Berkurangnya sesak nafas berhubungan dengan efusi tersebut, dimana cairan terakumulasi kembali kurang dari 50 % terlihat secara foto toraks dan tidak lagi diperlukan tindakan torakosintesis pada pasien selama hidup. b. Gagal Pleurodesis : Tidak berhasil pleurodesis, tidak seperti yang didefinisikan diatas Pertimbangan sebelum dilakukan pleurodesis (Amin Z, Masna IAK; 2007) 1. Apakah gejala (terutama sesak nafas) berhubungan langsung dengan efusi pleura? Jika sesak nafas tidak disebabkan oleh efusi pleura (melainkan karena gangguan pada parenkim atau jaringan ekstratoraks) maka pleurodesis tidak

11 akan mengurangi gejala sesak nafas. Pasien yang mengalami perbaikan gejala paska torakosintesis menunjukkan keterkaitan efusi pleura dengan sesak nafas. 2. Apakah efusi pleura berulang? Rekurensi efusi pleura biasanya terjadi pada keganasan, baik segera maupun tidak. Hal tersebut menyebabkan sebagian ahli menyarankan untuk melakukan pleurodesis sebelum terjadi rekurensi. Selain itu, tingkat keberhasilan pleurodesis pada kanker stadium lanjut relatif lebih rendah daripada yang dilakukan pada kanker stadium awal. 3. Apakah paru dapat mengembang dengan baik? Hal ini merupakan salah satu faktor penentu keberhasilan pleurodesis. Gangguan pengembangan paru mungkin disebabkan sumbatan bronkus atau trapped lung akibat massa tumor pada pleura. 4. Bagaimana harapan hidup pasien? Pleurodesis merupakan tindakan yang invasif sehingga tidak dianjurkan untuk pasien dengan harapan hidup yang singkat. Parameter klinis seperti indeks Karnofsky dapat membantu pengambilan keputusan. Selain itu, berdasarkan penelitian, pemeriksaan ph dan kadar gula pada cairan pleura juga dapat membantu pengambilan keputusan. Kadar ph < 7,20 dan kadar gula < 60 mg/dl telah dihubungkan dengan harapan hidup yang singkat (rerata harapan hidup hanya 1,9 bulan). Pada kasus tersebut, torakosintesis berulang dapat menjadi tindakan alternatif.

12 Kontra Indikasi Pleurodesis (Amin Z, Masna IAK; 2007) Tidak ada kontraindikasi absolut untuk pleurodesis. Meskipun demikian, perlu dipertimbangkan kemungkinan tingkat keberhasilan prosedur pada pasien serta risiko dilakukannya prosedur agar pasien mendapat manfaat optimal dari tindakan yang dilakukan. Beberapa keadaan yang dapat dianggap sebagai kontraindikasi relatif pleurodesis meliputi : 1. Pasien dengan perkiraan kesintasan < 3 bulan 2. Tidak ada gejala yang ditimbulkan oleh efusi pleura 3. Pasien tertentu yang masih mungkin membaik dengan terapi sistemik (kanker mammae, dll) 4. Pasien yang menolak dirawat di rumah sakit atau keberatan terhadap rasa tidak nyaman di dada karena selang torakostomi 5. Pasien dengan re-ekspansi paru yang tidak sempurna setelah pengeluaran semua cairan pleura (trapped lung) Komplikasi yang mungkin timbul setelah pleurodesis (Amin Z, Masna IAK; 2009) 1. Nyeri 2. Takikardia, takipnea, pneumonitis, atau gagal napas, edema paru reekspansi. Umumnya keadaan ini bersifat reversibel. 3. Demam. Biasanya berkaitan dengan pleuritis, hilang dalam <48 jam 4. Ekspansi paru inkomplit dan partially trapped lung 5. Reaksi terhadap obat

13 6. Syok neurogenik Kerangka Konsep KEGANASAN EFUSI PLEURA PEMASANGAN SELANG DADA PLEURODESIS POVIDON IODIN BLEOMYCIN