ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN. DAN NYAMAN PADA Ny. D DI RUANG DAHLIA. RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

Transkripsi

1 ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN PADA Ny. D DI RUANG DAHLIA RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Akhir Ujian Komprehensif Jenjang Pendidikan Diploma III Keperawatan Pendidikan Ahli Madya Keperawatan Disusun Oleh : Nesi Nur Istiqomah A SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN 2016

2 Laporan Hasil Komprehensif telah Diterima dan Disetujui oleh Pembimbing Karya Tulis Ilmiah Diploma III Keperawatan Stikes Muhammadiyah Gombong pada: tempat : STIKes

3 Mengetahui, Ketua Program Studi DIII Keperawatan (Sawiji, S.Kep, Ns., M.Sc )

4 Program D III Keperawataan Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Muhammadiyah Gombong KTI, Agustus 2016 Nesi Nur Istiqomah 1, Ike Mardiati Agustin 2, M.Kep.Sp.Kep.J ABSTRAK ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN PADA NY. D DI RUANG DAHLIA RSUD DR. SOEDIRMAN KEBUMEN Latar Belakang: Salah satu gangguan kesehatan yang sering terjadi yaitu nyeri kepala (Chepalgia). Sehingga keluhan nyeri kepala tersebut dapat mengakibatkan terganggunya kebutuhan rasa aman dan nyaman. Tujuan Asuhan Keperwatan: Untuk memberikan gambaran tentang asuhan keperawatan dengan masalah pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman pada klien dengan Chepalgia. Asuhan Keperawatan: Asuhan keperawatan pada Ny. D dilakukan selama 3 hari mulai tanggal 9 Juni-11 Juni 2016 diruang Dahlia RSUD Dr. Soedirman Kebumen, saat dikaji didapatkan data keluhan utama klien yaitu nyeri dibagian kepala belakang, nyeri menjalar keleher dan nyeri bertambah ketika bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 6, nyeri hilang timbul dengan durasi ± 2 menit. Sehingga muncul masalah keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis, Intervensi dan implementasi yang sudah dilakukan adalah kompres hangat. Evaluasi dari tindakan tersebut yaitu nyeri berkurang dan skala nyeri menjadi 2. Analisa Tindakan: Untuk penanganan nyeri sedang inovasi tindakan keperawatan yang direkomendasikan untuk mengatasi Chepalgia dengan cara kompres hangat jahe. Kata Kunci: Chepalgia, nyeri kepala, kompres hangat. 1. Mahasiswa Diploma III Keperawatan, Stikes Muhammadiyah Gombong 2. Staf Pengajar Dipolma III Keperwatan, Stikes Muhammadiyah Gombong v

5 DIPLOMA III OF NURSING PROGRAM MUHAMMADIYAH HEALTH SCIENCE INSTITUTE OF GOMBONG Nursing Care Report, August 2016 Nesi Nur Istiqomah 1, Ike Mardiati Agustin 2, M.Kep.Sp.Kep.J ABSTRACT NURSING CARE OF FULFILLING SECURE AND COMFORT NEEDS TO Mrs. D IN DAHLIA WARD Dr. SOEDIRMAN HOSPITAL OF KEBUMEN Background : One of the health problems that often occur is headache (Chepalgia). It may lead to disruption of secure and comfort needs. Objective : To describe nursing care of fulfilling secure and comfort needs to Mrs. D in Dahlia ward, Dr. Soedirman Hospital of Kebumen. Nursing Care : Nursing care given to Mrs. D conducted for three days starting on 9 June 11 June 2016 in Dahlia ward Dr. Soedirman Hospital of kebumen. It was obtained that the client primary complaint was pain of the back part of her head, radiating to the neck and worsening when moving, stabbing pain, pain scale 6 and every 2 minutes the pain happen. Therefore the nursing diagnosis was acute pain associated with biological injury agents. Intervention and implementation has been done was a warm compress. Evaluations of such problem showed pain diminish and reduced pain scale into two. Treatment Analysis : Ginger warm compress is recommended to reduce medium pain caused by Chepalgia. Keywords : Chepalgia, nursing care, warm compress 1. University Student Diploma III of Nursing, Muhammadiyah Health Science Institute of Gombong. 2. Lecsturer Diploma III of Nursing, Muhammadiyah Health Science Institute of Gombong. iv

6 KATA PENGANTAR Assalamu alaikum Wr.Wb Puji dan syukur kehadirat Allah SWT, atas berkat dan rahmat-nya penulis dapat menyelesaikan penyusunan Laporan Ujian Komprehensif dengan judul Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman pada Ny. D di Ruang Dahlia RSUD (Rumah Sakit Umum Daerah) Dr. Soedirman Kebumen. Adapun penulis membuat laporan ini adalah untuk melaporkan hasil Ujian Komprehensif dalam rangka ujian akhir program pendidikan Diploma III Keperawatan. Terwujudnya laporan ini tidak lepas dari bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak. Untuk itu dalam kesempatan yang baik ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang tulus kepada yang terhormat : 1. Bapak M. Madkhan Anis, S. Kep. Ners, selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammmadiyah Gombong. 2. Bapak Sawiji, S.Kep.Ns, M.Sc selaku Ketua Prodi Diploma III Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong. 3. Ibu Ike Mardiati Agustin,M.Kep.Sp.Kep.J selaku dosen pembimbing penyusunan laporan kasus. 4. Ibu Eni Sulistyowati, S. Kep, Ns selaku Pembimbing di Ruang Dahlia yang telah memberikan bimbingan dan kerja sama dalam melaksanakan studi kasus. 5. Segenap perawat dan Staf RSUD Dr. Soedirma Kebumen terutama Ruang Dahlia 6. Bapak dan Ibu dosen beserta para staf Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong. 7. Orang tuaku tercinta Bapak Tri Raharjo, Ibu Hadmini, Mba Asri Iriani, Mas Musasi Ramdani dan keponakan-keponakanku Ginanjar Ridho. P dan vi

7 Gafianka Bella. R yang senantiasa mendoakan dan memotivasi sehingga tugas ini dapat terselesaikan. 8. Kepada Ny. D dan Keluarga terimakasih atas kerjasamanya. 9. Nurul Istiqomah, Nina Wanda. K, Novidon Laela, Nur Za adah, Leny Oktaviani. P. R., Linda Ristianingsih, Herlina Yulianti. K, Jehan Pristya, Imas Susanti, dan Ike Puji Astati yang telah memberikan semangat, motivasi dan canda tawa dalam penyelesaian laporan Karya Tulis Ilmiah ini. 10. Amalliah Nur. Kh., Ayra Titianingrum. K. dan Dodianto sebagai sahabat terbaiku yang selalu memberikan dukungan dan motivasi. 11. Teman-teman di kelas III B yang telah sama-sama berjuang dalam menyelesaikan laporan Karya Tulis Ilmiah ini. 12. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu yang telah membantu dalam penyusunan laporan Karya Tulis Ilmiah ini. Semoga Allah S.W.T. senantiasa melimpahkan rahmat Nya, kepada kita semua. Amin. Penulis sangat mengharapkan partisipasi dari pembaca untuk memberikan saran dan kritik yang sifatnya membangun untuk perbaikan dikemudian hari. Akhir kata penulis berharap agar apa yang telah tertulis dalam laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi para pembaca. Wassalamu alaikum Wr.Wb Gombong, Agustus 2016 Nesi Nur Istiqomah vii

8 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL... i LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING... ii LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI... iii ABSTRACT iv ABSTRAK......v KATA PENGANTAR... vi DAFTAR ISI... viii BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang...1 B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Tujuan Khusus...5 C. Manfaat Penulisan a. Manfaat Keilmuan...6 b. Manfaat Aplikatif...6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Dasar Kebutuhan Rasa Aman Dan Nyaman...7 B. Konsep Dasar Nyeri 1. Definisi Nyeri Klasifikasi Nyeri Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Nyeri Jenis-Jenis Nyeri Penilaian Respon Intensitas Nyeri Managemen Nyeri...13 C. Konsep Inovasi Tindakan...17 viii

9 BAB III RESUME KEPERAWATAN A. Pengkajian...19 B. Analisa Data...22 C. Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi...23 BAB IV PEMBAHASAN A. Asuhan Keperawatan...29 B. Analisa Inovasi Tindakan...39 BAB V PENUTUP A. Kesimpulan...41 B. Saran...42 DAFTAR PUSTAKA...44 LAMPIRAN...46 ix

10 DAFTAR GAMBAR Gambar 1.1 Skala Numerik...11 Gambar 1.2 Skala Deskritis...12 Gambar 1. 3 Skala Analog Visual...12 x

11 BAB 1 PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Gangguan kesehatan merupakan suatu fenomena yang biasa dialami setiap orang. Gangguan kesehatan bisa terjadi karena pola hidup yang tidak sehat, seperti pola makan yang sembarangan, kurang olahraga, kurang tidur dan banyak lagi penyebab yang lain. Contoh gangguan kesehatan yang biasa di alami yaitu flu, batuk, nyeri kepala (Chepalgia), demam, dan lain-lain. Dari berbagai gangguan kesehatan tersebut nyeri kepala (Chepalgia) adalah gangguan kesehatan yang sering muncul dan presentasenya masih tinggi, hal ini sesuai dengan penelitian di New York mendapatkan hasil yaitu nyeri kepala pada laki-laki sebanyak 22% dan perempuan 78%. Menurut etnik didapatkan hasil yaitu etnik kaukasia sebanyak 44%, Hispanik sebanyak 31%, Afrika-Amerika sebanyak 12%, Asia sebanyak 6%, dan lain-lain 1%. Di lain pihak, dari suatu penelitian di Singapura yang berbasis populasi didapatkan hasil penderita nyeri kepala pada laki-laki sebanyak 47% dan perempuan 53%, dengan perbedaan suku Cina sejumlah 79%, Melayu sejumlah 14%, India sejumlah 6%, dan lain-lain 1% (Madja, 2011). Data presentase Indonesia dari nyeri kepala terbilang masih tinggi, sesuai dengan hasil penelitian di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta periode Januari sampai dengan Mei 2006 diperoleh data sebanyak 17,4% pasien baru dengan keluhan utama nyeri kepala. Persentase nyeri kepala tipe tegang episodik yaitu sejumlah 47,97% dan tipe kronik 52,03%. Rasio perempuan dengan laki-laki adalah 5:4 (Madja, 2011). Berdasarkan data penelitian yang dilakukan di New York dan RS Cipto Mangunkusumo Jakarta, diperoleh data bahwa nyeri kepala termasuk salah satu fenomena gangguan kesehatan yang presentasenya masih tinggi.menurut Soemarmo (2009) Chepalgia atau sakit kepala adalah salah 1

12 2 satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala merupakan gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik (neurologi atau penyakit lain), migren, respon stress, sakit kepala tegang atau kombinasi respon tersebut. Chepalgia (nyeri kepala) adalah nyeri yang berlokasi diatas garis orbiomeatal.nyeri kepala biasanya merupakan suaru gejala dari penyakit dan dapat terjadi dengan atau tanpa adanya gangguan organik (Lionel, 2007). Chepalgia merupakan suatu gejala atau keluhan fisik dari suatu penyakit, sehingga kondisi tersebut perlu diperhatikan agar gejala tersebut tidak memburuk.keluhan nyeri kepala biasanya timbul tidak langsung, tetapi banyak faktor penyebab pemicu terjadinya nyeri kepala. Seperti pendapat dari Papdi (2012) penyebab sakit kepala banyak dari faktor risiko umum yang mempengaruhi adalah penggunaan obat yang berlebihan yaitu mengkonsumsi obat berlebihan dapat memicu sakit kepala bertambah parah setiap diobati, stress adalah pemicu yang paling umum untuk sakit kepala, stress bisa menyebabkan pembuluh darah di bagian otak mengalami penegangan sehingga menyebabkan sakit kepala, masalah tidur merupakan salah satu faktor terjadinya sakit kepala, karena saat tidur seluruh anggota tubuh termasuk otak dapat beristirahat, kegiatan yang berlebihan dapat mengakibatkan pembuluh darah di kepala dan leher mengalami pembengkakan, sehingga efek dari pembengkakan akan terasa nyeri, kandungan didalam rokok yaitu nikotin yang dapat mengakibatkan pembuluh darah menyempit, sehingga menyebabkan sakit kepala. Penyebab dari Chepalgia ada berbagai macam seperti yang sudah dijelaskan oleh Papdi (2012). Dari berbagai penyebab tersebut dapat mengakibatkan terjadinya Chepalgia, jika terjadi Chepalgia biasanya ditandai dengan nyeri kepala ringan maupun berat, nyeri seperti diikat, tidak berdenyut, nyeri tidak terpusat pada satu titik, terjadi secara spontan, vertigo, dan adanya gangguan konsentrasi (Kusuma, 2012).

13 3 Kesimpulan dari tanda-tanda Chepalgia menurut kusuma (2012) yaitu Chepalgia kebanyakan di tandai dengan keluhan nyeri, nyeri adalah salah satu tanda yang sering muncul dan mengakibatkan terganggunya rasa aman dan nyaman seperti yang dijelaskan oleh Tamsuri (2007) nyeri merupakan suatu keadaan yang mengganggu seseorang, dan eksistensinya diketahui bila seseorang pernah mengalami nyeri. Nyeri merupakan suatu gangguan rasa aman dan nyaman. Kenyamanan adalah sebagai suatu keadaan terpenuhi kebutuhan dasar manusia meliputi kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan untuk meningkatkan penampilan sehari-sehari) kelegaan (kebutuhan telah terepenuhi), dan tersedia (keadaan sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri) (Potter & Perry, 2006). Keamanan didefinisikan suatu keadaan bebas dari segala fisik dan psikologis yang merupakan kebutuhan dasar manusia yang harus dipenuhi, serta dipengaruhi oleh faktor lingkungan (Tamsuri, 2007). Terganggunya rasa aman dan nyaman karena terjadinya nyeri mengakibatkan terganggunya pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman sehingga di lakukan tindakan yang tepat dan benar.penatalaksanaan terhadap nyeri itu sendiri dibagi menjadi dua macam, yaitu dengan pendekatan farmakologis dan nonfarmakologis.pendekatan secara farmakologis dapat dilakukan dengan pemberian analgesik. Walaupun analgesik sangat efektif untuk mengatasi nyeri, namun hal tersebut akan berdampak kecanduan obat dan akan memberikan efek samping yang berbahaya bagi pasien. Secara nonfarmakologis penatalaksanaanya antara lain dengan menggunakan kompres hangat, teknik relaksasi dan distraksi (Potter & Perry, 2010). Berdasarkan penatalaksanaan penanganan nyeri kepala dengan cara nonfarmakologi, kompres hangat merupakan penanganan yang efektif untuk mengurangi nyeri kepala. Seperti penelitian kompres hangat yang dilakukan oleh Dody dan Muslim (2014) di RSUD Tugurejo Semarang menunjukan bahwa terjadi penurunan skala nyeri yang dialami responden dimana sebelum diberikan kompres hangat sebagian besar responden mengalami nyeri kepala sedang sebesar 11 responden (61,1%) dan sesudah diberikan

14 4 kompres hangat jumlah responden yang mengalami nyeri kepala sedang turun menjadi 10 responden (55,6%). Selain itu responden yang semula mengalami nyeri kepala berat terkontrol sebesar 7 responden (38,9%), sesudah diberikan kompres hangat hasilnya tidak ada responden yang mengalami nyeri kepala berat terkontrol. Potter & Perry (2010) Kompres hangat merupakan salah satu penatalaksanaan nyeri dengan memberika energi panas melalui konduksi, dimana panas tersebut dapat menyebabkan vasodilatasi (pelebaran pembuluh darah), meningkatkan relaksasi otot sehingga meningkatkan sirkulasi dan menambah pemasukan, oksigen, serta nutrisi ke jaringan. Dalam kasus Ny. D dengan umur 44 tahun, jenis kelamin perempuan, Alamat klien di desa Jerukagung, Klirong, Kebumen. Masuk Rumah Sakit pada tanggal 07 Juni 2016 pada pukul WIB. Ny. D di rawat di RSUD Dr. Soedirman Kebumen selama 5 hari. Pengkajian pada tanggal 09 Juni 2016 pukul WIB klien mengatakan nyeri dibagian kepala belakang, nyeri menjalar keleher dan nyeri bertambah ketika bergerak, klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul ± 2 menit, skala nyeri 6. Klien tampak gelisah, klien tampak menahan rasa sakit, tanda-tanda vital: tekanan darah: 100/65 mmhg, nadi: 75x/menit, respirasi: 24x/menit, suhu: 36 o C. Berdasarakan latar belakang tersebut penulis tertarik membahas tentang karya tulis ilmiah dengan judul Asuhan Keperawatan Pemenuhan Rasa Aman Dan Nyaman pada Ny.D di Ruang Dahlia RSUD Dr. Soedirman Kebumen untuk memberikan berbagai pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman dengan tindakan nonfarmakologi agar pasien dan keluarga dapat menangani gejala nyeri jika terulang kembali di rumah.

15 5 B. TUJUAN PENULISAN 1. Tujuan Umum Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pemenuhan rasa aman dan nyaman pada Ny. D di Ruang Dahlia RSUD Dr. Soedirman Kebumen. 2. Tujuan Khusus Tujuan khusus penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk : a. Mahasiswa mampu memaparkan hasil pengkajian pemenuhan rasa aman dan nyaman pada pasien Ny. D di Ruang Dahlia RSUD Dr. Soedirman Kebumen. b. Mahasiswa mampu memaparkan masalah keperawatan yang muncul pada Ny. D di Ruang Dahlia RSUD Dr. Soedirman Kebumen. c. Mahasiswa mampu memaparkan prioritas masalah yang muncul pada Ny. D di Ruang Dahlia RSUD Dr. Soedirman Kebumen. d. Mahasiswa mampu memaparkan perencanaan keperawatan untuk memecahkan masalah yang ditemukan pada Ny. D di Ruang Dahlia RSUD Dr. Soedirman Kebumen. e. Mahasiswa mampu memaparakan tindakan untuk memecahkan masalah yang ditemukan pada Ny. D di Ruang RSUD Dr. Soedirman Kebumen. f. Mahasiswa mampu memaparkan evaluasi pencapaian tujuan asuhan keperawatan pemenuhan rasa aman dan nyaman pada Ny. D di Ruang Dahlia RSUD Dr. Soedirma Kebumen. g. Mahasiswa mampu memaparkan inovasi tindakan keperawatan asuhan pemenuhan rasa aman dan nyaman pada Ny. D di Ruang Dahlia RSUD Dr. Soedirman Kebumen.

16 6 C. MANFAAT PENELITIAN a. Manfaat Keilmuan Karya tulis ilmiah ini diharapakan dapat menjadi salah satu referensi dalam bidang keperawatan, sebagai panduan untuk menambah pengetahuan cara penanganan atau inovasi tindakan keperawatan tentang rasa aman dan nyaman. b. Manfaat Aplikatif 1) Manfaat bagi Rumah Sakit Karya tulis ilmiah ini diharapkan dapat memberikan manfaat dalam bidang keperawatan sebagai panduan bagi perawat dalam melakukan inovasi tindakan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman. 2) Manfaat bagi klien dan keluarga Karya tulis Ilmiah ini dapat memberikan informasi bagi klien dan keluarga mengenai tindakan keperawatan nyeri kepala yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah nyeri kepala klien serta diharapkan klien dan keluarga dapat meningkatkan kesehatan dan dapat melakukan pencegahan.

17 DAFTAR PUSTAKA Herdman, H. (2012). NANDA International Diagnosis Keperawatan Definis dan Klasifikasi Jakarta : EGC. Tamsuri, Anas. (2007). Konsep & Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC. Madja, N.M., Ali.H.R., & Loho.E. (2011). Gambaran Hasil Ct Scan Kepala Pada Penderita Nyeri Kepala Di Bagian Radiologi Fk Unsrat/Smf Radiologi Blu Rsup Prof. Dr. R. D. Kandou Manado Periode 1 Januari-31 Desember Volume 1, Nomer 1. Papdi, Eimed. (2012). Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in internal medicine). Jakarta : Interna Publishing. Soemarmo, Markam. (2009). Penuntun Neurlogi. Jakarta : Binarupa Aksara. Kusuma, H. (2012). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA NIC NOC. Yogyakarta : Mediaction. Potter, P.A., & Perry, A.G. (2006). Fundamental keperawatan. Volume 2. Edisi 4. Jakarta : EGC. Setyawan. D, & Kusuma. M. A. B. (2014). Pengaruh Pemberian Kompres Hangat Pada Leher Terhadap Penurunan Intensitas Nyeri Kepala Pada Pasian Hipertensi Di Rsud Tugurejo Semarang. Volume 1, Nomer 6. Lynda. J, Carpenito Buku Saku Diagnostik Keperawatan. Edisi 10. Jakarta : EGC. Mubarak & Chayatin (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan Aplikasi dalam Praktik. Jakarta : EGC. Wilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy R (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta : EGC. Masyhurrosyidi. H, Kumboyono, & Utami. Y. W. (2014). Pengaruh Kompres Hangat Rebusan Jahe Terhadap Tingkat Nyeri Subakut dan Kronis pada Lanjut Usia dengan Osteoarthtritis Lutut di Puskesmas 44

18 Arjuna Kecamatan Klojen Malang Jawa Timur. Volume 1, Nomer 1. Kusuma. R. P, Kristiyawati. S. P & Purnomo. S. E. Ch. (2013). Efektifitas Teknik Relaksasi Imajinasi Terbimbing Dan Terapi Musik Terhadap Penurunan Gangguan Tidur Pada Lansia Di Panti Werda Pelkris Pengayoman Semarang. Sidharta, Priguna. (2008). Neurogi Klinis dalam Praktek Umum. Jakarta : Dian Rakyat. Sriwahyuni, N. & Yuswanto. T. J. A. (2014). The Effectivenessof Hot Compress toward Pain Reduction Due To Phlebitis Caused By Intravenous Line Set Up In Malang and Ponorogo, East Java-Indonesia. Volume 3, Issue 4 Versi. Notoatmodjo, Soekidjo. (2007). Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku. Jakarta : PT Rineka Cipta. AB. A. Haris. & Muhtar. (2011). Pengaruh Tehnik Relaksasi Progresif Terhadap Pemenuhan Kebutuhan Istirahat Tidur Klien Di Ruangan Vip-B Rumah Sakit Umum Daerah Bima. Volume. 5 Nomer.1, Februari

19 LAPORAN PENDAHULUAN CHEPALGIA DISUSUN OLEH : Nesi Nur Istiqomah A PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG TAHUN AJARAN 2016

20 A. PENGERTIAN Menurut Soemarmo (2009) Chepalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala merupakan gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik (neurologi atau penyakit lain), migren, respon stress, sakit kepala tegang atau kombinasi respon tersebut. Chepalgia (nyeri kepala) adalah nyeri yang berlokasi diatas garis orbiomeatal. Nyeri kepala biasanya merupakan suaru gejala dari penyakit dan dapat terjadi dengan atau tanpa adanya gangguan organik (Lionel, 2007). B. KLASIFIKASI 1. Jenis Chepalgia Primer yaitu : -Migrain -Sakit kepala tegang -Sakit kepala cluster 2. Jenis Chepalgia Sekunder yaitu - Berbagai sakit kepala yang dikaitkan dengan lesi struktural. - Sakit kepala dikaitkan dengan trauma kepala. - Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan vaskuler (mis. Perdarahan subarakhnoid). - Sakit kepala dihuungkan dengan gangguan intrakranial non vaskuler (mis. Tumor otak). - Sakit kepala dihubungkan dengan penggunaan zat kimia tau putus obat. - Sakit kepala dihubungkan dengan infeksi non sefalik. - Sakit kepala yang dihubungkan dengan gangguan metabolik (hipoglikemia). - Sakit kepala atau nyeri wajah yang dihubungkan dengan gangguan kepala, leher atau struktur sekitar kepala ( mis. Glaukoma akut). - Neuralgia Kranial (nyeri menetap berasal dari saraf kranial) (Soemarmo, 2009).

21 C. ETIOLOGI Menurut Papdi (2012) Sakit kepala sering berkembang dari sejumlah faktor resiko yang umum yaitu: 1. Penggunaan obat yang berlebihan Penggunaan obat yang berlebihan yaitu mengkonsumsi obat berlebihan dapat memicu sakit kepala bertambah parah setiap diobati. 2. Stress Stress adalah pemicu yang paling umum untuk sakit kepala, stress bisa menyebabkan pembuluh darah di bagian otak mengalami penegangan sehingga menyebabkan sakit kepala. 3. Masalah tidur Masalah tidur merupakan salah satu faktor terjadinya sakit kepala, karena saat tidur seluruh anggota tubuh termasuk otak dapat beristirahat. 4. Kegiatan berlebihan Kegiatan yang berlebihan dapat mengakibatkan pembuluh darah di kepala dan leher mengalami pembengkakan, sehingga efek dari pembengkakan akan terasa nyeri. 5. Rokok Kandungan didalam rokok yaitu nikotin yang dapat mengakibatkan pembuluh darah menyempit, sehingga menyebabkan sakit kepala. D. PATOFISIOLOGI Menurut Sidharta (2008), sakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bagian-bagian di wilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Bangunan-bangunan ekstrakranial yang peka nyeri ialah otot-otot oksipital, temporal dan frontal, kulit kepala, arteri-arteri subkutis dan periostium. Tulang tengkorak sendiri tidak peka nyeri. Bangunan-bangunan intracranial yang peka nyeri terdidi dari meninges, terutama dura basalis dan meninges sinus venosus serta arteri-arteri besar pada basis otak.

22 E. PATHWAY Terlampir F. MANIFESTASI KLINIS Chepalgia biasanya ditandai dengan nyeri kepala ringan maupun berat, nyeri seperti diikat, tidak berdenyut, nyeri tidak terpusat pada satu titik, terjadi secara spontan, vertigo, dan adanya gangguan konsentrasi (Kusuma, 2012). G. PENATALAKSANAAN 1. Migren a. Terapi Profilaksis 1) Menghindari pemicu 2) Menggunakan obat profilaksis secara teratur Profilaksis: bukan analgesik, memperbaiki pengaturan proses fisiologis yang mengontrol aliran darah dan aktivitas system syaraf b. Terapi abortif menggunakan obat-obat penghilang nyeri dan/atau vasokonstriktor. Obat-obat untuk terapi abortif 1) Analgesik ringan : aspirin (drug of choice), parasetamol 2) NSAIDS :Menghambat sintesis prostaglandin,agragasi platelet, dan pelepasan 5-HT.Naproksen terbukti lebih baik dari ergotamine. Pilihan lain : ibuprofen, ketorolac 3) Golongan triptan a) Agonis reseptor 5-HT1D menyebabkan vasokonstriksi Menghambat pelepasan takikinin, memblok inflamasi neurogenik Efikasinya setara dengan dihidroergotamin, tetapi onsetnya lebih cepat b) Sumatriptan oral lebih efektif dibandingkan ergotamin per oral c) Ergotamin : Memblokade inflamasi neurogenik dengan menstimulasi reseptor 5-HT1 presinapti. Pemberian IV dpt dilakukan untuk serangan yang berat

23 d) Metoklopramid : Digunakan untuk mencegah mual muntah. Diberikan min sebelum terapi antimigrain, dapat diulang setelah 4-6 jam e) Kortikosteroid : Dapat mengurangi inflamasi. Analgesik opiate. Contoh : butorphanol c. Obat untuk terapi profilaksis 1) Beta bloker. Merupakan drug of choice untuk prevensi migraine. Contoh: atenolol, metoprolol, propanolol, nadolol. Antidepresan trisiklik Pilihan: amitriptilin, bisa juga: imipramin, doksepin, nortriptilin Punya efek antikolinergik, tidak boleh digunakan untuk pasien glaukoma atau hiperplasia prostat 2) Metisergid. Merupakan senyawa ergot semisintetik, antagonis 5- HT2. Asam/Na Valproat dapat menurunkan keparahan, frekuensi dan durasi pada 80% penderita migraine. 3) NSAID. Aspirin dan naproksen terbukti cukup efektif. Tidak disarankan penggunaan jangka panjang karena dapat menyebabkan gangguan GI 4) Verapamil. Merupakan terapi lini kedua atau ketiga 5) Topiramat. Sudah diuji klinis, terbukti mengurangi kejadian migraine 2. Sakit kepala tegang otot a. Terapi Non-farmakologi 1) Melakukan latihan peregangan leher atau otot bahu sedikitnya 20 sampai 30 menit. 2) Perubahan posisi tidur. 3) Pernafasan dengan diafragma atau metode relaksasi otot yang lain. 4) Penyesuaian lingkungan kerja maupun rumah 5) Pencahayaan yang tepat untuk membaca, bekerja, menggunakan komputer, atau saat menonton televisi 6) Hindari eksposur terus-menerus pada suara keras dan bising

24 7) Hindari suhu rendah pada saat tidur pada malam hari b. Terapi farmakologi Menggunakan analgesik atau analgesik plus ajuvan sesuai tingkat nyeri Contoh : Obat-obat OTC seperti aspirin, acetaminophen, ibuprofen atau naproxen sodium. Produk kombinasi dengan kafein dapat meningkatkan efek analgesic. Untuk sakit kepala kronis, perlu assesment yang lebih teliti mengenai penyebabnya, misalnya karena anxietas atau depresi. Pilihan obatnya adalah antidepresan, seperti amitriptilin atau antidepresan lainnya. Hindari penggunaan analgesik secara kronis memicu rebound headache 3. Cluster headache a. Sasaran terapi : menghilangkan nyeri (terapi abortif), mencegah serangan (profilaksis) b. Strategi terapi : menggunakan obat NSAID, vasokonstriktor cerebral c. Obat-obat terapi abortif: 1) Oksigen 2) Ergotamin. Dosis sama dengan dosis untuk migrain 3) Sumatriptan. Obat-obat untuk terapi profilaksis : Verapamil, Litium, Ergotamin, Metisergid, Kortikosteroid, Topirama (Sidharta, 2008). H. PENGKAJIAN 1. Fokus Pengkajian meliputi : a. Aktivitas / Istirahat Lelah, letih, malaise, ketegangan mata, kesulitan membaca, insomnia b. Sirkulasi Denyutan vaskuler misalnya daerah temporal pucat, wajah tampak kemerahan c. Integritas ego Ansietas, peka rangsang selama sakit kepala

25 d. Makanan / Cairan Mual / muntah, anoreksia selama nyeri e. Neuro sensori Pening, Disorientasi (selama sakit kepala) f. Kenyamanan Respon emosional/perilaku tak terarah seperti menangis, gelisah g. Interaksi social Perubahan dalam tanggung jawab peran (Cynthia, 2011). 2. Diagnosa Keperawatan a) Nyeri akut b.d stess agen cedera (fisiologis, zat kimia, fisik, psikologis) b) Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, hospitalisasi. c) Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur d) Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia dan intake inadekuat (Cynthia, 2011). 3. Intervensi a) Nyeri akut b.d stess agen cedera (fisiologis, zat kimia, fisik, psikologis) Tujuan : Rasa nyeri terkontrol atau dapat dikurangi KH : Nyeri berkurang ditandai dengan klien melaporkan nyeri berkurang dengan skala nyeri ringa (1-3), ekspresi wajah rileks, TTV dalam batas normal Intervensi : 1. Lakukan pengkajian karakteristik nyeri klien. R/ : Sebagai dasar dalam menentukan intervensi selanjutnya 2. Lakukan pengukuran TTV. R/ : mengetahui kondisi klien 3. Berikan kompres dingin pada kepala R/: Untuk mengurangi nyeri.

26 4. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam/ distraksi R/ : mengalihkan perhatian klien dari nyeri yang dirasakan. 5. Berikan posisi yang nyaman sesuai pasien R/ : mengurangi penekanan otot pada area nyeri 6. Kolaborasi pemberian obat analgetik. R/ : Untuk mengontrol nyeri. b) Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan hospitalisasi Tujuan : Ansietas berkurang atau hilang KH : Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang pada tingkat yang dapat diatasi. Intervensi : 1. Kaji tingkat ansietas. Bantu pasien mengidentifikasi keterampilan koping yang telah dilakukan dengan berhasil pada masa lalu. R/ : Memandukan intervensi terapeutik dan partisipatif dalam perawatan diri, keterampilan koping pada masa lalu dapat mengurangi ansietas. 2. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaannya dan berikan umpan balik R/ : Membuat hubungan terapeutik. Membantu orang terdekat dalam mengidentifikasi masalah yang menyebabkan stress 3. Berikan lingkungan tenang dan istirahat R/ : Memindahkan pasien dari stress luar, meningkatkan relaksasi, membantu menurunkan ansietas 4. Berikan informasi tentang proses penyakit dan antisipasi tindakan. R/ : Mengetahui apa yang diharapkan dapat menurunkan ansietas 5. Kolaborasi pemberian obat sedatif R/ : Dapat digunakan untuk menurunkan ansietas dan memudahkan istirahat

27 c) Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur Tujuan : kebutuhan tidur terpenuhi Kriteria hasil : - Memahami faktor yang menyebabkan gangguan tidur - Dapat menangani penyebab tidur yang tidak adekuat - Tanda - tanda kurang tidur dan istirahat tidak ada Intervensi : 1. Lakukan pengkajian masalah gangguan tidur pasien, karakteristik dan penyebab kurang tidur R/ : Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana keperawatan 2. Anjurkan klien untuk relaksasi pada waktu akan tidur. R/ : Memudahkan klien untuk bisa tidur 3. Ciptakan suasana dan lingkungan yang nyaman R/ : Lingkungan dan siasana yang nyaman akan mempermudah penderita untuk tidur. 4. Kolaborasi pemberian obat R/ : Mengurangi gangguan tidur d) Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia dan intake inadekuat Tujuan : Tidak terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan KH : - Kebutuhan nutrisi adekuat ditandai dengan peningkatan berat badan, - menunjukkan peningkatan selera makan, - klien menghabiskan porsi makanan yang diberikan. Intervensi : 1. Kaji intake makanan R/ : Sebagai dasar untuk menetukan intervensi selanjutnya 2. Berikan kebersihan oral

28 R/ : mulut yang bersih dapat meningkatkan rasa makanan 3. Sediakan makanan dalam ventilasi yang baik, lingkungan menyenangkan, dengan situasi tidak terburu-buru, temani R/ : Lingkungan yang menyenangkan menurunkan stres dan lebih kondusif untuk makan 4. Kolaborasi pemberian obat-obatan antiemetik R/ : menghilangkan gejala mual muntah (Cynthia, 2011).

29 DAFTAR PUSTAKA Cynthia. M.T. & Sheila. S.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Dengan Rencana Asuhan. Jakarta : EGC. Papdi, Eimed. (2012). Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in internal medicine). Jakarta : Interna Publishing. Soemarmo, Markam. (2009). Penuntun Neurlogi. Jakarta : Binarupa Aksara. Sidharta, Priguna. (2008). Neurogi Klinis dalam Praktek Umum. Jakarta : Dian Rakyat. Kusuma, H. (2012). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA NIC NOC. Yogyakarta : Mediaction.

30 Menurut Soemarmo (2009).

31 SATUAN ACARA PEMBELAJARAN (SAP) CHEPALGIA DISUSUN OLEH : Nesi Nur Istiqomah A PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG TAHUN AJARAN

32 SAP CHEPALGIA Pokok Bahasan : Chepalgia Sasaran : Keluarga Pasien Ny. D Hari / tanggal : Jumat, 10 Juni 2016 Waktu : 1x20 menit Tempat : Ny. D A. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM Setelah dilakukan pendidikan kesehatan selama 1 x 20 menit diharapkan keluarga pasien dapat memahami tentang penyakit Chepalgia. B. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS 1. Keluarga dapat menyebutkan definisi, 2. Keluarga dapat menyebutkan penyebab Chepalgia, 3. Keluarga dapat menyebutkan tanda dan gejala Chepalgia, 4. Kelurga dapat menyebutkan terapi nonfarmakologi Chepalgia. C. MATERI PENGAJARAN 1. Pengertian Chepalgia 2. Penyebab Chepalgia 3. Tanda dan gejala Chepalgia 4. Terapi non farmakologi Chepalgia D. METODE Ceramah dan tanya jawab. E. MATERI Terlampir 2

33 F. MEDIA Leaflet dan lembar balik G. KEGIATAN PENYULUHAN NO KEGIATAN WAKTU EVALUASI 1. Memberi salam, 2 Klien menjawab salam, menyakan keadaan klien mempersilahkan masuk dan menyetujui kontrak waktu 2. Menjelaskan maksud 3 Klien mendengarkan dengan kedatangan dan membuat kontrak waktu seksama dan menyetujui kontrak waktu yang ditetapkan bersama 3. Melakukan pendidikan 8 Klien memperhatikan dengan kesehatan tentang seksama. Chepalgia 4. Menanyakan kepada 5 Menanggapi dengan melakukan klien tentang kejelasan pertanyaan materi yang disampaikan. Mempersilahkan pasien/ Menjawab pertanyaan dari pasien atau keluarga. keluarga pasien mengajukan pertanyaan 5. Mengakhiri kontrak 2 Klien dan keluarga waktu dan berpamitan mempersilahkan dengan baik kepada pasien dan keluarganya H. EVALUASI Evaluasi dilakukan dengan melihat proses selama penyuluhan dan evaluasi hasil berdasarkan tujuan yang telah ditetapkan. 3

34 1. Evaluasi Persiapan a. Materi sudah 3 hari sebelum penyuluhan b. Media sudah siap 2 hari sebelum penyuluhan c. SAP sudah siap 2 hari sebelu penyuluhan 2. Evaluasi Proses a. Anggota keluarga memperhatikan penjelasan penyaji b. Anggota keluarga aktif bertanya dan memberikan pendapat c. Media sudah dapat digunakan secara efektif 3. Evaluasi Hasil a. Klien dapat menyebutkna definisi Chepalgia b. Klien dapat menyebutkan 3 dari 7 penyebab chepalgia c. Klien dapat menyebutkan 5 dari 12 tanda dan gejala d. Klien dapat menyebutkan 3 dari 7 terapi non farmakologi dari Chepalgia 4

35 MATERI PENYULUHAN A. Pengertian Chepalgia Menurut Soemarmo (2009) Chepalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala merupakan gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik (neurologi atau penyakit lain), migren, respon stress, sakit kepala tegang atau kombinasi respon tersebut. B. Penyebab Chepalgia Menurut Papdi (2012) Sakit kepala sering berkembang dari sejumlah faktor resiko yang umum yaitu: 1. Penggunaan obat yang berlebihan Penggunaan obat yang berlebihan yaitu mengkonsumsi obat berlebihan dapat memicu sakit kepala bertambah parah setiap diobati. 2. Stress Stress adalah pemicu yang paling umum untuk sakit kepala, stress bisa menyebabkan pembuluh darah di bagian otak mengalami penegangan sehingga menyebabkan sakit kepala. 3. Masalah tidur Masalah tidur merupakan salah satu faktor terjadinya sakit kepala, karena saat tidur seluruh anggota tubuh termasuk otak dapat beristirahat. 4. Kegiatan berlebihan Kegiatan yang berlebihan dapat mengakibatkan pembuluh darah di kepala dan leher mengalami pembengkakan, sehingga efek dari pembengkakan akan terasa nyeri. 5. Rokok Kandungan didalam rokok yaitu nikotin yang dapat mengakibatkan pembuluh darah menyempit, sehingga menyebabkan sakit kepala. 5

36 C. Tanda dan Gejala Chepalgia biasanya ditandai dengan nyeri kepala ringan maupun berat, nyeri seperti diikat, tidak berdenyut, nyeri tidak terpusat pada satu titik, terjadi secara spontan, vertigo, dan adanya gangguan konsentrasi (Kusuma, 2012). D. Terapi non farmakologi 1. Melakukan latihan peregangan leher atau otot bahu sedikitnya 20 sampai 30 menit. 2. Perubahan posisi tidur. 3. Pernafasan dengan diafragma atau metode relaksasi otot yang lain. 4. Penyesuaian lingkungan kerja maupun rumah 5. Pencahayaan yang tepat untuk membaca, bekerja, menggunakan komputer, atau saat menonton televisi 6. Hindari eksposur terus-menerus pada suara keras dan bising 7. Hindari suhu rendah pada saat tidur pada malam hari (Sidharta, 2008). 6

37 DAFTAR PUSTAKA Cynthia. M.T. & Sheila. S.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Dengan Rencana Asuhan. Jakarta : EGC. Papdi, Eimed. (2012). Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in internal medicine). Jakarta : Interna Publishing. Soemarmo, Markam. (2009). Penuntun Neurlogi. Jakarta : Binarupa Aksara. Sidharta, Priguna. (2008). Neurogi Klinis dalam Praktek Umum. Jakarta : Dian Rakyat. Kusuma, H. (2012). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA NIC NOC. Yogyakarta : Mediaction. 7

38 Chepalgia (sakit kepala) NESI NUR ISTIQOMAH A PRODI D III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2016

39 PENGERTIAN CHEPALGIA? Chepalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala merupakan gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik (neurologi atau penyakit lain), migren, respon stress, sakit kepala tegang atau kombinasi respon tersebut Soemarmo (2009).

40 APA ITU CHEPALGIA??????

41 Penyebab chepalgia 1. Penggunaan obat yang berlebihan yaitu mengkonsumsi obat berlebihan dapat memicu sakit kepala bertambah parah setiap diobati. 2. Stress adalah pemicu yang paling umum untuk sakit kepala, stress bisa menyebabkan pembuluh darah di bagian otak mengalami penegangan sehingga menyebabkan sakit kepala. 3. Masalah tidur merupakan salah satu faktor terjadinya sakit kepala, karena saat tidur seluruh anggota tubuh termasuk otak dapat beristirahat.

42 PENYEBAB CHEPALGIA Penggunaan obat yang berlebihan Stress Masalah tidur

43 4. Kegiatan berlebihan dapat mengakibatkan pembuluh darah di kepala dan leher mengalami pembengkakan, sehingga efek dari pembengkakan akan terasa nyeri. 5. Kandungan didalam rokok yaitu nikotin yang dapat mengakibatkan pembuluh darah menyempit, sehingga menyebabkan sakit kepala

44 ROKOK Kegiatan berlebihan

45 Tanda dan gejala Chepalgia biasanya ditandai dengan nyeri kepala ringan maupun berat, nyeri seperti diikat, tidak berdenyut, nyeri tidak terpusat pada satu titik, terjadi secara spontan, vertigo, dan adanya gangguan konsentrasi (Kusuma, 2012).

46 Tanda dan gejala Sakit Kepala Vertigo Gangguan konsentrasi

47 Terapi non farmakologi 1. Melakukan latihan peregangan leher atau otot bahu sedikitnya 20 sampai 30 menit. 2. Perubahan posisi tidur. 3. Pernafasan dengan diafragma atau metode relaksasi otot yang lain

48 Terapi non farmakologi Bahu Peregangan Leher Atau Otot Pernafasan Perubahan posisi tidur

49 4. Pencahayaan yang tepat untuk membaca, bekerja, menggunakan komputer, atau saat menonton televisi. 5. Hindari eksposur terus-menerus pada suara keras dan bising 6. Hindari suhu rendah pada saat tidur pada malam hari

50 Pencahayaan Hindari Suhu Rendah Hindari suara keras dan bising

51 SEMOGA BERMANFAAT

52 CHEPALGIA (SAKIT KEPALA) NESI NUR ISTIQOMAH A PRODI DIII KEPERAWATAN STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG 2015 A. APA ITU CHEPALGIA??? Menurut Soemarmo (2009) Chepalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala merupakan gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik (neurologi atau penyakit lain), migren, respon stress, sakit kepala tegang atau kombinasi respon tersebut. B. PENYEBAB CHEPALGIA 1. Penggunaan obat yang berlebihan 2. Stress 3. Masalah tidur 4. Kegiatan berlebihan 5. Rokok

53 C. TANDA DAN GEJALA Chepalgia biasanya ditandai dengan nyeri kepala ringan maupun berat, nyeri seperti diikat, tidak berdenyut, nyeri tidak terpusat pada satu titik, terjadi secara spontan, vertigo, dan adanya gangguan konsentrasi (Kusuma, 2012) 2. Perubahan posisi tidur 3. Bernafas (tarik nafas dalam) 5. Hindari suara keras dan bising 6. Hindari suhu rendah D. TERAPI NON FARMAKOLOGI 1. Peregangan leher atau otot bahu 4. Pencahayaan SEMOGA BERMANFAAT

54 ASUHATq KT?UEAWATAN PAUR \\\, D DEN\EAN Aunct?sg kzqtbtrv.rnrp PR06F-AI.^ sqr,rf;\ Oi?L0M A lj SEKoLAH arn6(,t \UMu Ke :Era A{AN \lohat\^m Crciungotse

55 UMAH SAKIT UM \JM DT\LRAN DR..5 OVD\RM AN kug urue s al' rcrnn Munq a-talhui {rrb rrnb\ttq A t^o\u,trtr. rnbrmbtnq k \tnr*?tos RAM

56 -I1x tr hua\\ kasus A. IDENTtTAs PAsigs : 4'{ tqhuq 'l,t\ntr D* \4edrs ' ChePa\qur ^'- JmA Nnr*p, t : 4t ttthun : \-or\ - \nr.' -;- x.lldtrnn ' _1rruo?\qunq K\ronq - Kebumun Fu*o"1*.0 PessKt\\\AN Ke\uh?,q LItu$?, t \r1er, dr bnolrao 6ugn\ar los,la.\tshr\qt Ks:e\otaq 1ev.q\rntr? k\re,u \\?\\ot o\!l r\$ $.\.\gr\ Jrbarqts\o \<e.?n \ft \rq,rr \Nq\q?\v nkhr \qer\ ic. tr; w\6 flerqon t<e\uhnn (usin1, becnr ArKa.Qo\n \ hvrsi Derrsrm r hvrri tflun\-ttturttnh. TTu TD, tzz/y \nmhq,t\,\ob*/ne(\rt, RR,to x/ me,fii)e i?ord.n ktruqqn\ 0E - o!, -,0\b Quxul, lj. 50!s\t 6\rut tfle$a\a,\

57 klien tt q\\cr kltsn \onq dr\n\.ut.nn lur D flsertr -,.. **..t-, t--rt a,., / er\s.vo\(\ ext / \00{ng, C\obnaa0t \xt1r. / torng. Pr"Jn,:on \rc\ / b a. f,iurn5tr PonSqxi\. p n\u\u (tst\c^taa ks\ "\raahm Fe\unrto,l.tdnx adn Wmo) ffienr?un3ftr rinoi{q! kn\q\.rt menu\qr t.r {B[, \rtqalit,s. c\fin v\t,.i. K sngro,tth^n, ' L ax\ ' \6\<i t\u\\{\e tl h\ ' purtrnqunn \$virtnqln[, ' fu mr,r pgrkotujngrq (eorr.s Ke.r.uru0qn : Lrs - \nrr '?r,**qu,no

58 -_ b. Pn\n Ptoqka,l\qn \rrqrnrn eq dece on OktioStttv.tr 5ete\ufit iqqf, k\te,r _me$\qro\e n }i{sr. 6esok tqtns lncnt o\ikq\\, (\ren il\q,0eq\.rhk0r$ Lidax 5esalt.. w\tq\3 RR, aq ri mt(\t Nutrrai sbe\um 60il(rr : k\re( \$e[q]ntnrftn \c\kon 3 x aekar r tn s\\qunn\<ao trrat z-0 qs\q.s /\0,.' rnt drtrnsr, h\req ge\\nrokno hqknn t x iehercr c\enqlnn Jtit Anrr Rt kanba lfinkftn tohkarnq,$.rgh \/z porsr o\qn m\num 3 - "1, qe\rrr 3t_hs,ri L\utrt\".t.ii.,]t( 5ftK\r. K\en NgflqavhKQra BAg t.2xlhr.r o\he Bnf S-Lx/hq^.i \embux, bg.,,.ts,, $n kultnvl kehr\v\tlr,t clc,n bscbqr! hor., "\nn S ck Aktiui,rq\:.betum a?tk tt, k\ren q\qtqhknksn Ok!\\, \&ha 6she,r\, - - \arr\n\h bererla Srbarqar \bu curnvr\^. &qtno\q* ScQer rr!fis,$bny \! \hnts\t, drkalt 6rqr drkqli \:timh^v d(\n ; K\ten V\enshrnKnn \nnqh.lrdirrnn 5q1q, d,.q\n q\\!r$\r65 hk\t, K\en r tfl?r\(4ftx iql$(lh rr\ 1\ 0O -D B oo \N\S hk hkh$!.io\ur. brsn Liclur Ltdur Lgrbq,n ntgtq burle tt.lro\ar n q,tidur 3-q dq,.i,bs\um 5cK\r ' k\tt $q t ber nrle\( \Nrrl \<e\ttnrq6 Pon \nn

59 a.:\rhu -firuuh u\rr f,rnx\r, k!,,g$. \figl'fg\q\tftkno \rr<n a?clnn c1 Ke?nlq\5 elil l'let1h{nhk?lo tnenqn lqk or\ tfi?n1\n.mn nn 3u\rt\t\it ).. d uiqlt, \"\tet 'fncn v\h.k0'n qo \ix s\ 3e"\o,tr1 kelntrns nn on Qq\Knk\n be,\vnqotn Ntgnar\unorkq\\ 6s\\$Ut :u\u \ufq 6hK\r. k\i*n tfietrqlrtort<arn $qndr zx tsghsrrt, katftmg\5 3 x / ntrl o\itn1t, \<.\itn 'qt tn r ax / hq.i be\um Perns,h \rnn"\i ae\g\m a\ o\r R:. K\itn \rangrr dt:e-kcr dhn t \e\i,.e\rr\ir hosok elutu\nn Cq'r:h N$o\n dnn.- \<\rtn \ntenh& nkr\t kei$q\no\ - o\rr.n1r : k\rv.(r N\v$q\ \kv\khr, A ' K\ren $,e$, q n-lok0\o hgeci dluarqino ' k\tgtt t(\?{rq s\v q\ Kslft \\geci \<.\ier N\ e$q?\ t hk r\n sv\ A\ru5UK T : K\tsq g\\ \.1\.cns"g \\ct\bu\, 0g Qcr t a \{\enr, \<\iin,,!q.00qcrk. 6etn\orQ fh';q\ io\k\&, k\ren o1e\eorh )o\n Ko$untKq\sr j:-' -\h', aqrkrt -- \"\reo $a$\q\\ s\r(v\ft bs'fbrci\ch \t\a,nq\un s\kqq b glhas?, ]qr*r, Ac,\n r\rlnrr< Nt\qq\\hinr \nttd\uq\$ Qctd en1 ilra'o, k\tuq ti\qnqqthkel{\ bgtbtcq\rc" ttunso5unhkc\a bor\ot:a m\nt\!.rdrrx *\enen\?\l(\'\ 0\h'$o\ n\rfto Qunden5ottotll o\otn 5nql, dtxnsi )ricln\< mertsiq uon.kftn 0\\0l& bnntu [endenl ctcern l?ituun\ ibq\us Avrriv. \<.\tnn \i\e\\\t nknh 5 e\n\\l \tq\qr' 6qtrhKrrn \bsr"\q\ 5ho\nr Sret oltkntt ' \<\ten rclkhn tg\stfirm el.i R.s dennq,n -Lrduca.q dt Kasur. $g\nnutrrcu

60 Ssbe\Um S^rit '. k\t** $*a*.r h*** ****a bere.kr e n6\ \teqe,nrai 6nnl drrati s\u\q\n ke\uc,rrqvrnqr,. k\rs\ t{\gne\e\&hkq\n hv,rrqar tiaurqo o\inror: L.emQq u LrAur. Aan _lllerrgl rnengobro\ &tneleru Ke\Uvrttq U!"!1 tn enq\r\n$,\ kftn luouh. currw.h k, nnaralor. tsv Ar<tt t* S,0 fi\ ol,lnk alf\ h t,.clrit oin.ra\!h j.l ksr:ur. \rp-n 'men fl*.frkh\ br.o\n,r- Ln\U r\grt dixor hk\t Uqr A\ n\rrtot k\rcr\.kotrrgrs ;i&eri" bi:n N\e\ Shsvr di o\ t<\ren -L orrn P., I-tqq d.r -Le\UKnn V9KRI \Jsr\y\ru5,.trdcrn nda c\\r,ri &gkke^d^^n Uurum kesno\q'ro\\\ ' LoflPo t u\tl\s gpn\n Maie, " Dndsl,. Q,{ x/ tl,;rrlt i ttdat" crdn r\t>mh +\rie,. {idrrr srdqt enb g';hr6a '\t P, L rdvrv. r'rdn '.S\{nQ+r rs, Lidq\. 0do. tel01o\hq l-idr:rx nj,n \esi. \.I)nr n q horrn'brr t?ur rh sk 3tbnhu kidarw hdtr ketomu e " {.\clnr rrdot aerumefl, &tdsrk o\rp,. 6\firtrri:, l-tdur \< srdh p\$.u fenden nr hq qd o' 3wumg.'l -Ygrru : J, Llentutr o\^a^, "trdnr o,rdn nhp?r6 -Lnrn'bohaq "t***r,,

61 \ $ot()r A, 5ut^ \estxu\er hrrtullq, \ ' \ctug Lordis Ltdlri< -Lntu?hx, \ cru: Corclrt lidnr kq.rrrbr, petnr<, S, 5, R uqrr\e. A, $i:\oq Usu: \t x.1 tflq\\'t l.tdnr!eknn P ' Buqg'' -- Keter N\rars,.{i.\no nar, ke\ei,noi.qo?crd" er'nt QFm\r hi ota: d ore Vrorut6h Qo.rcln LKt\ertntta: ntc,16 ton\nn!'ic\ LEt Bor:nn \\tut [se,in I &n\rn ' {,da< ler ga,enn Q**nr\Keh?\r\ \-fl'6s16i9ri\itt \i*s* \-i Asr l- N\uAi fi.u1tik AN i Eritmitt iorrrhotit So -too Ilet rurr hvnv t<,1vrrtr i

62 k I rlttq Lut - l-9lkr',rrn O.,'lu, o 4u toor b hnsit Pemer \k r q\no R.nilro \oqr., F umg( \K t elan Eko Kv\nttro'.n, Undg e.'i\co?u\qn, NJsR tnr,.j, \lhqrs(n b'. Pn* sr\k dn nn '?,8C, C etn**.u \ \ukh* h*"rt \ortntrr\ n, enae,f artoqraf t) \tulq\ L Pr,*oqan\tr ) v 8. l,nrl-r^* Twp,l i i v /l -nlt kf/ 30 [^" ' t 14 n:y',},i,,t,.l'x /ruvl A,. a\,. 4 3xl /5oott\q I og oo - \boo ' 22.oo h.lowolex Zx t / t-so os 0O - \b C1o - 2z.oO ob.oo.{.o.oo \U rr,q I XIz os"oo :--:-?

63 E.uto'oqr Aorgo erjqlr, Ketntq\ ) beruq$uorl kuu\kn Let\ecnK ' k\rg\l. t$8\1\ntor(^c( Sttri Segerir drtusuk - *uautt R, \<.irlt\ $g.nqhrnnflo (\rjerr dtbrrlttln g : k\itn rre1rqhttr' Kh\ qr n i\grt [, T, k\,en $t nqotni<fl(l lqeci ho\qn httnbu\,{\g?ri } 2 \$e$\r. K\.tc.\ Ittrrgnr< fuc\isa,\ \itn kqtt?arr. \s,gn?,he\n tq\6n 3q\K\L -Tru,r0 '\00/trmui rg, 2q xl mealf - \<.\r'rn Nv,nEq'\\: q\6c\t.lrcl.tt r bi:q\ liduc i\\xojan - k\iun t0 t,nqo,...rr t cnq \\(a\ v-lcluc Setttlq k".b*qu@?nsle\ \Rinnqn. kiduc 3- t4 Jam i Lrno\kunqare 'kebt - l-to\t* Lo\m?rrx fekun - 1sr\ihq\v \inqrqr hr+r,tn o\t: er\&qr - {ntngnr< mfirh Ka,mero\hr\o &q\mqok letl\q\:

64 -!(bu t\errqomkvrn kdark Lorhu penuqlk - led,anq dih\rnmi - \<\reri Lsr$?n\( trdnt< bissr fl\sot "..- \\,o YhWg\F kebtoq\.rn \ao t"isgtr h<ur, \rerhubunqnn o\e,nr\^., Aqs( Ctdern bro\on r iarrqstur\n?o\sr tdqt buhrrhunqvrn,teno1<rn Lrn n kunnc.n t keb \6\RB&n l:tr, /r3 " oo UliB \nie.r\nn", slir N\ilnoqsmen,r. Sgre\o,!' drlnt uran trndnttrrn hkukv\$ \, a.nfttas der?at Lerqlqtr den 1o,6 kt-l l grf, 5eoarft kutn p *. henarr ( p,o,r,s,-r \ nd i*. t\1s. - Oir:gru&\5\ qgglke\ $\envrontro\ l'aetnqor p.nn roo,h * n r i. 9 U( Kurfi0 \dnmpu t(er\eoq\ --i{u An\orn refleqrn t trt i $rter \ \(e,t'e(hn"\hn : t\on \lertq\\ d.mn <e&\a &ro\ \inrr kuntqn ton \ d^p*v menpo.n A\q,. k?tn Lernir ncn \, 1(u\uhnn. f.k svcsm itr rrko \O pr i z. ke\uhnr' \5e.nr ke\uhr,n Qtnvlan 5 "{il vrx no\n ke\uhnn - Vtonttor T{u - ke*,. /opt {uor qlgkrl Jr\orhukot[ f,rno\nt<hn,vp Morqn Egmeil :Dlt I ta-m rrl r}nnrt",,rnn 4g&E11 J,enqan KV{ I otr?o\s,,lrdur

65 ndlktr r \tlnrtu &rcltrn dsr\nm dqtn $ \curtn< [otmrr i s " M nmpu \henqraetttf tt<.nsl hu\- hn\ Uhrrq tnsrrnqkht L\hnq o\dtekun t - [orst\ tmat Unruy< lity.rnbetr tilh uotr, fitrttul Ctp.rni*nn \nolxirnlan I.Ks'\n t\dur " k\^bu.^",.. pu.a"^*u 6a.flvrc aute\nh Obn u tro\ur u. tfru o\n\qm ceotortrr,. [t\$hwrr tka.tc*tn u\u\nn %..^, \. [<e\rr\q.n Q.inqnn.. {a.* ndc, \<o\uhotn en9\e&nhuht\' d.urgqt trytf1l d3! ncltne \) tseors e flm a nhuq,n Qost en A r"i.* Kqw\iltqg---d,scns e p.ocus \g\*+r**r laao6to\.e \ no\.\rtar.yor?nmi\*t J.enqan Qunr5lr 0tnqrrr.ru )rnct guntl^i"",\q\n ng\o$ Aetor^s 0nn'Lomt o\qtr trt\o\o 1r At$qor\ - Go* bnr kqcn tarrtdl $\enil uskf \? 6\k hn lnno\sr. do'n n eln\n drtn 6.9lr,r\Px r,{rrnc1 bin: - \)l "*no\n"k cr? :itqn (eilqeb I'0uncu\ Prr.c,\or Penqr,t it J"g(t5^n DRrh t\rrrt.e\uhtrr bscwu s'-.{anv flino1*n - \Auntr t\kn:\ kemrr\t unuvborb a\e(rqwn Le(nV - a grq\:h(\n?cth (1o' 6 fl6q 0\k\k \r\h\ {t n\elmt - Lun\.rntt!ino\

66 Hait /roqq^r / I \trp\ou,r\ rors\ e,5 p otr lrru 5:.Pklten menq?,rakao t\gsr\ oh b^or*n Ksealh be\e\kftfte.$ger\ G., k\ten Ng\\o"rthKhn \\gecr Segectrr. dttusuk - tu6uk (. K\en (t\q.go\htakqq g : k\s\ \flqttqhthknq 6Kh\h T '- \<,\ren me(lathkhn olerr ht\uu1 krrnbu\,ilgecr t. z \tteq 0. - K\tsn.lotqvtt< futtnl.onnt q$lsr\x,ftn.verhe\ Obc,r u Orq\,- A:qm \{egunvrmert h Comgitr - Menqutur a-r\ Pc\a\'e$ - k\re,n \n\sqr 'vetac.t - 10' ioolcrs mmh [.1", 75x / r'ogqt+ - ':ti : 3't'2 L O ' -td : iio {la ((m\1 c- bqr Ccal [IrRe u< As*m B.Qome ls'r (50 \\ e,t0, t\o/qo \\rnu BS XL*l trs\\l b, 3u.3 ol Mem b e, tt, a,rr /egrat r Obqt O' Obqt \ttqnor g.hnrtidrn

67 {trq ( iu ) - \4rmbe.tr.qn te(ftp\ Obnv Ora\'" At * filu(unh(itn{. B Comg\e r {rri?ntiefl O, ' C)!nt *rq\ Nq\+ux? ' A"nt Mete(\(mav 5oo, -rd : too / eo t{tm\{ \{, Bt x/ tue.ttt Rt\ ' ln K,/ \\ei\r\- 3u.B oc TD \\c /s0 tnti\n N : 0\ x/ $entt &R : ad Y/ flrent,(- Mtnqob.ec\ftt\ NSeri?n.,so 5'?, k\q(\ \\\u\\ s\tnkft\ \: ec nut nrt t1 Kt.vix c, be. i. ti d,arr bq,rxsmbah Ke.+iXs. bec Q : K\wt mg$,v'\q\tokn0 (\lett,{.i drlus I'N( - Jcusu\< R' [t\tun me\brkhsir$ Ke?sr\q' d,r btrqtnn be\rkti tvtt,mbwir.nn.tutitqi 0bnt oror doro.vem?r \ { '. \<\ittr ttien\n L..Khn \,\nnq timbu\ den 11?.n oturn:t, - K\tqr tmnwrv- \ - K\ten ta,mg H\< \efuq: N ; B\ y- l me$\jr -. bv,? ' c, Qbqtr 0rq\\ \q\5uk ' flsns1 Metet Rrnq\.\. $x boc $\, 6 $om P\ox 3 'x,tb0 trr\,?heo5v o\t 2x c\r bqar$ \x7r

68 P,edn'son 115s] e{yrbectr<nn Qetdrc\rrnn ke-,. hntsn letrvancl Penqqx iv Pcr:\Lri dqn 6bnr \oirr..."i RRnrttq\rn "z5 \$5 t iv ) 5aKrt Keen\h g, -\<\ren &amgnr I,ebih frorharn.ienta\nc1 penqcrrrt Eert it - \<\ren :nh! o\r eun\u srsi Mel(,\t \urt *(,Aq.Vgi(\rr nhtqs \ne$lh\)j 65 1$hlmSlrt kndnng \trpa +,. K\ir,t \\erlnrersc,rn \tbih tennnl Sets\a& Iqr,.!. n61o5 Aa - \<'ett \fir(\qhthkqo \Uett - [\eteur..ur {t\]?q\'"\tn - \<\etr vnm(hk bt+t' me{\qon.!to\ (r5er i O ''10, \ro/o\o \($ a,\q'\*nt f)ttrti 5 ' K\et\ tftxrqrr-v?rr-ft$ Pnhq\$ hgh \q$r5 d,rluurrknn [?en* iicluc Uq\$\ cux.rq ) ilr'r\ l\rtr t.rc\ur dtnqtn cuku? biaq\ \{\e\t Qetctqnt Ke:etnbuhn$, doo *9Y; O Kttsn tftrvrprrr tsnhtfi d^q bir* UrtnlW,rrerb Q ertu,0\hfi(l ' \,1un,1n1^rr.** *etnix noflphr rnht(o S, K\igti $e\\bsr+nka{ (r\q.sr berrrt komqre: frrr ho'n1rtv g(\,flkgr :eta\n\ At*6exq (s5,skft\q\' 3 - Mernber\k(^$ Lernpi 0bnrt, - k\ten v.?r$qrrr. \euih {.eitft$ dsn k\en *qm Prrb ker 6etlu{I1 0bnt Qcsr\ /\,rq,t \\tte(\nmnr

69 dan ada'h o\rmtnum 0\sh {o. od uj\b \r\uooronr* t, rt Qn=rt,Q \n1tt s, pq\$1gr,irq \demler rkarr [.erngr O\"nt 0.^r, -,\enm l{e!ettoltncrt {l. towrp\e ^ \4 enqurcu' atv Dars\ tq N: Bb x/ l.ilq,nir RR, aox/ \$e[\t b, 5L,q oc.. (Jbs,r \n1ei*sr R orfl1ardin e b ttr5 / \{ \trhtut D ilhav Ora\ A,*q,tn ta.qen trmn! roo mq B Corsp\e^ m o\ $ftrsur too / so nrfih [rtr: Sqr/$eni!. RR, \ (/ men\+ 5 3t",t cc f'j\,en'l u\<ur Ttv \ao loo mm (r.l r sr x/ flrentt - tl.nlob:ervnsr \r-\gsri i'p'\<\i.u,r \fiet\h&n\<qn h-ru.u.nn1, Kndtn.q lflqr\nlo l-idl,rr \i{er\.. \<\ren \te\q n;arv.nq (\ge.t \<"\iun \rlengnt Rk an (lgerr n\a di be\n* an ^. k\ien menqh+a{$ a\<n\n.{, T K\ren {nen hh LhK?tn trqerr hr\ hnq i.\w\llr\ Jenqon duca:r! \ tt n\ I' 0, k\ren,[nm?nt ]enmr1 * tchen k trdq\( m?r\tb\6

70 r {r. ss \0\B - \\ulber\ko\h -terhpr obrrr i ilnn tremr?i \n1ur.sr ' M,st irink&n \rn\!-unola$.tttcln ttiwnt'5. bn'iosi n h v\^-- \.^ n.1 r lnqtiko\o dn\nm.me\ nkurqnn kuk$\< \\s\ 16rq116n lto\oqi t A*sk(rE!i-l!\t'K?n4 'M*tinu*o* tuene?,n {ucr< ng. Lirr {iov\ }.Kno - g, QI :(/ ($Untt RL ' *2 \/ Nqil\t Q, Qbvr"v Ott''\ \No:ur [,=rrm melii 0bnr \n5et"r turnrtrdin (\4il:u\' hr<nq \otnripu 1(r<rr rp"qu -tidilr ' t\e\otkutrnn lnctr. nnpa: ota \c,u O'. k\iet L,nmpnt< tnem or\ca,rnr,t'tn q o\t.1e\n'.. Kan f ttatn ft+ - Lro\rrtq orotrr \ tnnt"n. lnitorn dt. nkt\^, \\ort 5, la\e$ $ ea tl ntmt<n( urnftg\ Amq \ehih b ru\ tnftps\t be\anc\ J.o'(i {r1p nl' L et \iho^v tr'\tk5 aa r*/ Nwn\t, k\gn N\gt\q\ovqKnfl oknfl,bratrr lrpmtvuc Ar,urrrc\, k\etr. vq\$\?a\k mvt\q'\\^q\'fn\ fl\ Msn u\err\unai trrd*x^n 5, K\ten iy\e{r qk.or\ra\$ Det,^Vb9\b tivrnq, \e\a\.' o{ecr K?tt {Yln'^f un (ithsrn, YQn

71 olc. h\ndort ksbir. K\rerr_ \i\9\!q\f_\11 _ dqg_ll betut _ t-_)a '<E:E-RANATAI\ qr ke,\e,hec Ann \Berr bsckq$\bnh ke!\a-,b-e1qgt(, r ii\ttn \ngnhhrn\in$ \r,qgrr s eper&\ d,'kuaur - tusul'. l.'en t{\?$\e\ys\knr) 6\ren he$o\hf,n\<hn urt hr\an 6 ' - k\ten!s\m?glr< Ienorn 5 shhl dt.ta,rtgn -t*rt - k\isr, Ls$?ftk \emqr o\nn B. Cocrr \e.x A.so hrl\. - 0!q' \n\uxst ps\xikrdtt\ 25 Ml L rrr ) \thsuk (q {l Meu& i4 ( r\?\1\-.,l t /rle.nw S :. 3t.l'L 1 \\o /ts nnmftq -{D I \oo/ $o Mtn N 'gl r/$sxrt \5 ' 8q d [ [tenit Y-g Lorl'{vre(tit t-t :Lg v/ wrelrt 5V'1 "(, \ae \qtn LerftL qls \.. - tn n 1u*\cnn \t\ker\e\':t - Lnt,\uvwtn le\tskt'5twrr \ter\ 1e$rrrr \ttmgor\vnstq C?,o,R,s ia ' A\*.n*n )rexi\tr to$ VtrctrsrKo\o\r.3gpettt Lqt[t' (t?trns a\vr\a.rn, o\r5tcti.e, te\vr6ai,ilotn \<orvrfret \utxu1nt - bet\kq$ 0bs\t vrnn\qe:tts Uttktl\< UlenqUrwruo5 \ 0

72 S =-P, k\er \trerqhthkfttr ei\ lec KUr0r$ et\kn bertsttrqhn{ ds,., bertft$!nh Ker.i6. b G ' k\rur \yre'tqnrtrcvrn (ru.err Seperr\ c\rlu:uk - tusuk g '!.\ien $e$eqth\<.e\n o\err k*po,\^ o\i btosiarn \e\ou.nn k\so u\en\hr hkutn SKtr\c\ nber\ T.. \<.\ren t!1e\qqr o\s.nn \t eti h,\nn5 t \{\\bu\ denqo,n Aur q\t t t a \ttenit - \<il*n fi\enqarltlkq\n $r\err ber Eur6hh d.sr., \ebfh Letwrrrq Aq\n Q,no"'r-r.,n f,q.rv\qh A',Ko$?fes. :nn\cr, - K\ru$ &q\mpnk Le.ni.'nv1 - k\rsn ko$t g\ts iersen5um * K\re\! crurgern \e$,qs B.Cott\P\e,x $ :r 45o trtl,?hen\toin lx \oo filq, C\obqaom tea?tn1 drrn ci\elcs eft }*mp*n bis"r C{\eI\ * ro\ nue,s \ - -fu. \o/ Z\ */ $\e(\v Btr : la r / me(\\+ 3 : ab,1 "c tlo / o tnq\-r a-o r f ti\tnt.v Msr+s.tn\, N\err n<,e! Ve\,rm tecft&ns\ L hn \u; Kq\\ \ - A1^.**n!s\<i\iK Qon eo,cmn ro \o\r 5eperVr teknrk i\q?s6 do.th$, ctr,i&t a\\13\ ce\nks nst dc\n Kotnpte5 \rs\v hnn\q estr. Unrur fnenqu t o\ N q\ inatrq\+ k.on \+-ticer\vr+

73 O. k\ier\ '.,.e\, dt 1r\a,sr o\on 1*. n\ cu\(ut ti:n h\eqpet cetftt- kesembrrhvtq Ant' \<\,en Lnmgorx f ahn$ l'qtn \erao rten5nus nb \,,tu.u.o t.,, \r n \k un q*. - ko\^lor sv\b er ^., L 0\n 0Lq\t - FhE\\rw\s $nvuk tnembet itq\tuon hrl\u\+015 6ebe\uwr trclur t membaca j t - K\ien \$en0\0\ \?\Khfi \ebfu Pq\he\t\ tettofi \?eng h \a\l k\ter\ ]ihr{we1k \e\r\?arho,<rr.tenunn5 lengokrt 5 rn t<tv Keqror\ar A0rhl Nre{\\a*:ab \Dt\\o,uqut kn&vrnq \u?n g..vo ath\ kurvr$v\$qc.?enqe&n!,unn A. Maso\q,[, Keper be\uitr &ecntorst :S OO rjtg 5,-? k\"n l\enqnlnxnn s\,1'qrt berrctirnn 1, kw&rrnq bidqrk. K\\etr Mei\\R,r st\rafl fiterl Sppetv\ driu: uk - Lusur< k\ten Ve\nt sn {y\ en!\ ai frkcrn ilu\,err htqor't*,\i brtqtvtn deue^qr duta;t t \Nentt - k\ietr $fteh$fi.l01k na $qerr ber i6ucqnq q\0nl \ebch. K\en Nre$"\vr&hkft{r n-kt\n &idur &ecq}i.rr rlirqmoh a ' - k\tnn lnmpsrk tennn - k \r e'r, tor $r! n\< ttdorr- \$er \ftq \ a \rqsm K \Vo\$