PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR. No. Dokumen 01/ADM 5/500. Jumlah Halaman 1/2. No. Revisi

Transkripsi

1 PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS 1/ADM 5/5 1/2 STANDAR OPERASIONAL PENGERTIAN NIK Cara pemberian identifikasi kepada pasien yang berkunjung / berobat dengan memberikan nomor rekam medis, dimana nomor tersebut hanya satu kali diberikan dan akan digunakan selamanya pada saat berobat kembali ke RSU Harapan Ibu Purbalingga. Sebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah pemberian nomor pasien masuk atau nomor rekam medis kepada pasien yang berkunjung / berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga. Pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system diberikan hanya satu kali kepada pasien pada saat pertama kali berkunjung / berobat dan digunakan seterusnya saat berobat kembali ke RSU Harapan Ibu Purbalingga. 1. Penomoran secara Unit Numbering System untuk setiap unit pelayanan kesehatan di RSU Harapan Ibu Purbalingga baik IGD, Poliklinik / Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, maupun Penunjang Medis berlaku mulai tanggal 1 januari Pemberian nomor rekam medis dilakukan di bagian loket registrasi untuk pasien yang baru pertama kali berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga. 3. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan urutan yang telah baku di bank nomor pada loket registrasi pasien. 1

2 PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS 1/ADM 5/5 2/2 STANDAR OPERASIONAL Pelaksana Registrasi mencatat nomor rekam medis pada kartu atau lembaran sebagai berikut : a. Kartu Identitas berobat ( KIB ). b. Kartu Indek Utama Pasien ( KIUP ). c. Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan d. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap jika pasien membutuhkan perawatan ( rawat inap ). 5. Pelaksana Registrasi mencatat secara urut pada buku penggunaan nomor rekam medis sebagai bukti bahwa nomor tersebut telah dipergunakan. 1. Pelaksana Registrasi 2. Instalasi Rekam Medis 2

3 PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP 1/ADM 5/51 1/3 STANDAR OPERASIONAL PENGERTIAN NIK Semua pelayanan medis yang diberikan oleh para medis dan non medis terhadap pasien harus di rekam secara benar agar hasil yang diperoleh dapat dijadikan rujukan untuk pengobatan selanjutnya Agar Rekam Medis yang terisi dengan cepat, teapat, akurat dan sesuai dengan kewenangan dan dapat dipertanggungjawabkan 1. Semua data medis maupun non medis harus terekam dengan benar dan jelas dalam dokumen rekam medis 2. Untuk pelayanan medik yang diberikan oleh dokter atau paramedik harus di tulis dengan jelas dan lengkap dengan disertai tanda tangan, nama terang, pihak yang berwenang A. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap 1. Data Identitas pasien dan data sosial (lembar keluar masuk ) diisi oleh petugas rekam medis di loket pendaftaran 2. Penulisan Diagnosa akhir, keadaan keluar, tindak lanjut, sebab kematian dan tanda tangan dokter diisi oleh dokter yang merawat 3. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien 4. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit dan tanda tangan diisi oleh dokter uyang merawat pasien. 3

4 PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP 1/ADM 5/51 2/3 STANDAR OPERASIONAL Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan, blangko setiap persetujan tindakan medis dan penolakan tindakan medis diisi oleh perawat/bidan yang merawat 6. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien 7. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit dan tanda tangan diisi oleh dokter uyang merawat pasien. 8. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan, blangko setiap persetujan tindakan medis dan penolakan tindakan medis diisi oleh perawat/bidan yang merawat 9. Resume akhir rawat inap dan tanda tangan yang merawat pasien diisi oleh dokter 1. resume akhir perawatan langkap dengan tanda tangan perwat yang malakukan Askep 11. Catatan fisioterapi diisi oleh ahli fisioterapi/ Rehabilitasi Medis 12. Lembar Askep diisi oleh perawat 4

5 PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP 1/ADM 5/51 3/3 STANDAR OPERASIONAL B. Rekam Pembedahan : 1. Formulir Anesthesi 2. Informasi ulang dan checking tindakan operasi, kelengkapan dan tanda tanagn diisi oleh dokter yang akan melakukan tindakan bedah. 3. Laporan Operasi tanda tangan dan nama terang dokter yang melakukan tindakan operasi 1. Instalasi Rekam Medis 2. Kepala Ruang rawat Inap 3. Dokter dan paramedic 5

6 PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT JALAN DI LOKET REGISTRASI PASIEN 1/ADM 5/52 1/2 STANDAR OPERASIONAL PENGERTIAN NIK Kegiatan pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan baik oleh petugas loket registrasi, petugas medis di instalasi rawat jalan maupun instalasi gawat darurat Sebagai acuan yang baku kepada petugas kesehatan mengenai pengisian data pada dokumen rekam medis rawat jalan Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis dan pengisiannya dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang memberi pelayanan langsung kepada pasien. 1. Pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan hanya dilakukan oleh pelaksana registrasi pasien dan dilakukan di loket registrasi pasien. 2. Data identitas yang dicatat diperoleh dari wawancara dengan pasien / pengantar pasien di loket registrasi atau per telephone. 3. Data yang dicatat oleh pelaksana registrasi pada dokumen rekam medis rawat jalan meliputi : a. Nomor register Diisi pada kolom vertical yang tersedia disamping kanan berkas RM 6 b. Nama pasien Penulisannya mengacu pada protap tata cara system penamaan pasien. c. Alamat pasien d. Umur e. Jenis kelamin f. Pekerjaan 6

7 PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN DI LOKET PENDAFTARAN PASIEN 1/ADM 5/52 2/2 STANDAR OPERASIONAL Pengisian data medis pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan hanya dilakukan oleh petugas medis dan perawat RSU Harapan Ibu Purbalingga 5. Data yang dicatat oleh perawat pada dokumen rekam medis rawat jalan meliputi : a. Tanggal b. Anamnesa / pemeriksaan fisik Dicatat bmengenai keluhan dan kondisi fisik pasien pada saat diperiksa. 6. Data yang dicatat oleh dokter yang memeriksa pada dokumen rekam medis rawat jalan meliputi : a. Diagnosa penyakit ( Diisi oleh dokter ) b. Terapi ( Diisi oleh dokter ) 7. Kelengkapan pengisian data pada dokumen rekam medis rawat jalan menjadi tanggung jawab petugas kesehatan terkait. 1. Instalasi Rekam Medik 2. Pelaksana Registrasi 3. Instalasi Terkait 7

8 PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK BAYI BARU LAHIR 1/ADM 5/53 1/2 STANDAR OPERASIONAL PENGERTIAN NIK Mencatat identitas bayi baru lahir di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga, yaitu mengisi data Rekam Medis pada formulir RM bayi, berupa data sosial bayi dan ibu dengan dilengkapi stempel ibu jari tangan kanan bayi, stempel telapak kaki kanan bayi serta data perkembangan bayi, perawatan, tindakan sampai bayi pulang lengkap dengan tanda tangan nama terang Dokter/bidan yang bertugas. Untuk memberikan informasi lengkap sebagai data outentik tentang bayi baru lahir dan untuk melanjutkan perawatan/tindakan terhadap bayi yang baru lahir di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga 1. Mencatat identitas bayi baru lahir pada lembar rekam medis bayi, baik data sosial bayi maupun ibu 2. Melengkapi stempel ibu jari kanan ibu, stempel telapak kaki kanan bayi pada lembar rekam medis bayi 3. Mencatat data perkembangan bayi, perawatan, tindakan sampai bayi pulang, lengkap dengan tandatangan, nama terang, dokter/bidan yang bertugas 1. Mencantumkan nama ibu dan No. RM ibu serta mencantumkan nama ayah bayi pada Dokumen RM bayi; 2. Tuliskan nama bayi yang bersangkutan bila sudah diberi nama, dan menggunakan nama ibu (Bayi Ny..) bila bayi belum bernama 3. Cantumkan nama terang berikut tanda tangan dokter/bidan/perawat penolong persalinan dan yang merawat ibu serta bayi 4. Beri nomor rekam medis baru bagi bayi baru lahir 5. Cantumkan tanggal lahir bayi 8

9 PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK BAYI BARU LAHIR 1/ADM 5/53 2/2 STANDAR OPERASIONAL Tuliskan jenis kelamin bayi, berat badan bayi, panjang badan bayi, 7. Cantumkan diagnosa bayi 8. Bubuhkan stempel ibu jari tangan kanan ibu, stempel telapak kaki kanan bayi 9. Pada waktu bayi pulang/ dipulangkan cantumkan tanggal pulang, nama terang dan alamat lengkap berikut tanda tangan penanggung jawab bayi disaksikan oleh perawat/ bidan dengan turut membubuhkan nama terang dan tanda tangan 1. Apabila bayi meninggal tulis ikhtisar sebab kematian pada balik lembar RM bayi. 1. Kepala Ruang Rawat Inap 2. Ruang Bersalin 9

10 PEMBUATAN SURAT KETERANGAN LAHIR 1/ADM 5/54 1/1 STANDAR OPERASIONAL PENGERTIAN NIK Surat keterangan yang berisi tentang penjelasan kelahiran bayi yang dilahirkan di RSU Harapan Ibu Agar pasien yang telah dilahirkan langsung mendapatkan surat kelahiran. Surat kelahiran di berikan khusus bagi pasien yang dilahirkan din RSU Harapan Ibu Pasien, keluarga pasien membawa kartu control dan atau surat bukti dari VK / bangsal Petugas Rekam medis meregistrasi formulir surat keterangan lahir di lampiri Dokumen Rekam Medis Mengacu pada Dokumen Rekam Medis petugas rekam medis mengetik formulir surat keterangan lahir dan menandatanganinya rangkap dua. Setelah di cap / di stempel RSU harapan ibu lembar 1 di berikan kepada yang bersangkutan dengan menandatangani buku register pengambilan. Lembar ke dua surat keterangan lahir disimpan petugas rekam medis sebagai arsip VK Instalasi rekam medis 1

11 PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS GAWAT DARURAT 1/ADM 5/55 1/2 STANDAR OPERASIONAL NIK PENGERTIAN Melakukan pencatatan, penulisan data pasien gawat darurat mengenai segala pemeriksaan, tindakan medis maupun pengobatan yang dilakukan Merekam semua data pasien yang dirawat darurat secara lengkap dan utuh agar mendapatkan data informasi medis dan data social pasien sesuai yang dibutuhkan 1. Mencatat data pasien dan segala pemeriksaan, tindakan medis maupun pengobatan yang dilakukan di IGD dalam dokumen rekam medik 2. Memberi informasi kepada pasien / keluarga dan meminta persetujuan atas tindakan medis, pembedahan dan tindakan lain yang akan dilakukan terhadap pasien. 1. Penulisan data dasar seperti nama, umur alamat dan data lainnya dilakukan oleh petugas pendaftaran IGD 2. Perawat jaga akan menulis/mencatat pada kolom-kolom : sebab penyakit, anamnesa pemeriksaan dasar perawat IGD, tensi dan tanda-tanda vital lainnya. 3. Pencatatan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang medis, diagnosa dilakukan oleh dokter yang memeriksa 4. Memberi informasi kepada pasien/keluarga pasien dan meminta persetujuan atas tindakan medis, pembedahan dan tindakan lain yang akan dilakukan terhadap pasien mengingat kepentingan medis dengan meminta tanda tangan persetujuan tindakan medis (Informed Consent) 5. Dokter IGD membuat laporan atas tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien di rekam medis gawat darurat 11

12 PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS GAWAT DARURAT 1/ADM 5/55 2/2 STANDAR OPERASIONAL Dokter menulis tanda bahaya pada lembar depan untuk penderita alergi obat dari kode tertentu bagi pasien yang menderita penyakit menular tertentu 7. Dokter IGD menulis instruksi tentang tindak lanjut pasien, apakah diteruskan rawat inap, dirujuk atau kontrol 8. Untuk pasien yang akan kontrol ke poliklinik dibuatkan surat kontrol sebagai pengantar pasien dan membuat surat rujukan bila pasien dirujuk 9. Dokter membuat laporan tentang sebab kematian bila pasien meninggal diruang IGD dan mencatat pasien meninggal sebelum masuk IGD Instalasi Gawat Darurat / IGD 12

13 SISTEM PENAMAAN PASIEN 1/ADM 5/56 1/4 STANDAR OPERASIONAL PENGERTIAN NIK Sistem penamaan pasien adalah penulisan nama pasien pada kartu dan berkas rekam medis pasien yang dimaksudkan untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah atau memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke RSU Harapan Ibu Purbalingga. Memberikan acuan yang baku bagi petugas rumah sakit, petugas rekam medis yang dalam penulisan penamaan pasien pada kartu maupun berkas rekam medis pasien. Petugas rumah sakit dalam menuliskan nama pasien harus lengkap dan jelas, minimal dua suku kata. 1. Penulisan penamaan psien diberlakukan untuk semua unit pemberi pelayanan kepada pasien di rumah sakit baik instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap, IGD, instalasi penunjang medis, serta berlaku untuk pasien dewasa, anak-anak, maupun bayi. 2. Penulisan penamaan pasien dicantumkan pada semua berkas rekam medis ( KIB, KIUP, Berkas Rekam Medis, Buku register, dan lain-lain ). 3. Petugas rumah sakit dalam menuliskan nama pasien menggunakan huruf balok atau huruf besar, dan sesuai dengan ejaan baru yang telah disempurnakan. 4. Sebutan bapak dan saudari tidak dipergunakan, sebutan yang masih dipergunakan yaitu Tn / Ny / Sdr / Nn / An / dan By. 13

14 SISTEM PENAMAAN PASIEN 1/ADM 5/56 2/4 STANDAR OPERASIONAL Semua penulisan nama pasien orang Indonesia penulisannya secara penulisan nama langsung, kecuali untuk nama bayi baru lahir. 6. Nama wanita Nama wanita yang telah bersuami, di indeks sesuai namanya sendiri diikuti dengan koma kemudian nama suaminya. Dan untuk membedakan status nama wanita yang belum menikah dengan wanita yang telah menikah, maka dibelakang penulisan nama diikuti tanda kurung Nn maupun Ny. Nn jika pasien wanita berumur lebih dari 13 tahun dan belum menikah serta Ny jika sudah menikah Nama : Ny. Sri Lestari Nama Suami : Ir. Budi Raharjo Di indeks : Sri lestari, Budi Raharjo ( Ny ) 7. Nama bayi Nama bayi baru lahir biasanya belum memiliki nama sendiri, maka penulisan namanya diikuti dengan kata ( By bin ) untuk bayi baru lahir laki-laki dan ( By binti ) untuk bayi baru lahir wanita. Adapun penuliasannya yaitu Nama Ayah : Soetarjo Nama Ibu : Indah Werdhani Di indeks : Soetarjo by bin Indah Werdhani Nama Ayah : Soetarjo Nama Ibu : Indah Werdhani Di indeks : Soetarjo by binti Indah Werdhani 14

15 SISTEM PENAMAAN PASIEN 1/ADM 5/56 3/4 STANDAR OPERASIONAL Gelar-gelar a. Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr, SH, B.Sc, B.A, dan sebagainya maupun gelar pangkat / jabatan seperti Mayjen, Letjen, dan sebagainya, bukan merupakan bagian dari pengindekan, penulisan gelar tersebut ditulis dibelakang setelah penulisan nama dan diberi tanda kurung. Bila gelar tersebut lebih dari satu maka penulisan gelar diurutkan sesuai abjad. Nama : Dr. Sri Lestari Budi Raharjo Di indeks : Sri Lestari, Budi Raharjo, ( Dr ) Nama : Mayjend. Ir. Drs. Sri Wahono Di indeks : Sri Wahono, ( Drs, Ir, Mayjend ) b. Gelar kebangsawanan dan gelar keagamaan diindeks didepan nama pasien karena sudah dianggap bagian dari nama pasien. Nama : Dr. Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang S. Di indeks : Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang S. ( Dr ) Nama Nama Ayah Di indeks : Prof. DR. Dr. H. Soeprapto, M.P.H. : KH. RM. Bambang, BSc. : H. Soeprapto, KH. RM. Bambang, ( DR, Dr, MPH, Prof ) 15

16 SISTEM PENAMAAN PASIEN 1/ADM 5/56 4/4 STANDAR OPERASIONAL Nama orang eropa, nama keluarganya terletak di akhir nama sendiri, diindeks nama keluarganya dahulu kemudian nama sendiri. Nama : Robert Kennedy Di indeks : Kennedy, Robert 1. Nama orang Arab, India, Cina, dan sebagainya di indeks seperti nama orang Indonesia. Nama : Akhmad Albar Di indeks : Akhmad Albar Nama Di indeks : Mahatma Gandhi : Mahatma Gandhi Nama Di indeks 1. Pelaksana Registrasi 2. Instalasi Rekam Medis 3. Instalasi Rawat Jalan 4. Instalasi Rawat Inap 5. Instalasi Gawat Darurat 6. Instalasi Penunjang Medis : Tan Po Guan : Tan Po Guan 16

17 TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS 1/ADM 5/539 1/8 STANDAR OPERASIONAL NIK PENGERTIAN Membuat tabulasi dengan kode yang sudah ditetapkan ke dalam lembaran indek.. Memberikan pedoman yang baku bagi petugas indeksing tentang langkahlangkah pengindeksian terhadap data penyakit, operasi, kematian, bayi baru lahir hidup, dan indek dokter RS yang mengirim pasien ke RS. 1. Tabulasi data pasien harus dilakukan dengan sebaik mungkin sebab akan memindahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset dibidang kesehatan. 2. Tata cara pelaksanaan indexing dilakukan oleh petugas indexing. 1. Jenis formulir indeks meliputi 5 macam, yaitu : 1.1 Indek penyakit 1.2 Indeks operasi 1.3 Indek kematian 1.4 Indek Bayi Baru Lahir 1.5 Indek Dokter 2. Petugas indeksing menerima berkas rekam medis rawat inap yang telah diberi koding dari petugas koding dan mengelompokan sesuai kode penyakit, kode operasi / tindakan medic, kode kem,atian, maupun kode bayi baru lahir serta nama dokter rumah sakit, jika mengiri, pasien ke rumah sakit. TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS 17

18 1/ADM 5/539 2/8 STANDAR OPERASIONAL Petugas indexing menulis diagnose penyakit pada lembar indek penyakit, nama operasi, / tindakan medic pada lembar indek operasi, diagnose sebab kematian pada lembar indek ekmatian, diagnosa bayi baru lahir, serta nama dokter pada lembar indek kematian, diagnose bayi baru lahir pada indek bayi baru lahir, serta nama dokter pada lembar indek dokter. 4. Petugas indexing memberikan keterangan no urut bulan ( 1, 2, 3,,,) pasien keluar di bagian kiri atas pada lembar indek. 5. Petugas indexing mencatat data pasien sesuai kolom yang tersedia dalam lembaran index dan mengelompokan pencatatan data tersebut sesuai bulan pasien pulang. Adapun kolom-kolom yang dimaksud pada lembaran indek tersebut adalah : 5.1 Indek Penyakit, tabulasi data berdasarkan diagnosa utama pasien keluar setelah dirawat yang telah dikode ICD-1, kolomkolomnya meliputi : Kolom diagnose penyakit, diisi sesuai diagnose penyakit utama Kolom kode penyakit sesuai ICD-1, diisi sesuai kode ICD-1 penyakit yang bersangkutan Kolom no register masuk, didisi sesuai nomor register pasien TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS 18

19 1/ADM 5/539 3/8 STANDAR OPERASIONAL Kolom tanggal masuk rumah sakit, diisi sesuai tanggal masuk pasien dirawat Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal keluar pasien setelah dirawat Kolom lama dirawat, lamanya pasien dirawat Kolom di rawat ke, berapa kali dirawat Kolom umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur pasien pada saat dirawat perjenis kelamin Kolom kode penyakit lain dan komplikasi yang menyertai penyakit utama Kolommkode operasi/tindakan medic Kolom bagian atau ruang, diisi sesuai bagian atau ruang si pasien dirawat Kolom daerah, diisi sesuai daerah asal tempat tinggal pasien dan kode cara pasien datang ke rumah sakit, pengisiannya mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di RS. 19

20 TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS 1/ADM 5/539 4/8 STANDAR OPERASIONAL Indeks Operasi/tindakan Kolom nama Operasi, diisi sesuai nama opearsi yang dilakukan Kolom Kode operasi, diisi kode operasi berdasarkan kode ICOPIM Kode kolom operasi, diisi sesuai tanggal dilakukan operasi Kolom no. register masuk, diisi nomor register pasien Kolom umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur pasien pada saat dirawat Kolom Operasi lain, diisi sesuai kode operasi utama yang telah dilakukan Kolom Penyakit Utama,diisi sesuai kode penyakit ICD-1 pada diagnosa utama Kolom Bagian /ruang, diisi sesuai bagian /ruang tempat pasien dirawat Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal tempat tinggal pasien dan kode cara pasien datang kerumah sakit. Pengisian yang mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di RS. TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS 2

21 1/ADM 5/539 5/8 STANDAR OPERASIONAL Indeks Kematian Kolom diagnose penyakit, diisi sesuai diagnosa penyakit yang mendasari kematian : Kolom kode penyakit sesuai ICD-1, diisi sesuai kode ICD-1 penyakit yang mendasari kematian Kolom no. register masuk, diisi sesuai nomor register pasien Kolom tanggal masuk pasien, diisi sesuai tanggal masuk pasien dirawat Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal keluar pasien setelah dirawat Kolom lama dirawat, lamanya pasien dirawat Kolom dirawat ke, berapa kali pasien dirawat Kolom Umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur pasien pada saat dirawat perjenis kelamin Kolom kode penyakit lain dan komplikasi sesuai ICD-1, diisi sesuai kode pemyakit lain dan komplikasi yang tidak mendasari kematian Kolom kode operasi /tindakan medic, diisi sesuai kode operasi/tindakan medic yang dilakukan Kolom bagian atau ruang, diisi sesuai bagian atau ruang sipasien dirawat. TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS 21

22 1/ADM 5/539 6/8 STANDAR OPERASIONAL Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal tempat tinggal pasien dank ode cara pasien datang kerumah sakit. Pengisianya mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medic. 5.4 Indeks Bayi Baru Lahir, tabulasi data pasien bayi baru lahir berdasarkan kode diagnose penyakit utama menurut ICD Kolom nama diagnose penyakit, diisi sesuai nama diagnose utama Kolom kode icd-1 tentang bayi lahir di RS, diisi sesuai kode penyakit diagnosa utama menurut ICD Kolom no.register masuk, diisi sesuai nomor register pasien Kolom tanggal masuk RS, diisi sesuai tanggal masuk pasien dirawat Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal pasien setelah dirawat Kolom Lama Dirawat, lamanya pasien dirawat Kolom dirawat ke, berapa kali pasien dirawat Kolom Berat Badan Bayi, diisi sesuai berat badan bayi( pada saat dirawat perjenis kelamin Kolom Kode Penyakit lain dan komplikasi sesuai ICD-1, diisi sesuai kode penyakit lain dan komplikasi yang mendasari kematian. TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS 22

23 1/ADM 5/539 7/8 STANDAR OPERASIONAL Kolom kode operasi/tindakan medic, diisi sesuai kode operasi/tindakan medic yang dilakukan Kolom bagian/ruang, diisi sesuai bagian/ruang sipasien dirawat Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal tempat tinggal pasien dank ode cara pasien datang ke rumah sakit. Pengisiannya mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di RS 5.5 Indeks Dokter, tabulasi data pasien berdasarkan nama dokter rumah sakit yang telah mengirim pasien untuk dirawat di RS Kolom Nama dokter, diisi sesuai nama dokter RS yang mengirim pasien Kolom Jenis pelayanan medis, diisi sesuai jenis pelayanan medis atau spesialisasi dokter yang bersangkutan Kolom no.register masuk, diisi sesuai no.register pasien saat masuk RS Kolom tanggal masuk dirawat, diisi sesuai tanggal masuk pasien saat dirawat Kolom tanggal keluar setelah dirawat, diisi sesuai tanggal pasien keluar RS setelah dirawat. TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS 23

24 1/ADM 5/539 8/8 STANDAR OPERASIONAL Kolom umur pasien, diisi sesuai umur pasien saat dirawat Kolom jenis kelamin pasien, diisi sesuai jenis kelamin pasien Kolom nama pasien, diisi sesuai nama lengkap pasien yang dirawat Kolom keterangan, diisi sesuai kebutuhan pencatatan. Lembar indek dokter berwarna biru. 6. Petugas indexing menyerahkan berkas rekam medis rawat inap yang telah dikode kepada petugas penyimpanan. 1. Petugas koding 2. Petugas Indexing 3. Petugas Penyimpanan 24

25 PENGGABUNGAN DOKUMEN REKAM REKAM MEDIS MENJADI SENTRALISASI 1/ADM 5/57 1/2 STANDAR OPERASIONAL NIK PENGERTIAN Penggabungan Dokumen rekam medis pada setiap Instalasi pelayanan kesehatan ( IRJ, IRI, IGD ) menjadi Sentralisasi Memberikan penjelasan dan acuan kepada petugas kesehatan mengenai penggabungan system penomoran rekam medis menjadi Sentralisasi untuk setiap Instalasi pelayanan kesehatan di RSU Harapan Ibu Purbalingga. Penggabungan antara Dokumen Rekam Medis Rawat Inap dan Rawat Jalan. 1. Sistem pemusatan secara Sentralisasi berlaku mulai tanggal 1 Mei Sistem pemusatan secara Sentralisasi merupakan sistem penyimpanan DRM dengan cara menyatukan formulir formulir rekam medis milik seorang pasien kedalam satu folder. 25

26 PENGGABUNGAN DOKUMEN REKAM REKAM MEDIS MENJADI SENTRALISASI 1/ADM 5/57 2/2 STANDAR OPERASIONAL DRM rawat jalan, Gawat Darurat, dan rawat inap milik seorang pasien menjadi satu dalam satu folder. 1. Pelaksanan Registrasi 2. Instalasi Rekam Medis 3. Instalasi Gawat Darurat 4. Instalasi Rawat Jalan 5. Instalasi Rawat Inap 26

27 PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS 1/ADM 5/58 1/3 STANDAR OPERASIONAL PENGERTIAN : NIK Dokumen rekam medis yang telah non aktif selama 5 tahun atau 5 tahun setelah meninggal dunia perlu dimusnahkan dengan cara dibakar, dengan terlebih dahulu direktur rumah sakit membentik tim pemusnahan rekam medis dengan melihat nilai guna sesuai dengan peraturan yang berlaku dan dibuatkan berita acara khusus tentang pemusnahan dokumen rekam medis. Agar dapat melakukan pemusnahan dokumen rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan nilai guna untuk kepentingan administrasi, hukum keuangan, iptek, pembuktian sejarah. Pemusnahan berkas rekam medis yang tidak terpakai lagi dengan cara di bakar, dengan berita acara khusus tentang pemusnahan arsip dokumen rekam medis. 1. Pertama dibuatkan daftar retensi dokumen rekam medis sebagai mana rincian sebagai berikut : No Kelompok Aktif Inaktif RJ RI RJ RI 1 Umum 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th 2 Mata 5 Th 1 Th 2 Th 2 Th 3 Jiwa 1 Th 5 Th 2 Th 2 Th 4 Orthopaedi 1 Th 1 Th 2 Th 2 Th 5 Kusta 14 Th 14 Th 2 Th 2 Th 6 Ketergantungan Obat 14 Th 14 Th 2 Th 2 Th 7 Jantung 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th 8 Paru 5 Th 1 Th 2 Th 2 Th Dokumen rekam medis yang telah dipisahkan atau inaktif selam 2th kemudian dilakukkan penilaian. 27

28 PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS 1/ADM 5/58 2/3 STANDAR OPERASIONAL : Indicator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif : a. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian b. Nilai guna : Primer o Administrasi o Hukum o Keuangan o Iptek Sekunder o Pembuktian o Sejarah 3. Lembar rekam medis yang dipilah dan disimpan diruang rekam medis inaktif adalah : a. Ringkasan masuk keluar b. Resume c. Lembar observasi d. Identifikasi bayi e. Lembar persetujuan f. Lembar kematian 4. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan. 5. Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite Rekam Medis / Komite Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior, dan saksi 6. Pembentukan Tim Pemusnahan dari unsure rekam medis dan Tata Usaha dengan SK Purbalingga. Tim membuat perelaahan. 28

29 PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS 1/ADM 5/58 3/3 STANDAR OPERASIONAL : Pelaksanaan pemusnahan adalah sebagai berikut : a. Dibakar menggunakan incinerator atau dibakar biasa, dicacah, dibuat bubur disaksikan oleh pihak ke III dan Tim Pemusnah. b. Tim pemusnah membuat Berita Acara pemusnahan yang ditandatangani Ketua dan sekretaris dan diketahui Direktur Rumah Sakit. c. Berita Acara Pemusnahan rekam medis, yang asli disimpan di rumah sakit, lembar ke2 dikirim kepada pemilik RSU Harapan Ibu Purbalingga 1. Komite Medis 2. Komite Rekam Medis 3. Tim Pemusnahan Dokumen 29

30 PEMISAHAN DAN PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS NON AKTIF 1/ADM 5/59 1/1 STANDAR OPERASIONAL : NIK PENGERTIAN Pemisahan antara dokumen rekam medis aktif dan non aktif di tempat yang terpisah. Agar penyimpanan lebih efisien dan tidak terjadi pencampuran antara dokumen rekam medis aktif dan non aktif. Memisahkan dokumen in aktif di ruang khusus yang lebih dari 5 tahun dari kunjungan terahir. 1. Dokumen rekam medis yang telah berusia 5 tahun dilihat dari kunjungan terahir dipisahkan dari dokumen rekam medis yang masih aktif. 2. Dokumen rekam medis yang telah dipisahkan di pilah-pilah berdasarkan tanggal terakhir berobat. 3. Dokumen rekam medis non aktif dijajar kembali kedalam rak yang telah dipersiapkan di ruang terpisah berdasakan system straight numerical filling. Penanggungjawab FillingInstalasi Rekam Medis. 3

31 PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS 1/ADM 5/51 1/1 STANDAR OPERASIONAL PENGERTIAN NIK Cara penyimpanan DRM yang telah selesai proses pelayanan, pengolahan data selanjutnya disimpan dan dijajar di dalam rak filling dengan menggunakan sistem Terminal Digit Filling. Agar memudahkan dalam pengambilan dan pengembalian DRM, dan untuk menjaga kerahasiaan isi dokumen tersebut. Untuk memudahkan pencarian dan pengembalian kembali DRM apabila dibutuhkan. Penyimpanan dalam rak-rak berkas RM yang telah selesai proses pelayanan, pengolahan data disimpan berdasarkan sistem Terminal Digit Filling. 1. DRM yang sudah dikembalikan ke RM, harus sudah lengkap. 2. DRM diurutkan sesuai angka akhir. 3. DRM disimpan ke rak filing. TPPRI, TPPRJ, IGD 31

32 PERMINTAAN DAN PENGGUNAAN DATA 1/ADM 5/511 1/1 STANDAR OPERASIONAL NIK PENGERTIAN Permintaan data rekam medik oleh unit lain dari dalam rumah sakit maupun luar rumah sakit. Agar permintaan data rekam medik dapat dipenuhi sesuai permintaan. Diperlukan untuk digunakan penelitian, penyusunan laporan, kegiatan pendidikan dan keperluan lainnya. 1. Unit / bagian pihak rumah sakit yang memerlukan data rekam medik setelah menyerahkan surat dari instalasi yang bersangkutan dapat langsung meminta ke Instalasi Rekam Medik. 2. Pihak luar yang memerlukan data rekam medik RSU Harapan Ibu Purbalingga dapat dilayani dengan persetujuan Direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga. Instalasi Rekam Medik 32

33 PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN 1/ADM 5/512 1/3 STANDAR OPERASIONAL PENGERTIAN NIK Pengambilan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan untuk pemenuhan berbagai kebutuhan baik pasien berobat ulang, riset medis, pendidikan / keilmuan, kepentingan hukum, klaim asuransi dan keperluan lain yang membutuhkan pengambilan doumen rekam medis lama yang telah disimpan dan dijajarkan. Memberikan acuan yang baku bagi penanggung jawab failing mengenai tahapan pengambilan kembali dokumen rekam medis dari tempat penjajaran untuk pemenuhan berbagai kepentingan dan pencegahan terjadinya kehilangan dokumen rekam medis. 1. Rekam medis hanya dapat dikeluarkan dari tempat penyimpanan atas ijin dan persetujuan dari pihak terkait dan hanya untuk kebutuhan yang sifatnya sebagai penunjang tercapainya tertib administrasi pelayanan kesehatan rumah sakit. 2. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap pengambilan kembali dokumen rekam medis dari rak penyimpanan. 1. Dokumen rekam medis tidak boleh keluar dari ruang rekam medis khususnya penyimpanan tanpa tanda keluar / permintaan, kecuali untuk keperluan pengobatan dan kepentingan lain dengan ijin tertulis dari pihak terkait dan atau atas ijin / sepengetahuan direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga. 2. Pengambilan Dokumen rekam medis dilakukan oleh penanggungjawab failing secara langsung untuk pasien yang diperiksa di IGD dan IRJ untuk memperlancar proses pelayanan. 33

34 PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN 1/ADM 5/512 2/3 STANDAR OPERASIONAL Pengambilan dokumen rekam medis rawat inap dilakukan apabila ada permintaan dari ruang / bangsal untuk pasien yang beropname (rawat ulang), riset medis, pendidikan, klaim asuransi, kepentingan hukum dan kepentingan lain yang membutuhkan dokumen rekam medis. 4. Untuk pasien rawat ulang pelayanan peminjaman dokumen rekam medis, petugas bangsal / ruangan menghubungi instalasi rekam medis lebih dulu melalui telephone dengan menyebutkan identitas pasien secara lengkap. 5. Pengambilan kembali dokumen rekam medis dari rak penjajaran / penyimpanan dilakukan oleh penanggungjawab failing, dengan menyisipkan formulir trecer yang sebelumnya sudah diisi identitas DRM yang akan dipinjam. 6. Trecer disimpan agak maju ke depan sebagai tanda bahwa rekam medis tersebut dipinjam oleh pihak luar. 7. Peminjam harus menulis terlebih dahulu pada buku ekspedisi peminjaman dokumen rekam medis untuk menghindari kehilangan dan untuk mempermudah pemantauan keberadaan dokumen rekam medis. 34

35 PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN 1/ADM 5/512 3/3 STANDAR OPERASIONAL Dokumen rekam medis yang akan dipinjam ditulis terlebih dahulu pada buku ekspedisi peminjaman dokumen rekam medis, hal ini untuk mempermudah dalam pemantauan keberadaaan dokumen rekam medis. 9. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap pengecekan terhadap ketentuan berapa lama peminjaman dokumen rekam medis oleh peminjam dan bertanggungjawab terhadap kehilangan dokumen rekam medis. 1. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap pengembalian dokumen rekam medis ke dalam rak penyimpanan. 1. Pelaksana registrasi 2. Penanggungjawab failing 3. Instalasi rawat Inap 4. Instalasi Rawat Jalan 5. Instalasi Gawat Darurat 35

36 PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS YANG KURANG LENGKAP 1/ADM 5/513 1/1 STANDAR OPERASIONAL PENGERTIAN NIK Kegiatan pengoreksian pengisian data pasien rawat inap yang telah pulang atau telah selesai perawatan medisnya. Agar rekam medis pasien pulang diisi secara lengkap dan jelas baik oleh dokter, perawat maupun tenaga kesehatan lain yang berwenang untuk mengisi dokumen rekan medis, sehingga mutu pelayanan dapat ditingkatkan dan kepuasan pasien dapat dipertahankan. Dokumen rekam medis diupayakan terisi selengkap mungkin agar mendapatkan informasi kesehatan yang akurat Dokumen rekam medis yang dikembalikan ke Instalasi rekam medis selanjutnya disusun dan dilakukan analisis kuantitatif maupun kualitatif Setiap dokumen pasien rawat inap yang sudah lengkap diserahkan ke Penanggungjawab pengkodean dan pengindekan. Sedangkan dokumen rekam medis yang belum lengkap pengisiannya, maka dicatat macam ketidak lengkapannya dan dikembalikan ke ruangan yang merawat pasien tersebut untuk dilengkapi paling lambat 2X24 jam setelah pasien tersebut pulang. Setiap dokumen rekam medis yang dikembalikan ke ruangan akan dicatat pada buku analisis rekam medis kurang lengkap Dokumen terkait antara lain: Berkas pasien rawat inap Buku catatan ketidak lengkapan isi Ruang rawat inap Instalasi rekam medis 36

37 KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK 1/ADM 5/514 1/2 STANDAR OPERASIONAL NIK PENGERTIAN Dokumen Rekam Medik harus benar-benar terjamin kerahasiaannya. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk keruang penyimpanan. 1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk. 2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa atau mengambil rekam medik baik untuk pribadi maupun pasien dari ruangan penyimpanan. 3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotocopi sebagian / keseluruhan isi rekam medik. 4. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin tertulis pasien / direktur. 1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk keruang penyimpanan. 2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa atau mengambil rekam medik baik milik pribadi maupun milik pasien dari ruang penyimpanan. 3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotocopi sebagian / keseluruhan isi rekam medik baik milik pribadi maupun milik pasien. 37

38 KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK 1/ADM 5/514 2/2 STANDAR OPERASIONAL Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin tertulis pasien / direktur pada hal-hal tertentu. 5. Untuk kepentingan berobat agar mengikuti prosedur yang berlaku. Instalasi rekam medik 38

39 KEPEMILIKAN DOKUMEN REKAM MEDIK 1/ADM 5/515 1/1 STANDAR OPERASIONAL PENGERTIAN NIK Isi rekam medik adalah milik pasien sedangkandokumen rekam medik adalah milik rumah sakit, oleh karena itu dokumen rekam medik tidak menjadi hak pasien. Untuk melindungi kepentingan pasien dari rumah sakit akan informasi medis, dan agar informasi medis pasien dapat berkesinambungan darinwaktu ke waktu dan dari satu tempat pelayanan ke tempat pelayanan lain. Untuk memenuhi kebutuhan pasien akan informai medisnya maka Rumah Sakit menyiapkan resume medis yang akan diberikan kepada pasien. 1. Setiap pasien yang datang berobat kerumah sakit, baik rawat jalan maupun rawat inap akan disiapkan dokumen rekam medik yang akan didistribusikan oleh petugas Rumah sakit (Rekam Medis) ke tempat pelayanan. 2. Apabila pasien membutuhkan dokumen rekam medik maka akan diberikan resume medis. 3. Dokumen rekam medik tidak diserahkan kepada pasien tetapi dipegang oleh petugas Rumah Sakit ( Rekam Medis, Perawat, dokter ). 4. Peminjaman dokumen rekam medik untuk kepentingan penelitian harus dengan ijin Direktur. Instalasi Rekam Medik 39

40 REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN 1/ADM 5/516 1/2 STANDAR OPERASIONAL PENGERTIAN NIK Proses pendaftaran pasien rawat jalan yang mendapatkan pelayanan di instalasi rawat jalan Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan pelayanan di instalasi rawat jalan (poliklinik) bagi pasien umum atau peserta asuransi mulai pulkul 6. s/d 2. untuk menyelesaikan administrasi 1. Melakukan proses pendaftaran pasien yang mendapatkan pelayanan di instalasi Rawat Jalan / poloklinik 2. Pancatatan semua data pasien dalam dokumen rekam medis dengan benar, jelas dan lengkap Pasien Baru 1. Setiap pasien yang datang dicatat datanya pada lembar rekam medis rawat jalan/ status RJ dengan nomor yang telah disediakan 2. Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, nomor rekam medis, umur, alamat dan sebab sakit di lembar rekam medis 3. Pasien diberi kartu identitas berobat / KIB 4. Data sosial dan data medis pasien di catat di komputer 5. Bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data pendukung dan membeli karcis bagi pasien umum 6. Rekam medis dilimpahkan kepada perawat poliklinik untuk pencatatan pemeriksaan selanjutnya B. Pasien Lama 1. Pasien di daftar dengan memberi nomor rekam medis lama 2. Kartu Identitas berobat untuk membantu mencari status lama di rak penyimpanan dokumen rekam medis 3. Petugas rekam medis mencarikan dokumen medis lama di rak penyimpanan. 4. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka data pasien dicek di komputer untuk mengetahui nomor rekam medis lamanya 4

41 REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN 1/ADM 5/516 2/2 STANDAR OPERASIONAL Data pasien dicatat pada komputer 6. Rekam medis dilimpahkan kepada perawat poliklinik untuk pencatatan pemeriksaan selanjutnya 7. Jika pasien tidak rawat inap maka dokumen rekam medis dikembalikan ke Penanggungjawab Failing dan bagi pasien rawat inap, dokumen rekam medis disertakan ke ruang perawatan dengan dilengkapi berkas rekam medis rawat inap sesuai yang di butuhkan Instalasi Rawat Inap Pelaksana Registrasi 41

42 PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT 1/ADM 5/517 1/2 STANDAR OPERASIONAL PENGERTIAN NIK Proses registrasi rawat darurat yang mendapatkan pelayanan di instalasi gawat darurat Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan pelayanan di instalasi gawat darurat selam 24 jam bagi pasien dengan kasus gawat darurat 1. Proses registrasi pasien rawat darurat yang mendapatkan pelayanan di instalasi gawat darurat 2. Pencatatan semua data pasien rawat darurat dalam dokumen rekam medis dengan benar, jelas dan lengkap Pasien Baru 1. Setiap pasien yang datang dicatat datanya melalui loket registrasi sampai pukul 2. WIB, diats pukul 2. WIB pasien gawat darurat di register IGD dengan nomor yang telah disediakan oleh instalasi rekam medis 2. Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, nomor rekam medis, umur, alamat dan sebab sakit di status baik rawat jalan maupun rawat inap 3. Data sosial dan data medis pasien dicatat di buku register rawat darurat 4. bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data pendukung 5. Rekam medis dilimpahkan kepada dokter untuk pencatatan pemeriksaan medis selanjutnya 6. Jika pasien tidak rawat inap maka dokumen medis dikembalikan ke Seksi Rekam Medis dan bagi pasien yang rawat inap, dokumen medis disertakan ke ruang perawatan dengan dilengkapi berkas rekam medis rawat inap, sesuai dengan yang dibutuhkan 42

43 PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT 1/ADM 5/517 2/2 STANDAR OPERASIONAL Pasien Lama 1. Pasien didaftar dengan memberi nomor rekam medis lama 2. Petugas IGD memberitahu pagi harinya ke petugas rekam medis untuk mencarikan dokumen medis lama di Instalasi Rekam Medis 3. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka data pasien di chek di computer untuk mengetahui nomor rekam medis lamanya 4. Data pasien dicatat pada buku register instalasi Gawat darurat. 1. Kepala Instalasi gawat darurat 2. Loket pendaftaran 3. Kepala Ruang rawat Inap 43

44 TENTANG PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP 1/ADM 5/518 1/2 STANDAR OPERASIONAL PENGERTIAN NIK Proses pendaftaran pasien rawat inap yang me ndapatkan pelayanan di instalasi rawat inap Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan pelayanan di instalasi rawat inap bagi pasien umum maupun peserta asuransi yang dilayani selama 24 jam 1. Proses pendaftaran pasien rawat inap yang mendapatkan pelayanan di Instalasi rawat inap 2. Pencatatan semua data pasien dalam dokumen rekam merdis dengan benar, jelas, dan lengkap A. PASIEN BARU 1. Setiap pasien yang dating dicatat datanya melalui loket pendaftaran baik yang melalui TPPRJ maupun IGD dilembar rekam medis rawat inap dengan nomor yang telah disediakan oleh Seksi Rekam Medis (computer) 2. Data sosial dan data medis pasien dicatat di computer pendaftaran rawat inap. 3. Bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data pendukung dan membeli karcis bagi pasiem umum 4. Pasien beserta dokumen rekam medis diantar ke ruang perawatan 44

45 TENTANG PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP 1/ADM 5/518 2/2 STANDAR OPERASIONAL B. PASIEN LAMA 1. Pasien lama yang didaftar melalui TPPRJ maupun IGD dicatat di computer rawat inap 2. kartu identitas berobat pasien lama dicari diruang penyimpanan rekam medis untuk mengambil dokumen lama 3. Petugas rekam medis mencarikan dokumen lama di rak penyimpanan Bagian Rekam Medis dengan membawa kartu berobat ulang/kib 4. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka data pasien di chek dikomputer untuk mengetahui nomor medis lamanya 5. Data pasien dicatat pada computer rawat inap 6. Rekam medis dan pasien diantar ke ruang perawatan sesuai dengan permintaan pasien atau keluarganya oleh perawat IGD 1. Instalasi Gawat Darurat 2. Loket Pendaftaran Pasien Rawat Inap 3. Ruang Rawat Inap 45

46 PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN MELALUI TELEPHONE DI LOKET REGISTRASI 1/ADM 5/519 1/2 STANDAR OPERASIONAL PENGERTIAN NIK Penerimaan pendaftaran pasien rawat jalan di loket registrasi untuk berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga dimana yang bersangkutan tidak bertatap muka secara langsung dengan petugas registrasi tetapi melalui pesawat telephone. Memberikan acuan yang baku kepada pelaksana registrasi mengenai langkahlangkah penerimaan registrasi pasien rawat jalan melalui pesawat telephone. Penerimaan registrasi pasien rawat jalan melalui telephone dilakukan oleh pelaksana registrasi dengan sikap ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab. 1. Registrasi pasien rawat jalan melalui pesawat telephone dilakukan di loket registrasi. 2. Pelaksana registrasi harus menanyakan identitas pasien tersebut secara lengkap. 3. Data yang harus dicatat meliputi : a. Tanggal dan jam pendaftaran b. Nama pasien ( ditanyakan nama pasien secara lengkap ) c. Umur pasien atau tanggal lahir pasien d. Jenis kelamin e. Pekerjaan f. Agama g. Alamat ( tanyakan alamat pasien secara lengkap dengan nama jalan atau dukuh, nomor rumah, RT, RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten / Kotamadya, dan nomor telephone jika ada ) h. Nama keluarga terdekat / orang tua yang dapat dihubungi. ( dapat diisi Ayah / Ibu, nama suami/isteri, jika sudah meikah ) 4. Identitas pasien dicatat dalam lembar KIUP ( Kartu Indek Utama Pasien ) dan dokumen rekam medis rawat jalan ( kartu poliklinik ). 5. Pasien baru rawat jalan melalui telephone harus mendaftar ulang di loket registrasi pada saat tiba di RS. 46

47 PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN MELALUI TELEPHONE DI LOKET PENDAFTARAN 1/ADM 5/519 2/2 STANDAR OPERASIONAL Pemberian nomor rekam medis untuk pasien baru rawat jalan diberikan pada saat pasien datang untuk mendaftar ulang untuk dibuatkan KIB ( kartu Identitas Berobat ) dengan pesan setiap kali berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga pasien atau keluarga pasien harus membawa KIB. 7. Pasien dipersilahkan untuk menuju ke unit pelayanan yang dituju setelah menyelesaikan biaya administrasi. 8. Pelaksana registrasi menyerahkan dokumen rekam medis rawat jalan ke perawat poliklinik. 9. Pelaksana registrasi memasukkan data identitas pasien pada : a. Buku register pendaftaran pasien/ per dokter. b. Buku sensus harian instalasi gawat darurat. c. Data KIUP elektronik atau computer ( LAN ). 1. Kelengkapan pengisian identitas pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan menjadi tanggung jawab Pelaksana registrasi. 11. Selesai pemeriksaan dokumen rekam medis dikembalikan kepada Penanggungjawab failing. 1. Pelaksana registrasi 2. Instalasi Rawat Inap 3. Instalasi Gawat Darurat 47

48 TATA CARA PASIEN PULANG RAWAT INAP 1/ADM 5/52 1/1 STANDAR OPERASIONAL PENGERTIAN NIK Suatu proses / suatu rangkaian kegiatan dari Dokter yang merawat memperbolehkan pasien pulang yang telah dirawat 1. Sebagai acuan yang baku bagi perawat di ruang perawatan mengenai langkah langkah pasien pulang dari rawat inap di Rumah Sakit 2. Sebagai acuan yang baku bagi bagian farmasi untuk menyiapkan obat bagi pasien yang akan pulang di ruang rawat inap 3. Sebagai acuan yang baku bagi Administrasi untuk mengitung total biaya perawatan Pemulangan pasien rawat inap harus melengkapi semua persyaratan administrasi sesuai dengan jenis pembayaran ke ruang perawatan 1. Dokter memperbolehkan pasien pulang 2. Petugas perawat mengecek persyaratan administrasi pasien yang akan pulang 3. Petugas perawat membawa Dokumen Rekam Medis ke Instalasi Farmasi untuk mengecek obat yang akan dibawa pulang pasien berdasarkan saran Dokter. 4. Petugas Farmasi membawa Dukumen Rekam Medis ke bagian Administrasi 5. Dibagian Administrasi setelah selesai menghitung kemudian memanggil perawat untuk mengkonfirmasi kepada pasien bahwa Administrasi sudah siap untuk dibayarkan 1. Instalasi Rawat Inap 2. Instalasi Farmasi 3. Kasir 48

49 RUJUKAN PASIEN MASUK 1/ADM 5/521 1/1 STANDAR OPERASIONAL PENGERTIAN NIK Pelayanan yang diberikan kepada pasien oleh rumah sakit dikarenakan keterbatasan alat, sarana atau keadaan pasien yang memerlukan penanganan yang lebih canggih. Menerangkan langkah pelayanan pasien yang dirujuk ke RSU Harapan Ibu Purbalingga 1. Memberikan pelayanan kepada pasien yang memerlukan penanganan yang lebih baik 2. Mencatat data pasien, dokter, instansi pengirim perlu mendapat balasannya 1. Pasien datang membawa surat rujukan dari instansi yang mengirim 2. Jika pasien datang pada pagi hari, maka pasien harus mendaftar sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan diarahkan kebagian spesialis yang terkait. Sedangkan untuk pasien yang gawat darurat, maka penanganan pasien dilakukan di instansi gawat darurat. 3. Pasien yang memerlukan perawatan dari poliklinik maupun instalasi gawat darurat langsung dikirim untuk dirawat sampai sembuh, atau dikembalikan ke pengirim dengan memberi surat balasan untuk ditindak lanjuti, selanjutnya bila pasien meninggal diberikan surat keterangan kematian. 4. Bila pasien borobat jalan, pasien diarahkan sesuai dengan jenis penyakitnya. Loket Registrasi IGD 49

50 PENATALAKSANAAN PASIEN DI RUJUK 1/ADM 5/522 1/2 STANDAR OPERASIONAL NIK PENGERTIAN Tata cara atau prosedur pasien yang dirujuk keluar rumah sakit yang lebih tinggi Agar pasien mendapatkan layanan medis yang lebih baik sehingga dapat menunjang perawatan 1. Pasien dirujuk ke luar RSU Harapan Ibu Purbalingga yang lebih tinggi dimaksudkan agar mendapatkan pelayanan medis yang lebih baik sehingga dapat menunjang perawatannya 2. Pengelolaannya harus lebih hati-hati karena merupakan pengobatan lanjutan yang memerlukan data dasar awal sebagai pendukung pengobatan selanjutnya RAWAT JALAN 1. Pasien umum yang berkunjung ke poliklinik rawat jalan mendaftar ke TPPRJ sesuai dengan prosedur yang ada. 2. Pasien diarahkan sesuai dengan penyakit yang sedang diderita. 3. Setelah pasien diperiksa di masing-masing poli dan jika membutuhkan pemeriksaan yang lebih terperinci sedangkan Rumah sakit tidak mempunyai fasilitas yang dibutuhkan maka pasien tersebut dibuatkan surat rujukan untuk dirujuk ke Rumah sakit yang lebih tinggi. 4. Surat rujukan diberikan kepada pasien yang bersangkutan atau keluarganya dengan isi mengenai informasi mengenai penyakit pasien yang terakhir. 5. Identitas pasien yang dirujuk dimasukan kedalam buku register. 6. Untuk pasien Askes/Asuransi lainya prosedurnya sama dengan pasien umum hanya untuk kelengkapanya lainya pasien atau keluarganya berhubungan dengan pihak ketiga dalam hal ini PT Askes/Asuransi lainnya yang bekerja sama dengan RSU Harapan Ibu 5

51 PENATALAKSANAAN PASIEN DI RUJUK 1/ADM 5/522 2/2 STANDAR OPERASIONAL RAWAT INAP 1. Pasien yang akan dirawat inap mendaftar ke Loket registrasi sesuai dengan prosedur yang berlaku baik itu pasien umum maupun pasien Askes/Asuransi lainnya 2. Dokter yang merawat pasien akan memberikan surat perintah dirujuk apabila pasien tersebut tidak ada perkembangan dalam perawatannya atau pasien tersebut membutuhkan pelayanan yang lebih baik 3. Surat perintah dirujuk dapat diberikan atas permintaan keluarganya 4. Surat perintah dirujuk dibuat oleh dokter yang merawat dengan ditanda tangani oleh dokter yang bersangkutan untuk kemudian diberikan kepada perawat / keluarganya yang mengantar pasien tersebut ke Rumah Sakit yang dituju 5. Untuk pasien Askes /Asuransi lainnya dapat dirujuk setelah melengkapi dokumentasi yang diperlukan sesuai dengan peraturan PT Aske/Asuransi lainnya 6. Identitas pasien dirujuk ditulis pada buku register rawat inap Semua Unit Pelayanan 51

52 PENERBITAN SURAT KEMATIAN 1/ADM 5/523 1/1 STANDAR OPERASIONAL PENGERTIAN NIK Surat kematian diberikan kepada pasien yang meninggal di RSU Harapan Ibu Peningkatan pelayanan keluarga pasien untuk mendapatkan surat keterangan kematian pasien Pengembalian status ke Instalasi rekam medis apabila pasien meninggal di buatkan surat kematian melekat di map status pasien. Kepala bangsal / ruang keperawatan memberikan informasi atas pasien yang meninggal kepada perawat ruangan.. Perawat ruangan menyediakan blanko surat keterangan kematian pada status pasien yang bersangkutan dan melengkapi datanya. Perawat ruangan menyediakan status pasien kepada dokter yang mengetahui saat meninggal. Dokter mencatat penyebab kematian dan menanda tangani surat kematian.. Ruang rawat inap Instalasi rekam medis 52