PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS I.

Transkripsi

1 PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS I. 1. PENDAHULUAN Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti penataan sistem informasi yang benar. Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 melalui SK. MenKes RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit mengenai kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis. Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturanperaturan tersebut dibuat agar institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekam medis dengan sebaik-baiknya. Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes No.749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis yang merupakan landasan hukum bagi semua tenaga medis dan para medis dan SK Dir Jen Yan Medik No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di rumah sakit. Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam penyelenggaraan sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat penting dalam proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen. Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis yang bertugas di R SU An Ni mah. 2. TUJUAN Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana diharapkan, sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit 3. PENGERTIAN Dalam Permenkes 749a tahun 1989 tentang Reka Medis disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Dijelaskan lebih lanjut dalam Surat Keputusan Direktorat Jenderal Pelayana Medik No. 78 tahun 1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumas sakit, bahwa reka medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama diwarat di rumah sakit yang dilakukan di unit unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap.

2 4. PELAYANAN REKAM MEDIS Rekam medis terdiri dari dua bagian, yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima pasien selama berada di rumah sakit. Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif, hukum, keuangan, riset, edukasi, dan pendokumentasian, apabila memenuhi unsur akreditasi, yaitu rekam medis memiliki : a. Identitas dan formulir persetujuan persetujuan b. Riwayat penyakit pasien secara lengkap c. Laporan pemeriksaan fisik d. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang. Instruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan di catat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggung jawab e. Observasi Segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi f. Laporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal dari penunjang medik, yaitu laboratorium, radiologi, laporan operasi serta tanda tangan pasien, dokter, dan sebagainya. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan, cara operasi, benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah. Manfaat Rekam Medis : a. Pengobatan pasien Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien. b. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal c. Pendidikan dan penelitian Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. d. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien. e. Statistik Kesehatan Reka medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit penyakit tertentu f. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik Menurut International Federation Health Organization (1992:2), rekam medis disimpan dengan tujuan:

3 a. Fungsi komunikasi Rekam medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang yang bertanggungjawab terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat ini dan yang akan datang. 2. b. Kesehatan pasien yang berkesinambungan Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien setiap waktu dan sesegera mungkin. 3. c. Evaluasi kesehatan pasien Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang memungkinkan evaluasi terhadap standar penyembuhan yang telah diberikan. 4. d. Rekaman bersejarah Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipe dan metode pengobatan yang dilakukan pada waktu tertentu. 5. e. Medikolegal Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat prasangka menegnai kondisi, sejarah dan prognosi pasien. 6. f. Tujuan statistik Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah penyakit, prosedur pembedahan dan insiden yang ditemukan setelah pengobatan khusus. 7. g. Tujuan penelitian dan pendidikan Rekam medis di waktu yang akan datang dapat digunakan dalam penelitian kesehatan. Berdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai kegunaan yang sangat luas, yaitu: a. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien b. b. Bahan pembuktian dalam hukum c. c. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan d. d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan e. e. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan f. f. Fungsi komunikasi g. g. Kesehatan pasien yang berkesinambungan h. Rekaman bersejarah. Rekam medis berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara lengkap meliputi identitas pribadi, identitas sosial, dan semua keteranga lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut. Rekam medis dapat digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien, termasuk diantaranya untuk pemberian informasi dan edukasi kepada pasien. dala rekam medis memuat pengkajian atau assesment yang dapat digunakan untuk acuan dala pemberian edukasi kepada pasien. pencatatan assesment tersebut bantara lain meliputi : a. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga b. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan c. Hambatan emosional dan motivasi d. Keterbatasan fisik dan kognitif e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi

4 Pengkajian nilai -nilai, meliputi : Mengkaji berbagai tindakan pengobatan / perawatan yang dipilih oleh klien Mengkaji konsekuensi yang mungkin muncul dari pilihan-pilihan tersebut Menegaskan pilihan Bersikap sesuai pilihan Bersikap sesuai pola Memilih secara bebas Mengkaji kenyamanan klien terhadap keputusan yang diambil Buat skenario kata kunci pertanyaan, dan pertanyaan berikutnya sehingga semua informasi tentang nilai dapat diperoleh, misalkan : T: Selama Bu Suji sakit, pengobatan apa saja yang ibu terima berkaitan dengan sakit ini? J: terapi Sinar, Suntik anti kanker dan obat-obatan T: pengobatan itu pilihan ibu sendiri? J: ya T: Kalau ibu sudah memilih tersebut, apa yang menurut ibu perlu dilakukan? J: ya, berobat teratur, meskipun rambut harus gundul seperti ini karena rontok.. Dst Pengakajian keyakinan terhadap kesehatan : Keyakinan klien terhadap kesehatan dapat memberikan gambaran bagaimana klien akan memelihara kesehatan melalui perilakunya. Kaji keyakinan klien terhadap kesehatan dapat menggunakan panduan berikut: Keyakinan klien tentang penyebab masalah/ penyakit yang diderita Alasan yang mendasari keyakinan tersebut Makna sakit bagi klien Keyakinan klien tentang proses sakitnya Keyakinan klien tentang keparahan penyakitnya Keyakinan klien tentang pengobatan/ perawatan yang seharusnya dijalani Hasil yang klien harapkan dari pengobatan/ perawatan yang dijalani Masalah utama yang muncul akibat dari keadaan sakitnya Hal yang klien paling takuti dari penyakitnya Contoh : T: Apa yang ibu yakini tentang sakit dan pengobatan? T: Lha kalau sakit ibu ini bagaimana rasanya? Pengkajian Kemampuan membaca, Tingkat pendidikan dan Bahasa yang digunakan, meliputi : Pendidikan ; Apa tingkat pendidikan pasien? Bagaimana pengalaman pendidikan pasien? Apa sikap dan keyakinan pasien terhadap pendidikan pada umumnya dan pendidikan pasien pada khususnya. Bahasa yang digunakan ; Apa bahasa yang digunakan? Pengkajian hambatan emosional dan motivasi

5 Emosi akan memepengaruhi cara pasien menginterpretasikan pesan, pesan serupa yang akan kita terima ketika marah atau kesal sering diinterpretasikan secara berbeda Similar to Pedoman Pelayanan Rekam Medis SOP Rekam Medis Rumah Sakit Wijaya Kusumah SOP Rekam Medis Rumah Sakit Wijaya Kusumah PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN Nomor Dokumen SOP-RM-001 Nomor Revisi 002 Halaman 1 s/d 2 RS Wijaya Kusumah PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit : 1 Desember 2012 Ditetapkan oleh : Direktur Rumah Sakit Wijaya Kusumah (dr. Agus Faudzan Sunajadjie, MARS ) Pengertian Penerimaan pasien adalah kegiatan pada TP2RJ yang mempunyai fungsi untuk melayani pendaftaran pasien Rawat Jalan yang belum atau sudah pernah berobat di RS. Wijaya

6 Kusumah Kuningan yang meliputi : Kunjungan Baru yaitu pasien yang pertama kali datang kepelayanan rawat jalan pada tahun yang sedang berjalan. Kunjungan Lama yaitu kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan baru pada tahun yang berjalan. Pengunjung Baru adalah Pengunjung yang baru pertama kali datang ke RS. Wijaya Kusumah Kuningan dan dapat melakukan kunjungan dibeberapa Poliklinik sebagai kunjungan baru dengan kasus baru dan setiap pengunjung baru diberikan nomor rekam medis dan nomor rekam medis diberikan hanya satu kali seumur hidup. Pengunjung Lama adalah pengunjung yang datang untuk kedua kalinya dan seterusnya, datang ke Poliklinik yang sama atau berbeda sebagai kunjungan lama atau baru dengan kasus lama dan kasus baru, dan tidak mendapat nomor rekam medis lagi. Pasien Rawat Jalan adalah pasien yang mendapatkan pelayanan medis di poliklinik RS. Wijaya Kusumah Kuningan Pasien Umum adalah pasien yang mendapat pelayanan di RS. Wijaya Kusumah Kuningan yang meliputi : Pasien Umum adalah pasien yang mendapat pelayanan kesehatan medis di Poliklinik dengan membayar. Pasien Askes adalah pasien yang mendapat pelayanan kesehatan medis dengan membawa Surat Rujukan dari PT Askes dan semua pembayaran ditanggung oleh PT Askes sesuai dengan haknya. Pasien umum dengan kontrak pasien yang mendapat pelayanan kesehatan medis di Poliklinik dengan menunjukkan Kartu dari perusahan dan semua pembayaran ditanggung oleh perusahan yang bersangkutan sesuai dengan haknya. Tujuan Untuk mendapatkan hasil guna dan daya guna secara maksimal dalam pelayanan pendaftaran pasien Melayani pasien yang berobat di RS Wijaya Kusumah Kuningan dengan memberikan bentuk pelayanan yang prima Dapat memberikan kesan baik pada kunjungan pertama pasien/ keluarganya terhadap pelayanan kesehatan RS Wijaya Kusumah Kuningan. Mengarahkan dan menyalurkan pasien secara efesien sesuai dengan kasusnya untuk mendapatkan pelayanan medis yang tepat dan cepat. Kebijakan Unit Rekam medis menyediakan SOP Penerimaan Pasien Rawat Jalan Medical Record & Health Information RS. Wijaya Kusumah Kuningan

7 Prosedur Pasien datang di bagian admisi dan diterima oleh petugas admisi; Petugas menanyakan apakah pasien tersebut merupakan pasien baru (pasien yang baru pertama kali berkunjung, tidak membawa kartu berobat dan kehilangan kartu) atau pasien lama; Jika pasien tersebut adalah pasien baru, maka petugas pendaftaran mendaftar pasien sbb: Petugas pendaftaran melengkapi formulir rekam medis penerimaan pasien baru dengan mewawancarai pasien tersebut; Petugas pendaftaran mencetak KIB (Kartu Identitas Berobat) dan IUP (Index Utama Pasien); Petugas pendaftaran menyerahkan KIB kepada pasien; Petugas pendaftaran membawa formulir rekam medis pasien kepoli / unit pelayanan yang dituju; Di Unit Pelayanan / Poliklinik: Petugas di unit pelayanan memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien; Apakah pasien perlu dirujuk ke unit pelayanan penunjang yang lain? Jika Ya petugas, maka petugas membawa formulir rujukan ke unit yang dituju; Jika tidak, maka pasien / keluarganya dipersilahkan mengambil obat di bagian farmasi; Kemudian petugas mempersilahkan pasien menyelesaikan administrasi pembayaran di kasir. Jika pasien tersebut adalah pasien lama, maka petugas pendaftaran mendaftar pasien sebagai berikut: Petugas menerima dan meneliti kartu identitas berobat pasien; Petugas pendaftaran mendaftar pasien sesuai dengan pelayanan yang akan dituju dengan mewawancarai pasien tersebut; Petugas membuat tracer berdasarkan KIB pasien; Petugas mengambil berkas rekam medis pasien ke Filing sesuai dengan tracer tersebut; Apakah berkas rekam medis pasien sudah terkumpul? Jika berkas belum terkumpul, maka petugas menunggu sampai berkas terkumpul banyak di bagian admisi; Jika berkas sudah terkumpul, maka petugas mendistribusikan semua berkas rekam medis pasien ke poliklinik yang dituju; Di Unit Pelayanan / Poliklinik: Petugas di unit pelayanan memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien; Apakah pasien perlu dirujuk ke unit pelayanan penunjang yang lain? Jika Ya, maka petugas membawa formulir ke unit yang dituju;

8 Jika tidak maka pasien dipersilahkan mengambil obat di bagian farmasi; Petugas mempersilahkan pasien menyelesaikan administrasi pembayaran di kasir; Petugas mempersilahkan pasien pulang; Jika prosedur diatas tidak diindahkan oleh petugas admisi dan terkait, maka, petugas yang bersangkutan mendapatkan sangsi oleh pihak manajemen maupun direktur. Unit Terkait Prosedur ini berlaku di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan dan Poliklinik PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman RS Wijaya Kusumah SOP-RM s/d 2 Ditetapkan oleh : PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit : Direktur Rumah Sakit Wijaya Kusumah 1 Desember 2012 (dr. Agus Faudzan Sunajadjie, MARS ) Pengertian Tujuan Penerimaan pasien adalah melakukan kegiatan pada TPPRI yang mempunyai fungsi untuk melayani pendaftaran kepada seluruh pasien Rawat Inap yang akan mendapatkan pelayanan medis dan tinggal diruangan, menempati tempat tidur, mendapatkan pemeriksaan serta perawatan yang diberikan oleh petugas yang ada di RS. Wijaya Kusumah Kuningan Dijadikan pedoman kerja dalam hal pendaftaran pasien rawat inap Mengetahui jumlah pasien secara tepat dan sebagai cross check Sebagai bahan untuk pembuatan laporan yang benar dan up todate yang membutuhkan pencatatan yang rutin, tepat dan isinya sesuai dengan kebutuhan RS. Wijaya Kusumah Kuningan Kebijakan Unit Rekam medis menyediakan SOP Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap

9 (TP2RI) Medical Record & Health Information RS. Wijaya Kusumah Kuningan Prosedur Pasien datang di bagian admisi dan diterima oleh petugas admisi; Petugas menyerahkan Surat Pengantar Rawat Inap yang berasal dari poliklinik, UGD maupun rujukan dari dokter swasta; Petugas mengisi berkas rekam medis dengan melakukan wawancara kepada pasien mengenai tempat/fasilitas dan jaminan kesehatan yang diinginkan; Petugas mengecek / mencarikan tempat / fasilitas yang diinginkan; Petugas menanyakan apakah pasien meminta fasilitas atau perawatan yang lain; Jika pasien / keluarga pasien meminta fasilitas / perawatan yang lain sesuai permintaan pasien tersebut, maka pasien diminta untuk mengisi form persetujuan; Jika pasien tidak meminta fasilitas yang lain, maka petugas mendaftar pasien berdasarkan identifikasi data social pasien; Petugas menanyakan apakah pasien setuju dengan fasilitas yang sesuai dengan permintaan pasien; Jika setuju, maka pasien mengisi formulir persetujuan; Jika tidak setuju, maka petugas menanyakan apakah pasien memilih tempat yang lain selama tempat yang diinginkan belum ada; Jika setuju, maka petugas mengisi formulir persetujuan sesuai tempat yang diinginkan pasien; Jika tidak setuju, maka petugas merujuk pasien ke rumah sakit lain sesuai permintaan pasien; Petugas mendaftar pasien berdasarkan identifikasi data social pasien; Petugas memberitahukan ke pihak ruangan rawat inap akan ada pasien baru; Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa tempat sudah disiapkan; Petugas mengantarkan pasien untuk diantar ke ruangan rawat inap; Petugas medis di unit pelayanan rawat inap memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien; Apakah pasien perlu pemeriksaan penunjang yang lain atau tidak; Jika perlu pemeriksaan penunjang, maka petugas memberikan formulir ke unit pemeriksaan yang dituju; Jika tidak, maka pasien tetap mendapatkan pelayanan kesehatan rawat inap; Petugas Rawat Inap menanyakan kepada dokter apakah pasien sudah diperbolehkan untuk pulang; Jika diperbolehkan untuk pulang, maka petugas menginformasikan kepada

10 pihak pendaftaran ada pasien yang keluar / discharge; Petugas mempersilahkan pasien untuk menyelesaikan administrasi pembayaran di bagian kasir; Petugas mempersilahkan pasien untuk pulang; Jika tidak diperbolehkan untuk pulang, maka pasien tetap mendapatkan pelayanan kesehatan rawat inap;. Jika prosedur diatas tidak diindahkan oleh petugas rawat inap, maka petugas yang bersangkutan mendapatkan sangsi oleh pihakmanajemen maupun Direktur Rumah Sakit. Unit Terkait Prosedur ini berlaku di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (Kamar Terima Rawat Inap dan Unit Gawat Darurat)

11 KERANGKA ACUAN PROGRAM PENGADAAN RAK UNTUK DOKUMEN NON AKTIF DI BAGIAN FILING 1. PENDAHULUAN Pelayanan rekam medis adalah mengorganisasikan formulir, catatan dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan manajemen rumah sakit guna memudahkan pengelolaan rumah sakit. 2. LATAR BELAKANG Fasilitas dan peralatan yang cukup harus disediakan agar tercapai pelayanan yang efisien. Dokumen rekam medis termasuk dokumen penting sehubungan dengan hal itu maka ruang penyimpanan dokumen harus cukup menjamin bahwa rekam medis aktif dan non aktif tidak hilang, rusak atau diambil oleh yang tidak berhak. Fungsi yang penting lainnya adalah penyortiran dokumen RM menjadi dokumen yang aktif dan non.aktif berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI Nomor: YM Oleh karena itu diperlukan rak penyimpanan untuk menyimpan dokumen rekam medis yang telah non aktif. 3. TUJUAN Umum : Mendukung terciptanya proses pelayanan rekam medis yang optimal. Khusus : Terciptanya kualitas mutu pelayanan yang berkesinambungan. 4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN Perencanaan pengadaan rak untuk dokumen non aktif. 5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN Rapat koordinasi Intalasi Rekam Medis untuk membahas pengadaan rak untuk dokumen non aktif. 6. SASARAN Ruang kerja di Bagian Filing 7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN Program pengadaan rak untuk dokumen non aktif dibagian filling dilaksanakan pada bulan Juli PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN Evaluasi dan pelaporan dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis dilaporkan kepada Direktur dan Bagian Perencanaan Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma Provinsi NTB

12 KERANGKA ACUAN PROGRAM PENAMBAHAN RAK PENYIMPANAN UNTUK DOKUMEN REKAM MEDIS AKTIF DI BAGIAN FILING 1. PENDAHULUAN Pelayanan rekam medis adalah mengorganisasikan formulir, catatan dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan manajemen rumah sakit guna memudahkan pengelolaan rumah sakit. 2. LATAR BELAKANG Fasilitas dan peralatan yang cukup harus disediakan agar tercapai pelayanan yang efisien. Seiring dengan bertambahnya jumlah pasien RSJ Mutiara Sukma dari tahun ke tahun maka diperlukan penambahan tempat penyimpanan dokumen rekam medis pasien aktif. Oleh karena itu diperlukan penambahan rak untuk menyimpan dokumen rekam medis pasien aktif. 3. TUJUAN Umum : Mendukung terciptanya proses pelayanan rekam medis yang optimal. Khusus : Terciptanya kualitas mutu pelayanan yang berkesinambungan. 4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN Perencanaan penambahan rak penyimpanan dokumen rekam medis aktif. 5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN Rapat koordinasi Intalasi rekam Medis untuk membahas penambahan rak tempat penyimpanan dokumen rekam medis aktif. 6. SASARAN Ruang kerja di Bagian Filing. 7. JADWAL PELAKSANAAN Program penambahan rak penyimpanan dokumen rekam medis aktif dibagian filing dilaksanakan pada bulan Juli PENCATATAN EVALUASI DAN PELAPORAN Evaluasi dan pelaporan dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis dilaporkan kepada Direktur dan Bagian Perencanaan Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma Provinsi Nusa Tenggara Barat

13 KERANGKA ACUAN PROGRAM PENAMBAHAN SUMBERDAYA MANUSIA DI BAGIAN FILLING DI INSTALASI REKAM MEDIS I. PENDAHULUAN Rumah Sakit merupakan suatu wadah organisasi, dimana di dalam suatu organisasi produksi sumber daya manusia merupakan faktor yang dominan. Dalam pelayanan kesehatan, masalah sumber daya manusia menjadi lebih kompleks, berhubung dalam manajemenpelayanankesehatan tidak saja terkait beberapa kelompok manusia, tetapi juga sifat yang khusus dari pelayanan kesehatan itu sendiri. Dalam pelayanan kesehatan khususnya dalam bidang pelayanan rekam medis di rumah sakit dituntut untuk memberikan informasi kesehatan yang akurat dan berkesinambungan, untuk itu perlu adanya sumber daya manusia yang mencukupi demi tercapainya mutu pelayanan di rumah sakit. II. LATAR BELAKANG Dalam rangka optimalisasi pelayanan kesehatan kepada masyarakat perlu ditunjang dengan ketersediaan Sumber Daya Manusia yang memiliki kompetensi, efisiensi, baik jumlah maupun mutu Sumber Daya Manusia. Pelayanan rekam medis adalah mengorganisasikan formulir, catatan daln laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan management rumah sakit guna memudahkan pengelolaan rumah sakitsehingga jumlah Sumber Daya Manusia pada bagian rekam medis harus sesuai dengan beban kerja pada rumah sakit. III. TUJUAN Tujuan Umum : Meningkatkan mutu efisiensi pelayanan rekam medis. Tujuan Khusus : 1. Meningkatkan pelayanan rekam medis di rumah sakit. 2. Menyesuaikan jumlah tenaga rekam medis sesuai dengan beban kerja IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN 1. Kegiatan pokok Penambahan jumlah tenaga rekam medis sesuai dengan pola ketenagaan 2. Rincian Kegiatan a. Penghitungan jumlah tenaga rekam medis berdasarkan beban kerja yang dilakukan setiap tahun oleh Instalasi Rekam Medis b. Penerimaan tenaga rekam medis berdasarkan pedoman penerimaan pegawai baru V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN 1. Pengusulan penambahan pegawai oleh kepala Instalasi Rekam Medis kepada Direktur Rumah Sakit. 2. Direktur melimpahkan tugas ke Subbag Kepegawaian dan Diklat. 3. Pembukaan lowongan pekerjaan oleh Subbag kepegawaian dan Diklat. 4. Penyeleksian surat lamaran pekerjaan oleh Subbag kepegawaian dan Diklat 5. Pemanggilan pelamar pekerjaan yang lulus seleksi oleh Subbag kepegawaian dan 6. Diklat 7. Tes tertulis dan tes wawancara oleh tim penerimaan. 8. Pengumuman hasil tes oleh Subbag kepegawaian dan Diklat. 9. Orientasi klasikal dan ruangan dibawah pengawasan kepala ruang masing-masing. VI. SASARAN Subbag kepegawaian dan Diklat, Tim penerimaan pegawai, Instalasi Rekam Medis.

14 VII. JADWAL PELAKSANAAN Programpenambahan SDM pada Instalasi Rekam Medis lakukan setiap awal tahun berdasarkan pada pola ketenagaan Petugas Rekam Medis yang dibutuhkan oleh Instalasi Rekam Medis. VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA Evaluasi pelaksanaan kegiatan meliputi: 1. Berkas tes tertulis dan wawancara 2. Data kepegawaian rumah sakit setiap tahun

15 KERANGKA ACUAN PROGRAM PENGADAAN DUA UNIT KOMPUTER UNTUK PENDAFTARAN DAN PELAPORAN I. PENDAHULUAN Berkembangnya teknologi dewasa ini membuka akses kemudahan bagi banyak pihak salah satunya adalah rumah sakit dan khususnya pelayanan rekam medis. Dengan adanya suatu sistem informasi pengelolaan rekam medis dengan komputerisasi pada rekam medis dapat membantu terselenggaranya manajemen pelayanan yang lebih baik, efektif dan efisien. Peran rekam medis akan menjadi lebih penting lagi karena posisinya sebagai ujung tombak pelayanan rumah sakit. II. LATAR BELAKANG Bahwa untuk mempermudah pengelolaan rekam medis khususnya dalam pendaftaran pasien dan pembuatan laporan maka diperlukan adanya dua unit komputer. Untuk itu harus ada fasisilitas (alat) yaitu unit komputer sebagai penunjang sistem tersebut. III. TUJUAN Umum : Untuk mengoptimalkan sistem pendaftaran dan pelaporan rumah sakit. Khusus : a. Agar proses pendaftaran pasien dapat berjalan lancar dan dapat mendukung sistem informasi pengelolaan rekam medis. b. Agar informasi yang dihasilkan dapat berkesinambungan. c. Untuk menunjang pelayanan rekam medis yang optimal V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN Pengusulan ke Bagian Perlengkapan untuk dilaporkan ke Direktur RS. V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN a.i.a. Rapat koordinasi Instalasi rekam Medis untuk membahas pengadaan 2 (dua) unit komputer khusus untuk pendaftaran dan pelaporan. a.i.b. Pengusulan kepada direktur dan Bagian Perencanaan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis. VI. SASARAN Memperlancar dalam pekerjaan VII. JADWAL PELAKSANAAN Program Penambahan Unit Komputer untuk pendaftaran dan pelaporan dilaksanakan pada bulan Juli VIII. PENCATATAN EVALUASI DAN PELAPORAN Evaluasi dan pelaporan dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis dilaporkan kepada Direktur dan Bagian Perencanaan Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma Provinsi Nusa Tenggara Barat.

16 PENGADAAN SATU UNIT AC DI RUANG AKTIF I. PENDAHULUAN Untuk menjaga dokumen rekam medis dari kerusakan maka perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu dan pencegahan bahaya kebakaran. Ruangan penyimpanan arsip jangan terlalu lembab, harus dijaga supaya tetap kering. Supaya ruangan tidak terlalu lembab perlu diatur suhunya berkisar 650F sampai 75F dan kelembaban udara sekitar 50% sampai 65%. untuk dihidupkan selama 24 jam terus menerus. Perhatikan AC juga bisa mengurangi banyaknya debu. II. LATAR BELAKANG Bahwa untuk menjaga dokumen rekam medis dari kerusakan maka perlu diperhatikan suhu ruang penyimpanan dokumen aktif sehingga dapat meminimalisir kerusakan berkas dan mencegah tumpukan debu. Hal ini dapat membantu memelihara serta mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai. III. TUJUAN Umum : Mendukung terciptanya proses pelayanan rekam medis yang optimal. Khusus : a.i.b.a.i.a. Agar dokumen rekam medis terjaga dari kerusakan. a.i.b.a.i.b. Terwujudnya suasana kerja yang nyaman a.i.b.a.i.c. Terciptanya kualitas mutu pelayanan yang berkesinambungan IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN Pengusulan ke Bagian Perencanaan untuk dilaporkan ke Direktur RS. V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN a. Rapat koordinasi Instalasi Rekam Medis untuk membahas pengadaan 1 (satu) unit AC di ruang filling aktif. b. Pengusulan kepada direktur dan bagian Perlengkapan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis. VI. SASARAN Menjaga dokumen rekam medis dari kerusakan dan memperlancar dalam pekerjaan. VII. JADWAL PELAKSANAAN Program Penambahan Unit AC untuk di ruang pendaftaran dilaksanakan pada bulan Juli VIII. PENCATATAN EVALUASI DAN PELAPORAN Evaluasi dan pelaporan dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis dilaporkan kepada Direktur dan Bagian Perencanaan Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma Provinsi Nusa Tenggara Barat.

17 KERANGKA ACUAN PROGRAM PENDIDIKAN & PELATIHAN PETUGAS REKAM MEDIS RUMAH SAKIT I. PENDAHULUAN Menghadapi pasar global, persaingan industri pelayanan kesehatan khususnya rumah sakit semakin ketat. Oleh karenanya rumah sakit harus mampu merubah paradigma lama dari pelayanan yang modern. Upaya memenuhi tuntutan terhadap pelayanan modern maka rumah sakit sebagai penyedia pelayanan kesehatan harus selalu berupaya untuk meningkatkan mutu layanannya. Disadari atau tidak mutu sangat erat kaitannya dengan kondisi dan nilai-nilai yang dianut baik oleh rumah sakit sebagai penyedia jasa layanan maupun pasien sebagai penerima jasa layanan Untuk dapat mempertahankan dan meningkatkan nilai- nilai yang baik dan konsisten Rumah Sakit mengadakan suatu program pengembangan Sumber Daya Manusia secara jelas dan terarah. II. LATAR BELAKANG Kelancaran pelayanan kesehatan antara lain tergantung pada dukungan prasarana yang memadai, yaitu Sumber Daya Manusia yang profesional, sarana dan program yang lengkap sesuai dengan kebutuhan. Demikian pentingnya dukungan personil, sarana dan prasarana untuk kelancaran pelayanan catatan medis maka harus selalu dilakukan evaluasi karena dengan adanya evaluasi diharapkan dapat diketahui kekurangannya sehingga dapat segera dilakukan penyempurnaan. III. TUJUAN Umum : Meningkatkan mutu pelayanan instalasi rekam medis Khusus : Meningkatakan pengetahuan dan keterampilan sumber daya manusia di instalasi rekam medis IV. SASARAN Kepala Instalasi Rekam Medis atau Staf Rekam Medis yang ditunjuk mengikuti pelatihan V. KEGIATAN a. Pelayanan Rekam Medis Dasar b. Statistik Rumah Sakit c. Manajemen pengelolaan arsip / dokumen medical records ( Rekam Medis ) d. Pengkodean penyakit pada ICD-10 dan kode tindakan pada ICD-9 CM VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN a. Mengajukan permintaan pelatihan petugas rekam medis kepada unit Diklat RS. b. Menentukan siapa petugas yang akan mengikuti pelatihan tersebut. c. Melaksanakan pelatihan manajemen rekam medis sesuai dengan waktu dan tempat yang telah ditentukan. d. Melakukan presentasi atau melaporkan hasil pelatihan kepada Ka. Sie Pelayanan Medis. VII. JADWAL PELAKSANAAN Program Pendidikan dan Pelatihan Petugas Rekam Medis Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma dilaksanakan pada tahun 2016 VIII. PENCATATAN EVALUASI DAN PELAPORAN Evaluasi dan pelaporan dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis dilaporkan kepada Direktur dan Bagian Perencanaan Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma Provinsi Nusa Tenggara Barat

18 KERANGKA ACUAN PROGRAM PEMBUATAN LAPORAN I. PENDAHULUAN Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di unit-unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap pada rumah sakit. II. LATAR BELAKANG Agar pelayanan rekam medik berjalan dengan baik, maka diperlukan suatu pedoman sebagai acuan dalam melaksanakan setiap pelayanan rekam medis di rumah sakit. III. TUJUAN Umum : Untuk pedoman pelayanan rekam medis di rumah sakit. Khusus : 1. Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan pelayanan rekam medis. 2. Sebagai dasar pengelolaan rekam medis di rumah sakit IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN 1. Membuat Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan dengan mengacu pada Buku Petunjuk Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit yang ditetapkan oleh DepKes pada bulan Januari Memberlakukan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) tersebut V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN 1. Instalasi Rekam Medis mengadakan pertemuanuntuk penyusunan BPPRM revisi-1 2. Penyusunan BPPRM dengan mengacu pada Buku Petunjuk Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit yang ditetapkan oleh DepKes pada bulan Januari Pembuatan setiap Standar Operasional Prosedur pelayanan rekam medis yang ada di RSJ Provinsi NTB. 4. Memberlakukan BPPRM dengan SK Direktur. VI. SASARAN Untuk pedoman operasional dalam setiap pelayanan pada Instalasi Rekam Medis. VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN No NAMA KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN Pertemuan untuk penyusunan BPPRM revisi-2 Penyusunan BPPRM dengan acuan Buku Petunjuk Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit yang ditetapkan oleh DepKes pada bulan Januari Pembuatan setiap Standar Operasional Prosedur pelayanan rekam medis

19 4 yang ada di RSJ Provinsi NTB Memberlakukan BPPRM dengan SK Direktur.