BAB II LANDASAN TEORI. ke waktu karena perkembangan dari ilmu pengetahuan beserta. pemahaman mengenai patologi, patofisiologi, imunologi, dan genetik

Transkripsi

1 BAB II LANDASAN TEORI A. Tinjauan Pustaka 1. Asma a. Definisi Asma Definisi asma mengalami perubahan beberapa kali dari waktu ke waktu karena perkembangan dari ilmu pengetahuan beserta pemahaman mengenai patologi, patofisiologi, imunologi, dan genetik asma. Akan tetapi mekanisme yang mendasari asma masih belum diketahui secara keseluruhan, khususnya pada anak (Nataprawira, 2013). Para pakar asma dari negara maju, untuk mengatasi kesulitan dalam menentukan definisi, membuat sebuah definisi operasional pada Konsensus Internasional III Penanggulangan Asma Anak Maret 1995 yang dipublikasi pada tahun 1998, dengan tetap menggunakan definisi lama asma bayi (1992) yaitu mengi berulang (Makmuri et al, 2004). Asma adalah suatu kelainan berupa inflamasi (peradangan) kronik saluran napas yang menyebabkan hiperaktivitas bronkus terhadap berbagai rangsangan yang ditandai dengan gejala dan tanda episodik berulang berupa mengi, batuk, sesak napas, dan rasa berat di dada terutama pada malam dan atau dini hari yang umumnya bersifat reversibel baik dengan atau tanpa pengobatan (Depkes RI, 2009). 5

2 6 Pedoman Nasional Asma Anak (PNAA) 2004 juga merumuskan definisi operasional yaitu mengi berulang dan/atau batuk persisten dengan kharakteristik sebagai berikut: timbul secara episodik, cenderung pada malam/dini hari (nokturnal), musiman, setelah aktivitas fisik, serta terdapat riwayat asma atau atopi lain pada pasien dan/atau keluarganya (Nataprawira, 2013). Global Initiative for Asthma (GINA) mengkhususkan definisi operasional asma untuk anak usia di bawah 5 tahun dikarenakan mengi sering timbul pada anak dengan infeksi saluran pernapasan, sehingga sulit untuk dibedakan. Asma pada anak di bawah 5 tahun didefinisikan sebagai mengi dengan riwayat batuk atau mengi saat olahraga, tertawa, menangis tanpa infeksi saluran pernapasan, riwayat penyakit alergi lain (eksema dan rinitis alergi) pada keluarga dan perbaikan klinis dalam 2 3 bulan pengobatan kontrol dan memburuk ketika pengobatan dihentikan (Global Initiative for Asthma, 2015). b. Klasifikasi Klinis Asma Anak GINA membagi klasifikasi asma menjadi 4, yaitu asma intermiten, asma persisten ringan, asma persisten sedang, asma persisten berat yang didasari oleh gambaran klinis, faal paru, dan obat yang dibutuhkan untuk pengendalian penyakit (Global Initiative for Asthma, 2015). Konsensus Internasional III membagi asma berdasarkan keadaan klinis dan kebutuhan obat menjadi 3 yaitu, asma episodik jarang (asma ringan) yang meliputi 75% populasi anak asma, asma episodik

3 7 sering(asma sedang) meliputi 20% populasi, dan asma persisten (asma berat) meliputi 5% populasi (Warner, 1998). Konsensus Nasional juga membagi asma anak menjadi 3 derajat penyakit, tapi dengan kriteria yang lebih lengkap seperti tersaji dalam tabel 2.1. c. Faktor Risiko Asma Berdasarkan kesepakatan para ahli maka diketahui bahwa serangan asma, berat ringannya penyakit, serta kematian yang disebabkan asma dipengaruhi oleh beberapa faktor. Faktor-faktor tersebut antara lain adalah sebagai berikut : 1) Jenis kelamin Jenis kelamin merupakan salah satu faktor penting dalam diagnosis asma. Dari beberapa penelitian yang dilaporkan diketahui bahwa prevalensi asma pada anak laki-laki sampai usia 10 tahun adalah 1,5 sampai 2 kali lipat dari anak perempuan. Sedangkan pada usia 30 tahun perbandingan tersebut menjadi sebanding antara lakilaki dan perempuan (Makmuri, 2014). Pada usia anak - anak, anak laki-laki ditemukan memiliki risiko yang lebih besar dalam menderita asma. Namun berbalik pada usia remaja. Hal itu dikarenakan perbedaan pertumbuhan dan perubahan hormon pada pubertas (Almqvist, 2008). 2) Usia Pada umumnya, gejala seperti asma muncul pertama kali pada beberapa tahun pertama dari awal kehidupan. Penelitian yang

4 8 dilakukan di Australia melaporkan bahwa 25% anak dengan mengi persisten mendapat serangan mengi < 6 bulan, dan 75% sebelum 3 tahun (Makmuri,2014). Tabel 2.1 : Pembagian Derajat Penyakit Asma pada Anak menurut PNAA 2004 (Makmuri, 2014) NO Parameter klinis,kebutuhan dan faal paru obat, asma episodik jarang Asma sering episodik Asma persisten (Asma ringan) (Asma Sedang) (Asma Berat) 1 Frekuensi serangan <1x/bulan >1x/bulan Sering 2 Lama serangan <1 minggu 1 minggu 3 Intensitas serangan Biasanya ringan 4 Di antara serangan Tanpa gejala 5 Tidur dan Aktivitas 6 7 Pemeriksaan fisis di luar serangan Obat pengendali( anti inflamasi) 8 Faal paru diluar serangan 9 Faal paru pada saat ada gejala serangan Tidak terganggu Normal tidak perlu PEF/FEV1 80% variabilitas >15% tidak ada remisi Biasanya sedang sering gejala ada sering terganggu mungkin terganggu perlu, steroid non PEF/FEV % variabilitas >30% hampir sepanjang tahun biasanya berat gejala siang dan malam sangat terganggu tidak pernah normal perlu, steroid PEF/FEV1 <60% varibilitas 20-30% variabilitas > 50% 3) Riwayat atopi Atopi merupakan respon imun terhadap antigen lingkungan yang dimediasi oleh IgE. Atopi memiliki dasar genetik yang kuat ( Meadow, 2005). Atopi adalah commit kecenderungan to user personal dan/atau familial,

5 9 biasanya pada masa anak atau remaja, untuk tersensitasi dan menghasilkan IgE sebagai respon terhadap pajanan alergen, biasanya protein. Istilah atopi tidak dapat digunakan sebelum adanya bukti sensitisasi IgE yang ditandai dengan radio allergy sorbent testing 9 (RAST) atau uji tusuk kulit (UTK) positif ( Bieber et al., 2005). Pada individu yang memiliki anggota keluarga dengan riwayat atopi maka individu tersebut akan lebih mudah terkena penyakit asma bronkial jika terpajan dengan faktor pencetus. Orang tua dengan asma memiliki risiko tiga kali lebih tinggi untuk mempunyai anak dengan asma, jika riwayat keluarga dengan asma disertai dengan salah satu atopi (Global Initiative for Asthma, 2015). 4) Lingkungan Risiko penyakit asma meningkat dengan adanya alergen di lingkungan hidup anak. Beberapa alergen yang umumnya menyebabkan timbulnya penyakit asma antara lain ialah serpihan kulit dari binatang peliharaan, tungau debu rumah, jamur, dan kecoa (Makmuri,2014). Reaksi yang timbul akibat paparan bahan yang umumnya tidak berbahaya dan banyak terdapat pada lingkungan disebut alergen (Baratawidjaja dan Rengganis, 2010). Paparan yang berulang oleh alergen spesifik akan menimbulkan reaksi silang terhadap sel mast. Diketahui bahwa sel mast memiliki ikatan afinitas yang kuat dengan IgE. Kemudian sel

6 10 mast akan teraktivasi dan melepaskan mediator seperti histamin lalu menuju target organ, yang kemudian menimbulkan gejala klinis. Berbagai cara masuk seperti inhalasi, kontak langsung, saluran cerna, atau suntikan, menjadi jalan masuk bagi alergen ke dalam tubuh (Wistiani dan Notoatmodjo, 2011). 5) Ras Berdasarkan laporan dari Amerika Serikat, didapatkan bahwa prevalensi asma serta kejadian serangan asma pada ras kulit hitam lebih tinggi daripada kulit putih. Selain itu, kematian anak karena asma pada kulit hitam juga lebih tinggi dibandingkan pada anak kulit putih (WHO, 2013). Kematian anak akibat asma pada ras kulit hitam juga lebih tinggi (Makmuri, 2014). 6) Asap rokok Anak yang terpajan dengan asap rokok memiliki prevalensi yang lebih tinggi untuk menderita asma dibandingan dengan anak yang tidak terpajan asap rokok. Risiko tersebut sudah dimulai sejak janin berada dalam kandungan dan berlanjut setelah anak dilahirkan, dan menyebabkan peningkatan risiko. Anak yang mendapatkan pajanan asap rokok lebih sering mengalami eksaserbasi, tidak masuk sekolah, dan memiliki penurunan fungsi paru (Makmuri,2014). 7) Infeksi

7 11 Infeksi virus pada saluran napas atas merupakan faktor pencetus tersering. Pada anak yang memiliki masalah terhadap musim dingin, infeksi dapat menjadi hal yang penting ( Meadow, 2005). 8) Polusi udara Penduduk yang bertempat tinggal dipinggir jalan yang banyak dilalui kendaraan bermotor berpengaruh terhadap kesehatan saluran napas. Pada beberapa penelitian dilaporkan bahwa terdapat hubungan antara konsentrasi dari polusi udara yang berasal dari emisi yang dihasilkan oleh kendaraan bermotor dengan asma maupun gejala asma (McConnell et al., 2006). Beberapa penelitian membuktikan hubungan dari polusi udara dengan asma yang dilakukan melalui pengukuran langsung terhadap polusi udara. Di antaranya adalah penelitian di California, Amerika Serikat yang menyatakan bahwa terdapat hubungan antara asma dan derajat polusi udara di jalan raya setempat (McConnell et al., 2006). 9) Aktivitas berlebih Ketika melakukan aktivitas jasmani atau olahraga yang berat maka sebagian besar dari penderita asma akan mendapat serangan asma. Yang paling mudah menimbulkan serangan asma yaitu lari cepat ( Meadow, 2005). 10) Perubahan Cuaca

8 12 Cuaca yang lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering memengaruhi asma. Salah satu faktor pemicu terjadinya asma antara lain adalah atmosfer yang mendadak dingin (Rengganis, 2008). d. Patogenesis Asma Selama 30 tahun terakhir, konsep inflamasi kronis berperan penting dalam patogenesis asma (Makmuri, 2014). Global Initiative for Asthma (GINA) menggambarkan konsep inflamasi kronis, dengan proses inflamasi yang khas, yang menunjukkan aktivasi eosinofil, sel mast, makrofag, sel limfosit t pada mukosa dan lumen saluran napas. Proses ini sejalan dengan perlukaan epitel bronkus merangsang proses perbaikan yang menghasilkan perubahan struktural dan fungsional yang dikenal dengan istilah remodelling saluran repiratori (airway remodelling; AR) (Global Initiative for Asthma, 2015). Respon imun pertama adalah aktivasi limfosit t oleh antigen, dengan melibatkan Major Histocompability Complex (MHC). Sel dendritik merupakan APC yang bermigrasi dari saluran respiratori menuju sel limfoid dan menjadi matang. Sel dendritik juga mendorong set t naive- Th0 menuju Th2 yang mengkoordinasi sekresi sitokin (Makmuri, 2014). Ditemukan banyak kasus, terutama pada anak dan dewasa muda, asma dihubungkan dengan menifestasi atopi melalui mekanisme IgEdependent. Limfosit subtipe CD4 + memproduksi sitokin. Th1

9 13 memproduksi IL-2.IF-ᵞ, dan TNF-β, sedangkan Th2 memproduksi IL- 4,IL-5,IL-9,IL-13,IL-16 (Makmuri, 2014). e. Patofisiologi Asma Manifestasi penyumbatan jalan napas yang dialami oleh penderita asma tanpa komplikasi terdiri dari spasme otot polos, edema mukosa, dan infiltrasi sel-sel radang yang menetap dan hipersekresi mukus yang kental. Respon bronkokonstriksi dan radang dicetuskan melalui berbagai rangsangan alergi dan rangsangan non spesifik yang berinteraksi dengan adanya jalan napas yang hiperreaktif. Rangsangan tersebut meliputi alergen yang dihirup, infeksi virus, asap rokok, polutan udara obat-obatan, udara dingin, dan olahraga (Nelson, 2012). 2. Susu Formula a. Definisi susu formula Codex alimentarius for infant formula (CODEX STAN direvisi tahun 2007) mendefinisikan susu formula sebagai pengganti ASI yang secara khusus diproduksi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dalam bulan bulan pertama kehidupan sampai saat mulai diberikannya makanan pendamping ASI (CODEX, 2007). b. Kandungan susu formula Susu Formula berisi susu, gula, dan air serta beberapa modifikasi. Protein pada susu sapi memang lebih tinggi dari ASI yaitu menyumbang 20% energi dibandingkan ASI yang hanya 7 %. Secara

10 14 kuantitas kadar protein pada ASI lebih kecil, tetapi secara kualitas tidak. Kualitas protein ditentukan oleh asam amino. Protein pada ASI mengandung casein lebih rendah, dalam pencernaan casein berinteraksi dengan chloride membentuk curd (gumpalan). Casein pada susu sapi lebih tinggi sehingga curd yang dihasilkan lebih keras dan sulit dicerna oleh bayi. Kandungan protein utama pada ASI adalah laktalbumin yang mudah dicerna. Umumya susu formula bayi yang beredar di pasaran saat ini mengandung rasio whey : kasein sebesar 60:40, sedangkan ASI memiliki rasio 70:30. Formula ini memberikan kalsium dalam jumlah yang cukup hingga usia satu tahun ( Damayanti dan Tanjung, 2011). c. Jenis jenis susu formula Susu Formula untuk bayi cukup bulan dapat diklasifikasikan dalam dua bagian besar, yakni : 1) Berdasarkan usia a) Susu Formula pertama Berbahan dasar protein susu sapi yang dipergunakan sejak lahir hingga usia 12 bulan, variasi lain berbahan dasar soya dan protein susu kambing (Oconnor, 2009). b) Susu formula lanjutan Dipasarkan untuk bayi yang berusia 6 bulan ke atas (Oconnor, 2009). 2) Berdasarkan kandungan proteinnya

11 15 a) Susu formula berbahan dasar protein susu sapi Susu sapi yang digunakan telah diolah sedemikian rupa sehingga dapat menyerupai ASI. Formula ini merupakan pilihan standar untuk bayi cukup bulan tanpa riwayat alergi, asma, eksema di dalam keluarga. Formula ini memberikan kadar kalsium yang cukup hingga usia satu tahun (Oconnor, 2009). b) Susu formula berbahan dasar protein susu kambing Susu kambing tidak mengandung aglutinin sehingga lebih mudah dicerna. Karena tingginya protein dalam susu kambing, ditemukan kasus asidosis dalam penggunaan susu kambing. Dibandingkan dengan susu sapi, susu kambing juga memilki lemak esensial (linoleat, asam arakidonat) yang lebih banyak dari susu sapi, serta memiliki laktosa yang lebih sedikit. Hal ini sedikit lebih menguntungkan untuk bayi dengan intoleransi laktosa (Oconnor, 2009). 3. Susu Formula terkait Asma pada Anak Pemberian susu formula pada anak, terutama pada bayi yang belum cukup umur, tentunya memberikan kerugian dalam hal tidak didapatkannya kandungan dalam ASI. Begitu dilahirkan, bayi harus beradaptasi dalam segala hal termasuk makan. Keterbatasan kemampuan oromotor, imaturitas organ organ tubuhnya termasuk sistem pencernaan, sistem imunitas dan ginjal menyebabkan makanan yang diberikan kepada bayi harus khusus ( Damayanti dan Tanjung,

12 ). Telah diketahui sebelumnya bahwa ASI memiliki kandungan sitokin. Salah satu sitokin yang terkandung dalam ASI adalah Transforming Growth Factor Beta (TGF-β). ASI mengandung TGF-β1 dan TGF-β2, yang didominasi oleh TGF-β2 (95%). Faktor imunoaktif ini memengaruhi perkembangan dan pematangan imunitas mukosa dari bayi, dengan meningkatkan kadar IgA untuk menginduksi toleransi oral (Oddy dan Rosales, 2009). TGF-β muncul untuk menjalankan regulasi imunitas yang menjadi target dari autoimun, defisiensi imun, dan imunitas patologis lainnya. Sebagai contoh dalam kejadian bayi dengan alergi terhadap susu formula. Tingginya kadar TGF-β dalam ASI sangat bermanfaat dengan meningkatkan reaksi antara antibodi IgG-IgA dan menurunkan produksi antibodi IgE dan reaksi sel terkait susu sapi. Selain itu efek imunitas yang dimediasi oleh CD4+ Limfosit t, yang dimediasi oleh sinyal dari TGF- β pada t-cell,dapat menginduksi imunitas oral dan meningkatkan proteksi saluran pernapasan dari alergi pada saluran pernapasan, seperti asma (Oddy dan Rosales, 2009). Penelitian menyebutkan bahwa, imunitas ini terjadi tanpa peran dari imunoglobulin yang di transfer dari ibu kepada anaknya selama masa menyusui, melainkan terbentuk sendiri oleh sitokin TGF-β yang terdapat pada ASI (Verhasselt et al., 2008). Penelitian menyebutkan bahwa hal ini dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti riwayat alergi

13 17 atopi pada ibu. Disebutkan bahwa pada ibu dengan riwayat atopi, memiliki kadar TGF- β2 yang lebih rendah,sebaliknya ibu tanpa riwayat atopi memiliki kadar TGF-β2 yang cenderung lebih tinggi dan stabil (Oddy dan Rosales, 2009). 4. Validasi Instrumen Penelitian Instrumen penilaian yang digunakan adalah kuesioner pernah digunakan dan telah di validasi oleh Susanto dan Gunawan pada tahun 2014 dalam penelitiannya mengenai pengaruh kejadian pemberian susu formula kedelai dan sapi dengan kejadian alergi anak usia 3 4 tahun yang dilakukan di Semarang. Di dalamnya terdapat kuesioner Kuesioner ISAAC yang telah diuji coba oleh 156 pusat asma di 56 negara di dunia dan dinyatakan valid untuk digunakan pada keadaan geografi maupun bahasa yang berbeda. (Hidayat et al., 2011)

14 18 B. KERANGKA PEMIKIRAN Pemberian Susu Formula pada anak usia di bawah 2 tahun Pemberian ASI serta kandungan ASI berkurang atau tidak didapatkan Berkurangnya atau tidak didapatkannya TGF β Interaksi IgG IgA yang diinduksi oleh TGF β tidak ada atau berkurang Sinyal oleh TGF β kepada sel t yang dimediasi oleh CD4+ limfosit t berkurang atau tidak terjadi Meningkatnya aktifitas IgE, termasuk pada saluran pernapasan Menurunnya induksi imunitas mukosa oral dan saluran pernapasan Alergi Saluran Pernapasan ASMA Gambar 2.1 : Kerangka pemikiran C. HIPOTESIS Pemberian susu formula berhubungan dengan kejadian asma pada anak.