17. telaahan staf 2. surat edaran; 18. pengumuman; 3. surat biasa; 19. laporan; 4. surat keterangan; 20. rekomendasi; 5.

Transkripsi

1 LAMPIRAN : PERATURAN WALIKOTA TANGERANG SELATAN NOMOR : 56. TANGGAL : 10 November TENTANG : PERATURAN WALIKOTA TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN. I. JENIS NASKAH DINAS A. Naskah Dinas yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk hukum terdiri dari : 1. Peraturan Daerah; 2. Peraturan Walikota; 3. Peraturan Bersama Walikota; dan 4. Keputusan Walikota. B. Naskah Dinas yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk surat terdiri dari : 1. instruksi; 17. telaahan staf 2. surat edaran; 18. pengumuman; 3. surat biasa; 19. laporan; 4. surat keterangan; 20. rekomendasi; 5. surat perintah; 21. surat pengantar; 6. surat izin; 22. telegram; 7. surat perjanjian; 23. lembaran daerah; 8. surat perintah tugas; 24. berita daerah; 9. surat perintah perjalanan dinas; 25. berita acara; 10. surat kuasa; 26. notulen; 11. surat undangan; 27. memo; 12. surat keterangan melaksanakan tugas; 28. daftar hadir; 13. surat panggilan; 29. piagam; 14. nota dinas; 30. sertifikat; dan 15. nota pengajuan konsep naskah dinas; 31. STTPP. 16. lembar disposisi; C. SKPD Kota dilingkungan Pemerintah Kota Tangerang Selatan terdiri dari : 1. Sekretariat Daerah; 2. Sekretariat DPRD; 3. Dinas Daerah; 4. Lembaga Teknis Daerah; 5. Kecamatan; 6. Kelurahan; dan 7. Desa.

2 - 2 - II. KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS A. WALIKOTA. 1. Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum serta dalam bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi. 2. Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada angka 1, ditujukan kepada Pejabat di lingkungan Pemerintah Kota Tangerang Selatan, Presiden, Wakil Presiden, Menteri/Anggota Kabinet, Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Departemen dan Pimpinan Organisasi kemasyarakatan. 3. Apabila Walikota berhalangan, penandatanganan naskah dinas dimaksud pada angka 1, dilakukan oleh Wakil Walikota berdasarkan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. 4. Walikota dapat mendelegasikan penanda tanganan naskah dinas tertentu kepada Pejabat yang ditunjuk secara tertulis dengan Peraturan Walikota, kecuali Peraturan Daerah. 5. Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada angka 1 terdiri dari : a. Peraturan Daerah; o. surat keterangan melaksanakan b. Peraturan Walikota; tugas; c. Peraturan Bersama Walikota; p. surat panggilan; d. Keputusan Walikota; q. nota dinas; e. instruksi; r. lembar disposisi; f. surat edaran; s. pengumuman; g. surat biasa; t. laporan; h. surat keterangan; u. rekomendasi; i. surat perintah; v. telegram; j. surat izin; w. berita acara; k. surat perjanjian; x. memo; l. surat perintah tugas; y. piagam; m. surat kuasa; z. sertifikat; dan n. surat undangan; aa. STTPP. B. Wakil Walikota. 1. Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produkproduk hukum sebagai petunjuk pelaksanaan yang telah ditetapkan oleh Walikota serta dalam bentuk dan susunan surat sepanjang materinya sesuai dengan bidang tugas dan tanggung jawabnya.

3 Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada angka 1, ditujukan kepada Pejabat di lingkungan Pemerintahan Kota Tangerang Selatan, Presiden, Wakil Presiden, Menteri/ Anggota Kabinet, Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Departemen, Pimpinan Organisasi Kemasyarakatan serta pihak lain yang dianggap perlu. 3. Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas : a. surat biasa; g. nota dinas; b. surat keterangan; h. lembar disposisi; c. surat perintah; i. telaahan staf; d. surat izin; j. laporan; e. surat perintah tugas; k. rekomendasi; dan f. surat keterangan melaksanakan tugas; l. memo. 4. Wakil Walikota atas nama Walikota menandatangani naskah dinas meliputi: a. dalam bentuk dan susunan produk hukum Keputusan; dan b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana terdiri atas : 1) surat edaran; 8) nota dinas; 2) surat biasa; 9) lembar disposisi; 3) surat keterangan; 10) pengumuman; 4) surat perintah; 11) telegram; 5) surat izin; 12) berita acara; 6) surat perintah tugas; 13) piagam; dan 7) surat keterangan melaksanakan tugas; 14) sertifikat. C. Sekretaris Daerah. 1. Sekretaris Daerah atas nama Walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa Keputusan Walikota; dan b. dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas: 1) surat edaran; 10) surat panggilan; 2) surat biasa; 11) nota dinas; 3) surat keterangan; 12) pengumuman; 4) surat perintah; 13) telegram; 5) surat izin; 14) berita acara; 6) surat perjanjian; 15) piagam; 7) surat perintah tugas; 16) sertifikat; dan 8) surat undangan; 17) STTPP. 9) surat keterangan melaksanakan tugas;

4 Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas: a. surat biasa; n. lembar disposisi; b. surat keterangan; o. pengumuman c. surat perintah; p. laporan; d. surat izin; q. rekomendasi; e. surat perjanjian; r. surat pengantar; f. surat perintah tugas; s. lembaran daerah; g. surat perintah perjalanan dinas t. berita daerah; h. surat kuasa; u. berita acara; i. surat undangan; v. notulen; j. surat keterangan melaksanakan tugas; w. memo; k. surat panggilan; x. daftar hadir; dan l. nota dinas; y. sertifikat. m. nota pengajuan konsep naskah dinas; D. Asisten. 1. Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas: a. nota dinas; b. nota pengajuan konsep naskah dinas; c. lembar disposisi; d. telaahan staf; e. laporan; f. surat pengantar; g. notulen; dan h. memo. 2. Asisten atas nama Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat perintah tugas; e. surat perintah perjalanan dinas; f. surat undangan; g. surat panggilan; h. nota dinas; i. nota pengajuan konsep naskah dinas;

5 - 5 - j. laporan; k. surat pengantar; dan l. daftar hadir. E. Staf Ahli. Staf Ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas: 1. nota pengajuan konsep naskah dinas; 2. telaahan staf; dan 3. laporan. F. Sekretaris DPRD. 1. Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas: a. surat biasa; l. nota dinas; b. surat keterangan; m. nota pengajuan konsep naskah c. surat perintah; dinas; d. surat izin; n. lembar disposisi; e. surat perjanjian; o. telaahan staf; f. surat perintah tugas; p. pengumuman; g. surat perintah perjalanan dinas h. surat kuasa; q. laporan; r. rekomendasi; i. surat undangan; s. berita acara; j. surat keterangan melaksanakan tugas; t. memo; k. surat panggilan; u. daftar hadir dan. v. sertifikat. 2. Sekretaris DPRD atas nama Walikota menandatangani naskah dinas meliputi: a. dalam bentuk dan susunan produk hukum Keputusan Walikota, dan b. dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas: 1) surat biasa; 2) surat keterangan; dan 3) surat perintah. G. Pimpinan SKPD Kota dilingkungan Pemerintahan Kota Tangerang Selatan. 1. Kepala SKPD Kota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas : a. surat biasa; l. nota dinas; b. surat keterangan;

6 - 6 - c. surat perintah; d. surat izin; e. surat perjanjian; f. surat perintah tugas g. surat perintah perjalanan dinas h. surat kuasa; i. surat undangan; j. surat keterangan melaksanakan tugas; k. surat panggilan; m. nota pengajuan konsep naskah dinas; n. lembar disposisi; o. telaahan staf; p. pengumuman; q. laporan; r. rekomendasi; s. berita acara; t. memo; u. daftar hadir; dan v. sertifikat. 2. Kepala SKPD Kota atas nama Walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa Keputusan Walikota; dan b. dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas: 1) surat biasa; 2) surat keterangan; 3) surat perintah; 4) surat undangan; dan 5) sertifikat. 3. Kepala Badan Pendidikan dan Pelatihan selaku Kepala SKPD Kota atas nama Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas: a. surat biasa; b. surat undangan; c. pengumuman; d. laporan; e. telegram; f. piagam; g. sertifikat; dan h. STTPP. 4. Kepala UPT Dinas/Badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas: a. surat biasa; k. nota pengajuan konsep naskah b. surat perintah; dinas; c. surat perjanjian; l. lembar disposisi;

7 - 7 - d. surat perintah tugas; e. surat perintah perjalanan dinas; f. surat kuasa; g. surat undangan; h. surat keterangan melaksanakan tugas; i. surat panggilan; j. nota dinas; m. telaahan staf; n. pengumuman; o. laporan; p. rekomendasi; q. berita acara; r. memo; dan s. daftar hadir. 5. Kepala UPT dinas/badan atas nama Kepala Dinas/Badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. nota dinas; dan e. daftar hadir. 6. Sekretaris SKPD Kota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas: a. surat biasa; h. lembar disposisi; b. surat keterangan; i. telaahan staf; c. surat perintah; j. laporan; d. surat kuasa; k. memo; dan e. surat undangan; l. daftar hadir. f. nota dinas; g. nota pengajuan konsep naskah dinas; 7. Sekretaris atas nama kepala SKPD Kota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat erdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. nota dinas; dan e. daftar hadir.

8 Kepala Bagian, Kepala Bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas: a. surat perintah; e. telaahan staf; b. nota dinas; f. laporan; dan c. nota pengajuan konsep naskah dinas; g. daftar hadir. d. lembar disposisi; 9. Kepala Bagian, Kepala Bidang atas nama Kepala SKPD Kota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. nota dinas; dan e. daftar hadir. 10. Kepala Sub Bagian, Kepala Sub Bidang, Kepala Seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas: a. nota dinas; b. nota pengajuan konsep naskah dinas; c. telaahan staf; dan d. laporan. 11. Kepala Sub Bagian, Kepala Sub Bidang, Kepala Seksi, atas nama Sekretaris, Kepala Bagian, Kepala Bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas: a. surat perintah; b. nota dinas; dan c. daftar hadir. 12. Camat menandatangani naskah dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas: a. surat biasa; l. nota dinas; b. surat keterangan; m. nota pengajuan konsep naskah c. surat perintah; dinas; d. surat izin; n. lembar disposisi; e. surat perjanjian; o. telaahan staf; f. surat perintah tugas; p. pengumuman; g. surat perintah perjalanan dinas; q. laporan; h. surat kuasa; r. rekomendasi;

9 - 9 - i. surat undangan; j. surat keterangan melaksanakan tugas; k. surat panggilan; s. berita acara; t. memo; dan u. daftar hadir. 13. Camat atas nama Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; dan d. surat undangan. 14. Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas: a. surat biasa; l. nota dinas; b. surat keterangan; m. nota pengajuan konsep naskah c. surat perintah; dinas; d. surat izin; n. lembar disposisi; e. surat perjanjian; o. telaahan staf; f. surat perintah tugas; p. pengumuman; g. surat perintah perjalanan dinas; h. surat kuasa; q. laporan; r. rekomendasi; i. surat undangan; s. berita daerah; j. surat keterangan melaksanakan tugas; t. berita acara; k. surat panggilan; u. memo; dan v. daftar hadir 15. Lurah atas nama Camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; dan d. surat undangan. 16. Kepala Desa menandatangani naskah dinas : a. Peraturan Desa; m. surat kuasa; b. Peraturan Kepala Desa; n. pengumuman; c. surat edaran; o. rekomendasi;

10 d. surat biasa; p. nota pengajuan konsep naskah dinas; e. surat keterangan; q. lembar disposisi; f. surat perintah; r. berita acara; g. surat pengantar; s. nota dinas; h. surat tugas; t. laporan; i. surat undangan; u. daftar hadir; j. surat panggilan; v. notulen; dan k. surat perintah perjalanan dinas; w. memo. l. surat izin; 17. Bentuk dan susunan Peraturan Desa dan Peraturan Kepala Desa ditetapkan oleh Daerah berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. III. PARAF DAN PENULISAN NAMA. A. Pembubuhan Paraf Hierarkis. 1. Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Walikota dan/atau Wakil Walikota, Sekretaris Daerah, Asisten, Sekretaris DPRD, Kepala SKPD Kota harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang Pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi, redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya, penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama Pejabat yang akan menandatangani. 2. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh Pejabat yang akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf. 3. Paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada lembar pertama. 4. Untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf Pejabat yang berwenang pada sudut kanan bawah setiap halaman. 5. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari satu lembar, setiap lembarnya diparaf pada pojok kiri kertas bagian bawah. 6. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran, pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran: surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang.

11 B. Pembubuhan Paraf Koordinasi. 1. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya menyangkut kepentingan Unit lain sebelum ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh Unit Pengolah, Unit lain yang terkait dan Bagian Hukum pada setiap lembar naskah. 2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut kepentingan Unit lain sebelum ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh Unit Pengolah, Unit Lain yang terkait pada lembar terakhir naskah. 3. Paraf koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat. Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam: (2) WALIKOTA (3) TANGERANG SELATAN (1) Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk Matrik: PARAF HIRARKHIS SEKDA... ASDA... Biro/Bag... dst... Contoh paraf koordinasi di lingkungan SKPD Kota : Bagian... Bagian... Bagian... dst... Dinas... Badan... Kantor... dst...

12 C. Penulisan nama Pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas. 1. Penulisan nama Walikota Tangerang Selatan dan nama Wakil Walikota pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar. 2. Penulisan nama Walikota Tangerang Selatan dan nama Wakil Walikota pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar. 3. Nama Pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional menggunakan Gelar, NIP dan Pangkat. IV. PENGGUNAAN a.n, u.b, Plh, Plt, dan Pj. A. Di Lingkungan Sekretariat Daerah. Dalam hal Walikota memberikan mandat penandatanganan kepada Pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n, u.b. dan lain sebagainya yaitu sebagai berikut : 1. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil) dipergunakan jika yang berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari Pejabat atasannya, pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat. 2. u.b. (untuk beliau, di tulis u huruf kecil dan b huruf kecil) dipergunakan jika Pejabat yang mendapat mandat kewenangan menandatangani dari Pejabat setingkat diatasnya memberikan kewenangan penandatanganan kepada Pejabat setingkat dibawahnya. 3. Pelaksana tugas harian yang disingkat (Plh) merupakan Pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena Pejabat definitif berhalangan sementara, Plh sebagaimana dimaksud mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada Pejabat definitif. 4. Pelaksanaan Tugas (Plt), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya, dipergunakan untuk mengisi kekosongan Pimpinan atau Pejabat struktural pada suatu jabatan struktural, yang dikarenakan Pejabat struktural definitif tersebut mendapat tugas kedinasan yang harus meninggalkan kantor atau berhalangan karena sesuatu hal dalam jangka waktu tertentu. 5. Penjabat (Pj), Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya.

13 B. Di Lingkungan SKPD Kota/Lembaga lainnya. Dalam hal Pimpinan Instansi/ SKPD Kota melimpahkan wewenang penandatanganan kepada Pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n., u.b. dan lain sebagainya mutatis mutandis sebagaimana ketentuan huruf A tersebut diatas. V. CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN A.N. (ATAS NAMA) DAN U.B. (UNTUK BELIAU) DAN LAIN SEBAGAINYA. A. Di Lingkungan Sekretariat Daerah. 1. Penandatanganan Naskah Dinas. a. Oleh Walikota : WALIKOTA TANGERANG SELATAN, b. Oleh Wakil Walikota : WAKIL WALIKOTA TANGERANG SELATAN, 2. Penggunaan a.n. a.n. WALIKOTA TANGERANG SELATAN SEKRETARIS DAERAH, Pangkat NIP. 3. Penggunaan u.b. a.n. WALIKOTA TANGERANG SELATAN SEKRETARIS DAERAH u.b. ASISTEN......, Pangkat NIP. 4. Penggunaan Plt Plt. WALIKOTA TANGERANG SELATAN WAKIL WALIKOTA,

14 Penggunaan Plh Plh. WALIKOTA TANGERANG SELATAN WAKIL WALIKOTA, 6. Penggunaan Pj Pj. WALIKOTA TANGERANG SELATAN, Penggunaan Plt dan Plh apabila Walikota berhalangan, pergi keluar daerah/keluar negeri (ibadah Haji) lebih dari 7 hari, diperkenankan menunjuk Pejabat dibawahnya. Penulisan Plt dan Plh ditulis didepan nama jabatan yang dipangkunya. B. Di Lingkungan Dinas/Badan/Kantor. 1. Penandatanganan naskah dinas. a. oleh Pimpinan Dinas/Badan/Kantor atas nama Walikota. a.n. WALIKOTA TANGERANG SELATAN KEPALA/KETUA/DIREKTUR., Pangkat NIP. b. oleh Pimpinan Dinas/Badan/Kantor. KEPALA/KETUA/DINAS/BADAN/KANTOR., Pangkat NIP.

15 Penggunaan a.n. a.n. WALIKOTA TANGERANG SELATAN KEPALA/KETUA/DINAS/BADAN/KANTOR, Pangkat NIP. a.n. CAMAT SEKRETARIS/KASI., Pangkat NIP. a.n. KEPALA DESA/KELURAHAN.. SEKRETARIS.,, Pangkat NIP. 3. Penggunaan u.b. a.n. WALIKOTA KEPALA/KETUA/DINAS/BADAN/KANTOR u.b. KEPALA SUB DINAS/BAGIAN/SEKSI/BIDANG, Pangkat NIP. VI. PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT. A. Pengertian. 1. Perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik. 2. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.

16 Pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan. B. Tatacara Mengubah, Mencabut Atau Membatalkan Naskah Dinas. 1. Naskah Dinas yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan naskah dinas yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan. 2. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah Pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh Pejabat yang lebih tinggi kedudukannya. 3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh Pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh Pejabat setingkat lebih rendah. VII. POKOK-POKOK PENGETIKAN NASKAH DINAS. A. Ketentuan Umum. Pengetikan naskah dinas dilakukan dengan memperhatikan penggunaan formulir, ruang, tepi, alinea, penomoran, pemberian nomor halaman dan kata penyambung. B. Pengetikan Naskah Dinas. Pengetikan naskah dinas terutama yang disusun dalam bentuk surat agar diketik diatas formulir ukuran folio. Bidang luas kertas yang dipergunakan untuk pengetikan Naskah Dinas harus memperhatikan ketentuan sebagai berikut. 1. Ruang tepi sebelah atas 3 enter dibawah garis Kop Naskah Dinas; 2. Ruang tepi sebelah bawah 5 enter dari tepi kertas sebelah bawah; 3. Ruang tepi sebelah kiri 7 sampai 20 ketuk dari tepi kertas sebelah kiri; 4. Ruang tepi sebelah kanan 7 ketuk dari tepi kertas sebelah kanan. VIII. SUSUNAN DAN BENTUK NASKAH DINAS. A. PERATURAN DAERAH. 1. Susunan. Peraturan Daerah Kota Tangerang Selatan terdiri atas : a. Kepala Peraturan Daerah; b. Pembukaan; c. Isi Peraturan Daerah; dan d. Bagian Akhir Peraturan Daerah.

17 Ad. a. Kepala Peraturan Daerah Kota Tangerang Selatan terdiri atas : 1) Tulisan PERATURAN DAERAH KOTA TANGERANG SELATAN ; 2) Nomor dan Tahun; 3) Nama Peraturan yang ditulis TENTANG. Ad. b. Pembukaan Peraturan Daerah terdiri atas : 1) Frase DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA ; 2) Tulisan Jabatan WALIKOTA TANGERANG SELATAN, 3) Konsideran : Diawali kata Menimbang : a) memuat uraian singkat mengenai pokok-pokok unsur filosofis, yuridis dan sosiologis yang menjadi dasar alasan pembuatan Peraturan Daerah. b) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad, dan dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali dengan kata bahwa dan diakhiri dengan tanda baca titik koma. 4) Dasar Hukum : Diawali kata Mengingat : Memuat dasar hukum untuk penetapan Peraturan Daerah mulai dari Undang-Undang, Peraturan Pemerintah dan peraturan perundangundangan yang menjadi dasar hukum pembuatan Peraturan Daerah. 5) Judul, terdiri atas : a) Frase Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA TANGERANG SELATAN Dan WALIKOTA TANGERANG SELATAN ; b) Kata MEMUTUSKAN ; c) Kata Menetapkan ; d) Judul Peraturan PERATURAN DAERAH TENTANG... Ad. c. Isi Peraturan Daerah terdiri atas : 1) Pasal-pasal dan ayat-ayat; 2) Apabila materinya luas dapat dibagi dalam Bab-bab, Bagian-bagian dan Paragraf. Ad. d. Bagian akhir Peraturan Daerah terdiri atas : 1) Penyebutan tempat ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun ditetapkan; 3) Nama Jabatan Walikota;

18 - 18-4) Nama Terang Walikota; 5) Stempel Jabatan Walikota; dan 6) Dibawah sebelah kiri ditulis : a. Penyebutan tempat dan tanggal diundangkan; b. Penyebutan SEKRETARIS DAERAH KOTA TANGERANG SELATAN, ; c. Tanda tangan Sekretaris Daerah; d. Nama Pejabat (Gelar, NIP dan Pangkat). 3. Salinan Peraturan Daerah bagi Pihak yang untuk keperluan tertentu ditulis: a. Kata Salinan sesuai dengan aslinya ; b. Penyebutan jabatan KEPALA BAGIAN HUKUM, ; c. Nama Pejabat (Gelar, NIP dan Pangkat). 4. Penandatanganan. a. Peraturan Daerah Kota Tangerang Selatan ditandatangani oleh Walikota. b. Otentifikasi salinan Peraturan Daerah Kota Tangerang Selatan dilakukan oleh Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah. c. Peraturan Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio dengan Kop Naskah Dinas menggunakan Lambang Daerah. 5. Bentuk/model naskah dinas Peraturan Daerah. PERATURAN DAERAH KOTA TANGERANG SELATAN NOMOR... TAHUN... TENTANG... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA TANGERANG SELATAN, Menimbang : a. bahwa...;

19 b. bahwa......; Mengingat : 1. Undang-Undang......; 2. Peraturan Pemerintah......; 3. dan seterusnya......; Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA TANGERANG SELATAN Dan WALIKOTA TANGERANG SELATAN MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG......; BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan: dst; BAB II (dan seterusnya) Pasal 2... Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Tangerang Selatan. Ditetapkan di... pada tanggal... WALIKOTA TANGERANG SELATAN, NAMA

20 Diundangkan di... pada tanggal... SEKRETARIS DAERAH KOTA TANGERANG SELATAN, NAMA PANGKAT NIP. LEMBARAN DAERAH KOTA TANGERANG SELATAN TAHUN...NOMOR... Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, NAMA PANGKAT NIP. B. PERATURAN WALIKOTA. 1. Kriteria. Materi muatan bersifat pengaturan, dituangkan dalam Bab-bab dan Pasal-pasal menggunakan angka bulat dan ditandatangani oleh Walikota. 2. Susunan. Peraturan Walikota terdiri atas : a. Kepala Peraturan Walikota; b. Pembukaan Peraturan Walikota; c. Isi Peraturan Walikota; dan d. Bagian Akhir Peraturan Walikota. Ad. a. Kepala Peraturan Walikota terdiri atas : 1) Tulisan PERATURAN WALIKOTA TANGERANG SELATAN ; 2) Nomor dan Tahun; 3) Nama Peraturan yang ditulis TENTANG... Ad. b. Pembukaan Peraturan Walikota terdiri atas : 1) Frase DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA ; 2) Tulisan Jabatan WALIKOTA TANGERANG SELATAN,

21 - 21-3) Konsideran : Diawali kata Menimbang : a) memuat uraian singkat mengenai pokok-pokok unsur filosofis, yuridis dan sosiologis yang menjadi dasar alasan pembuatan Peraturan Walikota. b) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad, dan dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali dengan kata bahwa dan diakhiri dengan tanda baca titik koma. 4) Dasar Hukum : Diawali kata Mengingat : Memuat dasar hukum untuk penetapan Peraturan Walikota mulai dari Undang-Undang, Peraturan Pemerintah dan peraturan perundangundangan yang menjadi dasar hukum pembuatan Peraturan Walikota. 5) Judul, terdiri atas : a) Kata MEMUTUSKAN ; b) Kata Menetapkan ; c) Judul Peraturan PERATURAN WALIKOTA TENTANG.. Ad. c. Isi Peraturan Walikota terdiri atas : 1) Pasal-pasal dan ayat-ayat; 2) Apabila materinya luas dapat dibagi dalam Bab-bab, Bagian-bagian dan Paragraf. Ad. d. Bagian akhir Peraturan Walikota terdiri atas : 1) Penyebutan tempat ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun ditetapkan; 3) Nama Jabatan Walikota; 4) Nama Terang Walikota; 5) Stempel Jabatan Walikota; dan 6) Dibawah sebelah kiri ditulis : a. Penyebutan tempat dan tanggal diundangkan; b. Penyebutan Jabatan SEKRETARIS DAERAH KOTA TANGERANG SELATAN, ; c. Tanda tangan Sekretaris Daerah; dan d. Nama Pejabat (Gelar, NIP dan Pangkat). 3. Salinan Peraturan Walikota bagi Pihak yang untuk keperluan tertentu ditulis: a. Kata Salinan sesuai dengan aslinya ; b. Penyebutan Jabatan KEPALA BAGIAN HUKUM, ; c. Nama Pejabat (Gelar, NIP dan Pangkat).

22 Penandatanganan. a. Peraturan Walikota Tangerang Selatan ditandatangani oleh Walikota. b. Otentifikasi salinan Peraturan Walikota Tangerang Selatan dilakukan oleh Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah. c. Peraturan Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio dengan Kop Naskah Dinas Walikota dengan Lambang Negara berwarna kuning emas. 5. Bentuk/model naskah dinas Peraturan Walikota : WALIKOTA TANGERANG SELATAN PERATURAN WALIKOTA TANGERANG SELATAN NOMOR... TAHUN... TENTANG... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA TANGERANG SELATAN, Menimbang : a. bahwa......; b. bahwa......; Mengingat : 1. Undang-Undang......; 2. Peraturan Pemerintah......; 3. dan seterusnya......; MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG......;

23 Pasal 1 Dalam Peraturan Walikota ini, yang dimaksud dengan: dst; BAB II (dan seterusnya) Pasal 2... Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Tangerang Selatan. Ditetapkan di... pada tanggal... WALIKOTA TANGERANG SELATAN, Diundangkan di... pada tanggal... NAMA SEKRETARIS DAERAH KOTA TANGERANG SELATAN, NAMA PANGKAT NIP BERITA DAERAH KOTA TANGERANG SELATAN TAHUN...NOMOR... Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, NAMA PANGKAT NIP.

24 C. PERATURAN BERSAMA WALIKOTA. 1. Kriteria. a. Materi muatan bersifat pengaturan; b. Menggunakan nomor angka bulat; c. Masa berlakunya lama; d. Ditandatangani bersama oleh para Kepala Daerah yang melakukan kerjasama; dan e. Tidak memakai tembusan. 2. Susunan. Peraturan Bersama terdiri atas : a. Kepala Peraturan Bersama; b. Pembukaan Peraturan Bersama; c. Isi Peraturan Bersama; dan d. Bagian Akhir Peraturan Bersama. Ad. a. Kepala Peraturan Bersama terdiri atas : 1) Tulisan PERATURAN BERSAMA WALIKOTA TANGERANG SELATAN DAN BUPATI/WALIKOTA... ; 2) Nomor dan Tahun; 3) Nama Peraturan yang ditulis : TENTANG... Ad. b. Pembukaan Peraturan Bersama terdiri atas : 1) Frase DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA ; 2) Tulisan Jabatan WALIKOTA TANGERANG SELATAN DAN BUPATI/WALIKOTA... 3) Konsideran. Diawali kata Menimbang : a) memuat uraian singkat mengenai pokok-pokok unsur filosofis, yuridis dan sosiologis yang menjadi dasar alasan pembuatan Peraturan Bersama. b) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad, dan dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali dengan kata bahwa dan diakhiri dengan tanda baca titik koma.

25 - 25-4) Dasar Hukum : Diawali kata Mengingat : Memuat dasar hukum untuk penetapan Peraturan Bersama mulai dari Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, peraturan perundangundangan yang menjadi dasar hukum pembuatan Peraturan Bersama. 5) Judul, terdiri atas : a) Kata MEMUTUSKAN ; b) Kata Menetapkan ; c) Judul Peraturan PERATURAN BERSAMA WALIKOTA DAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG.. Ad. c. Isi Peraturan Bersama terdiri atas : 1) Pasal-pasal dan ayat-ayat; 2) Apabila materinya luas dapat dibagi dalam Bab-bab, Bagian-bagian dan Paragraf. Ad. d. Bagian akhir Peraturan Bersama terdiri atas : 1) Penyebutan tempat ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun ditetapkan; 3) Nama Jabatan Walikota dan Bupati/Walikota; 4) Nama Terang Walikota dan Bupati/Walikota; 5) Stempel Jabatan Walikota dan Bupati/Walikota; dan 6) Dibawah sebelah kiri ditulis : a) Penyebutan tempat dan tanggal diundangkan; b) Penyebutan Jabatan SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa); c) Tanda tangan Sekretaris Daerah (Gelar, NIP dan Pangkat). 3. Penandatanganan. a. Peraturan Bersama ditandatangani oleh masing-masing Kepala Daerah yang melakukan kerjasama, dibuat diatas formulir ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Kepala Daerah pemrakarsa kerjasama, dengan Lambang Negara warna kuning emas. b. Keabsahan salinan Peraturan Bersama Walikota dan Bupati/Walikota dilakukan oleh Sekretariat Daerah (Pemrakarsa).

26 Bentuk/model naskah dinas Peraturan Bersama Walikota. WALIKOTA TANGERANG SELATAN PERATURAN BERSAMA WALIKOTA TANGERANG SELATAN DAN BUPATI/WALIKOTA... NOMOR. TAHUN NOMOR. TAHUN TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA TANGERANG SELATAN DAN BUPATI/WALIKOTA., Menimbang : a. bahwa......; b. bahwa......; c. dan seterusnya......; Mengingat : 1. Undang-Undang......; 2. Peraturan Pemerintah......; 3. dan seterusnya......; MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN BERSAMA WALIKOTA TANGERANG SELATAN DAN BUPATI/WALIKOTA...;

27 BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bersama ini, yang dimaksud dengan: dst; BAB II (dan seterusnya) Pasal 2... Peraturan Bersama Walikota Tangerang Selatan dan Bupati/Walikota... ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bersama Walikota Tangerang Selatan dan Bupati/Walikota... ini dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah). Ditetapkan di... pada tanggal... BUPATI/WALIKOTA, WALIKOTA TANGERANG SELATAN, NAMA NAMA Diundangkan di... pada tanggal... SEKRETARIS DAERAH, (Pemrakarsa) NAMA PANGKAT NIP BERITA DAERAH KOTA (Pemrakarsa) TAHUN...NOMOR... Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, NAMA PANGKAT NIP.

28 D. KEPUTUSAN WALIKOTA. 1. Kriteria. Materi muatan bersifat penetapan yang dituangkan dalam bentuk Diktum KESATU, KEDUA dan seterusnya dan penandatanganannya dapat didelegasikan kepada Pimpinan Perangkat Daerah. 2. Susunan. Keputusan Walikota terdiri atas : a. Kepala Keputusan Walikota; b. Pembukaan Keputusan Walikota; c. Isi Keputusan Walikota; d. Bagian Akhir Keputusan Walikota. Ad. a. Kepala Keputusan Walikota terdiri atas : 1) Tulisan KEPUTUSAN WALIKOTA TANGERANG SELATAN ; 2) Nomor klasifikasi dan Tahun; 3) Nama Keputusan yang ditulis TENTANG... Ad. b. Pembukaan Keputusan Walikota terdiri atas : 1) Tulisan Jabatan WALIKOTA TANGERANG SELATAN, ; 2) Konsideran. Diawali kata Menimbang : a) memuat uraian singkat mengenai pokok-pokok unsur filosofis, yuridis dan sosiologis yang menjadi dasar alasan pembuatan Keputusan Walikota. b) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad, dan dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali dengan kata bahwa dan diakhiri dengan tanda baca titik koma. 3) Dasar Hukum : Diawali kata Mengingat : Memuat dasar hukum untuk penetapan Peraturan Bersama mulai dari Undang-Undang, Peraturan Pemerintah dan peraturan perundangundangan yang menjadi dasar hukum pembuatan Peraturan Bersama. 4) Judul, terdiri atas : a) Kata MEMUTUSKAN ; b) Kata Menetapkan ; c) Judul Keputusan KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG..

29 Ad. c. Isi Keputusan Walikota terdiri dari Diktum : 1) KESATU; 2) KEDUA, dan seterusnya. Ad. d. Bagian Akhir Keputusan Walikota terdiri atas : 1) Nama tempat ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Tanda tangan Pejabat; 4) Nama Pejabat; 5) Stempel Jabatan. 3. Penandatanganan. a. Keputusan Walikota yang ditanda tangani oleh Walikota dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan lambang negara warna kuning emas; b. Otentikasi Keputusan Walikota yang ditandatangani oleh Walikota atau Sekretaris Daerah (a.n Walikota) dilakukan oleh Bagian Hukum Sekretariat Daerah. 4. Bentuk/model naskah dinas Keputusan Walikota. WALIKOTA TANGERANG SELATAN KEPUTUSAN WALIKOTA TANGERANG SELATAN NOMOR TAHUN. TENTANG WALIKOTA TANGERANG SELATAN, Menimbang : a. bahwa......; b. bahwa......; c. dan seterusnya......; Mengingat : 1. Undang-Undang......; 2. Peraturan Pemerintah......; 3. dan seterusnya......;

30 MEMUTUSKAN Menetapkan : KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG... KESATU :...; KEDUA :...; KETIGA :...; KEEMPAT :...; Dst. Ditetapkan di... anggal... Ditetapkan di... pada tanggal... WALIKOTA TANGERANG SELATAN, NAMA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, NAMA PANGKAT NIP.

31 LAMBANG DAERAH PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN SEKRETARIAT DAERAH Jl... KEPUTUSAN WALIKOTA TANGERANG SELATAN NOMOR.TAHUN. TENTANG... WALIKOTA TANGERANG SELATAN, Menimbang : a. bahwa......; b. bahwa......; c. dan seterusnya......; Mengingat : 1. Undang-Undang......; 2. Peraturan Pemerintah......; 3. dan seterusnya......; MEMUTUSKAN Menetapkan : KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG... KESATU :...; KEDUA :...; KETIGA :...; KEEMPAT :...; Ditetapkan di Ditetapkan di... pada tanggal... a.n. WALIKOTA TANGERANG SELATAN SEKRETARIS DAERAH, Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, NAMA NAMA PANGKAT NIP.

32 E. INSTRUKSI WALIKOTA. 1. Ciri-ciri. a. Berisi petunjuk teknis; b. Masa berlakunya lama; c. Menggunakan nomor bulat; dan d. Materi muatan dituangkan kedalam bentuk Diktum KESATU, KEDUA, dst. 2. Susunan. Instruksi Walikota terdiri atas : a. Kepala Instruksi; b. Pembukaan Instruksi; c. Isi Instruksi; d. Bagian Akhir Instruksi. Ad. a. Kepala Instruksi terdiri atas : 1) Tulisan INSTRUKSI WALIKOTA TANGERANG SELATAN ; 2) Nomor dan Tahun; 3) Nama Instruksi TENTANG. Ad. b. Pembukaan Instruksi Walikota terdiri atas : 1) Tulisan Jabatan WALIKOTA TANGERANG SELATAN, ; 2) Tulisan Dalam rangka..., dengan ini menginstruksikan : Ad. c. Isi Instruksi dirumuskan dalam Diktum Kepada :, Untuk, KESATU:, KEDUA:, dst. Ad. d. Bagian Akhir Instruksi terdiri atas : 1) Nama tempat ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nama Jabatan; 4) Tandatangan Pejabat; 5) Nama; dan 6) Stempel Jabatan. 3. Penandatanganan. a. Instruksi Walikota ditandatangani oleh Walikota dibuat diatas formulir ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan Lambang Negara warna kuning emas; b. Keabsahan salinan Instruksi Walikota yang ditandatangani oleh Walikota dilaksanakan oleh Bagian Hukum Sekretariat Daerah.

33 Bentuk/model naskah dinas Instruksi Walikota. WALIKOTA TANGERANG SELATAN INSTRUKSI WALIKOTA TANGERANG SELATAN NOMOR. TENTANG... WALIKOTA TANGERANG SELATAN, Dalam rangka dengan ini menginstruksikan: Kepada : Untuk : KESATU :... KEDUA :... KETIGA : dan seterusnya; Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di. pada tanggal. WALIKOTA TANGERANG SELATAN, Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, NAMA NAMA PANGKAT NIP.

34 F. SURAT EDARAN. 1. Susunan. Surat Edaran terdiri atas : a. Kepala Surat Edaran; b. Isi Surat Edaran; c. Bagian Akhir Surat Edaran. Ad. a. Kepala Surat Edaran terdiri atas : 1) Nama Tempat ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Pejabat/Alamat yang dituju; 4) Kata SURAT EDARAN ditempatkan ditengah lembar isi naskah dinas. Ad. b. Isi Surat Edaran dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad. c. Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas : 1) Nama Jabatan; 2) Tanda tangan Pejabat struktural; 3) Nama Pejabat struktural (Gelar, Pangkat dan NIP); 4) Stempel jabatan/instansi. 2. Penandatanganan. a. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas dengan Lambang Negara berwarna kuning emas; b. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

35 Bentuk/model naskah dinas Surat Edaran. WALIKOTA TANGERANG SELATAN Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Yth di -... SURAT EDARAN NOMOR TAHUN TENTANG WALIKOTA TANGERANG SELATAN, NAMA

36 LAMBANG DAERAH PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN SEKRETARIAT DAERAH Jl... Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Yth di -... SURAT EDARAN NOMOR TAHUN TENTANG a.n. WALIKOTA TANGERANG SELATAN SEKRETARIAT DAERAH, NAMA PANGKAT NIP.

37 G. SURAT BIASA. 1. Susunan. Surat Biasa terdiri atas : a. Kepala Surat Biasa; b. Isi Surat Biasa; c. Bagian Akhir Surat Biasa. Ad. a. Kepala Surat Biasa terdiri atas : 1) Nama tempat ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Pejabat/alamat yang dituju; 4) Nomor; 5) Sifat; 6) Lampiran; dan 7) Hal. Ad. b. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad. c. Bagian Akhir Surat Biasa terdiri atas : 1) Nama Jabatan; 2) Tanda tangan Pejabat struktural; 3) Nama Pejabat struktural (Gelar, Pangkat dan NIP); 4) Stempel Jabatan/Instansi;dan 5) Tembusan. 2. Penandatanganan. a. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas jabatan dengan lambang negara berwarna kuning emas; b. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

38 Bentuk/model naskah dinas Surat Biasa. WALIKOTA TANGERANG SELATAN Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Nomor : Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm Sifat : mmmmmmmmmmmmmmmm Lampiran : Hal : Mmmmmmmmmmmm di - mmmmmmmmmmmm MMMMMMMM. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm WALIKOTA TANGERANG SELATAN, NAMA Jalan,...Nomor..., Provinsi,... Telp.(000) xxxxxxx( )... Website

39 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Nomor : Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm Sifat : mmmmmmmmmmmmmmmm Lampiran : Hal : Mmmmmmmmmmmm di - mmmmmmmmmmmm MMMMMMMM. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a.n. WALIKOTA TANGERANG SELATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tembusan : Pangkat NIP. 1. Mmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmm

40 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Nomor : Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm Sifat : mmmmmmmmmmmmmmmm Lampiran : Hal : Mmmmmmmmmmmm di - mmmmmmmmmmmm MMMMMMMM. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tembusan : Pangkat NIP. 1. Mmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmm

41 H. SURAT KETERANGAN. 1. Susunan. Surat Keterangan terdiri atas : a. Kepala Surat Keterangan; b. Isi Surat Keterangan; c. Bagian Akhir Surat Keterangan. Ad. a. Kepala Surat Keterangan terdiri atas : 1) Kata Surat Keterangan ditempatkan dibagian tengah lembar naskah; 2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut kebutuhan. Ad. b. Isi Surat Keterangan terdiri atas : 1) Nama dan Jabatan yang menerangkan; 2) NIP, Pangkat/Golongan, Umur, Kebangsaan, Agama, Pekerjaan, Alamat dan identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan; 3) Maksud keterangan. Ad. c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas : 1) Nama tempat; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Tanda tangan pejabat; 4) Nama Jabatan; 5) Nama Jelas Pejabat; 6) Pangkat dan NIP; 7) Stempel Jabatan/Instansi; 8) Tembusan. 2. Penandatanganan. a. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas jabatan dengan lambang negara berwarna kuning emas; b. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan Lambang Daerah yang ditempatkan dibagian kiri atas; c. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

42 Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan. WALIKOTA TANGERANG SELATAN SURAT KETERANGAN NOMOR./ /.. Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama :... b. Jabatan :... dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama/NIP :.../NIP,... b. Pangkat/Golongan :.../... c. Jabatan :... Maksud : Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun WALIKOTA TANGERANG SELATAN,

43 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT KETERANGAN NOMOR./ /.. Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama :... b. Jabatan :... dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama/NIP :.../NIP,... b. Pangkat/Golongan :.../... c. Jabatan :... Maksud : Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun a.n. WALIKOTA TANGERANG SELATAN Tembusan : Pangkat NIP. 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm

44 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT KETERANGAN NOMOR./ /.. Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama/NIP : Mmmmmmmmmmmmmm/NIP,... b. Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmmmmm/... c. Jabatan :... Maksud : Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm

45 I. SURAT PERINTAH. 1. Susunan. Surat Perintah terdiri atas : a. Kepala Surat Perintah; b. Isi Surat Perintah; c. Bagian Akhir Surat Perintah. Ad. a. Kepala Surat Perintah terdiri atas : 1) Tulisan Surat Perintah ; 2) Nomor, Tanggal dan Tahun. Ad. b. Isi Surat Perintah terdiri atas : 1) Nama Pejabat dan Jabatan yang memberikan perintah; 2) Nama Pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan. Ad. c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas : 1) Nama tempat; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nama Jabatan; 4) Tanda tangan Pejabat; 5) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP bagi PNS; 6) Stempel Jabatan/Instansi; 7) Tembusan. 2. Penandatanganan. a. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan lambang negara berwarna kuning emas; b. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

46 Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah, sebagaimana tertera pada halaman berikut. LAMBANG NEGARA WALIKOTA TANGERANG SELATAN SURAT PERINTAH NOMOR.. Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Kepada : MEMERINTAHKAN : a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Ditetapkan di.. pada tanggal.. WALIKOTA TANGERANG SELATAN

47 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT PERINTAH NOMOR.. Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Kepada : MEMERINTAHKAN : a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Ditetapkan di.. pada tanggal.. a.n. WALIKOTA TANGERANG SELATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tembusan : Pangkat NIP. 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

48 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT PERINTAH NOMOR.. Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Kepada : MEMERINTAHKAN : a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Ditetapkan di.. pada tanggal.. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tembusan : Pangkat NIP. 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

49 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT PERINTAH NOMOR.. Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Kepada : MEMERINTAHKAN : a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Ditetapkan di.. pada tanggal.. a.n NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tembusan : Pangkat NIP. 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

50 J. SURAT IZIN. 1. Pengertian. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh Walikota atau pejabat lain yang berwenang menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Susunan. Surat Izin terdiri atas : a. Kepala Surat Izin; b. Isi Surat Izin; c. Bagian Akhir Surat Izin. Ad. a. Kepala Surat Izin terdiri atas : 1) Tulisan Surat Izin Walikota Tangerang Selatan yang ditempatkan ditengah lembar atas naskah dinas; 2) Nomor, Tanggal dan Tahun; 3) Tulisan Tentang. Ad. b. Isi Surat Izin terdiri atas : 1) Dasar; 2) Nama; 3) Jabatan; 4) Alamat; 5) Keperluan izin. Ad. c. Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas : 1) Nama tempat dikeluarkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nama Jabatan; 4) Tandatangan; 5) Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP; 6) Stempel Jabatan/Instansi; 7) Tembusan. 3. Penandatanganan. a. Surat Izin yang ditandatangani oleh Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan lambang negara berwarna kuning emas; b. Surat Izin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

51 Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera pada halaman berikut. LAMBANG NEGARA WALIKOTA TANGERANG SELATAN. SURAT IZIN WALIKOTA TANGERANG SELATAN NOMOR / /.. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Dasar : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MEMBERI IZIN : Kepada : Nama Jabatan Alamat Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ditetapkan di pada tanggal WALIKOTA TANGERANG SELATAN

52 LAMBANG NEGARA WALIKOTA TANGERANG SELATAN. SURAT IZIN WALIKOTA TANGERANG SELATAN NOMOR / /.. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Dasar : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MEMBERI IZIN : Kepada : Nama Jabatan Alamat Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ditetapkan di pada tanggal a.n WALIKOTA TANGERANG SELATAN SEKRETARIS DAERAH

53 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT IZIN KEPALA PERANGKAT DAERAH NOMOR / /.. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Dasar : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MEMBERI IZIN : Kepada : Nama Jabatan Alamat Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ditetapkan di pada tanggal NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tembusan : Pangkat : Nip 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

54 K. SURAT PERJANJIAN. 1. Pengertian. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi suatu kesepakatan bersama yang mengikat antara pihak-pihak tertentu untuk melakukan tindakan/ perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. 2. Susunan Surat Perjanjian terdiri atas : a. Kepala Surat Perjanjian; b. Isi Surat Perjanjian; c. Bagian Akhir Surat Perjanjian Ad. a. Kepala Surat Perjanjian terdiri atas : 1) Tulisan Surat Perjanjian yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas; 2) Nomor dan tahun; 3) Tulisan Tentang ; 4) Judul Surat Perjanjian. Ad. b. Isi Surat Perjanjian terdiri atas : 1) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan; 2) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian; 3) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku; 4) Sanksi sanksi Hukum; 5) Penyelesaian-penyelesaian. Ad. c. Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri atas : 1) Tulisan Pihak ke.. ; 2) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian; 3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian; 4) Materai; 5) Nama jelas pihak-pihak penandatangan; 6) Pangkat dan NIP bagi PNS; 7) Stempel Jabatan/Instansi; 8) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan). 3. Penandatanganan. a. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan lambang negara berwarna kuning emas; b. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

55 Bentuk/model naskah dinas Surat Perjanjian. LAMBANG NEGARA WALIKOTA TANGERANG SELATAN SURAT PERJANJIAN NOMOR././ /.. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pada hari..., Tanggal..., Bulan... dan Tahun..., bertempat di..., kami yang bertanda tangan dibawah ini: PIHAK KE I PIHAK KE II Pasal (isi perjanjian) Pasal Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas. PIHAK KE II (Nama Jabatan yang melakukan Perjanjian) PIHAK KE I WALIKOTA TANGERANG SELATAN MATERAI Pangkat NIP SAKSI-SAKSI : 1... : (tandatangan). 2. : (tanda tangan). 3.dst

56 LAMBANG DAERAH. PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN SEKRETARIAT DAERAH Jl... SURAT PERJANJIAN NOMOR././ /.. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pada hari..., Tanggal..., Bulan... dan Tahun..., bertempat di..., kami yang bertanda tangan dibawah ini: PIHAK KE I PIHAK KE II Pasal (isi perjanjian) Pasal Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas. PIHAK KE II PIHAK KE I a.n WALIKOTA TANGERANG SELATAN SEKRETARIS DAERAH MATERAI Pangkat NIP Pangkat NIP SAKSI-SAKSI : 1... : (tandatangan). 2. : (tanda tangan).

57 LAMBANG DAERAH 3.dst KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT PERJANJIAN NOMOR././ /.. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pada hari..., Tanggal..., Bulan... dan Tahun..., bertempat di..., kami yang bertanda tangan dibawah ini: PIHAK KE I PIHAK KE II Pasal (isi perjanjian) Pasal Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas. PIHAK KE II (Nama Jabatan yang melakukan Perjanjian) PIHAK KE I NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH MATERAI Pangkat NIP Pangkat NIP SAKSI-SAKSI : 1... : (tandatangan). 2. : (tanda tangan).

58 L. SURAT PERINTAH TUGAS. 1. Pengertian. Surat Perintah Tugas adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan penugasan dari pihak atasan kepada bawahan untuk melakukan tugas atasan tersebut. 2. Susunan. Surat Perintah Tugas terdiri atas : a. Kepala Surat Perintah Tugas; b. Isi Surat Tugas; c. Bagian Akhir Surat Tugas. Ad. a. Kepala Surat Periintah Tugas terdiri atas : 1) Tulisan Surat Perintah Tugas ; 2) Nomor dan tahun. Ad. b. Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama, pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas. Ad. c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas : 1) Nama tempat; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nama Jabatan; 4) Tanda tangan pejabat yang memberi tugas; 5) Nama Jelas Pejabat; 6) Pangkat dan NIP bagi PNS; 7) Stempel Jabatan/Instansi; 8) Tembusan. 3. Penandatanganan. a. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Walikota dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Walikota dengan Lambang Negara berwarna kuning emas; b. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Satuan Organisasi yang bersangkutan.

59 Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas, sebagaimana tertera pada halaman berikut. LAMBANG NEGARA WALIKOTA TANGERANG SELATAN SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR Dasar : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. MEMERINTAHKAN : Kepada : 1. Nama :... Pangkat/gol :... NIP :... Jabatan : Nama :... Pangkat/gol :... NIP :... Jabatan :... Untuk : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Ditetapkan di.. pada tanggal.. WALIKOTA TANGERANG SELATAN

60 LAMBANG DAERAH. PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN SEKRETARIAT DAERAH Jl... SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR Dasar : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. MEMERINTAHKAN : Kepada : 1. Nama :... Pangkat/gol :... NIP :... Jabatan : Nama :... Pangkat/gol :... NIP :... Jabatan :... Untuk : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Dtetapkan di.. pada tanggal.. a.n. WALIKOTA TANGERANG SELATAN SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmm

61 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT TUGAS NOMOR TAHUN.. Dasar : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. MENUGASKAN : Kepada : 1. Nama : Pangkat/gol : NIP : Jabatan : 2. Nama : Pangkat/gol : NIP : Jabatan : Untuk : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Ditetapkan di.. pada tanggal.. PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP.

62 M. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS. 1. Pengertian. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan yang ditujukan kepada Pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas serta pemberian fasilitas perjalanan dan pembiayaan. 2. Susunan. Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas; b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas; c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas. Ad. a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : 1) Tulisan Nomor di sebelah kanan atas; 2) Tulisan Lembaran ke. diketik dibawah kata Nomor ; 3) Tulisan Surat Perintah Perjalanan Dinas ditempatkan ditengah lembar isi naskah; 4) Tulisan (SPPD) diketik secara simetris dibawah kata Surat Perintah Perjalanan Dinas. Ad. b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : 1) Nama Jabatan yang memberikan perintah; 2) Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah; 3) Jabatan/Pangkat dan Golongan pegawai yang diberi perintah; 4) Nama tempat dari dan kemana perjalanan dinas dilakukan; 5) Lama perjalanan dinas; 6) Maksud perjalanan dinas; 7) Perhitungan biaya perjalanan dinas; 8) Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi perintah perjalanan dinas dari pejabat yang didatangi. Ad. c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : 1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; 2) Nama Jabatan pemberi perintah; 3) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah; 4) Stempel Jabatan/Stempel Instansi. 3. Penandatanganan. a. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Walikota, Wakil Walikota/Wakil Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Walikota dengan Lambang Negara berwarna kuning emas; b. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat daerah atas nama Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4.Bentuk/model naskah dinas SPPD, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

63 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Lembar ke :... Kode No :... Nomor :... SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D) 1 Pejabat yang memberi perintah 2 Nama Pegawai yang diperintah 3 a. Pangkat dan golongan menurut PP No.6 Tahun 1997 b. Jabatan c. Tingkat menurut peraturan perjalan 4 Maksud Perjalanan Dinas 5 Alat angkut yang dipergunakan 6 a. Tempat berangkat b. Tempat tujuan 7 a. Lamanya perjalanan Dinas b. Tanggal berangkat c. Tanggal harus kembali 8 Pengikut 9 Pembebanan Anggaran a. Instansi b. Mata Anggaran 10 Keterangan lain-lain Dikeluarkan di :... Pada tanggal :... PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP.

64 SPPD No. :... Berangkat dari (tempat kedudukan) :... Pada tanggal :... Ke :... Selaku pelaksana Teknis Kegiatan II. Tiba di :... Berangkat dari :... Pada tanggal :... ke :... Kepala... Pada tanggal :... Kepala III.Tiba di :... Berangkat dari :... Pada tanggal :... ke :... Kepala... Pada tanggal :... Kepala IV.Tiba di :... Berangkat dari :... Pada tanggal :... ke :... Kepala... Pada tanggal :... Kepala V. Tiba kembali di : Pada tanggal :... Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. VI. CATATAN LAIN-LAIN VII. PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

65 N. SURAT KUASA. 1. Pengertian. Surat Kuasa adalah Naskah Dinas sebagai alat pemberitahuan dan tanda bukti yang berisi pemberian mandat, hak, kewajiban dan kewenangan dari pihak Pejabat yang memberikan kuasa kepada Pejabat yang diberi kuasa untuk bertindak dalam penyelesaian sesuatu urusan. 2. Susunan. Surat Kuasa terdiri atas : a. Kepala Surat Kuasa; b. Isi Surat Kuasa; c. Bagian Akhir Surat Kuasa. Ad.a. Kepala Surat Kuasa terdiri dari : 1) Tulisan Surat Kuasa ditempatkan ditengah lembar naskah dinas; 2) Tulisan Nomor Surat Kuasa ditempatkan dibawah tulisan Surat Kuasa. Ad. b. Isi Surat Kuasa terdiri atas : 1) Nama Pejabat, pangkat, NIP dan Jabatan yang memberi kuasa; 2) Nama Jabatan yang memberi kuasa; 3) Tulisan Memberi Kuasa ; 4) Tulisan Kepada ; 5) Nama Pejabat yang diberi kuasa; 6) Nama Jabatan yang diberi kuasa; 7) Tulisan Untuk ; 8) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan. Ad. c. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas : 1) Nama tempat dikeluarkan; 2) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan; 3) Nama Jabatan pemberi kuasa; 4) Tanda tangan Pejabat pemberi kuasa; 5) Nama Jelas pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS); 6) Stempel Jabatan/Instansi; 7) Tulisan Yang memberi kuasa ; 8) Nama Jabatan yang diberi kuasa; 9) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa 10) Nama Jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa. 3. Penandatanganan. a. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota/ Wakil Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Walikota dengan Lambang Negara berwarna kuning emas; b. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat daerah yang bersangkutan; c. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4.Bentuk/model naskah dinas Surat Kuasa, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

66 LAMBANG NEGARA WALIKOTA TANGERANG SELATAN SURAT KUASA NOMOR :.. Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Kepada : MEMBERI KUASA a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan mestinya. sebagaimana Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Yang diberi Kuasa NAMA JABATAN Yang Memberi Kuasa WALIKOTA TANGERANG SELATAN Pangkat NIP.

67 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT KUASA NOMOR :.. Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Kepada : MEMBERI KUASA a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan mestinya. sebagaimana Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Yang diberi Kuasa NAMA JABATAN Yang Memberi Kuasa NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. Pangkat NIP.

68 O. SURAT UNDANGAN. 1. Pengertian. Surat Undangan adalah Naskah Dinas yang merupakan pemberitahuan yang meminta kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat dan acara yang ditentukan. 2. Susunan. Surat Undangan terdiri atas : a. Kepala Surat Undangan; b. Isi Surat Undangan; c. Bagian Akhir Surat Undangan. Ad. a. Kepala Surat Undangan terdiri atas : 1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas; 2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun; 3) Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal diketik secara vertikal, ditempatkan disebelah kiri atas. Ad. b. Isi Surat Undangan terdiri atas : 1) Maksud dan tujuan; 2) Hari penyelenggaraan; 3) Tanggal, pukul dan tempat penyelenggaraan; 4) Acara yang akan diselenggarakan; 5) Tulisan Penutup. Ad. c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas : 1) Nama jabatan pengundang; 2) Tanda tangan Pejabat pengundang; 3) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang; 4) Stempel Jabatan/Instansi; 5) Catatan yang dianggap perlu. 3. Penandatanganan. a. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Walikota dengan Lambang Negara berwarna kuning emas; b. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah; c. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4.Bentuk/model naskah dinas Surat Undangan, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

69 LAMBANG NEGARA WALIKOTA TANGERANG SELATAN Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Nomor : mmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmmmm Sifat : mmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmm Hal : Undangan di - MMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm Hari Tanggal Pukul Tempat Acara : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmm WALIKOTA TANGERANG SELATAN Catatan : 1. Mmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmm

70 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Nomor : mmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmmmm Sifat : mmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmm Hal : Undangan di - MMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm Hari Tanggal Pukul Tempat Acara : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmm a.n. WALIKOTA TANGERANG SELATAN. PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Catatan : Pangkat NIP 1. Mmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmm

71 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Nomor : mmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmmmm Sifat : mmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmm Hal : Undangan di - MMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm Hari Tanggal Pukul Tempat Acara : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmm NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Catatan : Pangkat NIP. 1. Mmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmm

72 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Nomor : mmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmmmm Sifat : mmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmm Hal : Undangan di - MMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm Hari Tanggal Pukul Tempat Acara : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmm a.n NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Catatan : 1. Mmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmm Pangkat NIP.

73 P. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS. 1. Pengertian Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah Naskah Dinas yang merupakan alat pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang berwenang kepada Pejabat/pegawai lain yang menyatakan bahwa Pejabat/pegawai tersebut telah mulai menjalankan tugas. 2. Susunan. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 1) Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas; 2) Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas; 3) Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas. Ad. a. Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 1) Tulisan Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ; 2) Tulisan Nomor dan Tahun. Ad. b. Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 1) Nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP dan Jabatan Pejabat / pegawai yang memberi pernyataan; 2) Nama, Pangkat, Golongan, NIP dan Jabatan Pejabat/pegawai yang di beri pernyataan; 3) Nomor, Tanggal, Dasar Surat Peraturan Pengangkatan dan mulai melaksanakan tugas. Ad. c. Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 1) Nama tempat pembuatan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan; 3) Nama Jabatan pembuat Keterangan; 4) Tanda tangan Pejabat; 5) Nama, Pangkat dan NIP; 6) Stempel jabatan/instansi. 3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Walikota dengan Lambang Negara berwarna kuning emas; b. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Satuan Organisasi yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

74 LAMBANG NEGARA WALIKOTA TANGERANG SELATAN SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : MMMMMMMMMM : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : MMMMMMMMMM : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Yang diangkat berdasarkan Surat Peraturan Mmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmm Nomor mmmmmmmmmm terhitung mmmmmmmmmmm Telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmmmmmm di - Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun WALIKOTA TANGERANG SELATAN

75 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : MMMMMMMMMM : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : MMMMMMMMMM : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Yang diangkat berdasarkan Surat Peraturan Mmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmm Nomor mmmmmmmmmm terhitung mmmmmmmmmmm Telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmmmmmm di - Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. a.n. WALIKOTA TANGERANG SELATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP.

76 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : MMMMMMMMMM : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : MMMMMMMMMM : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Yang diangkat berdasarkan Surat Peraturan Mmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmm Nomor mmmmmmmmmm terhitung mmmmmmmmmmm Telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmmmmmm di - Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP.

77 Q. SURAT PANGGILAN. 1. Pengertian. Surat Panggilan adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan. 2. Susunan. Surat Panggilan terdiri atas : a. Kepala Surat Panggilan; b. Isi Surat Panggilan; c. Bagian Akhir Surat Panggilan. Ad. a. Kepala Surat Panggilan terdiri atas : 1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; 2) Nama Instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan yang dipanggil; 3) Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal. Ad. b. Isi Surat Panggilan terdiri atas : a. Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil; 2) Maksud Surat Panggilan tersebut. Ad. c. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas : 1) Nama Jabatan; 2) Tanda tangan pejabat; 3) Nama, Pangkat dan NIP pejabat. 4) Stempel jabatan/instansi; 5) Tembusan apabila diperlukan. 3. Penandatanganan. a. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Walikota dengan Lambang Negara berwarna kuning emas; b. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4.Bentuk/model naskah dinas Surat Panggilan, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

78 LAMBANG NEGARA WALIKOTA TANGERANG SELATAN Mmmmmmmm, Kepada Nomor : mmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmmmm Sifat : mmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmm Hal : Panggilan. di - MMMMMMM Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm, pada : Hari Tanggal Pukul Tempat Menghadap kepada Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya. WALIKOTA TANGERANG SELATAN Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm

79 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm, Kepada Nomor : mmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmmmm Sifat : mmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmm Hal : Panggilan. di - MMMMMMM Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm, pada : Hari Tanggal Pukul Tempat Menghadap kepada Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya. a.n. WALIKOTA TANGERANG SELATAN SEKRETARIS DAERAH Tembusan : Pangkat NIP 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm

80 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm, Kepada Nomor : mmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmmmm Sifat : mmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmm Hal : Panggilan. di - MMMMMMM Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm, pada : Hari Tanggal Pukul Tempat Menghadap Kepada Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tembusan : Pangkat NIP 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm

81 R. NOTA DINAS. 1. Pengertian. Nota Dinas adalah alat komunikasi tertulis intern antar pejabat Satuan-satuan Organisasi dalam suatu satuan organisasi yang memuat/berisi pemberitahuan, permintaan, penjelasan, laporan dan sebagainya mengenai hal-hal yang berhubungan dengan proses penggarisan atau pematangan sesuatu kebijaksanaan atau proses penyesuaian persoalan / masalah. 2. Susunan. Nota Dinas terdiri atas : a. Kepala Nota Dinas; b. Isi Nota Dinas; c. Bagian Akhir Nota Dinas. Ad.a. Kepala Nota Dinas terdiri atas : 1) Tulisan Nota Dinas. ditempatkan ditengah-tengah isi naskah ; 2) Pejabat/ alamat yang dituju ; 3) Pejabat yang mengirim. 4) Tanggal,bulan dan tahun ; 5) Nomor,dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan ; 6) Sifat, Lampiran dan Hal. Ad. b. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad. c. Bagian Akhir Naskah Dinas terdiri atas : 1) Nama jabatan; 2) Tanda tangan Pejabat; 3) Nama, Pangkat dan NIP; 4) Tembusan. 3. Penandatanganan. a. Nota Dinas yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja dilingkungan Perangkat Daerah atau atas nama pimpinan Perangkat Daerah dan atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; b. Nota Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan unit kerja dilingkungan satuan organisasi atau atas nama pimpinan satuan organisasi atau atas wewenangn jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; 4. Bentuk/model Naskah Dinas Nota Dinas, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

82 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH NOTA DINAS Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Tanggal : MMMMMMMM Nomor : MMMMMMMM Sifat : mmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmm Hal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH, Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmm Pangkat NIP.

83 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH NOTA DINAS Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Tanggal : MMMMMMMM Nomor : MMMMMMMM Sifat : mmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmm Hal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. a.n. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH, Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmm Pangkat NIP.

84 S. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS. 1. Pengertian. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah alat komunikasi intern yang ditujukan kepada pejabat atasan guna penyampaian Konsep Naskah Dinas untuk mendapatkan penyelesaian atau tanda tangan. 2. Susunan. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas : a. Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas; b. Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas; c. Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas. Ad.a. Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas : 1) Nama tempat; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Pejabat/alamat yang dituju; 4) Tulisan Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas ditempatkan ditengah atas lembar naskah. Ad. b. Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas : 1) Jenis naskah yang dituju; 2) Pejabat/alamat tujuan naskah dinas disampaikan; 3) Dari Pejabat yang mengirimkan Naskah Dinas; 4) Tentang isi Naskah Dinas; 5) Catatan yang diperlukan; 6) Lampiran; 7) Permohonan mendapatkan tanda tangan atas pengesahan atau persetujuan. Ad. c. Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas : 1) Nama Jabatan; 2) Tanda tangan pejabat; 3) Nama pejabat berikut Pangkat dan NIP; 4) Tulisan DISPOSISI PIMPINAN. 3. Penandatanganan. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Unit Kerja di Lingkungan Perangkat Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Satuan Organisasi yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

85 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm, Kepada Nomor : mmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm di - MMMMMMM NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS Disampaikan dengan hormat :... Tentang :... Catatan :... Lampiran :... Untuk Mohon persetujuan dan tanda tangan atas : DISPOSISI PIMPINAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tindak lanjut staf Pangkat NIP Catatan : Coret yang tidak perlu.

86 T. LEMBAR DISPOSISI. 1. Pengertian. Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. 2. Susunan. Lembar Disposisi terdiri atas : a. Kepala Lembar Disposisi; b. Isi Lembar Disposisi; c. Bagian Akhir Lembar Disposisi. Ad. a. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas : 1) Tulisan Lembar Disposisi ; 2) Surat dari; 3) Nomor surat; 4) Tanggal surat; 5) Diterima tanggal; 6) Nomor Agenda; 7) Sifat; 8) Hal ; 9) Diteruskan kepada; 10) Catatan. Ad. b. Isi Lembar Disposisi terdiri atas : 1) Tulisan Lembar Disposisi ditempatkan ditengah lebar lembar naskah; 2) Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad. c. Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi disposisi beserta tanggalnya. 3. Pemberian paraf. Lembar Disposisi diparaf oleh : a. Walikota; b. Sekretaris Daerah; c. Kepala Perangkat Daerah. Lembar Disposisi yang diparaf oleh Pejabat dimaksud huruf a, b dan c diatas, dibuat diatas kertas ukuran ½ folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Disposisi, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

87 LAMBANG KOP NASKAH DINAS DAERAH PERANGKAT DAERAH L E M B A R D I S P O S I S I Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat : Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia Perihal : Diteruskan kepada Sdr. : MMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMM Dstnya. Dengan hormat harap : Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan Catatan : Nama Jabatan Paraf dan tanggal Nama Jelas

88 U. TELAAHAN STAF. 1. Pengertian. Telaahan Staf adalah Naskah Dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah. 2. Susunan. Telaahan Staf terdiri dari : a. Kepala Telaahan Staf; b. Isi Telaahan Staf; c. Bagian Akhir Telaahan Staf. Ad. a. Kepala Telaahan Staf terdiri dari : 1) Tulisan Telaahan Staf diletakkan ditengah lembar naskah; 2) Pejabat/alamat yang dituju; 3) Pejabat yang mengirim; 4) Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal. Ad. b. Isi Telaahan Staf terdiri atas : 1) Pokok persoalan; 2) Pra Anggapan; 3) Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan (bila ada); 4) Pembahasan/Analisis; 5) Kesimpulan; 6) Saran tindak. Ad. c. Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri atas : 1) Nama jabatan; 2) Tanda tangan pejabat; 3) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP; 4) Tembusan. 3. Penandatanganan. Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Pejabat Perangkat Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Telaahan Staf sebagaimana tertera pada halaman berikut.

89 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH TELAAHAN STAF Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Tanggal : MMMMMMMM Nomor : MMMMMMMM Sifat : mmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmm Hal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm I. Pokok Persoalan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm II. Praanggapan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm III. Fakta fakta yang mempengaruhi : IV. Analisis : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm V. Kesimpulan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm VI. Saran : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NAMA JABATAN Tembusan : Pangkat NIP 1. Mmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmm.

90 V. PENGUMUMAN. 1. Pengertian. Pengumuman adalah suatu bentuk Naskah Dinas sebagai alat pemberitahuan yang bersifat umum. Pengumuman yang ditandatangani oleh masing-masing Pejabat ditentukan oleh jenis, sifat, dan organisasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. Susunan. Pengumuman terdiri atas : a. Kepala Pengumuman; b. Isi Pengumuman; c. Bagian Akhir Pengumuman. Ad.a. Kepala Pengumuman terdiri atas : 1) Tulisan Pengumuman diletakkan ditengah lembar naskah; 2) Nomor ditempatkan dibawah tulisan Pengumuman; 3) Tulisan Tentang ; 4) Nama judul Pengumuman. Ad. b. Isi pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad. c. Bagian Akhir Pengumuman terdiri atas : 1) Nama Tempat Pengumuman ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nama Jabatan yang menetapkan; 4) Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP; 5) Stempel jabatan/instansi. 3. Penandatanganan. 1. Pengumuman yang ditandatangani oleh Walikota/Walilkota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Walikota dengan lambang negara warna kuning emas; 2. Pengumuman yang ditandatangani oleh Sekretaris Dewan atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dnas Sekretariat Daerah; 3. Pengumuman yang ditanda tangani oleh Pimpinan Satuan Organisasi atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas satuan organisasi yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Pengumuman, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

91 LAMBANG NEGARA WALIKOTA TANGERANG SELATAN P E N G U M U M A N NOMOR : TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ditetapkan di. pada tanggal WALIKOTA TANGERANG SELATAN

92 LAMBANG NEGARA WALIKOTA TANGERANG SELATAN P E N G U M U M A N NOMOR : TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ditetapkan di. pada tanggal a.n. WALIKOTA TANGERANG SELATAN SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP

93 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH P E N G U M U M A N NOMOR : TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ditetapkan di. pada tanggal NAMA JABATAN PIMPINAN SATUAN ORGANISASI, Pangkat NIP.

94 W. LAPORAN. 1. Pengertian. Laporan adalah alat pemberitahuan atau pertanggungjawaban dari Pejabat bawahan kepada atasan atau dari suatu Tim Kerja yang disusun secara lengkap, sistimatis dan kronologis. 2. Susunan. Laporan terdiri atas : a. Kepala Laporan; b. Isi Laporan; c. Bagian Akhir Laporan; d. Lampiran jika dianggap perlu. 1) Kepala Laporan terdiri atas Nama /Judul Laporan; 2) Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian; 3) Sistimatika Laporan terdiri atas : a) Pendahuluan; memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup dan sistimatika Laporan; b) Materi Laporan; memuat tentang kegiatan yang dilaporkan, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan-hambatan yang dihadapi dan lain-lain; c) Kesimpulan dan Saran; memuat rangkaian pelaksanaan tugas dan saran-saran sebagai bahan pertimbangan. 4) Bagian Akhir Laporan terdiri atas : 3. Penandatanganan. a) Nama tempat; b) Tanggal, bulan dan Tahun; c) Nama Jabatan pembuat laporan; d) Tanda tangan pejabat; e) Nama, Pangkat dan NIP; f) Stempel jabatan/instansi. 1. Laporan yang ditandatangani oleh Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Walikota dengan Lambang Negara berwarna kuning emas; 2. Laporan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah; 3. Laporan yang ditandatangani oleh Pimpinan Satuan Organisasi atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas satuan organisasi yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Laporan, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

95 LAMBANG NEGARA WALIKOTA TANGERANG SELATAN L A P O R A N MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I. Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan, III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran V. Penutup. Dibuat di Pada tanggal WALIKOTA TANGERANG SELATAN

96 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH L A P O R A N MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I. Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan, III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran V. Penutup. Dibuat di Pada tanggal NAMA JABATAN PIMPINAN SATUAN ORGANISASI, Pangkat NIP

97 X. REKOMENDASI. 1. Pengertian. Rekomendasi adalah Naskah Dinas yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan. 2. Susunan. Rekomendasi terdiri atas : a. Kepala Rekomendasi...; b. Isi Rekomendasi; c. Bagian Akhir Rekomendasi. Ad. a. Kepala Rekomendasi terdiri atas : 1) Tulisan Rekomendasi ditempatkan ditengah-tengah isi naskah; 2) Nomor dan tahun ditempatkan dibawah tulisan Rekomendasi ; 3) Nama / Judul Rekomendasi. Ad. b. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad. c. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas : 1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; 2) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi; 3) Tanda tangan pejabat; 4) Nama Jelas, Pangkat dan NIP; 5) Stempel jabatan/instansi. 3. Penandatanganan. a. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Walikota dengan Lambang Negara berwarna kuning emas; b. Rekomendasi yang dibuat dan ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah ditentukan oleh jenis, sifat organisasinya, menurut wewenang yang ada, sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 4. Bentuk/model naskah dinas Rekomendasi, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

98 LAMBANG NEGARA WALIKOTA TANGERANG SELATAN REKOMENDASI NOMOR Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun WALIKOTA TANGERANG SELATAN

99 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH REKOMENDASI NOMOR.. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP

100 Y. SURAT PENGANTAR. 1. Pengertian. Surat Pengantar adalah daftar yang dipergunakan sebagai pengantar untuk mengantar sesuatu Naskah atau barang dan sebagainya yang pada umumnya tidak memerlukan penjelasan. 2. Susunan. Surat Pengantar terdiri atas : a. Kepala Surat Pengantar; b. Isi Surat Pengantar; c. Bagian Akhir Surat Pengantar. Ad. a. Kepala Surat Pengantar terdiri atas : 1) Nomor; 2) Pejabat/alamat yang dituju; 3) Tulisan Surat Pengantar ditempatkan ditengah lembar isi naskah. Ad. b. Isi Surat Pengantar terdiri atas : 1) Kolom nomor urut; 2) Kolom jenis yang dikirim; 3) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya; 4) Kolom keterangan. Ad. c. Bagian Akhir Surat Pengantar terdiri atas : 1) Nama tempat; 2) Tanggal Penerimaan... 3) Nama jabatan pembuat pengantar; 4) Tanda tangan; 5) Nama, Pangkat dan NIP; 6) Stempel jabatan/instansi; 7) Penerimaan. 3. Cara Pembuatan. Surat Pengantar dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Pengantar, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

101 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Kepada, Yth. mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMMMMM SURAT PENGANTAR NOMOR : No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan Diterima tanggal. Yang Menerima NAMA JABATAN Pangkat NIP. Pangkat NIP. Nomor telepon...

102 Z. TELEGRAM. 1. Pengertian. Telegram adalah Naskah Dinas berisi berita singkat yang penyelesaiannya dengan cepat, menggunakan kata-kata singkat dan jelas yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik. 2. Susunan. Telegram terdiri atas : a. Kepala Berita Telegram; b. Isi Berita Telegram; c. Bagian Akhir Berita Telegram. Ad. a. Kepala Berita Telegram terdiri atas : 1) Pejabat yang mengirim berita berikut pangkat dan NIP; 2) Pejabat/alamat yang dituju; 3) Tembusan. Ad. b. Isi Berita Telegram terdiri atas : 1) Klasifikasi; 2) Nomor; 3) Uraian isi berita dirumuskan dalam kalimat singkat dan jelas; 4) Singkatan titel jabatan Gubernur; 5) Tanggal, bulan dan tahun. Ad. c. Bagian Akhir Berita Telegram terdiri atas : 1) Nama pejabat yang mengirim; 2) Nama jabatan yang mengirim; 3) Tanda tangan pejabat yang mengirim. 3. Penandatanganan. a. Naskah Berita Telegram yang dikirim dengan menggunakan telekomunikasi elektronik Sekretariat Daerah dibuat dalam formulir Sekretariat Daerah; b. Naskah Berita Telegram yang dikirim melalui Kantor Telegram menggunakan formulir sesuai dengan ketentuan yang berlaku; c. Keabsahan Isi Berita Telegram yang dirumuskan dalam formulir berita dimaksud pada huruf a setelah ditandatangani oleh pejabat dimaksud huruf c; d. Pengiriman Berita Telegram dilakukan oleh Bagian Sandi dan Telkom. 4. Cara Pengiriman. Pengiriman Telegram dilaksanakan dengan menggunakan Telekomunikasi Elektronik Sekretariat Daerah atau Kantor-kantor Telegram. 5. Bentuk/model naskah dinas Telegram, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

103 FORMULIR BERITA Registrasi No : PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT DARI UNTUK : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM TEMBUSAN : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : AAA TTK MMMMMMMMMMMMMMMMMMM KMA MMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMM TTK BBB TTK MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM TTK CCC TTK DSTNYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan. No.Kode Waktu Terima Kirim Lalu Lintas Paraf Operator Pengirim : Nama : Jabatan : Tanda tangan :

104 AA. BERITA DAERAH 1. Pengertian. Berita Daerah adalah naskah dinas Peraturan Kepala Daerah, yang diundangkan dalam Berita Daerah. 2. Susunan. Berita Daerah terdiri atas : a. Kepala Berita Daerah; b. Isi Berita Daerah; c. Bagian Akhir Berita Daerah. Ad.a. Kepala Berita daerah terdiri atas : 1) Tulisan Lembaran Daerah... 2) Nomor, Tahun, Seri, dan Nomoe 3) Tulisan Tentang. Ad. b. Isi Berita Daerah terdiri atas uraian maksud penyampaian Berita Daerah. Ad. c. Bagian Akhir Berita Daerah terdiri atas : 1) Nama jabatan; 2) Tanda tangan pejabat; 3) Nama, Pangkat dan NIP; 4) Stempel jabatan/instansi; 5) Tembusan. 3. Penandatanganan. a. Berita Daerah yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas formulir ukuran folio. 4. Bentuk/model naskah dinas Berita Daerah, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

105 LEMBARAN DAERAH. Nomor Tahun.. Seri. Nomor.. PERATURAN DAERAH. Nomor :.. TENTANG dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah Nomor. Tahun.. Seri. Tanggal. SEKRETARIS DAERAH., NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

106 BERITA DAERAH. Nomor Tahun.. Seri. Nomor.. PERATURAN KEPALA DAERAH./KEPUTUSAN KEPALA DAERAH Nomor :.. TENTANG dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah Nomor. Tahun.. Seri. Tanggal. SEKRETARIS DAERAH., NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

107 BB. BERITA ACARA. 1. Pengertian. Berita Acara adalah Naskah Dinas yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan. 2. Susunan. Berita Acara terdiri atas : a. Kepala Berita Acara; b. Isi Berita Acara; c. Bagian Akhir Berita Acara. Ad. a. Kepala Berita Acara terdiri atas : 1) Tulisan Berita Acara ditempatkan ditengah lembar naskah; 2) Nomor Berita Acara; 3) Nama Berita Acara. Ad. b. Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya dicantumkan : 1) Tempat, Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun; 2) Nama, NIP, Pangkat/ Golongan dan alamat; 3) Permasalahan pokoknya. Ad. c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas : 1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun; 2) Tulisan Pihak yang terlibat dalam Berita Acara; 3) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam Berita Acara; 4) Nama jelas pihak Pejabat yang terlibat dalam Berita Acara; 5) Stempel jabatan/instansi; 6) Tulisan Dilakukan dihadapan (siapa yang menyaksikan Berita Acara tersebut); 7) Nama jelas dan NIP bila ada; 8) Tanda tangan yang menyaksikan; 9) Tulisan Demikian Berita acara ini dibuat dalam rangkap. 3. Penandatanganan. a. Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak-pihak yang terlibat didalamnya, termasuk Pejabat yang menyaksikan; b. Berita Acara yang ditandatangani oleh Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Walikota dengan Lambang Negara warna kuning emas; c. Berita Acara yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah; d. Berita Acara yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Berita Acara, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

108 LAMBANG NEGARA WALIKOTA TANGERANG SELATAN BERITA ACARA NOMOR : TENTANG \ Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm kami masing-masing : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mm yang selanjutnya disebut Pihak I (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat) 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak II Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di... Pihak ke II Pihak ke I WALIKOTA TANGERANG SELATAN Pangkat NIP. Mengetahui/Mengesahkan Pangkat

109 LAMBANG DAERAH NIP. KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH BERITA ACARA NOMOR : TENTANG Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm kami masing-masing : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mm yang selanjutnya disebut Pihak I (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat) 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak II Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap.. untuk diper guna kan sebagaimana mestinya. Dibuat di... Pihak ke II Pihak ke I a.n. WALIKOTA TANGERANG SELATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. Pangkat NIP. Mengetahui/Mengesahkan Pangkat

110 LAMBANG DAERAH NIP. KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH BERITA ACARA NOMOR : TENTANG Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm kami masing-masing : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mm yang selanjutnya disebut Pihak I (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat) 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak II Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap.. untuk diper- gunakan sebagaimana mestinya. Pihak ke II Dibuat di... Pihak ke I NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. Pangkat NIP. Mengetahui/Mengesahkan Pangkat NIP.

111 CC. NOTULEN. 1. Pengertian. Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan. 2. Susunan. Notulen terdiri atas : a. Kepala Notulen; b. Isi Notulen; c. Bagian Akhir Notulen. Ad. a. Kepala Notulen terdiri atas tulisan Notulen. Keterangan tentang Notulen Sidang/Rapat terdiri atas : 1) Nama Sidang/Rapat; 2) Hari, Tanggal; 3) Waktu sidang/rapat; 4) Tempat; 5) Acara; 6) Pimpinan sidang; 7) Ketua/Wakil Ketua; 8) Sekretaris; 9) Pencatat; 10) Peserta Sidang/Rapat. Ad. b. Isi Notulen terdiri atas : 1) Kata Pembukaan; 2) Pembahasan; 3) Pembacaan Peraturan; 4) Waktu penutupan. Ad. c. Bagian Akhir Notulen terdiri atas : 1) Nama jabatan; 2) Tanda tangan; 3) Nama pejabat, pangkat dan NIP. 3. Penandatanganan. a. Notulen yang ditandatangani oleh Pejabat di Lingkungan Sekretariat Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah; b. Notulen yang ditandatangani oleh Pejabat di Lingkungan Perangkat Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Notulen ditandatangani oleh : 1) Ketua/ Wakil Ketua; 2) Sekretaris; 3) Pencatat yang ditunjuk. 4. Bentuk/model naskah dinas Notulen, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

112 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH NOTULEN SIDANG/RAPAT Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu sidang/rapat Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst mmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. Penutup. PIMPINAN SIDANG/RAPAT Ketua Sekretaris Pencatat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Peserta sidang/rapat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst. KEGIATAN SIDANG/RAPAT : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst. 1. Kata Pembukaan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Pembahasan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. Peraturan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN Pangkat NIP.

113 DD. M E M O. 1. Pengertian. Memo adalah naskah dinas yang materinya mengandung pemberitahuan atas sesuatu permasalahan yang dapat digunakan oleh atasan kepada bawahan atau antar pejabat setingkat. 2. Susunan. Memo terdiri atas : a. Kepala Memo; b. Isi Memo; c. Bagian Akhir Memo. Ad. a. Kepala Memo terdiri atas : 1) Tulisan Memo ditempatkan ditengah lembar isi naskah; 2) Nama pengirim Memo, ditempatkan disebelah kiri atas Naskah Dinas; 3) Nama pejabat dan alamat yang dituju, ditempatkan disebelah bawah nama pengirim. Ad. b. Isi Memo memuat pemberitahuan atas sesuatu permasalahan. Ad. c. Bagian Akhir Memo terdiri atas tanda tangan dan pembuat memo. 3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Memo dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan : 1) Kop Naskah Dinas Gubernur bagi Memo yang dipergunakan oleh Gubernur dengan Lambang Negara berwarna kuning emas. 2) Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah bagi Memo yang dipergunakan oleh Pejabat di Lingkungan Perangkat Daerah yang bersangkutan. b. Memo diparaf atau ditandatangani oleh pembuat Memo; c. Memo tidak dibubuhi tandatangan; d. Pembuatan Memo dapat diketik atau cukup ditulis tangan. 4. Bentuk/model naskah dinas Memo, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

114 LAMBANG NEGARA WALIKOTA TANGERANG SELATAN M E M O Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm I S I : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun WALIKOTA TANGERANG SELATAN Tanda Tangan atau Paraf Nama Jelas

115 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH M E M O Dari Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm I S I : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmm, mmmmmm 200 NAMA JABATAN PERANGKAT DAERAH Tanda Tangan atau Paraf. Nama Jelas

116 EE. DAFTAR HADIR. 1. Pengertian. a. Daftar Hadir adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang. b. Daftar Hadir terdiri atas : 1) Daftar Hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-nama orang yang akan hadir; 2) Daftar Hadir yang didalamnya belum dicantumkan nama-nama orang yang akan hadir. c. Daftar Hadir dirumuskan dalam dua bentuk : 1) Daftar Hadir untuk keperluan sidang; 2) Daftar Hadir untuk masuk dan keperluan kerja. 2. Susunan. Daftar Hadir terdiri atas : a. Kepala Daftar Hadir; b. Isi Daftar Hadir; c. Bagian Akhir Daftar Hadir. Ad. a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas : 1) Tulisan Daftar Hadir ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah; 2) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kanan. Ad. b. Isi Daftar Hadir terdiri atas : 1) Kolom nomor urut; 2) Kolom nama; 3) Kolom jabatan/instansi; 4) Kolom tanda tangan/paraf; 5) Kolom keterangan; 6) Untuk Daftar Hadir masuk Kantor (kerja) dilengkapi dengan kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi dan siang. Ad. c. Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas : 1) Nama tempat; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab atas kegiatan); 4) Tanda tangan Pejabat penanggung jawab; 5) Nama, pangkat dan NIP Pejabat penanggung jawab. 3. Penandatanganan. a. Daftar Hadir masuk kantor dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; b. Daftar Hadir untuk rapat-rapat dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Daftar Hadir yang ditandatangani oleh pejabat penanggung jawab; d. Daftar Hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi. 4. Bentuk/model naskah dinas Daftar Hadir, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

117 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT Hari Tanggal Waktu Tempat Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NO. NAMA JABATAN/ PANGKAT dst. TANDA TANGAN KET Mmmmmmmm, mmmmmm 200 NAMA JABATAN PIMPINAN/ PENANGGUNG JAWAB/ PENYELENGGARA RAPAT Pangkat NIP.

118 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR BULAN : MINGGU : NO. NAMA PANGKAT/ TANGGAL KET GOL P S P S P S P S KEPALA SUB BAGIAN/ SEKRETARIS Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun NAMA JABATAN YANG BERTANGGUNG JAWAB Pangkat NIP.

119 FF. SERTIFIKAT 1. Pengertian Sertifikat adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan atau tanda penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan. 2. Susunan. Sertifikat terdiri atas : a. Kepala Sertifikat; b. Isi sertifikat; c. Bagian Akhir Piagam. Ad. a. Kepala Piagam, terdiri atas : 1) Kop Naskah Dinas; 2) Tulisan SERTIFIKAT Ad.b. Isi Piagam terdiri atas : 1) Uraian berisikan Pejabat yang memberikan sertifikat; 2) Nama, Tempat/tanggal lahir, NIP dan Instansi; 3) Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan tempat atau prestasi keteladanan yang telah dicapai atau diwujudkan. Ad. c. Bagian Akhir Piagam terdiri atas : 1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; 2) Nama Jabatan dan Instansi; 3) Tanda tangan; 4) Nama Jelas. 3. Bentuk/model naskah dinas Sertifikat, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

120 SERTIFIKAT 1. Pengertian. LAMBANG NEGARA Sertifikat adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan atau tanda penghargaan WALIKOTA atas prestasi yang telah TANGERANG dicapai atau keteladanan SELATAN yang telah diwujudkan. 2. Susunan. Sertifikat terdiri atas : S E R T I F I K A T a. Kepala Sertifikat; b. Isi Sertifikat; c. Bagian Akhir Piagam. Ad. a. Kepala Piagam terdiri atas : 1) Kop Naskah Dinas 2) Tulisan SERTIFIKAT ; Nama : Ad. b. Isi Piagam terdiri atas : 1) Uraian berisikan pejabat yang memberikan sertifikat; 2) Nama, tempat/tanggal lahir, NIP, dan instansi; 3) Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan tempat atau prestasi keteladanan yang telah dicapai atau diwujudkan. NIP : Instansi : Diberikan kepada : Ad. c. Bagian Akhir Piagam terdiri atas : 1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; 2) Nama jabatan dan instansi; 3) Tanda tangan; 4) Nama jelas. Sebagai/Atas partisipasinya dalam.. yang diselenggarakan oleh dari tanggal..... s.d. bertempat di Bentuk/model naskah dinas Sertifikat, sebagaimana tertera pada halaman berikut. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun WALIKOTA TANGERANG SELATAN

121 GG. P I A G A M. 1. Pengertian. Piagam adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan atau tanda penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan. 2. Susunan. Piagam terdiri atas : a. Kepala Piagam; b. Isi Piagam; c. Bagian Akhir Piagam. Ad. a. Kepala Piagam terdiri atas : 3) Tulisan Piagam Penghargaan ; 4) Tulisan Nomor. Ad. b. Isi Piagam terdiri atas : 4) Uraian berisikan pejabat yang memberikan penghargaan; 5) Nama, tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, jabatan dan instansi; 6) Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan tempat atau prestasi keteladanan yang telah dicapai atau diwujudkan. Ad. c. Bagian Akhir Piagam terdiri atas : 5) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; 6) Nama jabatan dan instansi; 7) Tanda tangan; 8) Nama jelas. 3. Penandatanganan. Piagam ditanda tangani : a. WALIKOTA; b. WAKIL WALIKOTA. 4. Bentuk/model naskah dinas Piagam, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

122 -122- LAMBANG NEGARA WALIKOTA TANGERANG SELATAN P I A G A M Nomor : P E N G H A R G A A N WALIKOTA TANGERANG SELATAN. Dengan ini memberikan penghargaan kepada : Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Jabatan Instansi : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmm/Mmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun WALIKOTA TANGERANG SELATAN

123 -123- LAMBANG NEGARA WALIKOTA TANGERANG SELATAN P I A G A M Nomor : P E N G H A R G A A N WALIKOTA TANGERANG SELATAN. Dengan ini memberikan penghargaan kepada : Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Jabatan Instansi : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmm/Mmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmm, mmmmmmm a.n WALIKOTA TANGERANG SELATAN WAKIL WALIKOTA

124

125 -124- HH. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN. 1. Pengertian. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan disingkat STTPP adalah suatu naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan. 2. Susunan. STTPP terdiri atas : a. Bagian Kepala; b. Bagian Isi dan; c. Bagian Akhir. Ad. a. Bagian Kepala terdiri atas : 1) Kode disudut bagian atas kanan; 2) Tulisan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan ; 3) Tulisan Nomor. Ad. b. Bagian Isi STTPP terdiri atas : 1) Uraian berisikan pejabat yang memberikan STTPP; 2) Nama, Tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, Pangkat Golongan Ruang, Jabatan dan Instansi; 3) Pernyataan Lulus mengikuti jenis pendidikan dan pelatihan; 4) Dibagian tengah terdapat transparan lambang negara. Ad. c. Bagian Akhir STTPP terdiri atas : 1) Dibagian sebelah kanan. a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; b) Nama Jabatan dan Instansi; c) Tanda tangan; d) Nama Jelas; e) NIP. 3. Penandatanganan. 2) Dibagian tengah. Photo peserta Diklat dengan cap instansi dibagian sebelah kiri. 3) Dibagian belakang. a. Agenda pembelajaran; b. TEMA : a. Umum (ditentukan Badan Diklat). b. Khusus (ditentukan penyelenggara dgn mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat). STTPP ditanda tangani : a. Walikota; b. Kepala Badan Diklat. c) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; d) Kepala Instansi penyelenggara; e) Tanda tangan; f) Nama Jelas dan NIP. 4. Bentuk/model naskah dinas STTPP, sebagaimana terlampir pada halaman berikut.

126 -125- Lambang Negara garuda Kuning Emas Nomor : xxxxxxxx/xxxxxxxxx/ddn WALIKOTA TANGERANG SELATAN SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Walikota Tangerang Selatan Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Nama : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Tempat/Tanggal lahir : Xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxx NIP/NRP : /0000 Pas foto Pangkat/Gol. Ruang : Xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxx 4 x 6 Jabatan : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Instansi : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Kualifikasi : L U L U S Pada Pendidikan dan Pelatihan xxxxxxxxxxxxxxxx Pemerintahan Kota Tangerang Selatan xxxxxxxxxxx yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Pemerintahan Kota Tangerang Selatan di xxxxxxxx dari tanggal xxxxx sampai dengan xxxxx yang meliputi xxxxxxxxxxxx Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun WALIKOTA TANGERANG SELATAN

127 -126- Bagian Belakang STTP AGENDA PEMBELAJARAN T E M A Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat).. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PANGKAT NIP.

128 -127- Lambang Negara garuda kuning emas LAMBANG DAERAH WALIKOTA TANGERANG SELATAN SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : xxxxxxxx/xxxxxxxxx/ddn Walikota Tangerang Selatan.Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Nama : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Tempat/Tanggal lahir : Xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxx NIP/NRP : /0000 Pas foto Pangkat/Gol. Ruang : Xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxx 4 x 6 Jabatan : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Instansi : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Kualifikasi : L U L U S Pada Pendidikan dan Pelatihan xxxxxxxxxxxxxxxx Pemerintahan Kota Tangerang Selatanxxxxxxxxxxx yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Pemerintahan Kota Tangerang Selatan di xxxxxxxx dari tanggal xxxxx sampai dengan xxxxx yang meliputi xxxxxxxxxxxx Xxxxxxxx, xxxxxxxxx 20xx a.n. WALIKOTA TANGERANG SELATAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH