Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN. Responden yang saya hormati,

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN. Responden yang saya hormati,"

Susanto Hadiman
6 tahun lalu
Tontonan:

1 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswi Program Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul Jakarta Barat. Nama : Panca Nidi Riyanti NIM : Alamat : Jl. Balai Rakyat Kayu Tinggi Cakung Jakarta Timur Bermaksud ingin mengadakan penelitian dengan judul Hubungan Pengetahuan dan Perilaku Penggunaan Alat Pelindung Diri pada Bagian Port Instalation Option (PIO) Di PT. Andhana Kirana Yasa (AKY) Jakarta Utara Tahun Dalam penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang akan merugikan bagi responden. Maka saya mohon kesediaan saudara untuk turut berpartisipasi dalam mengisi lembar kuesioner yang akan diberikan. Adapun informasi yang diberikan akan dijamin kerahasiaannya dan digunakan hanya untuk pengolahan data. Kemudian data tersebut akan dimusnahkan. Apabila saudara bersedia untuk mengisi kuesioner ini, maka saya mohon kesediaannya untuk menandatangani lembar persetujuan menjadi responden dalam penelitian ini. Atas perhatian dan kesediannya, saya ucapkan teimakasih. Hormat saya Panca Nidi Riyanti

2 Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian yang dilakukan oleh: Nama : Panca Nidi Riyanti NPM : Pembimbing : 1. Affan Ahmad, MKKK 2. Sugeng Wiyono, M.Kes Judul : Hubungan Pengetahuan dan Perilaku Penggunaan Alat Pelindung Diri pada Bagian Port Instalation Option (PIO) Di PT. Andhana Kirana Yasa (AKY) Jakarta Utara Tahun Saya mengerti bahwa penelitian yang dilakukan tidak akan memberi dampak negatif terhadap saya dan jawaban yang akan saya berikan pada kuesioner adalah jawaban yang sebenarnya dan akan dijamin kerahasiaannya. Semua berkas yang mencantumkan identitas responden hanya digunakan untuk pengolahan data dan bila penelitian telah selesai akan dimusnahkan. Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani tanpa adanya paksaan. Jakarta, July 2014 Responden

3 Lampiran 3 PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL 2014 KUESIONER PENELITIAN Judul : Hubungan Pengetahuan dan perilaku Penggunaan Alat Pelindung Diri pada Bagian Port Instalation Option (PIO) Di PT. Andhana Kirana Yasa (AKY) Jakarta Utara Tahun No. Responden : Tanggal pengambilan data : Petunjuk Penelitian 1. Isilah kuesioner ini dengan lengkap dan benar dengan menuliskannya pada tempat yang telah disediakan. 2. Pertanyaan harus dijawab pada saat itu juga dan jika terdapat kesulitan dalam menjawab pertanyaan dapat langsung ditanyakan ke peneliti I. Identitas Responden 1. Nama :.. 2. Usia : 3. Jenis Kelamin :. 4. Pendidikan Terakhir : 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. D III /S1 5. Lama Kerja :

4 A. Pengetahuan 1. Pelindung kepala (Safety Helmet) digunakan untuk menghindari cidera kepala dilingkungan kerja, adapun fungsi lain adalah? a. melindungi rambut pekerja dari bahaya terjepit mesin yang berputar b. bahaya panas radiasi, dan percikan bahan kimia c. Semua Benar 2. Jenis Sarung tangan Bahan kulit digunakan untuk melindung tangan dari? a. Panas, listrik, luka dan lecet b. Kelembaban dan bahan kimia c. Tidak Tahu 3. Kaca mata pelindung mata dan wajah adalah Alat yang digunakan dapat melindungi mata dari? a. Lemparan benda-benda kecil dan zat kimia b. Bising c. Tertimpa benda-benda kecil 4. Syarat-syarat yang harus dimiliki oleh pelindung mata dan wajah adalah? a. Tahan terhadap api dan lemparan benda-benda. b. Tahan terhadap minyak wangi c. Tidak tahu 5. Jenis Sumbatan telingan (Ear Plug) dapat mengurangi intensitas suara? a. 10 db-17 db b. 50 db-100 db c. 20 db-30 db 6. Untuk menghindari percikan debu stainless stell sewaktu bekerja sebaiknya menggunakan? a. Masker

5 b. Sapu tangan c. Tidak pakai apa-apa 7. Untuk melindungi tubuh dari terpaparnya cairan atau zat kimia diperusahaan? a. Pakaian pelindung b. Sapu tangan c. Tidak pakai apa-apa 8. Pakaian kerja khusus untuk pekerja harus dengan sumber-sumber berbahaya tertentu, seperti : a. Terhadap radiasi panas b. Tahan terhadap radiasi mengion/cairan bahaya kimiawi c. semua benar 9. Sepatu yang standar adalah sepatu yang tidak tertutup dari? a. Ujung kaki hingga bagian telapak dan punggung kaki b. Hanya bagian depan kaki c. Semua benar 10. Dibawah ini adalah alasan mengapa seseorang tidak menggunakan Alat Pelindung Diri? a. Lupa Karena terburu-buru b. Tidak nyaman saat dipakai c. Semua benar 11. Kurang paham kapan saat memakainya, Alasan tersebut bisa disebabkan karena? a. Tidak ada training yang dilakukan oleh perusahaan tentang pemahaman kapan pekerja harus menggunakannya. b. Pekerja sudah dapat materi training, tetapi belum memahaminya. c. Semua benar 12. Dibawah ini adalah Resiko kecelaaan kerja yang terjadi apabila tidak menggunakan Helm?

6 a. Terbentur b. Terjatuhan benda keras c. Semua benar b. Perilaku 1. Silakan saudara ceklist (v) pada setiap daftar pertanyaan yang paling anda anggap paling sesuai dengan pilhan anda 2. Keterangan nilai masing-masing pilhan jawaban : - Sangat Setuju (SS) : 4 - Setuju (S) : 3 - Tidak Setuju (TS) : 2 - Sangat Tidak Setuju (STS) : 1 Sangat No Sangat Tidak Tidak. Pertanyaan Setuju Setuju Setuju Setuju 1. Saya menggunakan Penutup kepala (Safety Helmt) yang tahan terhadap pukulan dan benturan jika berada diruangan kerja. 2. Saya menggunakan sarung tangan (Safety Gloves) sebagai salah satu alat pelindung diri sesuai dengan potensi bahaya yang digunakan untuk menghindari cedera pada tangan di saat bekerja. 3. Saya menggunakan kaca mata pelindung (googles) saat sedang bekerja untuk mengurangi terpaparnya zat kimia. 4. Saya menggunakan penutup telinga/sumbatan telinga (Ear plug) saat

7 berada diruangan kerja untuk mengurangi suara bising. 5. Saya menggunakan masker untuk menghindari debu saat bekerja. 6. Saya selalu menggunakan baju pelindung ketika saya bekerja untuk menghindari percikan bahan kimia. 7. Saya menggunakan pelindung kaki agar terhindar dari serpihan benda kecil. 8. Saya menggunakan Pelindung kepala yang ukurannya sesuai dengan kepala saya. 9. Saya menggunakan pelindung tangan sesuai dengan potensi bahaya dan sesuai dengan ukuran tangan saya. 10. Saya menggunakan kaca mata agar mata dan sekitar mata betul-betul tertutup oleh kaca mata. 11. Saya memilih sumbatan telinga yang sesuai dengan kebutuhan agar nyaman digunkan. 12. Saya selalu mengecek masker dalam keadaan baik atau tidak sebelum saya gunakan untuk bekerja. 13. Saya menggunkan jenis pakaian pelindung yang sesuai dengan potensi bahaya yang dihadapi

8 14. Saya Pilih ukuran sepatu yang sesuai dengan ukuran antropometri kaki. 15. Saya selalu membersihkan Alat pelindung kepala setelah digunakan. 16. Saya selalu meyimpan pelindung tangan didalam kantong yang bersih dan letakkan dalam loker atau rak lemari. disedikan diperusahaan. 17. Saya membersihkan pelindung wajah dengan cara dikeringkan dengan kain lap dari kulit atau wool halus. 18. Saya membersihkan Sumbatan telinga dan penutup Telinga yang telah selesai digunakan dibersihkan dengan kain lap yang bersih, basah dan hangat. 19. Saya membersihkan masker Setiap kali setelah dipakai, respirator harus dibersihkan (dicuci) kemudian dikeringkan 20. Pakaian pelindung saya disimpan didalam loker atau lemari yang bersih yang telah disediakan. 21. Saya selalu membersihkan Alat pelindung kaki yang telah selesai dipakai, dan dibersihkan, dicuci dengan air, kemudian dikeringkan.

dokumen-dokumen yang mirip

SL : Selalu KD : Kadang-kadang SR : Sering TP : Tidak Pernah

SL : Selalu KD : Kadang-kadang SR : Sering TP : Tidak Pernah No. Responden : KUESIONER PENELITIAN KEPATUHAN PENGGUNAAN APD, PENGETAHUAN TENTANG RISIKO PEKERJAAN KONSTRUKSI PEKERJA KONSTRUKSI DAN SIKAP TERHADAP PENGGUNAAN APD DI PROYEK PEMBANGUNAN APARTEMEN U-RESIDENCE