UKURAN PANGGUL PADA PASIEN PASCA SEKSIO SESAREA ATAS INDIKASI PANGGUL SEMPIT

Transkripsi

1 UKURAN PANGGUL PADA PASIEN PASCA SEKSIO SESAREA ATAS INDIKASI PANGGUL SEMPIT TESIS OLEH : NUR AFLAH DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK / RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN OKTOBER 2009

2 Sesungguhnya sesudah kesulitan itu ada kemudahan, maka apabila kamu telah menyelesaikan sesuatu urusan, kerjakanlah dengan sungguh-sungguh urusan yang lain ( Q.S, 94:6-7 ) Kupersembahkan untuk yang terkasih dan tercinta Kedua orangtuaku Alm. Drs. H. Darwinsyah dan Hj. Nur Asiah Suamiku Lettu Laut (K). dr. Al Afif Lubis Anakku M. Ilhan Mansiz Lubis dan M. Al Fatih Zahafi Lubis

3 KATA PENGANTAR Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang. Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah Subhanahu Wata ala, Tuhan Yang Maha Kuasa, berkat Rahmat dan Karunia-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan. Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi. Sebagai manusia biasa saya menyadari bahwa tesis ini masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang: UKURAN PANGGUL PADA PASIEN PASCA SEKSIO SESAREA ATAS INDIKASI PANGGUL SEMPIT Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat: Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. Dr. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, SpA.K dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. dr. Gontar Siregar, SpPD, KGEH, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran USU Medan. Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K, Ketua Departemen Obstetri dan Ginekologi FK- USU Medan; dr. M. Rusda, SpOG.K Sekretaris Departemen Obstetri dan Ginekologi FK- USU Medan; Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K, Ketua Program Studi Dokter Spesialis

4 Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; dr. Deri Edianto,SpOG.K, Sekretaris Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; dan juga Prof. dr. Djafar Siddik, SpOG.K, selaku Kepala Bagian Obstetri dan Ginekologi pada saat saya diterima untuk mengikuti pendidikan spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; Prof. dr. Hamonangan Hutapea, SpOG.K; Prof. DR. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG.K; Prof. dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG.K; Prof. dr. T.M. Hanafiah, SpOG.K; Prof. dr. Budi R. Hadibroto, SpOG.K; dan Prof. dr. Daulat H. Sibuea, SpOG.K; yang telah bersama-sama berkenan menerima saya untuk mengikuti pendidikan spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi. Prof. dr. Daulat H. Sibuea, SpOG.K dan dr. Hotma P. Pasaribu, Sp.OG selaku pembimbing tesis saya, bersama dr. Aswar Aboet, SpOG, dr. Indra Z. Hasibuan, SpOG, dan dr. Deri Edianto, SpOG.K, selaku penyanggah dan narasumber yang dengan penuh kesabaran telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai. dr. Risman F. Kaban, SpOG.K, selaku pembimbing Referat mini Fetomaternal saya yang berjudul Penatalaksanaan Kehamilan Pada Kanker Serviks ; kepada dr. M. Rhiza Z. Tala, SpOG.K selaku pembimbing Referat mini Fertilitas Endokrinologi dan Reproduksi saya yang berjudul Intersex dan kepada Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K selaku pembimbing Referat mini Onkologi saya yang berjudul Kemoterapi Dalam Kehamilan. Dr. Ichwanul Adenin, SpOG.K, selaku bapak angkat saya selama menjalani masa pendidikan, yang telah banyak mengayomi, membimbing dan memberikan nasehatnasehat yang bermanfaat kepada saya dalam menghadapi masa-masa sulit dalam pendidikan.

5 Kepada dr. Arlinda Sari Wahyuni, M.Kes, yang telah meluangkan waktu dan pikiran untuk membimbing saya dalam penyelesaian uji statistik tesis ini. Seluruh Staf Pengajar di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik saya sejak awal hingga akhir pendidikan. Semoga Yang Maha Pengasih membalas budi baik guru-guru saya tersebut. Sekretaris Jendral Departemen Kesehatan RI dan Kepala Kantor Wilayah Departemen Kesehatan Propinsi Sumatera Utara, atas izin yang telah diberikan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi di FK-USU Medan. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja sama selama mengikuti pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi. Direktur RSU Dr. Pirngadi Medan dan Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi RSU Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama mengikuti pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi. Direktur RS PTPN II Tembakau Deli; dr. Sofian Abdul Ilah, SpOG dan dr. Nazaruddin Jaffar, SpOG.K; beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama bertugas di rumah sakit tersebut. Direktur Rumkit Tk. II Putri Hijau Medan; dr. Yazim Yacoub, SpOG; dr. Agnes, SpOG dan dr. Gunawan Rusuldi, SpOG; beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama bertugas di rumah sakit tersebut. Direktur RS Haji Mina Medan; dr. Muslich Perangin-angin, SpOG; dr. Amiruddin Siregar, SpOG; dr. Anwar Siregar, SpOG; beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama bertugas di rumah sakit tersebut.

6 Direktur RSU Pertamina Brandan beserta staf, yang telah memberikan kesempatan kerja dan bantuan moril selama saya bertugas di rumah sakit tersebut. Direktur RS Deli Medan beserta staf, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk melakukan pemeriksaan pelvimetri radiologis di rumah sakit tersebut dalam rangka menyelesaikan tesis ini. Ketua Departemen Anestesiologi dan Reanimasi FK-USU Medan beserta staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di departemen tersebut. Ketua Departemen Patologi Anatomi FK-USU Medan beserta staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di departemen tersebut. Kepada senior-senior saya, dr. Jhoni Marpaung, SpOG; dr. Anandia Yuska, SpOG; dr Rilie Ritonga, SpOG; dr. Wahyudi, SpOG; dr. T.R. Iqbal, SpOG; dr Nismah Sri Hanum, SpOG; dr. David Leo Ginting, SpOG; dr. Rachma Bachtiar, SpOG; dr. Jhon Tambunan, SpOG; dr. Muara P. Lubis, SpOG; dr. Sukhbir Singh, SpOG; dan dr. Simon P. Saing, SpOG, terima kasih banyak atas segala bimbingan, bantuan dan dukungannya yang telah diberikan selama ini. Kepada dr. Yusmardi; dr. Dessy S. Hasibuan, SpOG; dr. Ferry M. Simatupang, SpOG; dr. Dwi Faradina, SpOG; dr. Alim Sahid, SpOG; dr. Roni P. Bangun; dan dr. Sim Romi, SpOG; saya menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan selama ini serta kebersamaan kita selama pendidikan. Rekan-rekan PPDS yang sangat baik, dr.benny J. Marpaung; dr. Anggia M. Lubis; dr. Maya Hasmita; dr. Ilham S. Lubis; dr. Zilliyaddein Rangkuti; dr.lili Kuswani; dr. M. Jusuf Rachmatsyah; dr. Boy R.P. Siregar; dr. Sri Jauharah Laily; dr. Andri P. Aswar; dr. Firman Alamsyah; dr. Reynanta; dr. Alfian Z.S. Siregar; dr. Riske Eka Putri; dr. Tigor P.

7 Hasugian; dr. Hendry A. Saputra; dr. Janwar Sahnanda; dr. Arjuna Saputra; dr. Dany Ariyani; dr. Fatin Atifa; dr. M. Arief Siregar; dr. Sri Damayana; dr. Morel Sembiring; dr. M.Rizky; dr. Ika Sulaika; dr. Edy Rizaldi; dr. Edward S. Manurung; dr. Kiko Marpaung; dr. Novrial; dr. M. Wahyu; dr. Ivo Fitrian; dr. Ray C. Barus; dr. Anindita Novina; saya menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan selama penelitian saya dan kebersamaan kita selama masa pendidikan. Tim jaga yang kompak, dr. Ari A. Lubis; dr. Yuri Andriansyah; dr. Ulfah W.Kesuma; dr. Hendri Ginting; dr. Eka Handayani; terima kasih atas kebersamaan kita selama ini, kenangan indah ini akan saya ingat selamanya. Seluruh teman sejawat PPDS yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, terima kasih atas kebersamaan kita selama ini, kenangan indah ini akan saya ingat selamanya. Dokter Muda, Bidan, Paramedis, karyawan/karyawati, serta para pasien di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU/RSUP H. Adam Malik RSUD Dr. Pirngadi Medan yang daripadanya saya banyak memperoleh pengetahuan baru, terima kasih atas kerjasama dan saling pengertian yang diberikan kepada saya sehingga dapat sampai pada akhir program pendidikan ini. Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada kedua orang tua saya yang tersayang dan terkasih, Ayahanda Alm. H. Darwinsyah, dan Ibunda Hj. Nur Asiah yang telah membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik saya dengan penuh kasih sayang dari sejak kecil hingga kini, memberi contoh yang baik dalam menjalani hidup serta memberikan motivasi dan semangat kepada saya selama mengikuti pendidikan. Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga juga saya sampaikan kepada Bapak Mertua Alm. H. Muchlis Lubis dan Ibu Mertua Hj. Fauziah serta kepada Bapak H.

8 Ayub SH dan keluarga yang telah banyak membantu, mendoakan dan memberikan dorongan dan perhatian kepada saya selama mengikuti pendidikan ini. Buat suamiku yang tercinta dan tersayang, Lettu Laut (K) dr. Al Afif Lubis, tiada kata lain yang bisa saya sampaikan selain rasa terima kasih atas kesabaran, dorongan, semangat, cinta dan pengorbanan serta doa sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan ini. Buat kedua buah hatiku yang kucintai dan kusayangi, putraku M. Ilhan Mansiz Lubis dan M. Al Fatih Zahafi Lubis, yang merupakan inspirasi dan pendorong motivasi serta pemberi semangat kepada ibunda. Kepada adikku tercinta M. Iqbal Harris dan adik-adik iparku M. Iqbal Lubis, SE; Reza Azhari Lubis; Luthfi Lubis; Rifka Lubis dan AKP. Muhammad Islam A. Sik; terima kasih atas bantuan, dorongan semangat dan doa yang telah diberikan selama ini. Akhirnya kepada seluruh keluarga, handai taulan yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun materil, saya ucapkan banyak terima kasih. Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan karunia-nya kepada kita semua. Amin. Medan, Oktober 2009 dr. Nur Aflah

9 UKURAN PANGGUL PADA PASIEN PASCA SEKSIO SESARIA ATAS INDIKASI PANGGUL SEMPIT Nur Aflah, Sibuea Daulat H, Pasaribu Hotma P Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU/RSUP. H. Adam Malik RSUD. Dr. Pirngadi Medan ABSTRAK Tujuan : Untuk mengetahui ukuran panggul sebenarnya dengan menggunakan pemeriksaan pelvimetri radiologis pada pasien bekas seksio sesarea atas indikasi panggul sempit dan untuk melihat hubungan tinggi badan dengan ukuran panggul secara radiologis. Rancangan Penelitian: Penelitian ini merupakan jenis penelitian deskriptif analitik yang menjelaskan ukuran panggul sebenarnya secara radiologis pada pasien bekas seksio sesarea atas indikasi panggul sempit selama 2 tahun terakhir yaitu sejak 1 Juni Juni 2009 di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan serta menganalisa hubungan antara tinggi badan ibu dengan ukuran- ukuran pelvimetri radiologisnya. Analisa data dengan menggunakan program komputer SPSS for Windows versi 15 dan uji statistik Chi Square dengan tingkat kemaknaan bila nilai p<0,05. Hasil Penelitian: Dari hasil pengumpulan data, didapatkan distribusi kelompok umur terbanyak adalah usia tahun (64.5%). Kebanyakan kasus penelitian adalah paritas ke-2 atau pasien bekas seksio sesarea sebelumnya yang di seksio sesarea kembali atas indikasi panggul sempit (58%). Tinggi badan ibu sebagian besar <150 cm (64.5 %). Kebanyakan kepala janin masih floating (90.3%) dengan pembukaan serviks kurang dari 2 cm. Kebanyakan berat badan lahir janin antara gr (83.9%). Dari pemeriksaan pelvimetri klinis didapati ukuran konjugata vera 9 dan<10 cm sebanyak 38,7%, 8dan <9 cm sebanyak 51,6%, ukuran 6 dan <8 cm sebesar 9,7%. Diperoleh 35,5% spina iskiadika yang menonjol dan 64,5% spina iskiadika tidak menonjol dari pemeriksaan klinis. Dari pemeriksaan pelvimetri radiologis didapati bentuk panggul terbanyak adalah android ginekoid yaitu sebanyak 41,9% kasus. Dari pemeriksaan konjugata vera secara radiologis, didapati 16,1% kasus dengan ukuran konjugata vera yang sempit dan 19,4% dengan ukuran

10 konjugata transversa yang sempit, sehingga didapati ukuran pintu atas panggul yang sempit sebanyak 25,81%. Berdasarkan diameter interspinarum x-ray pelvimetri diperoleh ukuran pintu tengah panggul yang sempit sebanyak 64.5% dan ukuran pintu bawah panggul yang sempit sebanyak 77.4%. Sehingga berdasarkan ukuran pintu atas panggul, pintu tengah panggul dan pintu bawah panggul secara radiologis disimpulkan 90,3% pasien yang didiagnosa panggul sempit secara klinis ternyata memang sempit secara radiologis. Dengan menggunakan uji statistik Chi Square dijumpai hubungan yang bermakna antara ukuran tinggi badan ibu dengan ukuran distansia interspinarum secara radiologis dengan nilai p=0,023. Sementara itu tidak dijumpai hubungan bermakna antara ukuran tinggi badan ibu dengan ukuran konjugata vera (p=0,38), konjugata transversa (p=0,066), dan distansia intertuberum (p=0,21). Kesimpulan: Penentuan panggul sempit secara klinis tidak cukup hanya berdasarkan pemeriksaan konjugata vera secara klinis, namun harus didukung pemeriksaan radiologis. Dengan menggunakan uji statistik Chi-square dijumpai adanya hubungan yang bermakna antara ukuran tinggi badan ibu dengan ukuran distansia interspinarum secara radiologis dan tidak dijumpai hubungan bermakna antara ukuran tinggi badan ibu dengan ukuran konjugata vera, konjugata transversa, dan distansia intertuberum. Dari penelitian ini disarankan semua pasien bekas seksio sesarea atas indikasi panggul sempit perlu menjalani pemeriksaan pelvimetri radiologis sebelum merencanakan kehamilan berikutnya, atau sebaiknya pelvimetri radiologis tersebut dilaksanakan sebelum pasien yang sudah menjalani seksio sesarea keluar dari rumah sakit. Jika hasil pemeriksaan pelvimetri radiologis tersebut tidak menunjukkan kesempitan panggul baik pada pintu atas panggul, pintu tengah panggul, maupun pintu bawah panggul, maka persalinan berikutnya dapat dipertimbangkan partus pervaginam Vaginal Birth After Cesarean Section. Kata Kunci: panggul sempit, pelvimetri, konjugata vera, seksio sesarea

11 DAFTAR ISI Hal KATA PENGANTAR.. i ABSTRAK. vii DAFTAR ISI... ix DAFTAR TABEL. xi DAFTAR GAMBAR. xii DAFTAR SINGKATAN.. xiii BAB 1. PENDAHULUAN... 1 A. Latar Belakang B. Identifikasi Masalah... 5 C. Tujuan Penelitian. 5 D. Manfaat Penelitian... 5 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA. 6 A. Anatomi Panggul. 6 B. Panggul Sempit 12 C. Perubahan Anatomi Panggul Pada Wanita Hamil. 16 D. Teknik Pengukuran Panggul.. 17 BAB III. METODOLOGI PENELITIAN. 21 A. Rancangan Penelitian.. 21 B. Lokasi Dan Waktu Penelitian.. 21 C. Kasus Penelitian D. Kerangka Konsep. 22 E. Bahan dan Cara Kerja.. 23 F. Batasan Operasional 25 G. Analisis Data 25 BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN. 26

12 BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN.. 35 A. Kesimpulan 35 B. Saran. 36 DAFTAR PUSTAKA 37 LAMPIRAN 1: Lembaran Penjelasan Pasien.. 41 LAMPIRAN 2: Lembar Persetujuan Pasien. 43 LAMPIRAN 3 : Formulir Data Subjek Penelitian 44

13 DAFTAR TABEL Table 4.1. Karakteristik Populasi Penelitian Berdasarkan Usia, Paritas, dan Tinggi Badan 26 Tabel 4.2. Karakteristik Kasus Penelitian Berdasarkan Penurunan Kepala Janin, Pembukaan Serviks dan Berat Badan Janin Lahir. 27 Tabel 4.3. Karakteristik Kasus Penelitian dengan Pemeriksaan Klinis.. 28 Tabel Ukuran Konjugata Vera Dengan Pemeriksaan Klinis. 28 Tabel Bentuk Spina Iskiadika Dengan Pemeriksaan Klinis.. 29 Tabel 4.4. Karakteristik Kasus Penelitian Berdasarkan Pemeriksaan X-ray Pelvimetri 29 Tabel 4.5. Karakteristik Bentuk Panggul Berdasarkan X-ray pelvimetri.. 30 Tabel 4.6. Karakteristik Pintu Atas Panggul Berdasarkan X-ray Pelvimetri. 31 Tabel 4.7. Karakteristik Pintu Tengah Panggul Berdasarkan X-ray Pelvimetri.. 31 Tabel 4.8. Karakteristik Pintu Bawah Panggul Berdasarkan X-ray Pelvimetri 32 Tabel 4.9. Karakteristik Ukuran Panggul Berdasarkan X-ray Pelvimetri. 32 Tabel Hubungan Antara Tinggi Badan Ibu Dengan Ukuran Konjugata Vera Berdasarkan Pemeriksaan X-ray Pelvimetri 33 Tabel Hubungan Antara Tinggi Badan Ibu Dengan Ukuran Konjugata Transversa Berdasarkan X-ray Pelvimetri 33 Tabel Hubungan antara Tinggi Badan Ibu dengan Kesempitan Pintu Tengah Panggul (Diameter Interspinarum) Berdasarkan X-Ray Pelvimetri. 34 Tabel Hubungan Antara Tinggi Badan Ibu Dengan Kesempitan Pintu Bawah Panggul (Diameter Intertuberum) berdasarkan X-Ray Pelvimetri 34

14 DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Sumbu Carus dan Bidang Hodge... 7 Gambar 2. Bidang Pintu Atas Panggul.. 7 Gambar 3. Pintu Atas Panggul Dengan Konjugata Vera, Diameter Transversa dan Oblique 8 Gambar 4. Gambaran Keempat Jenis Panggul dan Kombinasinya 10 Gambar 5. Bidang Pintu Bawah Panggul 12 Gambar 6. Cara Pemeriksaan Pelvimetri Klinis Dengan Pemeriksaan Dalam 18 Gambar 7. Posisi Thoms dan Hasil Pemeriksaan X-ray Pelvimetri. 20 Gambar 8. Posisi dan Cara Pemeriksaan X-Ray Pelvimetri dengan Menggunakan Alat Rontgen 23 Gambar 9. Hasil Pemeriksaan X-Ray Pelvimetri dan Pembacaannya Mulai dari (a) Konjugata Vera (b) Konjugata Transversa (c) Konjugata Oblique (d) Distansi Interspina (e) Distansia Intertuberum 24 Gambar 10. Pemeriksaan Tinggi Badan Dengan Menggunakan Alat Pengukur Tinggi Badan. 24

15 DAFTAR SINGKATAN CT-SCAN MRI CV CT CO SC CPD RSUD RSUP SPSS H : Computer Tomography Scanning : Magnetic Resonance Imaging : Conjugata Vera : Conjugata Transversa : Conjugata Oblique : Sectio Caesarea : Cephalo Pelvic Disproportion : Rumah Sakit Umum Daerah : Rumah Sakit Umum Pusat : Statistical Package for Social Sciences : Hodge

16 BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Proses kehamilan hingga melahirkan bagi setiap wanita adalah sesuatu yang unik sekaligus sakral. Sehingga setiap tahapan sebisa mungkin ingin dirasakan dan dilewati si ibu secara alami, terutama pada saat persalinan. Hanya saja, pada kondisi tertentu seperti panggul ibu yang sempit, demi kebaikan ibu dan janin, jalan operasi memang menjadi langkah yang bijaksana. 1,2 Panggul sempit dikatakan sebagai salah satu indikasi persalinan seksio sesarea yang kejadiannya semakin meningkat dalam tiga dekade terakhir. Angka seksio sesarea di Amerika Serikat meningkat dari 4,5% pada tahun 1965 menjadi 23% pada tahun Di Inggris insiden meningkat kurang dari 5% pada tahun 1973 menjadi 10% pada tahun Di Indonesia, angka seksio sesarea di RSUD. Dr. Pirngadi Medan meningkat dari 20,4% pada tahun 1994 menjadi 34,83% pada tahun ,4,5 Peningkatan angka seksio sesarea ini bukan saja disebabkan indikasi panggul sempit, namun sebagian besar disebabkan karena meningkatnya jumlah primigravida tua dan 30-40% dikarenakan riwayat seksio sesarea sebelumnya. Padahal sebenarnya mortalitas dan morbiditas lebih tinggi pada persalinan seksio sesarea sebanyak empat kali lipat dibandingkan partus pervaginam. Menurut Sibuea H.D (2007) pada tahun di RS.H.Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan angka kematian ibu per 1000 ibu pada partus pervaginam sebanyak 6,9%, seksio sesarea elektif sebanyak 0,0% sementara pada seksio sesarea emergensi sebanyak 15,6%. 3,6

17 Pengukuran panggul (pelvimetri) telah digunakan lebih dari 60 tahun untuk memprediksi luaran janin, walaupun cara pelaksanaannya bervariasi dan kegunaannya masih diperdebatkan. Namun pelvimetri merupakan cara pemeriksaan yang penting untuk mendapatkan keterangan tentang keadaan panggul. Menurut Liselele B Hubert pada wanita dengan tinggi badan kurang dari 150 cm dapat dicurigai adanya kesempitan panggul. Demikian juga menurut Rozenholc, et al dimana 12,1% nullipara dengan tinggi badan <5th persentile akan mengalami distosia pada persalinannya sehingga merupakan indikasi dilakukannya pemeriksaan pelvimetri. 7,8,9, 42,43,44 Pelvimetri dapat dilakukan secara manual dengan pemeriksaan dalam ataupun dengan pemeriksaan radilogis. Pelvimetri dengan pemeriksaan dalam (manual) mempunyai arti yang penting untuk menilai secara agak kasar pintu atas panggul serta panggul tengah, dan untuk memberi gambaran yang jelas mengenai pintu bawah panggul. Dengan pelvimetri radiologis diperoleh gambaran yang jelas tentang bentuk panggul dan ukuran-ukuran dalam ketiga bidang panggul. Akan tetapi pemeriksaan ini dalam masa kehamilan beresiko, khususnya bagi janin walaupun hal ini masih kontroversi. Sementara itu pelvimetri luar dapat juga dilakukan, namun cara ini mulai ditinggalkan karena tidak banyak artinya, kecuali untuk pengukuran pintu bawah panggul, dan dalam beberapa hal yang khusus misalnya panggul miring. Menurut Barron, et al pemeriksaan x-ray pelvimetri lebih akurat dibandingkan pemeriksaan manual dalam menentukan ukuran panggul. Sedangkan menurut penelitian yang dilakukan Floberg J pada 798 primigravida diperoleh nilai yang hampir bersamaan antara pemeriksaan klinis dengan x-ray namun pemeriksaan secara klinis nilai sensitifitasnya lebih kecil jika dibandingkan x-ray pelvimetri. 10,11,12 Pelvimetri radiologis dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu dengan X-ray, CT scan dan MRI. X-ray pelvimetri telah bertahun-tahun dilakukan untuk menilai anatomi dan mengukur ukuran panggul ibu. Prosedur ini telah menjadi standarisasi untuk mencari ukuran

18 diameter pelvik guna memprediksi persalinan pervaginam. Pada penelitian yang dilakukan Bruce K Young x-ray pelvimetri dapat memprediksi kejadian disproporsi fetopelvik dan malposisi janin pada pasien bekas seksio sesarea yang direncanakan VBAC pada persalinan yang kedua. 11,13,34 Raman S, et al membandingkan pemeriksaan X-ray pelvimetri dengan CT pelvimetri menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan secara statistik yang bermakna antara pemeriksaan X-ray pelvimetri dibandingkan CT pelvimetri, namun CT pelvimetri lebih menjadi pilihan karena tingkat radiasinya lebih rendah, lebih menyenangkan bagi pasien dan lebih cepat pelaksanaannya. Sedangkan menurut Sporii S, et al (2002) MRI pelvimetri memiliki tingkat resolusi yang tinggi dan lebih akurat dalam mengukur tulang panggul dengan tingkat variasi 1% dibandingkan CT pelvimetri dengan tingkat variasi sekitar 10%, serta mudah digunakan meskipun pada pasien yang gemuk. 14,15 Pelvimetri radiologis yang dilakukan pada masa kehamilan dapat berdampak negatif terhadap janin karena paparan radiasi. Penggunaan X-ray pelvimetri mulai ditinggalkan karena berpotensial menyebabkan radiasi yang berbahaya terhadap janin. Pada penelitian yang dilakukan English James, et al beliau menyimpulkan bahwa CT pelvimetri tingkat radiasinya terhadap janin lebih kurang sepertiga dari tingkat radiasi secara X-ray pelvimetri. Menurut Ferguson et al penggunaan X-ray pelvimetri diperkirakan akan meyebabkan radiasi pada janin sebesar 885 mrad. Sedangkan menurut ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) memperkirakan tingkat radiasi pada janin dengan menggunakan X-ray pelvimetri sebesar 250 mrad. Sedangkan CT pelvimetri dikatakan tingkat radiasinya lebih rendah dari X-ray pelvimetri. Menurut Federle et al fetal dose pada penggunaan CT pelvimetri diperkirakan sebanyak 0,22 mgy atau 22 mrad, menurut Claussen et al sebesar 0,048 mgy, menurut Adam et al sebesar 0,17 mgy dan menurut Moore et al sebesar 0,35 mgy. 16,17,18,34,36,38

19 Pelvimetri radiologis yang dilakukan pada masa kehamilan akan menyebabkan paparan radiasi terhadap janin. Menurut Toppenberg S.K et al pelvimetri radiologis pada masa kehamilan dapat menimbulkan teratogenesis (fetal malformation), karsinogenesis (induced malignancy) dan mutagenesis. Teratogenesis akan terjadi berupa mikrosefali dan retardasi mental bila janin terpapar radiasi sebesar rad pada usia kehamilan minggu. Karsinogenesis dapat terjadi pada dosis 1 atau 2 rad berupa malignansi pada bayi seperti leukemia, sedangkan mutagenesis terjadi pada radiasi rad. 19 Berdasarkan penelitian yang pernah dilakukan O Brien Karen, et al (2002) yang menggunakan x-ray pelvimetri pasca persalinan menyimpulkan bahwa ukuran diameter anteroposterior dan transversa pintu atas panggul, pintu tengah panggul dan pintu bawah panggul pada pasien kehamilan 36 minggu dibandingkan dengan x-ray pelvimetri yang dilakukan pasca persalinan tidak berbeda secara bermakna dan x-ray pelvimetri pasca persalinan dapat digunakan 100% untuk memprediksi disproporsi fetopelvik dengan menggunakan indeks fetopelvik pada persalinan berikutnya. 20 Pada penelitian ini, kami melakukan pemeriksaan pelvimetri radiologis dengan menggunakan X-ray pelvimetri pada pasien pasca seksio sesarea dikarenakan untuk menghindari efek merugikan terhadap janin, X-ray pelvimetri lebih terjangkau masyarakat dan hasilnya tidak berbeda secara statistik dibandingkan CT pelvimetri, serta tidak adanya perubahan ukuran panggul yang bermakna sebelum dan setelah persalinan. Penelitian yang serupa pernah dilakukan oleh Krishnamurthy (2005), dimana menurut standar radiologi pada 331 wanita yang melahirkan secara seksio sesarea pada kehamilan pertamanya, di dapati pelvis tidak adekuat sebanyak 248 kasus (75%) dan yang adekuat sebanyak 83 kasus (25%). 21

20 B. IDENTIFIKASI MASALAH 1. Meningkatnya kejadian seksio sesarea dengan indikasi panggul sempit yang hanya dibuktikan dari pemeriksaan klinis. 2. Apakah benar pasien yang menjalani seksio sesarea atas indikasi panggul sempit berdasarkan pemeriksaan klinis memiliki ukuran panggul yang sempit juga secara radiologis. C. TUJUAN PENELITIAN 1. Untuk kepastian diagnosa panggul sempit yang dibuktikan dari pemeriksaan pelvimetri radiologis 2. Untuk mengetahui ukuran panggul dengan pelvimetri radiologis pada pasien bekas seksio sesarea atas indikasi panggul sempit 3. Untuk melihat hubungan tinggi badan dengan ukuran panggul secara radiologis. D. MANFAAT PENELITIAN 1. Pasien bekas seksio sesarea atas indikasi panggul sempit dapat mengetahui ukuran panggul sebenarnya guna mempersiapkan persalinan berikutnya 2. Pasien bekas seksio sesarea dapat mempersiapkan diri secara mental dan ekonomi dalam persalinan berikutnya 3. Diharapkan dari penelitian ini dapat membantu mengurangi angka kejadian seksio sesarea berulang.

21 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. ANATOMI PANGGUL Pada tiap persalinan harus diperhatikan 3 faktor penting, yaitu jalan lahir, janin dan kekuatan yang ada pada ibu. Jalan lahir dibagi atas bagian tulang dan bagian lunak. Bagian tulang terdiri dari tulang-tulang panggul dengan sendi-sendinya (artikulasio), sedangkan bagian lunak terdiri atas otot-otot, jaringan-jaringan dan ligamen-ligamen. 10 Tulang-tulang panggul terdiri atas 1). os koksa yang terdiri atas os ilium, os iskium, dan os pubis, 2). os sakrum dan 3) os koksigeus. Tulang-tulang ini satu dengan yang lainnya berhubungan. Di depan terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri yang disebut simfisis. Di belakang terdapat artikulasio sakro iliaka yang menghubungkan os sakrum dengan os ilium. Diluar kehamilan artikulasio ini hanya memungkinkan bergeser sedikit, tetapi pada kehamilan dan waktu persalinan dapat bergeser lebih jauh dan lebih longgar, misalnya ujung os koksigeus dapat bergerak ke belakang sampai sejauh lebih kurang 2,5 cm. 10,41 Secara fungsional panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis, disebut pula false pelvis. Bagian yang terletak di bawah linea terminalis disebut pelvis minor atau true pelvis. Bentuk pelvis minor ini menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke depan (sumbu carus). Sumbu ini secara klasik adalah garis yang menghubungkan titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera pada pintu atas panggul dengan titik-titik sejenis di hodge II,III dan IV. Sampai dekat hodge III sumbu

22 itu lurus, sejajar dengan sakrum untuk selanjutnya melengkung ke depan, sesuai dengan lengkungan sakrum. 10,33,41 Gambar 1. Sumbu carus dan bidang hodge ( dikutip dari 10 ) Bidang atas saluran ini normal berbentuk hampir bulat, disebut pintu atas panggul (pelvic inlet). Bidang bawah saluran ini tidak merupakan suatu bidang seperti pintu atas panggul, akan tetapi terdiri atas dua bidang, disebut pintu bawah panggul (pelvic outlet). Diantara kedua pintu ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity). Ruang panggul mempunyai ukuran yang paling luas dibawah pintu atas panggul, akan tetapi menyempit di panggul tengah, untuk kemudian menjadi luas lagi sedikit. Penyempitan di panggul tengah ini disebabkan oleh adanya spina iskiadika yang kadang-kadang menonjol ke dalam ruang panggul. 10 Gambar 2. Bidang pintu atas panggul (dikutip dari 10)

23 Pintu Atas Panggul (Pelvic inlet) Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium korpus vertebra sakral 1, linea innominata, dan pinggir atas simfisis. Panjang jarak dari pinggir atas simpisis ke promontorium lebih kurang 11 cm disebut konjugata vera. Jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul lebih kurang 12,5 13 cm, disebut diameter transversa. Bila ditarik garis dari artikulasio sakroiliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera dan diteruskan ke linea innominata, ditemukan diameter yang disebut diameter oblique sepanjang lebih kurang 13 cm. Jarak bagian bawah simpisis sampai ke promontorium dikenal sebagai konjugata diagonalis. Secara statistik diketahui bahwa konjugata vera sama dengan konjugata diagonalis dipotong dengan 1,5 cm. Selain kedua konjugata ini dikenal juga konjugata obstetrik, jarak dari bagian dalam tengah simpisis ke promontorium. 10,41 Gambar 3. Pintu atas panggul dengan konjugata vera, diameter transversa dan oblique (dikutip dari 10)

24 Dalam obstetri dikenal 4 jenis panggul (pembagian Cadwell dan Molloy 1933) yang mempunyai ciri-ciri pintu atas panggul sebagai berikut : 10,22,41 1. Jenis gynaecoid Merupakan jenis panggul yang ideal untuk persalinan pervaginam. Frekuensi sebanyak ± 50,6%. Diameter transversal pintu atas panggul sedikit lebih besar dari atau kurang lebih sama dengan diameter anteroposterior, pintu atas panggul sedikit oval atau bulat. Dinding samping panggul lurus, spina tidak menonjol, arkus pubis lebar dan diameter transversa pada spina iskiadika 10 cm atau lebih. Sakrum tidak miring ke anterior atau ke posterior. Merupakan jenis panggul tipikal wanita (female type). 2. Jenis android Merupakan jenis panggul tipikal pria (male type) dengan frekuensi sebanyak ±22,4%. Diameter sagital posterior pintu atas panggul jauh lebih pendek dari pada diameter sagital anteriornya, sehingga membatasi penggunaan ruang posterior oleh kepala janin. Pada tipe ini bentuk pintu atas panggul hampir segitiga dan dinding samping panggul membentuk sudut yang makin sempit ke arah bawah sehingga paling sering menyebabkan posisi oksipitoposterior dan posisi transversa persisten. Spina iskiadika menonjol dan arkus pubis menyempit. Sakrum biasanya lurus dengan sedikit atau tanpa lengkungan. Panggul android ekstrim menandai prognosis persalinan pervaginam yang sangat buruk. 3. Jenis anthropoid Diameter anteroposterior lebih besar dari pada diameter transversanya. Merupakan tipikal panggul ape dengan frekuensi ± 22,7%. Diameter anteroposterior berbentuk oval, dengan segmen anterior yang agak sempit dan runcing. Insisura sakroiskiadika besar, dan dinding sampingnya sering kali konvergen. Sakrum biasanya mempunyai enam segmen dan lurus, sehingga membuat panggul anthropoid lebih dalam dibanding tipe-tipe lainnya.

25 4. Jenis platypelloid Menyerupai bentuk ginekoid pipih dengan diameter anteroposterior pendek dan diameter transversa yang lebar. Sakrum biasanya mempunyai lengkungan yang cukup baik dan terputar ke belakang. Oleh karena itu sakrum pendek dan panggul dangkal sehingga membentuk insisura sakroiskiadika yang lebar. Frekuensi ± 4,4%. Yang paling sering dijumpai adalah kombinasi keempat jenis klasik ini. Di sinilah letak kegunaan pelvimetri radiologis, untuk mengetahui jenis, bentuk dan ukuran-ukuran pelvis secara tepat. 10 Gambar 4. Gambaran keempat jenis panggul dan kombinasinya ( dikutip dari 22)

26 Pintu tengah panggul (Midpelvis) Midpelvis merupakan bidang sejajar spina iskiadika. Merupakan bagian yang penting pada proses engagement kepala janin. Diameter interspinarum ± 10 cm atau lebih, dan merupakan diameter terkecil dari pelvis. Taksiran klinis kapasitas panggul tengah tidak mungkin diperoleh dengan pengukuran langsung. Bila spina iskiadika cukup menonjol, dinding samping teraba melengkung dan kecekungan sakrum sangat dangkal. Bila diameter interspinarum kurang dari 10 cm dapat dicurigai adanya kesempitan pintu tengah panggul. 23 Pintu bawah panggul (Pelvic Outlet) Pintu bawah panggul tersusun atas 2 bidang datar berbentuk segi tiga, yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tubera ossis iskii dengan ujung os sakrum dan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung ke bawah dan merupakan sudut (arkus pubis). Dalam keadaan normal besarnya sudut ini ± 90 0 atau lebih sedikit. Dimensi penting pintu bawah panggul yang dapat diperoleh dengan pengukuran klinis adalah diameter antar kedua tuberositas iskii yang disebut dengan diameter intertuberosum dan diameter transversa pintu bawah panggul. Ukuran yang lebih dari 8 cm dianggap normal. Ukuran transversa pintu bawah panggul dapat diperkirakan dengan meletakkan tangan yang terkepal pada perineum diantara kedua tuberositas iskii, setelah mengukur lebarnya kepalan tangan terlebih dulu. Biasanya kepalan tangan lebih lebar dari 8 cm. Bentuk arkus subpubikus juga dapat diperiksa pada waktu yang sama dengan meraba rami pubikus dari regio subpubika tersebut ke tuberositas iskii. 10,23

27 Gambar 5. Bidang pintu bawah panggul (dikutip dari 10) B. PANGGUL SEMPIT Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan. Panggul disebut sempit apabila ukurannya 2 cm kurang dari ukuran yang normal. Kesempitan panggul bisa pada pintu atas panggul, ruang tengah panggul, pintu bawah panggul atau kombinasi dari ketiganya. 24,40 B. 1. Kesempitan pintu atas panggul (pelvic inlet) : Pintu atas panggul biasanya dianggap menyempit apabila diameter anteroposterior terpendeknya kurang dari 10,0 cm atau apabila diameter transversa kurang dari 11,5 cm atau bila diameter konjugata obstetriknya kurang dari 12 cm. Dengan menggunakan pelvimetri klinis dan kadang-kadang pelvimetri radiologis, kita dapat mengidentifikasi diameter anteroposterior paling pendek yang harus dilewati kepala janin. Sebelum persalinan telah terbukti diameter biparietal janin rata-rata berukuran 9,5 cm sampai 9,8 cm. Dengan demikian, sebagian janin mungkin sangat sulit atau mustahil melewati pintu atas dengan diameter anteroposterior yang kurang dari 10 cm. 23,24,25,40

28 Mengert (1948) dan Kaltreider (1952), dengan menggunakan pelvimetri radiologis, membuktikan bahwa insiden kesulitan melahirkan lebih meningkat apabila diameter anteroposterior dan transversa sama-sama kurang dari normal dibandingkan apabila hanya salah satu yang kecil. 23 Wanita bertubuh kecil kemungkinan besar memiliki panggul kecil, tetapi ia juga kemungkinan mempunyai bayi kecil. Thoms (1937) mempelajari 362 wanita nullipara dan mendapatkan rerata berat lahir anak secara bermakna lebih rendah (280 gr) pada wanita dengan panggul sempit dari pada mereka dengan panggul sedang atau luas. 23,40 Pada nullipara normal aterm, bagian terbawah janin sering sudah turun ke dalam rongga panggul sebelum persalinan dimulai. Namun, apabila pintu atas mengalami penyempitan yang cukup berarti, penurunan belum terjadi sampai timbul tanda-tanda inpartu. 23,40 Tingkatan kesempitan panggul berdasarkan ukuran konjugata vera: Tingkat I : panggul sempit borderline jika ukuran CV 9 dan <10 cm Tingkat II : panggul sempit relatif jika ukuran CV 8 dan <9 cm Tingkat III : panggul sempit ekstrim jika ukuran CV 6 dan <8 cm Tingkat IV : panggul sempit mutlak jika ukuran CV < 6 cm B. 2. Kesempitan pintu tengah panggul (mid pelvis) : Hal ini lebih sering dijumpai dari pada penyempitan pintu atas panggul. Penyempitan pintu tengah panggul ini sering menyebabkan terhentinya kepala janin pada bidang transversa. Rata-rata ukuran diameter pintu tengah panggul adalah sebagai berikut : diameter transversa (interspinarum), 10,5 cm; diameter anteroposterior (dari batas bawah simfisis pubis ke perbatasan antara tulang vertebra keempat dan kelima), 11,5 cm; dan diameter sagitalis posterior (dari titik tengah garis interspinarum ke titik tengah di sakrum), 5 cm.

29 Walaupun definisi penyempitan pintu tengah panggul belum ditentukan secara pasti seperti pada penyempitan pintu atas panggul, pintu tengah panggul kemungkinan besar dikatakan sempit apabila jumlah diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior panggul tengah 13,5 cm. Konsep ini ditekankan oleh Chen dan Huang (1982) dalam mengevaluasi kemungkinan penyempitan pintu tengah panggul dimana kita patut mencurigai adanya penyempitan panggul tengah apabila diameter interspinarum kurang dari 10 cm. 23,40 Eller dan Mengert (1947) menunjukkan bahwa hubungan antara diameter intertuberosum dan interspinarum cukup konstan sehingga adanya penyempitan diameter interspinarum dapat diantisipasi apabila diameter intertuberosum sempit. Namun, diameter intertuberosum yang normal tidak selalu menjamin diameter interspinarum tidak menyempit. 23 B. 3. Kesempitan pintu bawah panggul (pelvic outlet) : Hal ini biasanya didefinisikan sebagai pemendekan diameter intertuberosum hingga 8 cm atau kurang. Pintu bawah panggul secara kasar dapat dianggap sebagai dua segitiga dengan diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya. Sisi sisi segitiga anterior dibentuk oleh kedua ramus pubis dan puncaknya adalah permukaan posterior inferior simfisis pubis. 23,40 Menyempitnya diameter intertuberosum yang menyebabkan penyempitan segitiga anterior akan mendorong kepala janin kearah posterior. Dengan demikian, penentuan apakah janin dapat lahir sebagian bergantung pada ukuran segitiga posterior atau secara lebih spesifik pada diameter intertuberosum dan diameter sagitalis posterior pintu bawah panggul. Pintu bawah yang sempit dapat menyebabkan distosia bukan sebagai penyebab tunggal karena sebagian besar diseratai penyempitan pintu tengah panggul. Penyempitan pintu bawah panggul tanpa disertai penyempitan pintu tengah panggul jarang terjadi. 23

30 Komplikasi Panggul Sempit pada Kehamilan Apabila persalinan dengan panggul sempit dibiarkan berlangsung sendiri tanpa tindakan yang tepat, timbul bahaya pada ibu dan janin. Bahaya pada ibu dapat berupa partus lama yang dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis, infeksi intrapartum, ruptur uteri mengancam serta resiko terjadinya fistula vesikoservikalis, atau fistula vesikovaginalis, atau fistula rektovaginalis karena tekanan yang lama antara kepala janin dengan tulang panggul. Sedangkan bahaya pada janin dapat berupa meningkatkan kematian perinatal, dan perlukaan pada jaringan di atas tulang kepala janin bahkan bisa menimbulkan fraktur pada os parietalis. 10,23 Penanganan Panggul Sempit Dewasa ini ada dua pilihan penanganan persalinan dengan panggul sempit, yakni seksio sesarea atau partus percobaan. Berdasarkan perhitungan konjugata vera pada pintu atas panggul dapat diambil tindakan berikut ini: 10 Jika CV 8-10 cm maka pilihan penanganan berupa partus percobaan Jika CV kurang dari 8 cm maka pilihan penanganan berupa SC primer Partus percobaan adalah suatu partus fisiologis yang dilakukan pada kehamilan aterm, janin presentasi belakang kepala dengan suspek disproporsi sefalopelvik (CPD). Tindakan partus percobaan adalah memastikan ada tidaknya CPD. Dimulai saat penderita dinyatakan in partu, dengan penilaian kemajuan persalinan dimulai setelah persalinan masuk fase aktif. Penilaian berdasarkan komponen kemajuan persalinan terdiri dari: 1) pembukaan serviks 2) turunnya kepala 3) putar paksi dalam yang penilaiannya dilakukan setiap 2 jam. Bila terdapat perubahan yang bermakna dari komponen yang dinilai, maka partus percobaan dikatakan ada kemajuan dan diteruskan. Bila dari 3 komponen tersebut tidak ada kemajuan yang bermakna,

31 maka partus percobaan dikatakan gagal, dan dipastikan ada CPD, persalinan dilanjutkan dengan seksio sesarea. 10,24 Penelitian Krishnamurthy (2005) pada 331 wanita yang melahirkan pertama secara seksio sesarea, terhadap hasil pelvimetri radiologis, di dapati pelvis tidak adekuat sebanyak 248 wanita (75%) dan pelvis adekuat sebanyak 83 wanita (25%). Wanita yang secara radiologis pelvisnya tidak adekuat sebanyak 172 melakukan seksio sesarea elektif pada kehamilan berikutnya dan 76 wanita mengalami percobaan. Hasilnya sebanyak 51 wanita berhasil melahirkan pervaginam dan 25 wanita menjalani seksio sesarea emergensi. Pada wanita yang secara radiologi pelviknya adekuat, 61 wanita berhasil melahirkan secara pervaginam, sebanyak 22 wanita melahirkan secara seksio sesarea. Terdapat 3 kasus ruptura uteri yang terjadi pada wanita yang secara radiologi memeliki pelvis yang adekuat. 21 Menurut Mahmood A.Tahir (2008), yang melakukan lateral X-ray pelvimetri pada 424 ibu hamil yang akan melahirkan dengan partus pervaginam atas indikasi presentasi bokong. Di peroleh kesimpulan bahwa partus percobaan tingkat keberhasilannya lebih tinggi pada ukuran pelvik inlet yang lebih lebar, dan berat janin yang >3500 gr memiliki kesempatan kurang dari 50% untuk partus pervaginam. 26 C. PERUBAHAN ANATOMI PANGGUL PADA WANITA HAMIL Pemeriksaan radiologi pada pelvis wanita tidak hamil menunjukkan adanya celah antara tulang pubis yang normalnya sekitar 4 5 mm, dalam kehamilan oleh karena pengaruh hormonal yang dapat menyebabkan relaksasi pada ligamentum-ligamentum dan tulang hingga celah tersebut bertambah 2-3 mm. Menurut Huerta-Enochian et al (2006) menyatakan pelvimetri dapat dilakukan sebagai prediktor persalinan pervaginam yang dilakukan antepartum maupun setelah persalinan dan hasilnya tidak berbeda. 27,45

32 D. TEKNIK PENGUKURAN PANGGUL Sebenarnya, melalui mata telanjang penolong persalinan bisa memprediksi apakah seorang ibu mempunyai panggul adekuat atau tidak. Kalau ibu bertubuh tinggi besar, bisa dipastikan ukuran panggulnya relatif luas. Sedangkan ibu yang tidak terlalu tinggi, hanya 150 cm atau malah kurang, kemungkinan besar ukuran panggulnya kecil dan sempit. Namun pengamatan ini hanya asumsi. Pemeriksaan yang akurat hanya bisa dilakukan secara klinis 10, 39 atau dengan radiologis. Menurut Liselele HB et al, (2001) yang mencari hubungan tinggi badan dan pelvimetri eksterna dalam memprediksi disproporsi sefalopelvik pada nulipara menyimpulkan bahwa tinggi badan < 150 cm dan diameter transversa < 9,5 cm paling sering berhubungan dengan disproporsi sefalopelvik. 9 Ada dua cara mengukur panggul: I. PEMERIKSAAN PELVIMETRI KLINIS Pemeriksaan dalam dilakukan pada usia kehamilan 36 minggu. Caranya, dokter memasukkan dua jarinya (jari telunjuk dan tengah) ke jalan lahir hingga menyentuh bagian tulang belakang / promontorium. Setelah itu, dokter akan menghitung jarak dari tulang kemaluan hingga promontorium untuk mengetahui ukuran pintu atas panggul dan pintu tengah panggul. Melalui pemeriksaan ini kita akan mendapatkan konjugata diagonal (jarak antara promontorium dengan simfisis bawah), untuk mendapatkan konjugata vera, maka konjugata diagonal 1,5 cm. Jarak minimal antara tulang kemaluan dengan promontorium adalah 11 cm. Jika kurang, maka dikategorikan sebagai panggul sempit. Namun, jika bayi yang akan lahir tidak terlalu besar, ibu yang memiliki panggul sempit dapat melahirkan secara normal. 10,24

33 Gambar 6. Cara pemeriksaan pelvimetri klinis dengan pemeriksaan dalam(dikutip dari 22) Sule S.T dan Matawal B.I (2005) melakukan penelitian retrospektif atas hubungan hasil pemeriksaan pelvimetri klinis dengan luaran persalinannya pada 268 primigravida. Kesimpulannya adalah bahwa pemeriksaan pelvimetri klinis merupakan pemeriksaan yang sangat berguna dalam memprediksi luaran persalinan, dan sebaiknya dilakukan pada semua primigravida yang fasilitas monitoring kesejahteraan janinnya sangat terbatas. 28 Namun menurut penelitian yang dilakukan Blackadar Charles, S (2003) terhadap 461 orang yang mendapat pemeriksaan pelvimetri klinis secara rutin dari 660 wanita yang akan menjalani partus percobaan, dimana 21% nya atau 141 orang memiliki panggul yang tidak adekuat. Namun dari 141 orang, hanya 2 orang yang kontrol ulang untuk menjalani pelvimetri radiologis dan keduanya partus pervaginam, sementara yang lainnya tidak datang

34 lagi pada kontrol berikutnya sehingga tidak ada keterangan mengenai cara persalinannya. Sehingga disimpulkan bahwa pemeriksaan pelvimetri klinis tidak berpengaruh terhadap cara persalinan bahkan menimbulkan ketidaknyamanan bagi pasien. 29 II. PEMERIKSAAN PELVIMETRI RADIOLOGIS X-ray pelvimetri pertama sekali diperkenalkan pada tahun 1900 oleh Denticle dari Leipzig dan semakin dikenal sampai sekarang. Pada tahun 1944 Colcher AE dan Sussman W menemukan tehnik praktis pada pelvimetri dan kemudian dimodifikasi oleh Robert C Brown pada tahun Dengan cara ini dibuat 2 radiogram anteroposterior dan lateral pelvis. Namun cara ini menggunakan alat pengukur Colcher Sussman yang ditaruh diantara kedua lipatan gluteus (garis tengah), paralel dengan film. 13,30,31,47 Cara yang sekarang masih digunakan adalah proyeksi Thoms. Selama pemotretan ibu berada dalam posisi setengah duduk, persis seperti tindakan rontgen pada anggota tubuh lain, hanya saja intensitas cahaya yang digunakan lebih rendah. Pada proyeksi ini diukur diameter melintang pintu atas panggul, jarak antara spina iskiadika panggul tengah dan jarak antara tuber iskiadikum panggul bawah. Selain ukuran-ukuran panggul, dapat diketahui bentukbentuk panggul melalui pemeriksaan X-ray pelvimetri. 30,31,46 Kebanyakan pemeriksaan pelvimetri rontgenologik sudah ditinggalkan, berhubung dengan radiasinya terhadap janin. Radiasi terutama banyak pada pemeriksaan pelvimetri dengan proyeksi Thoms dimana posisi pasien setengah duduk dan jika letak janin dalam letak kepala, maka alat kelamin janin berada diatas dan dekat dengan tabung rontgen. Dengan demikian akan meningkatkan radiasi pada alat kelamin janin. Meskipun demikian radiografi konvensional pada masa kehamilan masih dilakukan pada keadaan-keadaan tertentu atau atas indikasi yang tepat. Dengan sendirinya segi-segi proteksi harus diperhatikan dengan seksama dan pemeriksaan dilakukan pada akhir kehamilan. 10,13,30,31,50

35 Gambar 7. Posisi Thoms dan hasil pemeriksaan X-ray pelvimetri (dikutip dari bahan 22) Indikasi pemeriksaan Rontgen pada kehamilan bila ada kecurigaan fetopelvik disproporsi atau kecurigaan panggul sempit, riwayat operasi seksio sesarea atau riwayat forsep serta riwayat kematian janin dalam persalinan. X-ray pelvimetri juga dilakukan bila pada pemeriksaan klinis didapati ukuran konjugata diagonal < 11,5 cm atau diameter intertuberous < 8 cm serta bila kepala janin tidak masuk pintu atas panggul dan malposisi letak janin seperti pada presentasi bokong, wajah atau letak lintang. 13,37,49,51 Masih terdapat kontroversi pendapat tentang pengaruh penggunaan x-ray pelvimetri pada akhir kehamilan terhadap ibu dan janin. Secara teori dapat membahayakan janin dan kehidupan selanjutnya berupa resiko leukemia dan kelainan pada gonad berupa kongenital malformasi pada generasi selanjutnya. Stewart et al menemukan resiko leukemia yang meningkat pada bayi yang ibunya mendapat x-ray pelvimetri pada masa kehamilan, sementara Townsend dari Australia menemukan resiko leukemia yang minimal. 13 Menurut Tolaymat Lama, MD (2006), penggunaan x-ray pelvimetri dapat dilakukan pada trimester 2 dan 3 kehamilan dengan tingkat radiasi yang minimal, sedangkan penggunaan CT scan dengan dosis di bawah 1,5 rad masih cukup aman bagi janin. 32

36 BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. RANCANGAN PENELITIAN Penelitian ini merupakan jenis penelitian deskriptif analitik yang melakukan pemeriksaan panggul secara radiologis terhadap pasien bekas seksio sesarea atas indikasi panggul sempit secara klinis, baik yang menjalani seksio sesarea secara elektif maupun emergensi selama 2 tahun serta menganalisis hubungan antara tinggi badan ibu dengan ukuran pelvimetri radiologis. B. LOKASI DAN WAKTU PENELITIAN Penelitian dilakukan terhadap pasien pasca seksio sesarea atas indikasi panggul sempit yang mengalami seksio sesarea dalam 2 tahun terakhir di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan, yaitu sejak tanggal 1 Juni 2007 sampai dengan 1 Juni C. KASUS PENELITIAN Kasus penelitian adalah seluruh pasien bekas seksio sesarea atas indikasi panggul sempit secara klinis, baik yang elektif maupun emergensi selama 2 tahun yaitu sejak tanggal 1 Juni 2007 sampai dengan 1 Juni 2009.

37 Kriteria Inklusi dan Eksklusi: Kriteria inklusi adalah : Semua ibu pasca SC atas indikasi panggul sempit, baik yang elektif maupun emergensi yang pernah dirawat di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan selama 2 tahun terakhir, yaitu sejak tanggal 1 Juni 2007 sampai dengan 1 Juni Bersedia ikut serta dalam penelitian. Kriteria eksklusi adalah : Pernah mengalami kelainan tulang panggul atau trauma pada tulang panggul. Ibu yang sedang hamil. Pasien yang tidak jelas alamat tempat tinggalnya. D. KERANGKA KONSEP PASIEN BEKAS SEKSIO SESAREA BAIK ELEKTIF MAUPUN EMERGENSI ATAS INDIKASI PANGGUL SEMPIT X-RAY PELVIMETRY dan PENGUKURAN TINGGI BADAN PANGGUL SEMPIT BUKAN PANGGUL SEMPIT

38 E. BAHAN DAN CARA KERJA Penelitian dilakukan dengan mengumpulkan rekam medik ibu pasca seksio sesarea atas indikasi panggul sempit di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan sejak tanggal 1 Juni 2007 sampai 1 Juni 2009 yang mengalami di seksio sesarea secara elektif maupun emergensi. Dari alamat yang diperoleh ibu-ibu tersebut di ajak mengikuti penelitian ini. Setelah ada persetujuan dari subjek penelitian dan memenuhi kriteria inklusi, ibu-ibu tersebut dibawa ke RS. Deli Medan untuk menjalani pemeriksaan pelvimetri radiologis dengan menggunakan alat rontgen merek Toshiba dalam posisi setengah duduk dan dilakukan pengukuran tinggi badan menggunakan alat pengukur berat badan merek health scale. Pembacaan ukuran panggul dilakukan oleh ahli radiologi dengan mengukur konjugata vera, konjugata transversa, konjugata oblique, distansia interspina, distansia intertuberum dan ditentukan jenis panggul. Berdasarkan ukuran yang diperoleh, dilakukan perhitungan mana yang memiliki ukuran panggul sempit dan mana yang memiliki ukuran panggul yang normal. Gambar 8. Posisi dan cara pemeriksaan X-ray pelvimetri dengan menggunakan alat rontgen

39 Gambar 9. Hasil pemeriksaan X-ray pelvimetri dan pembacaannya mulai dari (a) konjugata vera (b) konjugata transversa (c) konjugata oblique (d) distansia interspina (e) distansia intertuberum dan jenis panggul Gambar 10. Pemeriksaan tinggi badan ibu