FAKTOR RISIKO KEJADIAN DENGUE SHOCK SYNDROME PADA PASIEN DEMAM BERDARAH DENGUE YANG DIRAWAT INAP DI RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR

Transkripsi

1 TESIS FAKTOR RISIKO KEJADIAN DENGUE SHOCK SYNDROME PADA PASIEN DEMAM BERDARAH DENGUE YANG DIRAWAT INAP DI RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR I MADE SUGANDA YATRA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015 i

2 TESIS FAKTOR RISIKO KEJADIAN DENGUE SHOCK SYNDROME PADA PASIEN DEMAM BERDARAH DENGUE YANG DIRAWAT INAP DI RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR I MADE SUGANDA YATRA NIM PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015 ii

3 FAKTOR RISIKO KEJADIAN DENGUE SHOCK SYNDROME PADA PASIEN DEMAM BERDARAH DENGUE YANG DIRAWAT INAP DI RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister pada Program Magister, Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat, Program Pascasarjana Universitas Udayana I MADE SUGANDA YATRA NIM PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015 iii

4 Lembar Pengesahan TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 8 JULI 2015 Pembimbing I, Pembimbing II, Dr. dr. G.N. Indraguna Pinatih, M.Sc, Akp. Sp.GK NIP dr. I Wayan Gede Artawan Eka P., M.Epid NIP Mengetahui, Ketua Program Studi Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat Program Pascasarjana Universitas Udayana, Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, Prof. dr. Dewa Nyoman Wirawan, MPH NIP Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K) NIP iii

5 PENETAPAN PANITIA PENGUJI TESIS Tesis Ini Telah Diuji Tanggal 8 Juli 2015 Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor pada Universitas Udayana, No : 2024/UN14.4/HK/2015 Tanggal 7 Juli 2015 Ketua : Dr. dr. G.N. Indraguna Pinatih, M.Sc, Akp. Sp.GK Anggota : 1. dr. I Wayan Gede Artawan Eka Putra, M.Epid 2. Prof. dr. Dewa Nyoman Wirawan, MPH 3. Dr. dr. Dyah Pradnyaparamita Duarsa, MSi 4. dr. I Made Ady Wirawan, MPH, PhD iv

6 SURAT KETERANGAN BEBAS PLAGIAT Nama : I Made Suganda Yatra NIM : Program Studi Judul : Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat : FAKTOR RISIKO KEJADIAN DENGUE SHOCK SYNDROME PADA PASIEN DEMAM BERDARAH DENGUE YANG DIRAWAT INAP DI RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah Tesis ini bebas plagiat. Apabila di kemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah ini, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai peraturan Mendiknas RI No. 17 tahun 2010 dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Denpasar, Juli 2015 Yang membuat pernyataan, I Made Suganda Yatra v

7 UCAPAN TERIMA KASIH Perkenankanlah pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebsesar-besarnya kepada Dr. dr. G.N. Indraguna Pinatih, M.Sc, Akp. Sp.GK, sebagai pembimbing I yang telah banyak memberikan saran, bimbingan dan motivasi. Terima kasih sebesar-besarnya pula penulis sampaikan kepada dr. I Wayan Gede Artawan Eka Putra, M.Epid, sebagai pembimbing II yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan bimbingan dan motivasi kepada penulis. Ucapan yang sama pula penulis sampaikan kepada Rektor Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD. KEMD atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Program Pascasarjana di Universitas Udayana. Ucapan terima kasih juga penulis tujukan kepada Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K) selaku Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana atas kesempatan yang diberikan kepada penulis sebagai mahasiswa Program Pascasarjana di Universitas Udayana. Pada kesempatan ini, penulis juga menyampaikan terima kasih kepada Prof. dr. D.N. Wirawan, MPH, Dr. dr. Dyah Pradnyaparamita Duarsa, MSi, dr. I Made Ady Wirawan, MPH, PhD. selaku penguji tesis yang telah memberikan masukan dan, saran. Penulis ingin juga pada kesempatan ini menyampaikan ucapan terima kasih kepada anakku tercinta Susmitha Sundari yang selalu memberiku semangat dan kasih sayang yang dalam untuknya serta terima kasih pada teman teman MIKM V yang saling memberikan dukungan. Semoga Ida sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa selalu melimpahkan rahmat-nya kepada semua pihak yang telah membantu pelaksanaan dan penyelesaian tesis ini, serta kepada penulis sekeluarga. Penulis, vi

8 ABSTRAK FAKTOR RISIKO KEJADIAN DENGUE SHOCK SYNDROME PADA PASIEN DEMAM BERDARAH DENGUE YANG IRAWAT INAP DI RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan penyakit menular yang masih menjadi masalah kesehatan di Provinsi Bali termasuk di Kota Denpasar. Dalam satu tahun terakhir telah terjadi angka kesakitan DBD sebesar 217,72/ yang sebagian besar kasus DBD di Kota Denpasar dirawat di RSUD Wangaya. Kematian karena penyakit DBD di Kota Denpasar juga selalu ada setiap tahun. Kewaspadaan dini terhadap syok membuat rasa ingin tahu peneliti untuk mengetahui hubungan faktor risiko yaitu umur, jenis kelamin, lama demam sebelum MRS, riwayat infeksi DBD sebelumnya, jaminan kesehatan, kelas perawatan, peningkatan hematokrit, penurunan trombosit dengan terjadinya Dengue Shock Syndrome (DSS). Faktor risiko tersebut merupakan hal yang sangat penting bagi penegakkan diagnosis dan bermanfaat bagi kesehatan masyarakat. Desain penelitian ini adalah penelitian kasus kontrol. Kasus yaitu pasien yang didiagnosa DSS bertempat tinggal di Kota Denpasar dan berdasarkan hasil konfirmasi laboratorium. Sedangkan kontrol adalah semua pasien DBD bertempat tinggal di Kota Denpasar yang dirawat inap namun tidak mengalami kejadian DSS. Data subjek penelitian diambil dari data rekam medik RSUD Wangaya selama tahun Analisis secara bivariat dan multivariat dengan ukuran asosiasi dari nilai Odds Ratio (OR) untuk mengetahui pengaruh faktor risiko terhadap kejadian DSS. Berdasarkan hasil penelitian diketahui variabel yang bermakna sebagai faktor yang meningkatkan risiko kejadian DSS pada penderita DBD adalah umur <15 tahun dengan OR sebesar 2,5 (95%CI= 0,94-6,88), riwayat pernah infeksi DBD diperoleh OR= 11,6 (95%CI= 1,83-73,96), lama demam sebelum MRS 4 hari OR= 5,5 (95%CI= 2,03-14,96), trombosit MRS <50/cm 3 OR= 5,2 (95%CI= 1,88-14,36), hematokrit MRS 42% OR= 2,8 (95%CI= 1,02-7,68), dan perawatan kelas III OR= 2,9 (95%CI= 1,01-8,29). Sedangkan variabel jenis kelamin tidak terbukti meningkatkan risiko kejadian DSS. Meningkatkan promosi kesehatan dalam upaya mencegah dan mengendalikan DSS, perlu lebih waspada jika ada pederita yang pernah terinfeksi DBD sebelumnya dan agar tidak sampai terlambat berobat ke pelayanan kesehatan atau rumah sakit. Kata kunci: Faktor risiko, DSS, DBD vii

9 ABSTRACT RISK FACTORS FOR DENGUE SHOCK SYNDROME EVENTS IN THE DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER PATIENS IN WANGAYA HOSPITAL DENPASAR CITY Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) is an infectious disease remains a health problem in Bali Province including in Denpasar City. In the last years there have been dengue morbidity rate amounted to 217,72/ and the majority of dengue cases treated in Wangaya Hospital Denpasar City. The dengue mortality in Denpasar is also always there every year. The clinical manifestations are highly variabel, complex pathogenicity, and the presence of different areas, make us difficult to predict the course of the dengue disease moreover assess the occurrence of Dengue Shock Syndrome (DSS). Early precountions against shock make the curiosity of researchers to investigate the relationship risk factors of age, sex, duration of fever before entering hospital, a history of previous dengue infection, health insurance, nursing class, increased hematocrit, decreased platelet with the DSS. The risk factor is very important for the diagnosis and beneficial to public health. The research design is a case-control study. Cases in which patients were diagnosed with DSS risiding in Denpasar and based on the results of laboratory confirmation. While the controls are all dengue patients residing in Denpasar who hospitalized and diagnosed as DHF but no DSS events by the clinicans. Data subjects were collected from medical record are treated in Wangaya Hospital during Univariate and multivariate analysis with the value Odds Ratio (OR) to determine the effect of risk factors on the incidence of DSS. The results shows, significant variables as factors that increase the risk of DSS events in patients with DHF were age <15 years with an OR= 2.5 (95%CI= 0,94-6,88), a history of previous dengue infection OR= 11.6 (95%CI= ), duration of fever before entering hospital 4 days OR= 5.5 (95%CI= ), platelet admission <50/cm 3 OR= 5.2 (95%CI= ), hematocrit admission 42% OR= 2.8 (95%CI= ), and Class III treatment OR= 2.9 (95%CI= ). While gender variable is not shown to increase the risk factor of DSS. Health promotion improvement to prevent and control DSS, it is need to be more vigilant if there are people who ever infected with dengue and so it was not until late medical treatment or hospital services. Keywords: Risk factor, DSS, DHF viii

10 DAFTAR ISI SAMPUL DALAM i PRASYARAT GELAR ii LEMBAR PENGESAHAN iii PENETAPAN PANITIA PENGUJI TESIS... iv SURAT KETERANGAN BEBAS PLAGIAT... v UCAPAN TERIMA KASIH vi ABSTRAK vii ABSTRACT viii DAFTAR ISI ix DAFTAR GAMBAR xi DAFTAR TABEL xii DAFTAR SINGKATAN xiii BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Rumusan Masalah Tujuan Penelitian Manfaat Penelitian BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Epidemiologi Penyakit DBD Diagnosis DBD Derajat Beratnya DBD/DSS Tatalaksana DBD/DSS Faktor Risiko yang Berhubungan dengan Kejadian DSS Umur Jenis Kelamin Lama demam sebelum Masuk Rumah Sakit (MRS) Riwayat infeksi DBD sebelumnya Hematokrit Trombosit ix

11 2.5.7 Kelas perawatan Jaminan kesehatan BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3.1 Kerangka Berpikir Konsep Penelitian Hipotesis Penelitian BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 Disain Penelitian Tempat dan Waktu Penelitian Definisi Kasus dan Kontrol Definisi dan sumber kasus Definisi dan sumber Kontrol Populasi dan Sampel Populasi penelitian Besar sampel Cara pengambilan sampel untuk mendapatkan faktor risiko Identifikasi Variabel Definisi Operasional Variabel Sumber, Metode dan Tehnik Pengumpulan Data BAB V HASIL PENELITIAN 5.1 Gambaran Tempat Penelitian Karakteristik Sampel Penelitian Penentuan Faktor Risiko Kejadian DSS pada Penderita DBD Analisis Multivariat Faktor Risiko Kejadian DSS BAB VI PEMBAHASAN 6.1 Hubungan Variabel dengan Kejadian DSS Keterbatasan Penelitian BAB VII SIMPULAN DAN SARAN 7.1 Simpulan Saran DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN x

12 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Pola demam penyakit DBD Gambar 2.2 Patogenesis Terjadinya Syok pada DBD Gambar 3.1 Konsep Modifikasi Segitiga Epidemiologi Gambar 3.2 Kerangka Konsep Gambar 4.1 Design Penelitian Case Control xi

13 DAFTAR TABEL Tabel 5.1 Hasil Analisis Bivariat Variabel Risiko Kejadian DSS pada Penderita DBD yang Dirawat Inap di RSUD Wangaya Kota Denpasar tahun Tabel 5.2 Hasil Analisis Multivariat Variabel Risiko Kejadian DSS pada Penderita DBD yang Dirawat Inap di RSUD Wangaya Kota Denpasar tahun xii

14 DAFTAR SINGKATAN Askes : Asuransi Kesehatan CFR : Case Fatality Rate CI : Cofidence Interval DBD : Demam Berdarah Dengue DD : Demam Dengue Denv : Dengue Virus dkk : Dengan Kawan-kawan DHF : Dengue Haemoragic Fever Dinkes : Dinas Kesehatan DSS : Dengue Shock Syndrome IQR : Inter Quartil Range JKBM : Jaminan Kesehatan Bali Mandara Kemenkes : Kementerian Kesehatan KLB : Kejadian Luar Biasa MRS : Masuk Rumah Sakit OR : Odds Ratio PCR : Polymerase Chain Reaction PSN : Pemberantasan Sarang Nyamuk RI : Republik Indonesia RSCM : Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat US : United State VIP : Very Important Person WHO : World Health Organization xiii

15 1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) selalu merupakan beban masalah kesehatan masyarakat terutama ditemukan di daerah tropis dan subtropis. DBD banyak ditemukan di wilayah urban dan semi-urban yang diperkirakan menginfeksi 2,5 milyar sampai 3 milyar orang. Sepanjang perjalanan penyakit dengue dilaporkan telah menyebar dilebih dari 100 negara di dunia. Kejadian penyakit DBD semakin tinggi disertai dengan serangan yang lebih berat (Guha-Sapir & Schimmer, 2005) (WHO, 2011). Penyakit DBD telah dilaporkan pada permulaan tahun 992 SM di Cina, namun baru pertama kali dilaporkan tahun 1653 di French West Indies (Kepulauan Karibia). Serangan penyakit DBD pada tahun 1897 terjadi di Australia, serta pada tahun 1931 dilaporkan di Italia dan Taiwan. Kejadian Luar Biasa (KLB) dengue di Asia Tenggara pernah terjadi di tahun 1953 sampai 1954 yang ditemukan di Filipina. Setelah itu menyebar ke banyak negara yang mencakup di dalam wilayah World Health Organization (WHO) South-East Asia dan wilayah Western Pacific (WHO, 2011). WHO mencatat terhitung mulai tahun 1968 hingga tahun 2009, di kawasan Asia Tenggara dengan kasus DBD tertinggi yaitu di Indonesia (Kemenkes RI, 2010a, WHO, 2011). Di Indonesia, DBD menyebar semakin meningkat dan perjalanan penyakitnya cepat yang berpotensi menimbulkan kematian dalam waktu singkat, 1

16 2 meskipun angka kematiannya dapat ditekan di bawah 1% (Kemenkes RI, 2011). Penyakit DBD masuk dalam urutan kedua dari 10 besar penyakit yang dirawat inap di rumah sakit pada tahun 2009 dengan kasus dan 898 kematian. Distribusi kasus DBD per kelompok umur dari tahun 1993 sampai 2009 terjadi pergeseran dari kelompok kasus DBD yaitu kelompok umur <15 tahun adalah yang terbesar, namun pada tahun 1999 sampai 2009 kelompok umur yang terbesar yaitu 15 tahun. Persentase penderita laki-laki dan perempuan yaitu pada jenis kelamin laki-laki (53,78%) dan jenis kelamin perempuan (46,23%) (Kemenkes RI, 2010b). Berdasarkan data dari Kemenkes RI pada tahun 2013 tercatat kasus dengan angka kesakitan DBD 45,85/ penduduk dan 871 kematian dengan angka kamatian atau Case Fatality Rate (CFR) sebesar 0,77% (Kemenkes RI, 2013). Provinsi Bali pada tahun 2010 sebagai provinsi dengan angka kesakitan DBD tertinggi di Indonesia sebesar 323,12/ penduduk. Pada tahun 2013, Provinsi Bali kembali sebagai provinsi dengan angka kesakitan DBD tertinggi di Indonesia yaitu 172,50/ penduduk dengan angka kematian yaitu 0,08% (Kemenkes RI, 2013). Laporan Dinas Kesehatan Propinsi Bali menyebutkan jumlah kasus DBD terbanyak di Kota Denpasar diantara kabupaten lainnya dari sembilan kabupaten/kota di Bali. Kota Denpasar merupakan daerah endemis penyakit DBD karena setiap tahunnya ditemukan kasus DBD selama tiga tahun berturut-turut atau lebih (Dinkes Provinsi Bali, 2013). Angka kesakitan DBD di Kota Denpasar berfluktuasi secara beragam dari tahun ke tahun. Angka kesakitan DBD di Kota Denpasar selama lima tahun

17 3 terakhir sebagai berikut : 784,86/ penduduk (2010), 170,98/ penduduk (2011), 132,83/ penduduk (2012), 211,38/ penduduk (2013), dan 217,72/ penduduk (2014) (Dinkes Kota Denpasar, 2014). Angka kesakitan tersebut jauh melebihi standar nasional dari tahun 2010 sebesar 55/ penduduk dan diturunkan setiap tahunnya sampai 51/ penduduk pada tahun 2014 (Kemenkes RI, 2013). Kematian karena penyakit DBD di Kota Denpasar juga selalu ada setiap tahun walaupun masih di bawah target nasional (CFR <1%) dengan tren secara berfluktuatif, berturut-turut yaitu sebesar 0,54% (2010), 0,20% (2011), 0,29% (2012), 0,16% (2013), dan 0,38% (2014) (Dinkes Kota Denpasar, 2014). Kewaspadaan dini terhadap tanda-tanda syok pada penderita DBD sangat penting oleh karena terjadinya kematian pada DSS 10 kali lebih besar dibandingkan penderita DBD yang tanpa disertai syok (Kemenkes RI, 2013). Menurut Hadinegoro (1996) pada hampir di seluruh rumah sakit yang ada di Indonesia memperoleh prevalensi syok sebesar 16%-40%. Sedangkan penelitian Raihan dkk. (2010) di RSCM Jakarta disebutkan bahwa syok terjadi pada 103 (37,3%) pasien dari 276 pasien yang diteliti. Berdasarkan survei pendahuluan yang peneliti lakukan di RSUD Wangaya yang merupakan rumah sakit pemerintah Kota Denpasar, menunjukkan pasien DBD yang rawat inap dari data elektronik rekam medik selama tahun 2013 sampai Agustus Pasien DBD yang rawat inap pada tahun 2013 terdapat sebanyak dengan Dengue Shock Syndrome (DSS) sebanyak 31 kasus (2,04%), sedangkan dari bulan Januari sampai Agustus tahun 2014 terdapat 1.083

18 4 pasien DBD yang rawat inap dengan DSS sebanyak 28 kasus (2,59%). Kematian karena DSS ada satu kasus pada tahun 2013, dan terdapat dua kasus kematian pada tahun 2014 (Rekam Medik RSUD Wangaya, 2014). Hal ini menunjukkan perkembangan kejadian DSS di RSUD wangaya cendrung meningkat di tahun Namun dilihat dari tempat RSUD Wangaya sebagai tempat pelayanan kesehatan yang jaraknya mudah dijangkau dan termasuk rumah sakit grade A, seharusnya dapat menurunkan angka kejadian DSS. Beberapa penelitian telah dilakukan terkait faktor risiko yang berpengaruh dengan kejadian DSS di rumah sakit. Penelitian yang dilakukan di luar negeri antara lain; penelitian tentang faktor risiko yang berhubungan dengan DHF atau DSS pada orang dewasa di Rumah Sakit Tengku Ampuan Afzan Kuantan, penelitian hubungan faktor epidemiologi dengan DSS dan kematian pada pasien dengue di Rumah Sakit Kota Ho Chi Minh Vietnam. Sedangkan penelitian yang dilakukan di dalam negeri antara lain; analisis faktor-faktor risiko terjadinya DSS pada anak dengan DBD di RSUP Persahabatan, faktor-faktor risiko kejadian DSS pada pasien DBD di RSUD Ulin dan RSUD Ansari Saleh Banjarmasin, faktorfaktor yang berhubungan dengan kejadian DSS pada anak dengan DBD di RSUD Kota Semarang, hubungan gambaran klinis dan laboratorium sebagai faktor risiko syok pada DBD di RS Dr. M. Djamil Padang (Tee dkk., 2009; Anders dkk., 2011; Mayetti, 2010; Setiawati, 2011; Harisnal, 2012; Silvarianto, 2013). Faktor-faktor yang diteliti dalam penelitian tersebut antara lain; umur, jenis kelamin, infeksi sekunder, lama sakit sebelum masuk rumah sakit, status gizi, gejala simtomatik, hematokrit, trombosit, leukosit, musim, rujukan. Hasil penelitian tersebut

19 5 menemukan hasil yang berbeda-beda, dan sesuai pengkajian penulis bahwa perbedaan hasil itu oleh karena adanya perbedaan daerah dan tipe fasilitas kesehatan, karakteristik sampel penelitian, perbedaan kriteria inklusi dan ekslusi, perbedaan jumlah dan jenis variabel yang fokus penelitiannya ada yang lebih banyak menekankan faktor klinis dan ada yang menekankan faktor bukan klinis. Penelitian di Bali tentang faktor risiko kejadian DSS masih jarang dilakukan. Penelitian yang dilakukan oleh Elmy dkk., (2009) di RSUP Sanglah Denpasar, menjelaskan bahwa setelah dilakukan analisis multivariat hanya status gizi yang bermakna yang mempengaruhi kejadian DSS, sedangkan variabel umur, jenis kelamin dan jenis infeksi tidak berpengaruh. Namun penelitian itu hanya mengambil data dari rekam medik di bagian anak dan hasil penelitian tersebut masih ada kontroversi dengan penelitian lain. Penelitian lain di RSUP Sanglah juga yang dilakukan oleh Karolina ddk., (2013) hanya menekankan faktor klinis yaitu kejadian perdarahan masif pada pasien DSS dihubungkan dengan jumlah leukosit, trombosit, dan kadar hematokrit tanpa menganalisa faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian agar bisa dilakukan intervensi dan pengembangan program dalam menurunkan kejadian DSS. Berdasarkan hal tersebut diatas, perlunya kewaspadaan dini terhadap syok membuat rasa ingin tahu peneliti untuk mengetahui hubungan faktor risiko terjadinya DSS, dimana sebagian besar dari penderita DBD di Kota Denpasar tersebut dirawat inap di RSUD Wangaya yang merupakan rumah sakit negeri kelas B dan menjadi salah satu rumah sakit rujukan. Laporan penelitian ini diharapkan dapat menjadi informasi epidemiologi dengue yang berhubungan

20 6 dengan kejadian DSS dan kemudian dapat menentukan perencanaan program kesehatan dalam bidang pencegahan DSS pada pasien DBD serta menciptakan pelayanan kesehatan yang baik. Oleh karena itu, maka peneliti berpikir bahwa sangat penting dilakukan penelitian ini. 1.2 Rumusan masalah Kota Denpasar merupakan salah satu kota endemis penyakit DBD dan bisa menimbulkan KLB karena vektor penular DBD tersebar luas dengan penduduk yang padat dan mobilitasnya tinggi. Kejadian DSS di Kota Denpasar juga selalu ada setiap tahun dan lebih besar berisiko menimbulkan kematian pada penderita DBD. Indikasi adanya keterkaitan kondisi mayarakat yang ekonominya kurang dapat berhubungan dengan akses pelayanan kesehatan. Manifestasi klinis yang sangat bervariasi, patogenitas yang kompleks, dan adanya serotipe virus yang berbeda pada daerah yang berbeda, membuat kita mengalami kesulitan untuk memprediksi perjalanan penyakit DBD terlebih lagi menilai akan terjadinya DSS (Kemenkes RI, 2013). Guna mendalami permasalahan itu maka ada beberapa pertanyaan penelitian berikut ini. 1. Apakah umur merupakan faktor risiko kejadian DSS pada penderita DBD yang dirawat inap di RSUD Wangaya Kota Denpasar? 2. Apakah jenis kelamin merupakan faktor risiko kejadian DSS pada penderita DBD yang dirawat inap di RSUD Wangaya Kota Denpasar?

21 7 3. Apakah lama demam sebelum Masuk Rumah Sakit (MRS) merupakan faktor risiko kejadian DSS pada penderita DBD yang dirawat inap di RSUD Wangaya Kota Denpasar? 4. Apakah riwayat infeksi DBD sebelumnya merupakan faktor risiko kejadian DSS pada penderita DBD yang dirawat inap di RSUD Wangaya Kota Denpasar? 5. Apakah peningkatan nilai hematokrit merupakan faktor risiko kejadian DSS pada penderita DBD yang dirawat inap di RSUD Wangaya Kota Denpasar? 6. Apakah penurunan jumlah trombosit merupakan faktor risiko kejadian DSS pada penderita DBD yang dirawat inap di RSUD Wangaya Kota Denpasar? 7. Apakah kelas perawatan merupakan faktor risiko kejadian DSS pada penderita DBD yang dirawat inap di RSUD Wangaya Kota Denpasar? 8. Apakah jaminan kesehatan merupakan faktor risiko kejadian DSS pada penderita DBD yang dirawat inap di RSUD Wangaya Kota Denpasar? 1.3 Tujuan Tujuan umum Adapun tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor faktor risiko yang berpengaruh terhadap kejadian DSS pada penderita DBD yang dirawat inap di RSUD Wangaya Kota Denpasar.

22 Tujuan khusus Penelitian ini bertujuan ingin mengetahui pengaruh berikut ini. 1. Umur terhadap kejadian DSS pada penderita DBD yang dirawat inap di RSUD Wangaya Kota Denpasar. 2. Jenis kelamin terhadap kejadian DSS pada penderita DBD yang dirawat inap di RSUD Wangaya Kota Denpasar. 3. Lama demam sebelum MRS terhadap kejadian DSS pada penderita DBD yang dirawat inap di RSUD Wangaya Kota Denpasar. 4. Riwayat infeksi DBD sebelumnya terhadap kejadian DSS pada penderita DBD yang dirawat inap di RSUD Wangaya Kota Denpasar. 5. Peningkatan nilai hematokrit terhadap kejadian DSS pada penderita DBD yang dirawat inap di RSUD Wangaya Kota Denpasar. 6. Penurunan jumlah trombosit terhadap kejadian DSS pada penderita DBD yang dirawat inap di RSUD Wangaya Kota Denpasar. 7. Kelas perawatan terhadap kejadian DSS pada penderita DBD yang dirawat inap di RSUD Wangaya Kota Denpasar. 8. Jaminan kesehatan terhadap kejadian DSS pada penderita DBD yang dirawat inap di RSUD Wangaya Kota Denpasar. 1.4 Manfaat Manfaat teoritis Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan tambahan rujukan dalam bidang penelitian kesehatan khusunya mengenai studi faktor yang

23 9 meningkatkan risiko terhadap kejadian DSS pada penderita DBD, dan diharapkan dapat menambah pengalaman dan meningkatkan kemampuan dalam melakukan penelitian kesehatan terutama dalam bidang pengendalian penyakit DBD Manfaat praktis 1. Hasil penelitian ini diharapkan dapat dapat menambah wawasan masyarakat tentang faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian DSS pada penderita DBD, dan dapat diterapkan untuk menghindari keterlambatan dalam mendapat pengobatan yang tepat. 2. Hasil penelitian dapat digunakan untuk Dinas Kesehatan Provinsi Bali beserta Dinas Kesehatan Kota Denpasar, dalam upaya pencegahan kejadian DSS pada penderita DBD berdasarkan faktor risiko yang terbukti mempengaruhi sehingga dapat dipilih alternatif perencanaan program, serta sebagai masukan bagi RSUD Wangaya Kota Denpasar untuk menjadi pertimbangan dalam penegakkan diagnosis dan mendeteksi kejadian DSS. 3. Penelitian ini dapat bermanfaat bagi mahasiswa untuk menambah pengetahuan dalam melaksakan pekerjaan sehari-hari sebagai pemegang program pengendalian penyakit DBD di Dinas Kesehatan Kota Denpasar.

24 10 BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Epidemiologi Penyakit DBD Dengue Haemoragic Fever (DHF) yang lebih sering disebut dengan penyakit DBD merupakan penyakit infeksi akut menular ke manusia melalui perantara gigitan nyamuk Aedes yang mengandung virus dengue yang ditandai dengan demam dua sampai tujuh hari disertai manifestasi perdarahan, penurunan jumlah trombosit ( /mm 3 atau kurang), dan peningkatan nilai hematokrit (20% atau lebih dari nilai baseline) (WHO, 2011) (Kemenkes RI, 2013). Manusia adalah reservoir utama bagi virus dengue dan setiap individu rentan mendapat penyakit DBD ini. Penyebab penyakit dengue termasuk dalam kelompok arbovirosis dengan famili flaviviridae yang terdiri dari empat jenis serotipe virus antara lain Denv-1, Denv-2, Denv-3, dan Denv-4. Keempat serotipe virus tersebut mempunyai kemampuan antigenisitas yang sama, tetapi dalam menimbulkan proteksi silang memiliki kemampuan yang berbeda meskipun baru beberapa bulan mengalami infeksi dari salah satu virus dengue tersebut (Beaumier dkk., 2008) (U.S. Department of Health, 2009) (WHO, 2011) (Kemenkes RI, 2013). Data dari seluruh dunia menunjukkan setiap tahunnya kawasan asia menempati peringkat pertama dalam jumlah penderita DBD. Penyakit dengue sebelumnya hanya dinilai menimbulkan masalah pada daerah perkotaan semata, namun saat ini penyakit tersebut juga menjadi ancaman bagi daerah pinggiran 10

25 11 Asia Tenggara. Menurut WHO (2009), diperkirakan bahwa terdapat kurang lebih seratus juta kasus demam dengue pertahun, dimana infeksi dengue merupakan salah satu penyebab utama rawat inap di rumah sakit dan kematian pada anakanak (Depkes RI, 2010) (Capeding dkk., 2013). Demam berdarah dengue di Indonesia pertama kali ditemukan pada tahun 1968 ketika terjadi KLB di Surabaya dan Jakarta. Sejak dilaporkan itu, kasus DBD meningkat terus bahkan sejak tahun 2004 kasus meningkat sangat tinggi. Distribusi kasus DBD per kelompok umur dari tahun 1993 sampai 2009 terjadi pergeseran dari kelompok kasus DBD terbesar adalah umur <15 tahun, namun tahun 1999 sampai 2009 kelompok umur terbesar yaitu 15 tahun. Persentase penderita laki-laki dan perempuan hampir sama yaitu pada laki-laki (53,78%) dan perempuan (46,23%) (Depkes RI, 2010). Penyakit DBD yang ada di Indonesia terutama ditularkan oleh jenis nyamuk Aedes aegypti sebagai penular atau vektor DBD, namun spesies lain juga dianggap sebagai vektor sekunder seperti Aedes albopictus, Aedes scutelaris, Aedes polynesiensis, dan Aedes niveus. Penyebaran penyakit DBD umumnya dilakukan oleh nyamuk Aedes aegypti yang betina yang mampu mengigit berulang kali (multiple bite) mulai di pagi hari dan saat petang hari sehingga sangat efektif sebagai vektor penyakit DBD. Jenis nyamuk penular DBD ini terdapat pada tempat yang ketinggiannya di bawah dari meter dari permukaan laut (Kemenkes RI, 2013). Beberapa hal yang mendukung terjadinya penularan dan semakin bertambahnya perkembangan penyakit DBD adalah pertumbuhan penduduk yang

26 12 tinggi, mobilitas penduduk sangat mudah, penyimpanan air bersih, sistem pengendalian nyamuk yang kurang efektif, perubahan iklim, serta lemahnya struktur kesehatan masyarakat. Selain faktor-faktor lingkungan dan perilaku tersebut, status imunologi individu, serotipe virus, usia dan riwayat genetik juga berpengaruh terhadap penularan penyakit DBD. 2.2 Diagnosis DBD Infeksi virus dengue pada umumnya tidak akan semua menunjukkan manifestasi DBD berat, ada yang hanya mengalami demam yang ringan dan akan bisa sembuh sendirinya atau bahkan ada yang tidak pernah menunjukkan gejala sakit (asymtomatic) (Frans, 1991). Menurut WHO, virus dengue akan mengalami masa inkubasi di dalam darah seseorang selama tiga sampai tiga sampai empat hari (rata-rata empat sampai enam hari) dan muncul gejala-gejala awal penyakit yang akut seperti; meningkatnya suhu badan secara mendadak, kepala pusing, otot dan sendi terasa nyeri, tidak ada nafsu makan, ruam-ruam pada kulit dan berbagai gejala yang tidak spesifik. Berat ringan gejala tersebut bervariasi dan biasanya berlangsung selama beberapa hari (WHO, 2011). WHO telah merekomendasikan kriteria penegakkan diagnosis dengue berdasarkan klinis dan laboratorium untuk menjadi acuan para klinisi dalam mendiagnosis dan mengklasifikasikan kasusnya (WHO, 2009) (Kemenkes RI, 2013). Tidak semua kasus infeksi dengue dapat diketahui dari gejala klinis,

27 13 namun konfirmasi laboratorium perlu untuk memastikan penyakit DBD yang tersangka DBD (Capeding dkk., 2013) Penegakkan diagnosis dengue seperti berikut ini. 1. Diagnosis suspek infeksi dengue Diagnosis suspek infeksi dengue ditegakkan apabila ditemukan kriteria yaitu; demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas dan berlangsung selama dua sampai tujuh hari, serta adanya manifestasi perdarahan (sekurang-kurangnya uji tourniquet/rumple leede positif). 2. Diagnosis Demam Dengue (DD) Demam dengue biasanya merupakan demam tinggi mendadak dengan suhu 39 0 C, disertai keluhan nyeri kepala, nyeri belakang bola mata, nyeri otot dan tulang, ruam kulit, kadang-kadang ada perdarahan yang tidak lazim, peningkatan hematokrit 5% sampai 10%. Terdapat sekurangkurangnya satu dari kriteria berikut ini yaitu pemeriksaan antibodi IgM positif, positif antigen virus dengue, positif pemeriksaan PCR, dan kasus berlokasi di suatu daerah dan dalam waktu bersamaan terdapat kasus konfirmasi DD atau DBD. 3. Diagnosis DBD Penegakkan diagnosis DBD diperlukan minimal ada kriteria klinis 1 dan 2, serta dua kriteria laboratorium (U.S. Department of Health, 2009) (WHO, 2009) (Kemenkes RI, 2013). Kriteria atau manifestasi klinis DBD antara lain demam mendadak, tinggi tanpa sebab yang jelas yang secara terus menerus berlangsung selama dua

28 14 sampai tujuh hari, terdapat beberapa gejala perdarahan spontan berbentuk perdarahan bawah kulit, mimisan, perdarahan gusi, perdarahan saluran cerna. Terdapat uji tourniquet yang positif dan resiko terjadinya syok ditandai dengan nadi yang cepat dan lemah serta penyempitan tekanan nadi (20 mmhg atau kurang) atau nadi tidak teraba, kaki dan tangan terasa dingin, kulit lembab dan penderita menjadi gelisah. Kriteria pemeriksaan laboratorium dalam penegakkan diagnosis DBD yaitu ada penurunan jumlah trombosit (trombositopenia /mm 3 atau kurang), biasanya terjadi di hari sakit ketiga sampai kedelapan hari, terjadinya hemokonsentrasi dengan peningkatan hematokrit 20% atau lebih yang merupakan bukti adanya peningkatan permeabilitas kapiler dan bocornya plasma, pada kasus berat yang disertai dengan disfungsi hati. Waktu tromboplastin parsial memanjang pada setengah sampai sepertiga kasus DBD. Hasil laboratorium lainnya adalah kadar komplemen serum menurun, hipoproteinemia, hiponatremia, dan peningkatan kadar SGOT ringan. Asidosis metabolik nitrogen urea darah meningkat sering kali dijumpai pada kasus penyakit yang disertai syok berkepanjangan 2.3 Derajat Beratnya DBD Lama dan derajat keparahan penyakit DBD beragam untuk setiap individu. Masa penyembuhan bisa terjadi cepat, namun seringkali bisa cukup panjang. WHO pada tahun 1997 membagi derajat DBD dalam empat stadium dan sudah diperbaharui dengan kriteria dengue WHO tahun 2009 yang manifestasi klinisnya

29 15 lebih banyak untuk membantu menegakkan diagnosis dan mengidentifikasi penentuan derajat penyakit ini yang bermanfaat secara klinis maupun epidemiologis dalam penanganan awal di rumah sakit (WHO, 2009) (Kemenkes RI, 2013). Derajat penyakit DBD diklasifikasikan menjadi empat derajat berikut ini. Derajat I yaitu Demam disertai gejala klinis yang tidak khas dan satu-satunya gejala perdarahan yaitu uji tourniquet positif. Derajat II yaitu gejala yang muncul seperti dialami pada derajat I ditambah adanya perdarahan spontan biasanya di kulit, perdarahan gusi dan atau perdarahan lainnya. Derajat III yaitu derajat I ataupun II serta adanya kegagalan sirkulasi, yaitu dengan tanda denyut nadi yang lemah dan lebih cepat, perbedaan tekanan nadi sistolik dan diastolik sama atau kurang dari 20 mmhg (hipotensi) disertai kulit yang teraba dingin dan lembab, sianosis di sekitar mulut, dan kelihatan penderita gelisah. Derajat IV yaitu seperti dengan derajat III, ditambah juga adanya syok yang berat (profound shock) dengan nadi tidak dapat teraba dan tidak dapat terukurnya tekanan darah (WHO, 2009) (Kemenkes RI, 2013). DSS dimasukan pada tingkat DBD derajat III dan derajat IV. DSS merupakan kasus DBD yang gawat darurat yaitu adanya kegagalan sirkulasi yang dapat ditunjukan dari denyut nadi yang lemah dan lebih cepat, disertai hipotensi dengan tanda kulit yang teraba dingin dan lembab serta penderita tampak gelisah hingga terjadinya syok/renjatan berat (denyut nadi menjadi tidak teraba, dan tekanan darah tidak terukur) (Sharma SK, 2003) (WHO, 2009) (Kemenkes RI, 2013).

30 16 Kebocoran plasma merupakan patogenesis utama menimbulkan syok (shock) dan kematian. Syok pada penderita DBD dikenal dengan sebutan Dengue Shock Syndrome (DSS) yaitu terjadinya kegagalan sirkulasi darah karena plasma darah merembes keluar dari pembuluh darah yang mengakibatkan darah semakin mengental yang ditandai dengan denyut nadi yang cepat dan lemah, kulit dingin dan lembab, serta pasien menjadi gelisah (WHO, 2009). Pasien yang mengalami syok harus berada dalam pengawasan yang ketat, karena menghadapi risiko kematian apabila mereka tidak mendapatkan pengobatan segera yang memadai. 2.4 Tatalaksana DBD/DSS Obat atau vaksin dengue yang spesifik belum ada hingga sekarang, namun bila pasien berobat dini, dan mendapat penatalaksanaan yang adekuat, umumnya kasus-kasus penyakit ini dapat diselamatkan (Kemenkes RI, 2013). Secara umum, tidak perlu merawat semua pasien yang dicurigai menderita DBD oleh karena tergantung dari derajat penyakit infeksi virus dengue. Tatalaksana DBD yang efektif membutuhkan tenaga medik yang terlatih, serta di tunjang oleh fasilitas laboratorium, farmasi yang memadai. Dalam kasus DBD yang derajat I dan II, pemberian terapi cairan intravena bagi pasien rawat jalan dilakukan selama 12 sampai 14 jam. Pasien yang menunjukkan kenaikan kadar hematotkrit, jumlah trombosit kurang dari /mm 3 atau menunjukkan perdarahan yang spontan selain dari petekia harus dirawat. Tetapi pada kasus DBD dengan komplikasi dan apabila ditemukan

31 17 tanda/gejala syok diperlukan perawatan yang intensif untuk mengurangi angka kematian (WHO, 2009). Kunci keberhasilan tatalaksana DBB/DSS terletak pada keterampilan petugas medik dan paramedik untuk dapat mewaspadai dan menanggulangi masa peralihan dari fase demam menuju fase kritis, mengingat perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan. Fase perjalanan penyakit DBD menurut (WHO, 2009) seperti berikut ini. 1. Fase demam Fase demam bisa terjadi dalam dua sampai tujuh hari dengan suhu tubuh antara 39 o C sampai 40 o C. Gejala yang biasanya menyertai fase demam yaitu penderita mengeluh tidak nafsu makan, mual, nyeri konjungtiva, wajah kemerahan dan sakit kepala. Pada kasus ringan atau sedang, seluruh gejala akan berkurang setelah suhu turun. Perubahan tersebut mengindikasikan berkurangnya secara perlahan gangguan sirkulasi darah sebagai akibat bocornya plasma. 2. Fase kritis Fase kritis adalah fase peralihan antara keadaan demam sampai keadaan tidak demam biasanya saat suhu turun (defervescence), yang umumnya terjadi pada hari ketiga sampai kelima fase demam dengan suhu tubuh pada fase ini antara 37,5 o C sampai 38 o C atau berada dibawahnya. Pada fase ini bisa terjadi peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan kebocoran plasma sehingga kondisi pasien memburuk, namun apabila tidak terjadi kebocoran plasma maka kondisi penderita

32 18 akan semakin baik. Kondisi kebocoran plasma yang berkepanjangan dan keterlambatan penanganan dapat menyebabkan penderita mengalami syok. Syok berlangsung dalam waktu yang singkat, namun apabila syok tidak tertangani maka kondisi penderita dapat memburuk dan menjadi kompleks dengan adanya asidosis metabolis, perdarahan saluran cerna atau dari organ lain. Pasien yang mengalami syok menghadapi risiko dapat meninggal dalam waktu 12 sampai 24 jam kemudian apabila mereka tidak mendapat pengobatan segera yang memadai. 3. Fase penyembuhan Fase peyembuhan DBD dengan atau tidak disertai syok berlangsung singkat. Penderita yang telah melewati fase kritis, dan memasuki fase penyembuhan perembesan plasma berhenti saat terjadi reabsorbsi atau penyerapan kembali cairan ekstravaskular kembali ke dalam intravascular. Pasien akan sembuh dua sampai tiga hari dan secara bertahap kondisi penderita akan semakin baik, apabila pengeluaran urin cukup, nafsu makan mulai meningkat, dan tanda-tanda vital yang stabil. 2.5 Faktor Risiko yang Berhubungan dengan Kejadian DSS Potter & Ferry s menyebutkan bahwa faktor risiko adalah suatu situasi, kebiasaan, atau variabel yang lain yang dapat menyebabkan seseorang atau kelompok mengalami kejadian sakit atau mendapatkan kecelakaan (Crisp ddk.,

33 ). Beberapa teori dan penelitian terkait dengan faktor risisko kejadian DSS adalah sebagai berikut ini Umur Umur secara kronologis merupakan satuan waktu yang mengukur perhitungan usia dimulai dari sejak kelahiran individu sampai dengan waktu perhitungan umur. Kondisi status kesehatan tidak terlepas dari umur individu tersebut. Penyakit DBD bisa terjadi pada semua umur. Tren kasus DBD per kelompok umur telah mengalami pergeseran dari kasus DBD pada kelompok umur kurang dari 15 tahun lebih banyak terjadi pada tahun 1993 sampai tahun Sedangkan dalam 10 tahun terakhir (1999 sampai 2009), DBD memiliki kecendrungan proporsi yang lebih besar pada kelompok usia produktif karena mempunyai mobilitas yang lebih tinggi dan mengikuti arus perkembangan transportasinya yang lebih lancar pada kelompok ini, sehingga lebih besar kemungkinannya untuk terjangkit virus dengue (Kemenkes RI, 2010a). Hasil dari penelitian Harisnal (2012) di RSUD Ulin dan RSUD Ansari Saleh Banjarmasin, menyatakan bahwa umur 5 tahun dan umur 6-14 tahun tidak berisiko secara signifikan dengan kejadian DSS (OR= 0,84; 95%CI= 0,408-1,748). Penelitian yang lain juga menyebutkan umur balita dan umur anak sekolah tidak berhubungan secara statistik dengan kejadian DSS (OR= 0,21; 95%CI= 0,018-2,50) (Setiawati, 2011). Hasil penelitian tersebut didukung juga dengan penelitian lain di RSUD Kota Semarang yang menyatakan tidak ada hubungan

34 20 antara umur dan DSS (OR= 0,81; 95%CI= 0,335-1,981) (Silvarianto, 2013). Anders dkk. (2011) di Ho Chi Minh City Vietnam, menggambarkan bahwa anak yang pada umur 6 tahun sampai 10 tahun tidak berisiko mengalami DSS (OR= 0,52; 95%CI= 0,36-0,375). Walaupun demikian kematian karena DBD lebih tinggi terjadi pada anak yang lebih kecil umurnya, sesuai dengan hasil penelitian yang disampaikan oleh Moraes dkk. (2013) bahwa umur <4 tahun merupakan faktor risiko yang independen berpengaruh terhadap terjadinya DSS (OR= 1,83; 95%CI= 1,17-1,73). Umur merupakan variabel penting dari seseorang sebagai aspek fundamental yang berkaitan dengan interaksi virus dengan manusia pada penyakit DBD. Perbedaan hasil di atas, menggugah saya untuk meneliti pengaruh variabel umur dengan kejadian DSS di RSUD Wangaya Kota Denpasar Jenis kelamin Berdasarkan data dari Kemenkes Subdit Arbovirosis tahun 2010, terlihat bahwa jauh lebih banyak kasus DBD pada laki-laki dengan umur >15 tahun sebanyak 21,13%, sedangkan kematian terbanyak pada perempuan umur >15 tahun pada perempuan (Kemenkes RI, 2010a). Beberapa peneliti pernah melaporkan infeksi dan keganasan penyakit DBD pada jenis kelamin laki dengan perempuan, dan banyak jenis kelamin perempuan dengan DSS menunjukkan angka kematian yang lebih tinggi daripada laki-laki. Hasil penelitian (Anders dkk., 2011), yang menggambarkan bahwa anak perempuan berisiko lebih tinggi mengalami kejadian DSS sebesar 1,19 kali dibandingkan anak laki-laki (OR= 1,19; 95%CI= 1,14-1,24) dan anak perempuan

35 21 berisiko terjadi kematian akibat mengalami DSS yaitu 1,57 kali dibandingkan anak laki-laki (OR=1,57; 95%CI= 1,14-2,17). Hasil penelitian tersebut sesuai dengan hasil penelitian Harisnal (2012) bahwa jenis kelamin perempuan lebih berisiko 3,2 kali mengalami kejadian DSS (OR= 3,25; 95%CI= 1,178-8,970). Namun dari hasil penelitian lain, tidak ada perbedaan hubungan yang signifikan antara jenis kelamin anak perempuan dengan anak laki-laki terhadap kejadian DSS (OR= 0,36; 95%CI= 0,03-4,24) (Setiawati, 2011). Silvarianto (2013) juga menyimpulkan tidak ada hubungan antara jenis kelamin dan DSS (OR= 0,74; 95%CI= 0,311-1,178). Berdasarkan perbedaan data di atas, menarik untuk dilihat lebih lanjut jenis kelamin apakah yang lebih berhubungan dengan kejadian DSS di RSUD Wangaya Kota Denpasar Lama demam sebelum Masuk Rumah Sakit (MRS) Perjalanan penyakit DBD tidak spesifik, dan lama sakit sebelum masuk rumah sakit (pre hospital) menentukan perjalanan penyakit DBD berada pada fase pasien mengalami demam, fase syok atau kritis, atau fase pemulihan penyembuhan. Lama dan derajat keparahan penyakit DBD beragam untuk setiap individu, masa penyembuhan bisa terjadi cepat namun sering juga cukup panjang (Kemenkes RI, 2013). Pola demam penyakit DBD seperti pelana kuda, orang tua sering mengasumsikan sudah sembuh saat suhu tubuh menurun dari semula tingi sehingga pengobatannya terabaikan sehingga dapat memasuki fase kritis. Purnomo menggambarkan pola demam penyakit DBD seperti berikut ini.

36 22 Gambar 2.1 Pola Demam Penyakit DBD Sumber: Purnomo, 2010 Gambar 2.1 menunjukkan bahwa demam yang terjadi pada infeksi ini timbul secara mendadak pada hari ke 1-3 penderita mengalami panas badan dapat mencapai suhu > 39 o C. Hari ke 4-5 demam turun secara mendadak juga yang sering dikira penderita sudah sembuh, tapi justru pada hari itu penderita memasuki fase kritis. Penderita DBD yang datang ke rumah sakit sering mengalami keterlambatan sehingga sudah masuk dalam tahap fase kritis yang kemungkinan syok menjadi lebih tinggi. Pada tahap kritis penyakit DBD adalah ketika masa penurunan suhu, munculnya trombositopenia dengan disertai hemokonsentrasi yang mencerminkan kebocoran plasma. Penggantian cairan yang tepat dan segera dengan pemberian larutan isotonik, plasma adalah tindakan yang dapat menghindarkan terjadinya syok (Kemenkes RI, 2013). Hasil penelitian Harisnal (2012), menyebutkan bahwa pasien yang mengalami lama sakit sebelum dirawat 4 hari di rumah sakit sebanyak 59% mengalami DSS yang secara statistik bermakna (OR= 3,15; 95%CI= 1,179-8,397). Penelitian lain yang mendukung yaitu penelitian yang dilaksanakan oleh

37 23 Hadinegoro (2013) menyampaikan bahwa fase syok terjadi pada sakit hari ketiga sampai hari kelima. Namun penelitian lain menyebutkan lama demam di rumah tidak ada hubungan dengan terjadinya DSS dengan OR sebesar 0,001 (Setiawati, 2011). Hasil penelitian tersebut di atas menunjukkan masih adanya perbedaan, dan secara faktual perjalanan penyakit DBD berlangsung akut yang secara teoritis dapat melewati fase kritis yang berlangsung cepat juga, oleh karena itu penulis tertarik untuk mengetahui hubungan riwayat infeksi DBD dengan kejadian DSS pada penderita DBD yang dirawat inap di RSUD Wangaya Kota Denpasar Riwayat infeksi DBD sebelumnya Infeksi DBD primer dan sekunder dapat mengakibatkan timbulnya perdarahan gastrointestinal yang berat. Virus yang masuk dalam darah manusia akan memperbanyak diri dan sebagai perlawanan tubuh akan membentuk antibodi sedangkan virus akan menjadi antigennya (Depkes RI, 2004). Menurut U.S. Department of Health (2009), individu yang sudah terinfeksi virus dengue untuk pertama kali, maka akan terbentuk zat anti yang spesifik di dalam tubuhnya sesuai dengan tipe virus dengue yang menginfeksi tetapi tidak kebal dengan serotipe virus dengue lainnya. Selama ini diduga bahwa derajat beratnya penyakit DBD dijelaskan dengan adanya peningkatan dari multiplikasi virus di dalam makrofag sebagai akibat infeksi dengue sebelumnya. Suvatte merumuskan dugaan infeksi sekunder dan dapat dilihat pada gambar 2.1 berikut ini.

38 24 Secondary heterologous dengue infection Replikasi virus Kompleks virus-antibodi Anamestic antibody response >30% pada kasus syok jam Faktor virus serta respon anti bodi terlibat dalam pathogenesis DBD (Beaumier dkk., 2008). Menurut WHO (2009), infeksi sekunder atau infeksi berulang oleh serotipe virus dengue yang lain memperberat keparahan penyakit DBD. Anoksia Aktivasi komplemen Anafilatoksin (C3, C5a) Permeabilitas kapiler meningkat Perembesan plasma Hipivolemia Syok Meninggal Asidosis Komplemen Histamin dalam urin meningkat Ht meningkat Natrium menurun Cairan dalam rongga serosa Gambar 2.2 Patogenesis Terjadinya Syok pada DBD Sumber: Suvatte, 1997 Hasil penelitian di Indonesia menunjukkan bahwa kasus DBD yang berat sangat berkaitan dengan serotipe virus Dengue 3 dan merupakan serotipe virus dengue yang paling banyak penyebarannya disusul oleh Dengue 2, Dengue 1, dan Dengue 4 (Kemenkes RI, 2010a). Penderita yang sudah sembuh dari infeksi salah

39 25 satu jenis virus akan memberi kekebalan seumur hidupnya tapi tidak memberi kekebalan dari infeksi jenis virus dengue lainnya serta bisa terinfeksi oleh virus dengue dengan jenis atau tipe yang berbeda (Kemenkes RI, 2011). Prevalensi dari DSS pada infeksi sekunder di RS Sanglah pada 62 anak yang DBD adalah 16,7% (Arhana, 2006). Hasil penelitian Silvarianto, (2013) di RUD Kota Semarang menunjukkan bahwa riwayat pernah terinfeksi penyakit DBD berhubungan dengan kejadian DSS (OR= 8,23; 95%CI= 2,837-23,909). Namun hasil berbeda juga secara statistik disebutkan bahwa jenis infeksi tidak bermakna mempengaruhi kejadian DSS setelah dianalisis multivariat (OR= 1,37; 95%CI= 0,584-3,229) (Elmy dkk., 2009). Penelitian dari (Setiawati, 2011) dengan desain penelitian cross sectional menyatakan bahwa riwayat menderita DBD sebelumnya tidak berhubungan signifikan dengan kejadian DSS dengan OR sebesar 0, Hematokrit Indikasi adanya kebocoran plasma dapat dilihat dari pemeriksaan Hematokrit. Peningkatan hematokrit 20% mengindikasikan adanya peningkatan permiabilitas pembuluh darah sebagai bukti sudah dicurigai adanya kebocoran plasma dari pembuluh darah yang dapat menyebabkan syok, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan hematokrit secara berkala (Kemenkes RI, 2010a). Menurut WHO (2009), yang harus diperhatikan bahwa jumlah hematokrit dipengaruhi juga oleh penggantian cairan tubuh secara dini dan juga karena adanya perdarahan. Pada pasien DBD dengan perdarahan dan hemokonsentrasi akan mengalami tanda syok lebih dini, tetapi dengan manajemen

40 26 cairan yang tepat dan adekuat akan dapat mencegah perkembangan ke arah syok (Anders dkk., 2011). Harisnal (2012), menyampaikan bahwa penderita DBD yang mengalami peningkatan hematokrit 25,97% dapat terjadi DSS 7,8 kali dibandingkan yang dengan yang mengalami peningkatan hematokrit <25,97% (OR= 7,8; 95%CI= 2,748-22,500). Penelitian lain yang menunjukkan adanya pengaruh hematokrit dengan terjadinya DSS dengan OR sebesar 2,46 (95%CI= 1,85-3,28) (Moraes dkk., 2013). Berdasarkan data dari rekam medik RSUD Wangaya tahun , bahwa rata-rata kadar hematokrit pada penderita DBDsebesar 42,11%. Kadar hematokrit yang tinggi diasosiasikan dengan kebocoran plasma. Kurangnya penelitian yang menyediakan informasi tentang nilai hematokrit MRS pada penderita DBD, layak menjadi perhatian dalam penelitian ini agar mengetahui hubungan indikasinya dengan kejadian DSS Trombosit Hasil pemeriksaan darah untuk penyakit karena infeksi virus dengue yang perlu diketahui adalah jumlah trombosit darah. Penurunan jumlah trombosit atau trombositopenia merupakan jumlah trombosit 100/cm 3. Penurunan jumlah trombosit darah merupakan indikasi diagnosa DBD sehingga setiap penderita dilaksanakan pemeriksaan lengkap darah dilihat nilai trombositnya (WHO, 2009). Penyebab trombositopenia pada DBD masih kontroversial. Menurut hasil penelitian Mayetti (2010), menyampaikan bahwa kadar trombosit <50/cm 3 merupakan faktor risiko terjadinya syok pada DBD (RR= 1,81; 95%CI= 1,41-

41 27 2,34). Harisnal (2012) menjelaskan bahwa jumlah trombosit 50/cm 3 berhubungan dengan kejadian DSS dengan OR sebesar 4 (95%CI= 1,85-8,63). Sedangkan hasil penelitian lain disebutkan trombositopenia tidak selalu berhubungan dengan derajat DBD (OR= 0,95; 95%CI= 0,44-2,07) (Widajanti dkk., 2003). Berdasarkan teori dan dari hasil penelitian-penelitan tersebut di atas, kadar trombosit juga tidak selalu bisa diandalkan menunjukkan kondisi beratnya penyakit DBD. Oleh karena itu penulis tertarik untuk mengetahui trombosit MRS terhadap kejadian DSS pada penderita DBD yang rawat inap di RSUD Wangaya Kelas perawatan Kelas perawatan yaitu ruang rawat inap berdasarkan perawatan yang ditempati pasien DBD di RSUD Wangaya Kota Denpasar. Jenis pelayanan yang diberikan pasien rawat inap memiliki standar pelayanan minimal. Menteri Kesehatan Republik Indonesia (1997), melakukan upaya pengaturan besaran tarif rumah sakit yang diperhitungkan atas dasar unit cost, dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, rumah sakit setempat serta kebijaksanaan subsidi silang. tentang rumah sakit. Menurut Fahlafi (1994), karakteristik sosial ekonomi pada pasien rawat inap berhubungan dengan pemilihan kelas perawatan. Penetapan tarif kelas perawatan sangat menentukan permintaan dari kelompok berpendapatan rendah dibandingkan kelompok berpendapatan tinggi. Beban ekonomi dan sosial dari penderita atau keluargannya dapat merupakan hambatan untuk segera berobat atau mendapat pertolongan di rumah sakit.