INFEKSI JAMUR PROFUNDA

Transkripsi

1 BUKU AJAR Kepada Yth: Dipresentasikan pada : Hari/Tanggal : Jumat, 6 Desember 2013 Jam : 08:00 WITA INFEKSI JAMUR PROFUNDA (lanjutan bagian kedua) Diterjemahkan dari: Deep Fungal Infection Dalam Buku: Fitzpatrick s Dermatology In General Medicine edisi ke-8, 2012, bab 190, halaman Roderick J. Hay Oleh: Azhar Ramadan Nonci Pembimbing: dr. IGAA Dwi Karmila Sp.KK PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RS SANGLAH DENPASAR 2013

2 MIKOSIS SISTEMIK Sekilas Tentang Mikosis Sistemik Endemik dan Oportunistik Dalam menegakkan diagnosis, penting untuk menelusuri di mana pasien tinggal dan tempat yang dikunjungi. Sangat penting untuk mengetahui riwayat keadaan penyakit yang mendasari dan pengobatan pasien. Beberapa mikosis endemik dapat menyebabkan eritema nodusum (misalnya kokidioidomikosis) Biopsi kulit penting dalam menegakkan diagnosis. Kultur jamur yang positif harus diintepretasi dengan seksama dan hatihati, karena organisme yang diidentifikasi dapat dengan mudah berkolonisasi pada area tersebut. Pengobatan biasanya membutuhkan terapi yang lama dengan obat intravena seperti amfoterisin B, vorikonasol atau kaspofungin. Mikosis sitemik merupakan infeksi jamur dimana jalur awal masuk ke dalam tubuh biasanya pada suatu lokasi profunda seperti paru-paru, saluran pencernaan atau sinus paranasal. Infeksi jamur ini memiliki kapasitas untuk menyebar melalui aliran darah sehingga dapat menyebabkan suatu infeksi generalisata. Pada prinsipnya terdapat dua varian utama mikosis sistemik: (1) mikosis oportunistik dan (2) mikosis respiratori endemik. Tabel Mikosis Sistemik Oportunistik dan Faktor Predisposisi yang Mendasari Predisposisi Infeksi Neutropeni (apapun penyebabnya) defek fungsi netrofil Aspergillosis, kandidiasis orofaring dan/atau sistemik, mucormycosis, infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme yang jarang Limfopeni CD4 (misalnya AIDS) Kandidiasis orofaring, kriptokokosis, dan mikosis respiratori yang endemik seperti histoplasmosis, nokardiosis Diabetes Melitus Operasi Katup Jantung Operasi abdomen Mucormycosis Bervariasi, terutama Candida albicans dan non-albicans candida sp. Kandidiasis 1

3 Mikosis sistemik oportunistik yang sering ditemukan pada manusia adalah kandidiasis profunda/sistemik, aspergilosis dan zigomikosis sistemik. Mikosis ini menyerang pasien yang memiliki penyakit dasar yang berat seperti AIDS, atau dengan kondisi neutropenia yang terkait dengan keganasan, trasplantasi organ padat atau tindakan pembedahan yang luas. Dengan penggunaan kombinasi pengobatan antiretrovirus, tampak penurunan insiden mikosis sistemik pada pasien yang terinfeksi human immunodeficiency virus (HIV). Khusus pasien dengan neutropenia, kadang-kadang jamur-jamur lain juga dapat menyebabkan infeksi. Kondisi-kondisi dasar yang berbeda mempengaruhi berbagai mikosis yang berbeda pula dan suatu skema untuk hal ini ditunjukan pada tabel Secara umum, sebagian besar infeksi oportunistik ini jarang melibatkan kulit, meskipun infeksi dapat terjadi pada lingkungan dan cuaca apapun. Manifestasi klinis mikosis oportunistik juga beragam karena tergantung dari lokasi masuknya organisme dan penyakit dasarnya. Gambar Rute infeksi dan penyebaran ke kulit oleh mikosis (respiratori) endemik. CNS = Central Nervous System = sistem saraf pusat 2

4 Mikosis respiratori endemik antara lain adalah histoplasmosis (tipe klasik dan Afrika), blastomikosis, kokidioidomikosis, parakokidioidomikosis dan infeksi yang disebabkan oleh Penicillium marneffei. Manifestasi klinis dari jenis infeksi ini dipengaruhi oleh latar belakang kondisi pasien dan banyak terjadi pada pasien dengan kondisi imunodefisiensi terutama AIDS. Namun, manifestasi klinis ini memiliki pola klinis yang serupa pada semua jenis infeksi. Infeksi ini juga dapat menyerang individu yang sehat. Infeksi ini terjadi pada daerah endemik dengan batas area yang jelas yang ditentukan oleh faktor-faktor yang mendukung kelangsungan hidup organisme penyebab tersebut di lingkungan, seperti faktor iklim. Rute dari infeksi ini biasanya melalui paru-paru (Gambar 190-8). Dalam prakteknya, perbedaan antara mikosis oportunistik dan endemik tidak jelas, karena kedua kelompok infeksi ini cenderung terjadi pada pasien yang memiliki kerentanan. Hal ini terutama terjadi pada kasus kriptokokosis, yang menunjukkan gambaran klinis dan patologis dari dua jenis mikosis respiratori sistemik, tetapi sekarang sering terlihat pada pasien AIDS yang tidak diobati. HISTOPLASMOSIS Jamur dari genus dimorfik Histoplasma menyebabkan sejumlah infeksi yang berbeda pada hewan dan manusia. Mulai dari histoplasmosis kuda atau farcy kuda, yaitu suatu infeksi diseminata pada kuda yang disebabkan oleh Histoplasma farciminosum hingga dua jenis infeksi pada manusia yang dikenal sebagai: 1. Histoplasmosis klasik atau bentuk kecil. 2. Histoplasmosis Afrika. Masing-masing disebabkan oleh dua varian Histoplasma capsulatum: H. capsulatum var. capsulatum H. capsulatum var. duboisii. Keduanya dapat dibedakan karena pada fase ragi berbeda dalam ukuran, bentuk capsulatum bervariasi memproduksi sel-sel dengan diameter dari 2-5 µm dan bentuk duboisii memproduksi sel-sel dengan diameter dari µm. Perbedaan penting lainnya adalah pada epidemiologi dan manifestasi klinis. Juga terdapat perbedaan antigen minor yang jelas dalam serodiagnosis tetapi sama dalam fase miselium. Dua jenis infeksi pada manusia ini akan disebut sebagai histoplasmosis dan histoplasmosis Afrika karena nomenklatur ini paling banyak digunakan. 3

5 HISTOPLASMOSIS KLASIK / BENTUK KECIL / HISTOPLASMOSIS CAPSULATI. Histoplasmosis terjadi akibat infeksi jamur dimorfik H. capsulatum var. capsulatum. Telah dijelaskan juga suatu kondisi seksual jamur ini yaitu Ajellomyces capsulatus. Infeksi dimulai sebagai suatu infeksi paru yang pada sebagian besar individu bersifat asimtomatik dan dapat sembuh spontan, satusatunya bukti dari paparan adalah hasil tes reaksi kulit intradermal positif terhadap ekstrak antigen jamur, histoplasmin. Namun, selain itu terdapat gejala penyakit berupa infeksi pernapasan dan histoplasmosis paru akut atau kronis, serta infeksi diseminata yang dapat menyebar mengenai kulit atau membran mukosa. Inokulasi langsung ke dalam kulit dapat terjadi sebagai akibat dari kecerobohan saat melakukan tindakan pemeriksaan laboratorium. Epidemiologi. Histoplasmosis dapat terjadi di banyak negara mulai dari Amerika sampai Afrika, India, dan Timur Jauh. Di Amerika Serikat, penyakit ini endemik di Mississippi dan lembah sungai Ohio, dimana sering lebih dari 80 % dari populasi mungkin telah mengalami infeksi asimtomatis. Insiden pajanan biasanya rendah pada semua daerah endemik yang lain, meskipun insiden yang tinggi juga ditemukan di Amerika Selatan dan beberapa pulau Karibia. Histoplasmosis tidak ditemukan di Eropa. H. capsulatum merupakan organisme lingkungan yang dapat diisolasi dari tanah, terutama pada tanah yang terkontaminasi dengan kotoran burung dan kelelawar. Penyakit ini biasanya diperoleh pasien melalui inhalasi terhadap spora, dan keadaan infeksi pernafasan dapat terjadi pada orang yang terpajan lingkungan sarat spora ketika menjelajahi gua atau saat membersihkan tempat yang sangat terkontaminasi dengan kotoran burung, tempat hinggapnya burung-burung seperti ranting pohon dan bangunan tua yang telah rusak. Meskipun setiap orang dapat mengalami histoplasmosis melalui hirupan melalui udara, hal ini menyebabkan suatu infeksi diseminata, khusus pada pasien-pasien dengan penyakit yang mempengaruhi kapasitas imun seluler seperti penyakit AIDS atau limfoma. 4

6 Temuan Klinis. Spektrum histoplasmosis terdiri dari infeksi asimtomatis serta infeksi dengan gejala ringan dan berbagai tipe diseminata yang menyebar secara progresif dengan variasi penyebaran melalui aliran darah hingga ke beberapa organ. Lesi kulit dapat terjadi sebagai akibat dari pembentukan kompleks imun pada infeksi primer (eritema multiforme) atau dari penyebaran langsung setelah diseminasi dari paruparu. Walupun jarang, infeksi dapat terjadi pada lokasi inokulasi ke dalam kulit. Sesuai dengan definisinya, histoplasmosis bentuk asimtomatik tanpa disertai adanya tanda-tanda atau keluhan, tetapi mereka yang terpajan biasanya memiliki hasil tes kulit histoplasmin yang positif. Persentase reaksi tes kulit di masyarakat menunjukkan kemungkinan pajanan, dan di daerah endemik ini bisa berkisar dari 5 % - 90 %. Kadang-kadang, nodul paru asimtomatik yang diangkat pada tindakan eksplorasi bedah atau otopsi didapatkan mengandung histoplasma. Histoplasmosis Paru Akut. Pada histoplasmosis paru akut, pasien sering terpajan oleh spora dalam jumlah yang banyak seperti dapat ditemui di sebuah gua atau pada saat setelah membersihkan daerah yang banyak burung. Pasien yang disertai dengan keluhan batuk, nyeri dada dan demam, sering disertai nyeri sendi dan eritema ruam toksik, eritema multiforme, atau eritema nodosum. Ruam kulit ini tidak umum, terjadi pada kurang dari 15 % dari pasien, tetapi kondisi ini mungkin dipicu oleh suatu pengobatan infeksi akut. Pada foto toraks, sering tampak bintik menyebar yang mungkin dapat menjadi kalsifikasi. Histoplasmosis Paru Kronis. Histoplasmosis paru kronis biasanya terjadi pada orang dewasa dan terjadi dengan disertai konsolidasi dan kavitasi paru yang sangat mirip dengan tuberkulosis. Tidak tampak adanya keterlibatan kulit. Histoplasmosis Diseminata Progresif Akut. Pada pasien dengan histoplasmosis diseminata akut, terdapat penyebaran luas ke organ lain seperti hepar dan lien, sistem limforetikuler, dan sumsum tulang. Pasien mengalami penurunan berat badan yang progresif dan demam. Bentuk ini merupakan jenis yang paling sering terjadi pada pasien AIDS yang tidak diobati 5

7 yang sering mengalami kelainan lesi kulit sebagai suatu manifestasi dari infeksi diseminata (Gambar 190-9). Terdapat lesi papul, nodul kecil, atau lesi keci yang menyerupai moluskum yang kemudian dapat berkembang menjadi ulkus dangkal. Lesi kulit ini lebih sering terjadi pada pasien dengan HIV positif dibandingkan dengan histoplasmosis diseminata pada orang lain tanpa HIV. Pada infeksi ini juga dapat terjadi infiltrasi mikronodular paru yang difus. Pasien mengalami penurunan berat badan yang progresif, demam, anemia, dan hepatosplenomegali. Perbedaan antara histoplasmosis diseminata akut dan kronik bersifat artifisial karena kondisi ini hanya menunjukkan perbedaan kebiasaan yang ekstrem, dengan progresi yang terjadi lebih dari beberapa bulan pada bentuk yang akut, dan lebih dari beberapa tahun pada bentuk yang kronik. Bentuk intermediet dapat mengenai organ-organ lain seperti selaput otak dan jantung. Gambar Histoplasmosis, diseminata. Papul-papul keratotik eritematosa yang multipel dan plak-plak kecil yang menyerupai pola psoriasis gutata terlihat pada dada dan lengan seorang laki-laki dengan penyakit HIV yang lanjut. Histoplasmosis Diseminata Progresif Kronik. Histoplasmosis diseminata kronik dapat terlihat berbulan-bulan atau bertahuntahun setelah pasien meninggalkan area endemik. Gambaran klinis yang paling sering didapatkan adalah ulkus oral atau faring dan insufisiensi adrenal (penyakit addison) karena infiltrasi adrenal. Ulkus-ulkus pada mulut biasanya lebar, ireguler, dan persisten dan dapat mengenai lidah begitu juga dengan mukosa pipi. Pasien dapat terlihat sehat, namun penting untuk ditelusuri adanya infeksi di tempat lain (misalnya dengan CT Scan abdomen). Infeksi adrenal harus dapat disingkirkan. 6

8 Histoplasmosis Kutaneus Primer. Histoplasmosis kutaneus primer jarang ditemukan dan terjadi setelah inokulasi dari organisme ke kulit, misalnya setelah kecelakaan laboratorium atau infeksi didapat dari ruangan postmortem. Lesi primer berupa nodul atau ulkus yang berindurasi, dan sering didapatkan limfadenopati lokal. Diagnosis Banding. Organisme ini mempunyai ukuran yang sama dengan sejumlah organisme lain yang menyebabkan mikosis profunda seperti P. Marnaffei dan bentuk kecil dari Blastomyces dan Cryptococcus (lihat pemeriksaan laboratorium). Organisme ini juga mempunyai ukuran yang sama dengan Leishmania sp., dan pada daerah tropis, penyakit kala-azar merupakan diagnosis banding yang penting. Temuan ini menegaskan pentingnya melakukan pemeriksaan laboratorium yang sesuai untuk mengkonfirmasi diagnosis. Pemeriksaan Laboratorium. Diagnosis histoplasmosis ditegakkan dengan mengidentifikasi sel menyerupai ragi intraseluler yang kecil dari histoplasma di sputum, darah perifer, sumsum tulang dan spesimen biopsi. Histoplasma harus dibedakan dari P. Marneffei karena kedua organisme mempunyai ukuran yang sama, meskipun P. Marneffei memperlihatkan bentukan septa yang khas. Identitas dari organisme harus dikonfirmasi dengan kultur, organisme tersebut tumbuh sebagai sebuah mold pada temperatur ruangan. Koloni yang putih seperti kapas terbentuk pada temperatur ruangan di agar glukosa sabouraud untuk menghasilkan 2 tipe spora, yang lebih lebar (8-15µm), bulat, makrokonidia tuberkulatum tipikal; mikrokonidia yang lebih kecil yang menular. Untuk mengidentifikasi secara pasti dengan melakukan pemeriksaan DNA dimana harus didapatkan RNA ribosomal. Kultur pada fase miselial dari H. capsulatum sangat infeksius, dan laboratorium yang menerima spesimen itu harus diperingatkan tentang diagnosis yang dicurigai. Tes kulit intradermal histoplasmin merupakan alat epidemiologik, namun tidak membantu dalam mendiagnosis. Pada pasien histoplasmosis diseminata, tes tersebut sering negatif. Sebaliknya pemeriksaan serologi sering berguna untuk diagnosis. Adanya peningkatan titer fiksasi komplemen mengindikasikan 7

9 penyebaran. Deteksi presipitin melalui imunodifusi juga berguna karena adanya antibodi spesifik terhadap antigen H dan M berkorelasi dengan infeksi aktif atau infeksi yang baru terjadi. Perkembangan baru, terutama yang berguna pada pasien AIDS, adalah ditemukannya pemeriksaan tes serologik untuk mendeteksi antigen histoplasma pada sirkulasi. Pada potongan histopatologik, H. capsulatum merupakan parasit intrasel sering terlihat dalam makrofag. Sel tersebut lebih kecil (diameter 2-4µm) dan berbentuk oval dengan buds/pucuk kecil (Gambar ). Bentuk miselial jarang terlihat pada jaringan. Gambar Histoplasmosis, diseminata. Spesimen biopsi lesi memperlihatkan makrofag-makrofag dermis yang penuh sesak dengan lusinan bentuk ragi yang tipis dari Histoplasma capsulatum (panah). HISTOPLASMOSIS AFRIKA (HISTOPLASMOSIS BENTUK BESAR atau HISTOPLASMOSIS DUBOISII). Histoplasmosis Afrika merupakan infeksi yang sporadik dan jarang pada pasienpasien AIDS. Infeksi ini ditemukan mulai dari daerah selatan sahara dan sebelah utara Sungai Zambezi di Afrika. Infeksi yang terdapat di luar Afrika berasal dari Afrika. Lokasi yang paling sering terkena secara klinis adalah kulit dan tulang, meskipun limfonodi dan organ lain, termasuk paru-paru, dapat terkena. Lesi kulit bervariasi mulai dari bentuk papul kecil yang menyerupai moluskum kontagiosum sampai abses dingin, sinus yang mengeluarkan cairan, atau ulkus. Masih belum jelas diketahui apakah terdapat bentuk asimtomatis dari histoplasmosis afrika seperti yang didapatkan pada histoplasmosis klasik. Diagnosis dikonfirmasi dengan kultur dan mikroskopis (mikroskopi langsung atau histopatologi). 8

10 Organisme H. capsulatum var. duboisii berbeda dengan bentuk capsulatum yang ukurannya lebih kecil. Organisme ini biasanya mempunyai diameter 10-15µm, sekilas seperti buah pir, dan berkelompok dalam sel giant. Serologi histoplasma, menggunakan tes konvensional, sering memberi hasil negatif pada histoplasmosis Afrika. Terapi. Pilihan pengobatan untuk histoplasmosis tergantung dari tingkat beratnya penyakit. Pada pasien dengan beberapa bentuk diseminata atau bentuk terlokalisir, itrakonazol oral ( mg perhari) sangat efektif. Obat ini juga digunakan untuk pengobatan supresi jangka panjang pasien AIDS setelah pengobatan primer baik dengan itrakonazol atau amfoterisisn B. Apabila didapatkan hitung CD4 tidak menurun pada pasien yang sedang dalam pengobatan Highly Active Anti- Retroviral Therapy (HAART), maka pengobatan supresif dapat dihentikan. Pada penyakit AIDS, beberapa pasien mendapatkan pengobatan untuk histoplasmosis, sebuah immune reconstitution syndrome dilaporkan setelah memulai terapi HAART dengan gejala obstruksi intestinal, uveitis dan artralgia. Pemberian amfoterisin B intravena (sampai dengan 1 mg/kg perhari) diberikan pada pasien yang mengalami infeksi yang menyebar luas dan berat dan merupakan terapi alternatif yang utama. Ketokonazol dan itrakonazol juga efektif pada banyak kasus. Pada histoplasmosis Afrika, itrakonazol juga merupakan terapi pilihan, tetapi sekali lagi, pada kasus yang berat, amfoterisin B merupakan pilihan. BLASTOMIKOSIS (BLASTOMIKOSIS AMERIKA UTARA). Blastomikosis adalah mikosis kronik yang disebabkan oleh patogen dimorfik Blastomyces dermatitidis. Tempat utamanya pada paru-paru tetapi bentuk infeksi yang diseminata dapat mengenai kulit, tulang, CNS dan tempat-tempat lain. Epidemiologi. Blastomikosis ditemukan di Amerika Utara dan Kanada. Sebagian besar kasus diperkirakan berasal dari Regio Great Lakes dan Amerika Serikat bagian selatan. Blastomikosis juga terjadi secara sporadik di Afrika, dengan jumlah kasus yang paling besar berasal dari Zimbabwe, dan kasus ini juga telah dilaporkan dari Timur Tengah dan India. 9

11 Diperkirakan bahwa habitat alami Blastomyces berhubungan dengan serbuk-serbuk kayu dan berada dekat dengan sungai atau danau atau pada daerahdaerah yang mengalami banjir secara periodik. Walaupun demikian, sulit untuk mengisolasi bentuk Blastomyces dari lingkungan alami. Blastomikosis juga dapat mengenai binatang-binatang peliharaan seperti anjing. Manifestasi Klinik. Seperti histoplasmosis, terdapat juga bentuk infeksi subklinis; prevalensinya tidak dapat diterangkan secara mendetail disebabkan oleh karena kelangkaan antigen Blastomyces untuk tes kulit (skin test) dan perluasan reaksi silang antigen dengan jamur seperti Histoplasma. Blastomikosis kulit primer umumnya sangat jarang dan menyertai trauma pada kulit dan diikuti oleh masuknya jamur, sebagai contoh, pada pekerja laboratorium atau ahli patologi. Setelah inokulasi, dalam 1-2 minggu terlihat daerah eritema, dengan indurasi dan ulkus yang disertai limfangitis dan limfadenopati. Secara klinis blastomikosis paru sangat mirip dengan tuberkulosis paru. Bisa tanpa gejala atau ada demam yang ringan, nyeri dada, batuk dan hemoptosis namun tidak seperti histoplasmosis, blastomikosis sering terjadi bersamaan dengan penyakit diseminata. Lesi-lesi kulit merupakan gambaran yang sering didapatkan pada blastomikosis diseminata. Lesi kulit sering simetris dan biasanya mengenai wajah dan ekstremitas. Lesi awalnya adalah papul atau nodus yang dapat mengalami ulserasi dan mengeluarkan nanah. Sejalan dengan waktu, lesi ini meluas membentuk lesi hiperkeratotik, sering dengan ulserasi dan/atau parut di bagian tengah. (Gambar dan ). Lesi pada mulut jarang terlihat. Lesi kulit multipel sering ditemukan pada infeksi diseminata. Pasien-pasien lain dapat menunjukkan nodul dan abses, pada beberapa pasien muncul lesi yang memiliki morfologi berbeda-beda. Blastomikosis yang melibatkan kulit dan tulang frekuensinya lebih tinggi pada pasien-pasien di Afrika. Meskipun blastomikosis dapat mengenai setiap organ, tempat-tempat lain yang sering diserang meliputi tulang, epididimis dan kelenjar adrenal. Jarang terjadi penyebaran secara cepat dengan melibatkan multipel organ dan B. dermatitidis dapat mengakibatkan Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Lesi-lesi kulit pada penyakit diseminata yang menyebar luas biasanya 10

12 berupa papul, abses dan ulkus kecil. Blastomikosis yang menyebar luas terjadi pada pasien AIDS, tetapi ini sangat jarang. Gambar Blastomikosis. Plak yang mengalami peradangan dengan ulserasi menyerupai piderma gangrenosum Gambar Blastomikosis Plak verukosa kronik pada pipi. Diagnosis Banding. Granuloma kulit kronik harus dibedakan dengan bentuk yang disebabkan oleh tuberkulosis, mikosis profunda lain, kanker kulit non melanoma, pioderma gangrenosum dan reaksi-reaksi obat yang disebabkan bromida dan iodida. Pemeriksaan Laboratorium. Jamur dapat ditemukan dengan pemeriksaan KOH dari pus, kerokan kulit atau sputum, berupa sel yang berbentuk seperti bola (spherical) refraktil dan berdinding tebal dengan broad-based buds (Gambar ). Gambar Preparat langsung potassium hydroxide (KOH) dari Blastomyces (tanda panah merah) 11

13 Pada kultur, jamur tumbuh seperti jamur miselial dalam suhu ruangan, menghasilkan konidia yang kecil, bulat, seperti buah pear. Pada temperatur lebih tinggi [37 0 C (98,6 0 F)] dan enriched media menghasilkan bentuk ragi (yeast) dengan kuncup (buds) yang khas. Pemeriksaan molekular akan menkonfirmasi identitas organisme. Pada potongan jaringan organisme yang tipikal dengan buds yang lebar dapat ditemukan, walaupun perlu melihat beberapa lapangan pandang untuk menemukan sel-sel yang khas. Sel-sel ini sering ditemukan pada sel raksasa (giants cell) atau dikelilingi banyak neutrofil (Gambar ). Gambar Blastomikosis. Spesimen biopsi dari lesi menunjukkan bentukan budding yeast (pewarnaan dengan Gomori Methenamine Silver). Adanya antibodi terhadap B.dermatitidis sering ditemukan dalam serum pasienpasien yang terinfeksi dan garis precipitin yang karakteristik, pita E, sering ditemukan dalam proporsi yang tinggi pada kasus yang telah terbukti; bisa juga dilakukan pemeriksaan enzim-linked immunosorbent assay untuk blastomikosis. Terdapat juga suatu sistem deteksi antigen yang paling akurat dalam sampel urin. Terapi. Pengobatannya sama dengan yang digunakan pada histoplasmosis, itrakonazol ( mg perhari) digunakan pada infeksi yang kurang berat atau pada penyebaran lokal. Pengobatan biasanya diberikan paling sedikit 6 bulan. Pengamatan diperlukan karena penyakit ini dapat kambuh kembali, khususnya pada tempat-tempat infeksi bagian dalam atau pada pasien dengan imunosupresi. Amfoterisin B (sampai dengan 1mg/kg perhari) umumnya digunakan untuk pengobatan blastomikosis diseminata dengan penyebaran yang luas. 12

14 13