SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2012

Transkripsi

1 SDKI12-WUS SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2012 DAFTAR PERTANYAAN WANITA Rahasia I. PENGENALAN TEMPAT KODE 1. PROVINSI 2. KABUPATEN/KOTA *) 3. KECAMATAN 4. DESA/KELURAHAN *) 5. DAERAH **) PERKOTAAN - 1 PERDESAAN NOMOR BLOK SENSUS B 7. NOMOR KODE SAMPEL SDKI12 8. NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL 9. NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 10. NAMA RESPONDEN 11. NOMOR URUT RESPONDEN II. KUNJUNGAN PETUGAS KUNJUNGAN AKHIR TANGGAL WAWANCARA NAMA PEWAWANCARA HASIL KUNJUNGAN ***) TANGGAL BULAN TAHUN PEWA- WANCARA HASIL KUNJUNGAN 2 KUNJ. BERIKUT TGL JAM JUMLAH KUNJUNGAN ***) PILIH SALAH SATU DAN ISIKAN KODE HASIL KUNJUNGAN 1 SELESAI 4 DITOLAK 2 RESP. TIDAK ADA DI RUMAH 5 SELESAI SEBAGIAN 7 3 DITANGGUHKAN 6 RESPONDEN TDK/KURANG MAMPU MENJAWAB NAMA EDITOR LAPANGAN PENGAWAS EDITOR BPS PONSER TANGGAL *) Coret yang tidak sesuai **) Lingkari salah satu W- 1

2 BAGIAN 1. LATAR BELAKANG RESPONDEN PERNYATAAN PERSETUJUAN Selamat (pagi, siang, sore,...). Nama saya... saya petugas dari Badan Pusat Statistik yang sedang melaksanakan survei mengenai kesehatan wanita, pria dan anak di seluruh Indonesia. Kami akan sangat menghargai kesertaan Ibu/Saudari dalam survei ini. Saya ingin bertanya mengenai kesehatan Ibu/Saudari dan anak Ibu/Saudari. Keterangan yang kami kumpulkan ini akan membantu pemerintah dalam merencanakan pelayanan kesehatan. Wawancara akan berlangsung sekitar 30 sampai 40 menit. Keterangan apapun yang Ibu/Saudari berikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan diberitahukan kepada pihak lain. Kesertaan dalam survei ini bersifat sukarela dan Ibu/Saudari dapat memilih untuk tidak menjawab beberapa atau semua pertanyaan. Namun, kami berharap Ibu/Saudari bersedia untuk diwawancarai karena pandangan dan jawaban Ibu/Saudari dalam survei ini sangat penting. Apakah ada yang ingin Ibu/Saudari tanyakan? Apakah saya boleh mulai mewawancarai Ibu/Saudari sekarang? Tanda Tangan Pewawancara: Tanggal: RESPONDEN SETUJU DIWAWANCARAI RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI... 2 SELESAI NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 101 CATAT WAKTU JAM MENIT Pada bulan apa dan tahun berapa Ibu/Saudari dilahirkan? BULAN TIDAK TAHU BULAN TAHUN TIDAK TAHU TAHUN Berapa umur Ibu/Saudari pada ulang tahun terakhir? BANDINGKAN DAN PERBAIKI 102 DAN ATAU 103 JIKA TIDAK SESUAI. JIKA UMUR KURANG DARI 15 TAHUN ATAU LEBIH DARI 49 TAHUN WAWANCARA SELESAI. PERBAIKI DAFTAR SDKI12-RT BLOK III KOLOM (7). UMUR DALAM TAHUN Apakah Ibu/Saudari pernah/sedang sekolah? Apakah jenjang pendidikan tertinggi yang pernah/sedang SD/MI/SEDERAJAT Ibu/Saudari duduki: sekolah dasar, sekolah menengah pertama, SMP/MTs/SEDERAJAT sekolah menengah atas, akademi, atau universitas? SMA/SMK/MA/SEDERAJAT AKADEMI/DI/DII/DIII DIPLOMA IV/UNIV Apakah kelas/tingkat tertinggi yang Ibu/Saudari selesaikan pada jenjang tersebut? TAHUN PERTAMA = 0 TAMAT = 7 TIDAK TAHU/TT = 8 KELAS/TINGKAT LIHAT 105: KODE '1' KODE '2','3','4', ATAU '5' DILINGKARI DILINGKARI 110 W- 3

3 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 108 Sekarang saya mohon Ibu/Saudari untuk membacakan kalimat TIDAK DAPAT MEMBACA ini. SAMA SEKALI TUNJUKKAN SALAH SATU KARTU. JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBACA KALIMAT SECARA LENGKAP, TANYAKAN: BISA MEMBACA SEBAGIAN KALIMAT BISA MEMBACA SELURUH Dapatkah Ibu/Saudari membaca sebagian kalimat ini? KALIMAT BUTA/GANGGUAN PENGLIHATAN LIHAT 108: KODE '2' ATAU '3' KODE '1' ATAU '4' DILINGKARI DILINGKARI Apakah Ibu/Saudari membaca surat kabar atau majalah paling PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU 1 sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah? JARANG TIDAK PERNAH Apakah Ibu/Saudari mendengarkan radio paling sedikit sekali PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU 1 seminggu, jarang, atau tidak pernah? JARANG TIDAK PERNAH Apakah Ibu/Saudari menonton televisi paling sedikit sekali PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU 1 seminggu, jarang, atau tidak pernah? JARANG TIDAK PERNAH W- 4

4 BAGIAN 2. RIWAYAT KELAHIRAN Sekarang saya ingin bertanya tentang anak-anak yang dilahirkan oleh semua wanita, termasuk mereka yang belum pernah menikah. Saya mohon maaf jika beberapa pertanyaan bersifat pribadi. NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 201 Sekarang saya ingin bertanya mengenai riwayat kelahiran yang Ibu/Saudari alami. Apakah Ibu/Saudari pernah melahirkan? Apakah Ibu/Saudari mempunyai anak laki-laki atau anak perempuan yang Ibu/Saudari lahirkan yang sekarang tinggal bersama Ibu/Saudari? Berapa jumlah anak laki-laki yang tinggal bersama Ibu/Saudari? ANAK LAKI-LAKI DI RUMAH Dan berapa jumlah anak perempuan yang tinggal bersama Ibu/Saudari? JIKA TIDAK ADA, TULISKAN 00'. ANAK PEREMPUAN DI RUMAH Apakah Ibu/Saudari mempunyai anak laki-laki atau perempuan yang Ibu/Saudari lahirkan, yang sekarang masih hidup tetapi tidak tinggal bersama Ibu/Saudari? Berapa jumlah anak laki-laki yang masih hidup tetapi tidak tinggal bersama Ibu/Saudari? Dan berapa jumlah anak perempuan yang masih hidup tetapi tidak tinggal bersama Ibu/Saudari? JIKA TIDAK ADA, TULISKAN 00'. Apakah Ibu/Saudari pernah melahirkan anak laki-laki atau perempuan yang lahir hidup tetapi sekarang sudah meninggal? ANAK LAKI-LAKI DI TEMPAT LAIN ANAK PEREMPUAN DI TEMPAT LAIN JIKA TIDAK PERNAH, TANYAKAN: Apakah ada anak yang lahir dalam keadaan hidup meskipun hanya beberapa saat? Berapa jumlah anak laki-laki yang sudah meninggal? ANAK LAKI-LAKI YANG SUDAH MENINGGAL..... Dan berapa jumlah anak perempuan yang sudah meninggal? ANAK PEREMPUAN YANG JIKA TIDAK ADA, TULISKAN 00'. SUDAH MENINGGAL JUMLAHKAN ISIAN DI 203, 205, DAN 207, DAN TULISKAN JUMLAHNYA. JIKA TIDAK ADA, TULISKAN 00'. JUMLAH LIHAT 208: Untuk meyakinkan apakah jawaban yang saya peroleh sudah benar, Ibu/Saudari mempunyai anak yang lahir hidup. Apakah angka ini benar? YA TIDAK JIKA PERLU TANYAKAN LAGI DAN PERBAIKI LIHAT 208: SATU ATAU LEBIH TIDAK ADA KELAHIRAN HIDUP KELAHIRAN HIDUP 226 W- 5

5 211 Sekarang saya ingin mendaftar semua anak yang Ibu/Saudari lahirkan hidup, baik masih hidup atau sudah meninggal, mulai dari anak pertama yang Ibu/Saudari lahirkan hidup. TULISKAN NAMA SEMUA ANAK YANG DILAHIRKAN OLEH RESPONDEN PADA PERTANYAAN 212. ANAK KEMBAR DITULIS PADA BARIS TERPISAH. (JIKA LEBIH DARI 12 KELAHIRAN, GUNAKAN KUESIONER TAMBAHAN, DIMULAI DARI BARIS KEDUA) JIKA MASIH HIDUP JIKA MASIH HIDUP JIKA MASIH HIDUP JIKA SUDAH MENINGGAL Siapakah nama anak (pertama, kedua, dst)? CATAT NAMA NO. URUT KELAHIRAN Apakah (NAMA) laki-laki atau perempuan? Apakah di antara anak-anak Ibu/Saudari ada yang kembar? Pada bulan apa dan tahun berapa (NAMA) dilahirkan? TANYAKAN: Kapan ulang tahun terakhirnya? Apakah (NAMA) masih hidup? Berapa umur (NAMA) pada ulang tahun terakhir? TULISKAN DALAM TAHUN. Apakah (NAMA) tinggal bersama Ibu/Saudari? CATAT NO. URUT ART ANAK. (TULIS 00' JIKA ANAK TIDAK TERDAFTAR SEBAGAI ART). Berapa umur (NAMA) ketika ia meninggal? JIKA 1 TAHUN TANYAKAN: Berapa bulan umur (NAMA) ketika ia meninggal? CATAT DALAM HARI JIKA KURANG DARI 1 BULAN, CATAT DALAM BULAN JIKA KURANG DARI 2 TAHUN, ATAU DALAM TAHUN JIKA 2 TAHUN LEBIH. JIKA KURANG DARI 1 HARI, TULIS 00' PADA KOTAK HARI. Apakah ada anak lahir hidup lain antara (NAMA ANAK SEBELUM- NYA) dan (NAMA), termasuk anak yang sudah meninggal? 01 BULAN UMUR NO. ART HARI 1 LK.. 1 TUNG- YA.. 1 DALAM YA.. 1 GAL 1 TAHUN BULAN 2 PR.. 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2 BAR 2 KE ANAK TAHUN 3 (NAMA) 220 BERIKUTNYA 02 BULAN UMUR NO. ART HARI 1 LK.. 1 TUNG- YA.. 1 DALAM YA.. 1 YA GAL 1 TAHUN BULAN 2 TAMBAHKAN PR.. 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2 ANAK BAR 2 TAHUN 3 TIDAK.. 2 (NAMA) BULAN UMUR NO. ART HARI 1 LK.. 1 TUNG- YA.. 1 DALAM YA.. 1 YA GAL 1 TAHUN BULAN 2 TAMBAHKAN PR.. 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2 ANAK BAR 2 TAHUN 3 TIDAK.. 2 (NAMA) BULAN UMUR NO. ART HARI 1 LK.. 1 TUNG- YA.. 1 DALAM YA.. 1 YA GAL 1 TAHUN BULAN 2 TAMBAHKAN ANAK PR.. 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2 BAR 2 TAHUN 3 TIDAK.. 2 (NAMA) BULAN UMUR NO. ART HARI 1 LK.. 1 TUNG- YA.. 1 DALAM YA.. 1 YA GAL 1 TAHUN BULAN 2 TAMBAHKAN ANAK PR.. 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2 BAR 2 TAHUN 3 TIDAK.. 2 (NAMA) BULAN UMUR NO. ART HARI 1 LK.. 1 TUNG- YA.. 1 DALAM YA.. 1 YA GAL 1 TAHUN BULAN 2 TAMBAHKAN PR.. 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2 ANAK BAR 2 TAHUN 3 TIDAK.. 2 (NAMA) 220 (KE 221) (KE 221) (KE 221) (KE 221) (KE 221) KE ANAK BERIKUTNYA KE ANAK BERIKUTNYA KE ANAK BERIKUTNYA KE ANAK BERIKUTNYA KE ANAK BERIKUTNYA W- 6

6 JIKA MASIH HIDUP JIKA MASIH HIDUP JIKA MASIH HIDUP JIKA SUDAH MENINGGAL Siapakah nama anak (pertama, kedua, dst)? Apakah (NAMA) laki-laki atau perempuan? Apakah di antara anak-anak Ibu/Saudari ada yang kembar? Pada bulan apa dan tahun berapa (NAMA) dilahirkan? TANYAKAN: Kapan ulang tahun terakhirnya? Apakah (NAMA) masih hidup? 07 BULAN UMUR NO. ART HARI 1 LK.. 1 TUNG- YA.. 1 DALAM YA.. 1 YA TAHUN TAMBAHKAN GAL 1 BULAN 2 ANAK PR.. 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2 (NAMA) BAR 2 TAHUN 3 TIDAK.. 2 (KE 221) 220 KE ANAK BERIKUTNYA 08 BULAN UMUR NO. ART HARI 1 LK.. 1 TUNG- YA.. 1 DALAM YA.. 1 YA TAHUN TAMBAHKAN GAL 1 BULAN 2 ANAK PR.. 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2 (NAMA) BAR 2 (KE 221) TAHUN 3 TIDAK Berapa umur (NAMA) pada ulang tahun terakhir? TULISKAN DALAM TAHUN. Apakah (NAMA) tinggal bersama Ibu/Saudari? CATAT NO. URUT ART ANAK. (TULIS 00' JIKA ANAK TIDAK TERDAFTAR SEBAGAI ART). Berapa umur (NAMA) ketika ia meninggal? JIKA 1 TAHUN TANYAKAN: Berapa bulan umur (NAMA) ketika ia meninggal? CATAT DALAM HARI JIKA KURANG DARI 1 BULAN, CATAT DALAM BULAN JIKA KURANG DARI 2 TAHUN, ATAU DALAM TAHUN JIKA 2 TAHUN LEBIH. JIKA KURANG DARI 1 HARI, TULIS 00' PADA KOTAK HARI. Apakah ada anak lahir hidup lain antara (NAMA ANAK SEBELUM- NYA) dan (NAMA), termasuk anak yang sudah meninggal? KE ANAK BERIKUTNYA 09 BULAN UMUR NO. ART HARI 1 LK.. 1 TUNG- YA.. 1 DALAM YA.. 1 YA TAHUN TAMBAHKAN GAL 1 BULAN 2 ANAK PR.. 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2 (NAMA) BAR 2 TAHUN 3 TIDAK.. 2 (KE 221) 220 KE ANAK BERIKUTNYA 10 BULAN UMUR NO. ART HARI 1 LK.. 1 TUNG- YA.. 1 DALAM YA.. 1 YA TAHUN TAMBAHKAN GAL 1 BULAN 2 ANAK PR.. 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2 (NAMA) BAR 2 TAHUN 3 TIDAK.. 2 (KE 221) 220 KE ANAK BERIKUTNYA 11 BULAN UMUR NO. ART HARI 1 LK.. 1 TUNG- YA.. 1 DALAM YA.. 1 YA TAHUN TAMBAHKAN GAL 1 BULAN 2 ANAK PR.. 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2 (NAMA) BAR 2 TAHUN 3 TIDAK.. 2 (KE 221) KE ANAK 220 BERIKUTNYA 12 BULAN UMUR NO. ART HARI 1 LK.. 1 TUNG- YA.. 1 DALAM YA.. 1 YA TAHUN TAMBAHKAN GAL 1 BULAN 2 ANAK PR.. 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2 (NAMA) BAR 2 TAHUN 3 TIDAK.. 2 (KE 221) KE ANAK 220 BERIKUTNYA 222 Apakah ada kelahiran hidup setelah (NAMA ANAK TERAKHIR)? YA JIKA ADA, CATAT DALAM TABEL. TIDAK W- 7

7 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 223 BANDINGKAN 208 DENGAN JUMLAH KELAHIRAN DI ATAS DAN BERI TANDA : JUMLAH JUMLAH SAMA TIDAK SAMA (TANYAKAN LAGI DAN SESUAIKAN) 224 LIHAT 215: TULISKAN JUMLAH ANAK YANG LAHIR SEJAK JANUARI JUMLAH ANAK TIDAK ADA K UNTUK SETIAP KELAHIRAN SEJAK JANUARI 2007, TULISKAN L DALAM BULAN KELAHIRANNYA DI KOLOM 1 PADA KALENDER. TULISKAN NAMA ANAK DI KIRI KODE L. UNTUK SETIAP KELAHIRAN, TANYAKAN JUMLAH BULAN KEHAMILAN DAN TULISKAN H PADA SETIAP BULAN KEHAMILAN SESUAI DENGAN LAMANYA KEHAMILAN. (CATATAN: JUMLAH HURUF H HARUS SATU LEBIH SEDIKIT DARI JUMLAH BULAN KEHAMILAN). 226 Apakah Ibu/Saudari sekarang sedang hamil? TIDAK TAHU Sudah berapa bulan Ibu/Saudari hamil? K TULISKAN JUMLAH BULAN KEHAMILAN. TULISKAN H DI KOLOM 1 PADA KALENDER DALAM BULAN WAWANCARA DAN BULAN-BULAN SELAMA KEHAMILAN. BULAN Ketika Ibu/Saudari mulai hamil, apakah menginginkan kehamilan 230 ini waktu itu? 229 Apakah Ibu/Saudari menginginkan bayi ini kemudian, atau tidak KEMUDIAN menginginkan anak lagi? TIDAK INGIN ANAK LAGI Apakah Ibu/Saudari pernah hamil yang berakhir dengan keguguran, digugurkan, atau lahir mati? Pada bulan dan tahun berapa kejadian keguguran/ pengguguran/lahir mati yang terakhir? BULAN TAHUN LIHAT 231: KEHAMILAN TERAKHIR KEHAMILAN TERAKHIR BERAKHIR BERAKHIR SEJAK JANUARI 2007 SEBELUM JANUARI Berapa bulan umur kehamilan tersebut? K CATAT JUMLAH BULAN KEHAMILAN. TULISKAN K" DI KOLOM 1 PADA KALENDER BULAN TERAKHIR UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN KEGUGURAN, "A" UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN DIGUGURKAN, ATAU "S" UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN LAHIR MATI DAN H PADA SETIAP BULAN SELAMA KEHAMILAN. BULAN Sejak Januari 2007, apakah Ibu/Saudari pernah hamil yang berakhir dengan keguguran, digugurkan, atau lahir mati, selain yang sudah disebutkan tadi? 236 W- 8

8 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 235 TANYAKAN KAPAN DAN BERAPA UMUR SEMUA KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN KEGUGURAN, DIGUGURKAN, DAN LAHIR MATI SEJAK JANUARI K TULISKAN "K" DI KOLOM 1 PADA KALENDER BULAN TERAKHIR UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN KEGUGURAN, "A" UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN DIGUGURKAN, ATAU "S" UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN LAHIR MATI DAN "H" PADA SETIAP BULAN KEHAMILAN. 236 LIHAT 231: KEHAMILAN TERAKHIR KEHAMILAN TERAKHIR BERAKHIR BERAKHIR SEJAK JANUARI 2007 SEBELUM JANUARI 2007 Sebelum Januari 2007 apakah Ibu/Saudari pernah Apakah kejadian berakhirnya kehamilan hamil yang berakhir dengan: tersebut adalah: YA TIDAK a. Keguguran? a. Keguguran? KEGUGURAN b. Digugurkan? b. Digugurkan? DIGUGURKAN c. Lahir mati? c. Lahir mati? LAHIR MATI A LIHAT 236: KODE '1' PADA KODE '2' PADA KEGUGURAN DILINGKARI KEGUGURAN DILINGKARI 236C 236B Berapa kali Ibu/Saudari mengalami keguguran sebelum Januari 2007? JUMLAH C LIHAT 236: KODE '1' PADA KODE '2' PADA DIGUGURKAN DILINGKARI DIGUGURKAN DILINGKARI 236E 236D Berapa kali Ibu/Saudari melakukan pengguguran (aborsi) sebelum Januari 2007? JUMLAH E LIHAT 236: KODE '1' PADA KODE '2' PADA LAHIR MATI DILINGKARI ` LAHIR MATI DILINGKARI 236G 236F Berapa kali Ibu/Saudari mengalami kehamilan yang berakhir dengan lahir mati sebelum Januari 2007? JUMLAH G LIHAT 231: KEHAMILAN TERAKHIR KEHAMILAN TERAKHIR BERAKHIR BERAKHIR SEJAK JANUARI 2007 SEBELUM JANUARI H LIHAT 236: ADA KODE '1' TIDAK ADA KODE '1' YANG DILINGKARI YANG DILINGKARI Pada bulan dan tahun berapa kehamilan terakhir sebelum Januari 2007 itu berakhir? BULAN TAHUN W- 9

9 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 238 Kapan Ibu/Saudari mulai haid terakhir? HARI YANG LALU MINGGU YANG LALU... 2 BULAN YANG LALU... 3 (TANGGAL, JIKA ADA) TAHUN YANG LALU... 4 MENOPAUSE/ HISTEREKTOMI SEBELUM KELAHIRAN/ KELAHIRAN/KEGUGURAN TERAKHIR TIDAK/BELUM PERNAH HAID Antara hari pertama haid dengan hari pertama haid berikutnya, apakah ada hari-hari tertentu bagi seorang wanita menjadi lebih besar kemungkinan untuk hamil apabila dia berhubungan seks? TIDAK TAHU Apakah hari-hari tersebut menjelang haid, selama haid, segera MENJELANG HAID setelah haid berakhir, atau di tengah antara dua haid? SELAMA HAID SEGERA SETELAH HAID BERAKHIR DI TENGAH ANTARA DUA HAID TIDAK TAHU W- 10

10 BAGIAN 3. KONTRASEPSI 301 Sekarang saya ingin menanyakan tentang keluarga berencana. Ada berbagai macam alat atau cara yang dapat digunakan pasangan untuk menunda atau mencegah kehamilan. Apakah Ibu/Saudari pernah mendengar (alat/cara)? 01 Sterilisasi Wanita/Tubektomi/MOW Wanita dapat dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi. TIDAK Sterilisasi Pria/Vasektomi/MOP Pria dapat dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi. TIDAK IUD/AKDR/Spiral Wanita bisa dipasangi spiral dalam rahimnya oleh dokter atau bidan. TIDAK Suntikan/Injeksi Wanita bisa disuntik oleh dokter atau bidan untuk mencegah kehamilan selama satu bulan atau lebih. 05 Susuk KB/Implan Wanita dapat diberi dua batang susuk di bawah kulit lengan atas untuk mencegah terjadinya kehamilan selama satu tahun atau lebih. TIDAK TIDAK Pil Wanita dapat minum pil setiap hari untuk mencegah kehamilan. TIDAK Kondom/Karet KB Pria dapat memakai sarung dari karet pada alat kelaminnya selama TIDAK berhubungan seksual. 08 Intravag/Diafragma Wanita bisa meletakkan tisu atau diafragma dalam vagina sebelum TIDAK berhubungan seksual. 09 Metode Amenorrhea Laktasi (MAL) Wanita menyusui bayi dengan kondisi : umur bayi kurang dari 6 bulan, TIDAK bayi hanya diberi ASI saja, dan ibu belum haid kembali. 10 Pantang Berkala/Kalender Pasangan sengaja tidak berhubungan seksual pada hari-hari tertentu pada TIDAK waktu wanita berkemungkinan besar untuk menjadi hamil. 11 Sanggama Terputus Pria mengeluarkan air maninya di luar vagina ketika berhubungan seksual. TIDAK Kontrasepsi Darurat/Emergency Wanita dapat mencegah kehamilan dengan minum pil khusus dalam tiga hari setelah berhubungan seks. Biasanya cara ini dipakai hanya dalam situasi terpaksa (darurat). TIDAK Cara-cara Lain Apakah Ibu pernah mendengar cara atau alat lain yang dapat dipakai oleh wanita atau pria untuk mencegah kehamilan atau kelahiran? TIDAK LIHAT 226: KODE '2' ATAU '8' DILINGKARI KODE '1' DILINGKARI Apakah Ibu/Saudari sekarang memakai suatu alat/cara KB untuk menunda/mencegah kehamilan? 311 W- 11

11 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 304 Alat/cara KB apa yang Ibu/Saudari gunakan? STERILISASI WANITA A STERILISASI PRIA B 307 JIKA MENGGUNAKAN LEBIH DARI SATU METODE, UNTUK IUD/AKDR/SPIRAL C 308A PERTANYAAN SELANJUTNYA IKUTI PETUNJUK UNTUK KODE SUNTIKAN 1 BULAN D TERATAS. SUNTIKAN 3 BULAN E 306 SUSUK KB F 306D JIKA SUNTIKAN, TANYAKAN JENISNYA. PIL G KONDOM H INTRAVAG/DIAFRAGMA I 308A MAL J PANTANG BERKALA/KALENDER... K SANGGAMA TERPUTUS L 311 METODE MODERN X METODE TRADISIONAL... Y 305 Apakah Ibu/Saudari mempunyai kemasan pil KB di rumah? 305B 305A Tolong perlihatkan kemasan pil yang Ibu/Saudari minum. PERIKSA KEMASAN PIL, CARI MEREK PIL DARI DAFTAR DI BAWAH INI DAN LINGKARI KODE YANG SESUAI. KOMBINASI: TUNGGAL: - ANDALAN - EXCLUTON - DIANE - PILKAB DAPAT MENUNJUKKAN - KOMBINASI - LYNDIOL KOMBINASI LEVODIOL - MICRODYOL TUNGGAL MICROGYNON - MICROLUT PLANAK - TRINORDIOL TIDAK DAPAT MENUNJUKKAN YASMIN 305C 305B 305C Mengapa Ibu/Saudari tidak mempunyai (tidak dapat menunjukkan) kemasan pil KB? PERIKSA KEADAAN KEMASAN PIL YANG DIMINUM DAN LINGKARI KODE YANG SESUAI. PIL HABIS BIAYA MAHAL SUAMI PERGI E SEDANG HAID LUBANG BERURUTAN E LUBANG TIDAK BERURUTAN PIL LENGKAP D Mengapa Ibu/Saudari tidak minum pil (secara berurutan)? TIDAK TAHU CARA ALASAN KESEHATAN DISURUH PETUGAS KB KEMASAN BARU SEDANG HAID E Kapan Ibu/Saudari terakhir kali minum pil? HARI YANG LALU JIKA HARI INI MINUM, ISI '00' LEBIH DARI SEBULAN YANG LALU F LIHAT 305E: LEBIH DARI DUA DUA HARI HARI YANG LALU ATAU KURANG 308A W- 12

12 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 305G Mengapa Ibu/Saudari tidak minum pil KB selama ini? SUAMI/PASANGAN PERGI LUPA ALASAN KESEHATAN BIAYA MAHAL TIDAK PERLU SETIAP HARI HABIS SEDANG HAID A 306 Berapa minggu yang lalu Ibu/Saudari terakhir disuntik KB? MINGGU YANG LALU A LIHAT 304: KODE 'D' DILINGKARI KODE 'E' DILINGKARI 306B LIHAT 306: LEBIH DARI 4 MINGGU LEBIH DARI 13 MINGGU 4 MINGGU ATAU 308A 13 MINGGU ATAU KURANG KURANG 308A 306C Mengapa Ibu/Saudari tidak disuntik lagi? SUAMI/PASANGAN PERGI LUPA ALASAN KESEHATAN A BIAYA MAHAL D Kapan Ibu/Saudari mulai memakai susuk KB? BULAN TAHUN E 306F LIHAT 306D: HITUNG LAMANYA MEMAKAI SUSUK KB. LIHAT 306E: LAMANYA DALAM BULAN LEBIH DARI 36 BULAN 36 BULAN ATAU KURANG 308A 306G Mengapa susuk KB belum dicabut? SUAMI/PASANGAN PERGI LUPA ALASAN KESEHATAN A BIAYA MAHAL W- 13

13 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 307 Di mana operasi sterilisasi tersebut dilaksanakan? PEMERINTAH RUMAH SAKIT TANYAKAN TEMPATNYA DAN LINGKARI KODE YANG SESUAI. PUSKESMAS JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA. (NAMA TEMPAT) KLINIK MOBIL KLINIK SWASTA RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT BERSALIN RUMAH BERSALIN KLINIK DOKTER UMUM PRAKTEK DOKTER KANDUNGAN MOBIL KLINIK TIDAK TAHU A 309 Pada bulan apa dan tahun berapa Ibu/Saudari (atau suami/pasangan Ibu) menjalani operasi sterilisasi? Sudah berapa lama Ibu/Saudari menggunakan (ALAT/CARA KB YANG DIGUNAKAN SEKARANG) secara terus menerus? TANYAKAN: Kapan Ibu/Saudari (atau suami/pasangan Ibu/Saudari) mulai menggunakan (ALAT/CARA KB YANG DIGUNAKAN SEKARANG) secara terus menerus? Berapa biaya yang dikeluarkan untuk memperoleh alat kontrasepsi/operasi sterilisasi tersebut, termasuk biaya konsultasi dan registrasi/karcis? BULAN TAHUN Rp 309A LIHAT 304: KODE 'A' ATAU 'B' DILINGKARI KODE 'A' ATAU 'B' TIDAK DILINGKARI B LIHAT 304: KODE 'A' DILINGKARI Sebelum operasi sterilisasi, apakah Ibu/Saudari diberitahu bahwa Ibu/Saudari tidak akan dapat memiliki anak (lagi) karena operasi? HANYA KODE 'B' DILINGKARI Sebelum operasi sterilisasi, apakah suami/pasangan Ibu/Saudari diberitahu bahwa Ibu/Saudari tidak akan dapat memiliki anak (lagi) karena operasi? TIDAK TAHU C 309D Apakah Ibu/Saudari pernah mendengar tentang rekanalisasi yaitu penyambungan kembali saluran sel telur/sperma yang diputus/diikat setelah operasi sterilisasi? Apakah Ibu/Saudari tahu tempat mendapatkan pelayanan rekanalisasi? LIHAT 308/308A: TAHUN 2007 TAHUN 2006 ATAU SESUDAHNYA ATAU SEBELUMNYA K ISIKAN KODE ALAT/CARA YANG DIGUNAKAN DI KOLOM 1 PADA KALENDER SEJAK BULAN MULAI MEMAKAI SAMPAI BULAN WAWANCARA. K ISIKAN KODE ALAT/CARA YANG DIGUNA- KAN DI KOLOM 1 PADA KALENDER SEJAK BULAN JANUARI 2007 SAMPAI BULAN WAWANCARA. KEMUDIAN TERUSKAN KE 311 KEMUDIAN TERUSKAN KE 322 W- 14

14 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 311 Saya akan mengajukan beberapa pertanyaan mengenai semua alat/cara KB yang Ibu/Saudari/suami/pasangan Ibu gunakan selama beberapa tahun terakhir untuk mencegah kehamilan. GUNAKAN KALENDER UNTUK MEMPERKIRAKAN WAKTU PERTAMA KALI MENGGUNAKAN DAN BERHENTI MENGGUNAKAN ALAT/CARA KB MULAI JANUARI 2007 SAMPAI SEKARANG. GUNAKAN NAMA ANAK, TANGGAL LAHIR, DAN MASA KEHAMILAN SEBAGAI PEDOMAN. K PADA KOLOM 1: CATAT KODE ALAT/CARA KB YANG DIGUNAKAN ATAU 0' JIKA TIDAK MENGGUNAKAN. CONTOH CARA BERTANYA: Kapan Ibu/Saudari terakhir kali memakai alat/cara KB tersebut? Alat/cara KB apakah yang Ibu/Saudari pakai? Kapan Ibu/Saudari mulai memakai alat/cara KB tersebut? Berapa lama setelah kelahiran (NAMA)? Berapa lama Ibu/Saudari memakai alat/cara KB tersebut (waktu itu)? PADA KOLOM 2: CATAT KODE SUMBER PELAYANAN ALAT/CARA KB DI BULAN MULAI MEMAKAI ALAT/CARA KB. CONTOH CARA BERTANYA: Di mana Ibu/Saudari memperoleh alat/cara KB ketika mulai memakai alat/cara KB tersebut? [untuk metode amenorrhea laktasi (MAL) atau pantang berkala]. Dari siapa Ibu/Saudari mendapatkan saran tentang bagaimana menggunakan cara KB tersebut? PADA KOLOM 3: CATAT KODE ALASAN BERHENTI MEMAKAI PADA BULAN TERAKHIR MEMAKAI ALAT/CARA KB. BANYAKNYA KODE DI KOLOM 3 HARUS SAMA DENGAN JUMLAH TERHENTINYA PEMAKAIAN ALAT/CARA KB DI KOLOM 1. TANYAKAN MENGAPA BERHENTI MEMAKAI ALAT/CARA KB TERSEBUT. JIKA DIIKUTI DENGAN KEHAMILAN, TANYAKAN APAKAH HAMIL TANPA DISENGAJA SELAMA MEMAKAI ALAT/CARA KB TERSEBUT ATAU SENGAJA TIDAK MEMAKAI ALAT/CARA KB SUPAYA BISA HAMIL. CONTOH CARA BERTANYA: Mengapa Ibu/Saudari berhenti memakai alat/cara KB tersebut? Apakah Ibu/Saudari menjadi hamil ketika memakai alat/cara KB tersebut, atau Ibu/Saudari berhenti memakai alat/cara KB tersebut supaya hamil, atau Ibu/Saudari berhenti memakai karena alasan lain? JIKA BERHENTI MEMAKAI DENGAN SENGAJA SUPAYA HAMIL, TANYAKAN: Berapa bulan setelah berhenti memakai alat/cara KB tersebut Ibu/Saudari mulai hamil? ISIKAN 0' PADA SETIAP BULAN DI KOLOM PERIKSA KALENDER UNTUK PENGGUNAAN SEMUA ALAT/CARA KB PADA SETIAP BULAN TIDAK ADA METODE ADA METODE YANG DIGUNAKAN YANG DIGUNAKAN Apakah Ibu/Saudari pernah menggunakan alat/cara untuk menunda atau mencegah kehamilan? A Sekarang saya ingin bertanya mengenai waktu ketika Ibu/Saudari pertama kali menggunakan alat/cara KB untuk mencegah kehamilan. Berapa jumlah anak yang masih hidup waktu itu? JUMLAH ANAK JIKA TIDAK ADA TULIS '00' 314 LIHAT 304: TIDAK ADA YANG DILINGKARI STERILISASI WANITA A LINGKARI KODE ALAT/CARA KB: STERILISASI PRIA IUD/AKDR/SPIRAL JIKA LEBIH DARI SATU ALAT/CARA KB YANG DILINGKARI DI 304, LINGKARI KODE TERKECIL. SUNTIKAN 1 BULAN SUNTIKAN 3 BULAN SUSUK KB PIL KONDOM INTRAVAG/DIAFRAGMA MAL PANTANG BERKALA/KALENDER A SANGGAMA TERPUTUS METODE MODERN METODE TRADISIONAL W- 15

15 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 315 Ibu/Saudari menggunakan (ALAT/CARA KB DARI 304) sejak PEMERINTAH (308/308A). Dari mana (ALAT/CARA KB DARI 304) itu diperoleh? 315A Di mana Ibu/Saudari mempelajari penggunaan metode amenorhea laktasi/pantang berkala? PROBING UNTUK MENGIDENTIFIKASI TIPE FASILITAS KESEHATAN. JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA. RUMAH SAKIT PUSKESMAS/PUSTU KLINIK PLKB TKBK/TMK/MUYAN POSKESDES POLINDES POSYANDU POS KB/PPKBD SWASTA RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT BERSALIN RUMAH BERSALIN KLINIK DOKTER UMUM PRAKTEK DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK.. 36 BIDAN PRAKTEK PERAWAT PRAKTEK BIDAN DI DESA APOTEK/TOKO OBAT TEMAN/KELUARGA TOKO/WARUNG (NAMA TEMPAT) LIHAT 304: IUD/AKDR/SPIRAL SUNTIKAN 1 BULAN SUNTIKAN 3 BULAN LINGKARI KODE METODE: SUSUK KB JIKA ADA LEBIH DARI SATU KODE METODE YANG DILINGKARI PIL PADA 304, MAKA LINGKARI KODE TERKECIL. KONDOM INTRAVAG/DIAFRAGMA MAL PANTANG BERKALA/KALENDER A Pada saat itu, apakah Ibu/Saudari diberitahu tentang efek samping atau masalah yang mungkin timbul jika Ibu/Saudari menggunakan metode tersebut? Ketika Ibu/Saudari disterilisasi, apakah Ibu/Saudari diberitahu tentang efek samping atau masalah yang mungkin timbul jika Ibu/Saudari menggunakan metode tersebut? Apakah Ibu/Saudari pernah diberitahu oleh petugas (KB/Kesehatan) tentang masalah yang mungkin timbul dengan memakai alat/cara KB yang Ibu/Saudari pakai? 320 W- 16

16 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 319 Apakah Ibu/Saudari diberitahu apa yang harus dilakukan jika Ibu/Saudari mengalami efek samping atau masalah dari alat/cara KB yang Ibu/Saudari gunakan? 319A Apakah Ibu/Saudari mempunyai masalah kesehatan selama menggunakan (ALAT/CARA KB PADA 314)? B Apakah masalah kesehatan utama yang Ibu/Saudari rasakan? BERAT BADAN NAIK BERAT BADAN TURUN PERDARAHAN DARAH TINGGI SAKIT KEPALA MUAL TIDAK HAID LELAH/LEMAH TIDAK TAHU LIHAT 317: KODE '1' DILINGKARI KODE '2' DILINGKARI Pada waktu itu, apakah Ibu/Saudari diberitahu tentang alat/cara KB lain yang bisa Ibu/Saudari gunakan? Ketika Ibu/Saudari memperoleh (ALAT/CARA KB DARI 314) ini dari (SUMBER PELAYANAN DARI 307 ATAU 315), apakah Ibu/Saudari diberitahu tentang alat/cara KB lain yang bisa Ibu/Saudari gunakan? Apakah Ibu/Saudari pernah diberitahu oleh petugas kesehatan/kb tentang alat/cara KB lain yang dapat Ibu/Saudari gunakan? 322 LIHAT 304: STERILISASI WANITA STERILISASI PRIA LINGKARI ALAT/CARA KB YANG DIGUNAKAN. IUD/AKDR/SPIRAL JIKA LEBIH DARI SATU ALAT/CARA KB YANG DILINGKARI DI 304, LINGKARI KODE TERKECIL. SUNTIKAN 1 BULAN SUNTIKAN 3 BULAN SUSUK KB PIL KONDOM INTRAVAG/DIAFRAGMA MAL PANTANG BERKALA/KALENDER SANGGAMA TERPUTUS METODE MODERN METODE TRADISIONAL W- 17

17 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 323 Di mana Ibu/Saudari memperoleh (ALAT/CARA KB) terakhir kali? PEMERINTAH RUMAH SAKIT TANYAKAN TEMPATNYA DAN LINGKARI KODE YANG SESUAI. PUSKESMAS/PUSTU JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA. (NAMA TEMPAT) KLINIK PLKB TKBK/TMK/MUYAN POSKESDES POLINDES POSYANDU POS KB/PPKBD SWASTA RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT BERSALIN RUMAH BERSALIN KLINIK DOKTER UMUM PRAKTEK DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK.. 36 BIDAN PRAKTEK PERAWAT PRAKTEK BIDAN DI DESA APOTEK/TOKO OBAT TEMAN/KELUARGA TOKO/WARUNG Apakah Ibu/Saudari tahu tempat untuk mendapatkan alat/cara KB? Dimanakah itu? PEMERINTAH RUMAH SAKIT A Adakah tempat lain? PUSKESMAS/PUSTU B KLINIK C TANYAKAN TEMPATNYA DAN LINGKARI KODE YANG SESUAI. PLKB D TKBK/TMK/MUYAN E POSKESDES F POLINDES G POSYANDU H POS KB/PPKBD I JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT J ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA. SWASTA RUMAH SAKIT K RUMAH SAKIT BERSALIN L RUMAH BERSALIN M KLINIK N (NAMA TEMPAT) DOKTER UMUM PRAKTEK O DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK.. P BIDAN PRAKTEK Q PERAWAT PRAKTEK R BIDAN DI DESA S APOTEK/TOKO OBAT T U TEMAN/KELUARGA V TOKO/WARUNG W X W- 18

18 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 326 Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari dikunjungi oleh petugas lapangan yang menerangkan tentang KB? 327 Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari mengunjungi fasilitas kesehatan untuk memeriksa kesehatan Ibu/Saudari atau anak Ibu/Saudari? Apakah ada petugas kesehatan yang berbicara kepada Ibu/Saudari tentang alat/cara KB? W- 19

19 BAGIAN 4. KEHAMILAN DAN PEMERIKSAAN SESUDAH MELAHIRKAN 401 LIHAT 224: MEMPUNYAI SATU TIDAK MEMPUNYAI ATAU LEBIH ANAK ANAK LAHIR HIDUP LAHIR HIDUP SEJAK SEJAK JANUARI 2007 JANUARI LIHAT 212: TULISKAN PADA TABEL NOMOR URUT KELAHIRAN, NAMA, DAN STATUS KELANGSUNGAN HIDUP SETIAP KELAHIRAN SEJAK JANUARI AJUKAN PERTANYAAN MENGENAI SEMUA ANAK LAHIR HIDUP, MULAI DENGAN ANAK TERAKHIR. (JIKA LEBIH DARI 2 ANAK LAHIR HIDUP, GUNAKAN KOLOM KEDUA PADA KUESIONER TAMBAHAN). Sekarang saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan mengenai kesehatan anak Ibu/Saudari yang lahir dalam lima tahun terakhir. (Kita akan membicarakan seorang demi seorang). 403 NOMOR URUT KELAHIRAN DARI RIWAYAT KELAHIRAN 212 ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR NO. URUT KELAHIRAN... NO. URUT KELAHIRAN DARI 212 DAN 216 NAMA NAMA HIDUP MENINGGAL HIDUP MENINGGAL 405 Pada saat Ibu/Saudari mengandung YA YA (NAMA), apakah Ibu/Saudari memang ingin (TERUS KE 407A) (TERUS KE 407A) hamil waktu itu? TIDAK TIDAK Apakah Ibu/Saudari ingin hamil di kemudian KEMUDIAN KEMUDIAN hari atau sama sekali tidak menginginkan TIDAK INGIN ANAK LAGI TIDAK INGIN ANAK LAGI anak (lagi)? (TERUS KE 407A) (TERUS KE 407A) 407 Berapa lama Ibu/Saudari ingin menunggu? BULAN BULAN TAHUN TAHUN A Apakah (NAMA) mempunyai surat yang menerangkan tentang kelahirannya? TIDAK TAHU TIDAK TAHU YA YA TIDAK TIDAK (TERUS KE 407D) (TERUS KE 407D) TIDAK TAHU TIDAK TAHU B Dapatkah Ibu/Saudari tunjukkan suratnya? TIDAK TIDAK SURAT KETERANGAN LAHIR SURAT KETERANGAN LAHIR LIHAT SURAT APA SAJA YANG ADA. SURAT LAPORAN KELAHIRAN... 3 SURAT LAPORAN KELAHIRAN... 3 JAWABAN HANYA SATU, JIKA SURAT LEBIH DARI SATU LINGKARI KODE TERBESAR SURAT KENAL LAHIR SURAT KENAL LAHIR (TERUS KE 408) (TERUS KE 430) AKTA KELAHIRAN AKTA KELAHIRAN C Berapa umur (NAMA) ketika memperoleh akta kelahiran? HARI HARI MINGGU MINGGU BULAN BULAN TAHUN TAHUN D Mengapa (NAMA) tidak mempunyai surat yang menerangkan tentang kelahirannya? TIDAK TAHU TIDAK TAHU (TERUS KE 408) (TERUS KE 430) BIAYANYA MAHAL BIAYANYA MAHAL TEMPATNYA JAUH TEMPATNYA JAUH TIDAK TAHU HARUS DIDAFTAR... 3 TIDAK TAHU HARUS DIDAFTAR... 3 TERLAMBAT, TIDAK MAU DIDENDA 4 TERLAMBAT, TIDAK MAU DIDENDA 4 TIDAK TAHU KE MANA MENDAFTAR 5 TIDAK TAHU KE MANA MENDAFTAR W- 20

20 ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA 408 Pada saat Ibu/Saudari mengandung (NAMA) YA apakah Ibu/Saudari memeriksakan TIDAK kehamilan? (TERUS KE 414B) 409 Siapa yang memeriksa kandungan Ibu/Saudari? PETUGAS KESEHATAN DOKTER UMUM A DOKTER KANDUNGAN B Ada lagi? PERAWAT C BIDAN D TANYAKAN SIAPA SAJA YANG BIDAN DI DESA E MEMERIKSA KEHAMILAN. JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. ORANG LAIN DUKUN BAYI/PARAJI TULISKAN F X 409A LIHAT 409: KODE A, B, C,'D', KODE 'F' ATAU 'X' ATAU E DILINGKARI DILINGKARI (TERUS KE 410) 409B Apakah Ibu/Saudari diberi buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)? JIKA YA: Dapatkah Ibu/Saudari memperlihatkan buku itu? YA, DIPERLIHATKAN YA, TIDAK DIPERLIHATKAN TIDAK TIDAK TAHU Di mana Ibu/Saudari memeriksakan kehamilan RUMAH tersebut? RUMAH RESPONDEN A RUMAH ORANG LAIN B JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA. (NAMA TEMPAT) PEMERINTAH RUMAH SAKIT C PUSKESMAS/PUSTU D POSKESDES E POLINDES F POSYANDU G H SWASTA RUMAH SAKIT I RUMAH SAKIT BERSALIN..... J RUMAH BERSALIN K KLINIK L DOKTER UMUM PRAKTEK... M DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK N BIDAN PRAKTEK O PERAWAT PRAKTEK P BIDAN DI DESA Q X 410A 411 Apakah Ibu pernah ditemani suami/pasangan ketika memeriksakan kehamilan (NAMA)? Berapa bulan umur kandungan (NAMA) ketika Ibu/Saudari pertama kali memeriksakan kehamilan? YA TIDAK BULAN TIDAK TAHU Selama Ibu/Saudari mengandung (NAMA), JUMLAH PEMERIKSAAN... berapa kali Ibu/Saudari memeriksakan kehamilan? TIDAK TAHU (TERUS KE 413) W- 21

21 ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA 412A LIHAT 412: LEBIH DARI SATU KALI SATU KALI JUMLAH PEMERIKSAAN KEHAMILAN: (TERUS KE 413) 412B Ibu/Saudari mengatakan memeriksakan kehamilan (NAMA) kali. Berapa kali Ibu/Saudari memeriksakan kehamilan: JUMLAH PEMERIKSAAN KEHAMILAN a. Dalam 3 bulan pertama? 3 BULAN PERTAMA..... b. Antara 4-6 bulan? ANTARA 4-6 BULAN... c. Antara 7 bulan sampai melahirkan? ANTARA 7 BULAN SAMPAI MELAHIRKAN.. JUMLAH DI a, b, DAN c HARUS SAMA DENGAN JAWABAN DI C Berapa bulan umur kandungan ketika Ibu/Saudari terakhir kali memeriksakan kehamilan (NAMA)? BULAN TIDAK TAHU Pada saat pemeriksaan kehamilan (NAMA) apakah Ibu/Saudari: - Ditimbang berat badannya? BERAT BADAN Diukur tinggi badannya? TINGGI BADAN Diukur tekanan darahnya? TEKANAN DARAH Diperiksa air seninya? AIR SENI Diperiksa darahnya? DARAH Diperiksa (diraba) perutnya? PERUT Konsultasi? KONSULTASI YA TIDAK 414 Selama Ibu/Saudari memeriksakan kehamilan, YA apakah Ibu/Saudari diberitahu tanda-tanda TIDAK bahaya (komplikasi) dalam kehamilan? (TERUS KE 414B) TIDAK TAHU A Apakah Ibu/Saudari diberitahu ke mana harus pergi untuk mendapat pertolongan jika mengalami bahaya (komplikasi) kehamilan? YA TIDAK TIDAK TAHU B Selama kehamilan (NAMA), apakah Ibu/Saudari membicarakan dengan seseorang mengenai: - Di mana Ibu/Saudari akan melahirkan/bersalin? TEMPAT MELAHIRKAN Angkutan/transportasi ke tempat bersalin? TRANSPORTASI Siapa yang akan menolong persalinan? PENOLONG PERSALINAN Biaya persalinan? BIAYA Donor darah jika diperlukan? DONOR DARAH YA TIDAK 414C Apakah Ibu/Saudari mengalami tanda-tanda bahaya (komplikasi) selama kehamilan (NAMA)? YA TIDAK (TERUS KE 415) 414D Apa sajakah tanda-tanda bahaya (komplikasi) kehamilan tersebut? MULAS SEBELUM 9 BULAN PERDARAHAN..... A B Ada lagi? DEMAM YANG TINGGI C JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. KEJANG-KEJANG DAN PINGSAN.. D X W- 22

22 ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA 414E Apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut? TIDAK MELAKUKAN APA-APA... A ISTIRAHAT B MINUM OBAT C Ada lagi? MINUM JAMU D KE DUKUN E JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN KE BIDAN F LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG KE DOKTER G DISEBUT. KE UNIT PELAYANAN KESEHATAN H X ` TIDAK TAHU Z 415 Selama Ibu/Saudari mengandung (NAMA) YA apakah Ibu/Saudari pernah mendapat suntikan di lengan atas untuk mencegah bayi dari TIDAK (TERUS KE 418) penyakit tetanus, atau kejang-kejang setelah TIDAK TAHU lahir? 416 Selama mengandung (NAMA) berapa kali Ibu/Saudari mendapat suntikan tersebut? JIKA 5 KALI ATAU LEBIH, TULISKAN '5'. KALI TIDAK TAHU LIHAT 416: SATU KALI 2 KALI ATAU ATAU LEBIH TIDAK TAHU (TERUS KE 421) 418 Sebelum mengandung (NAMA), apakah YA Ibu/Saudari menerima suntikan tetanus? TIDAK (TERUS KE 421) TIDAK TAHU Sebelum mengandung (NAMA), berapa kali Ibu/Saudari menerima suntikan tetanus? KALI JIKA 5 KALI ATAU LEBIH, TULISKAN '5'. TIDAK TAHU Berapa tahun sebelum mengandung (NAMA) Ibu/Saudari menerima suntikan tetanus yang terakhir? TAHUN YANG LALU Selama mengandung (NAMA), apakah YA Ibu/Saudari mendapat atau membeli pil/sirup zat besi? TIDAK (TERUS KE 430) TUNJUKKAN PIL/SIRUP. TIDAK TAHU Selama mengandung (NAMA), berapa hari Ibu/Saudari minum pil/sirup zat besi? JIKA JAWABAN RESPONDEN TIDAK BERUPA ANGKA, TANYAKAN UNTUK MEMPERKIRAKAN JUMLAH HARI. JUMLAH HARI TIDAK TAHU Ketika (NAMA) dilahirkan, apakah dia SANGAT BESAR SANGAT BESAR sangat besar, lebih besar dari ratarata, rata-rata, lebih kecil dari rata-rata, LEBIH BESAR DARI RATA-RATA. 2 LEBIH BESAR DARI RATA-RATA. 2 RATA-RATA RATA-RATA atau sangat kecil? LEBIH KECIL DARI RATA-RATA... 4 LEBIH KECIL DARI RATA-RATA... 4 SANGAT KECIL SANGAT KECIL TIDAK TAHU TIDAK TAHU Apakah (NAMA) ditimbang ketika dilahirkan? YA YA TIDAK TIDAK (TERUS KE 433) (TERUS KE 433) TIDAK TAHU TIDAK TAHU W- 23

23 ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA 432 Berapakah berat badan (NAMA) ketika GRAM DARI GRAM DARI dilahirkan? KMS/BUKU KIA.. 1 KMS/BUKU KIA.. 1 CATAT BERAT BADAN DARI KMS/BUKU KIA, JIKA ADA. GRAM BERDASAR- GRAM BERDASAR- KAN INGATAN KAN INGATAN RESPONDEN.. 2 RESPONDEN.. 2 TIDAK TAHU TIDAK TAHU A Pada saat Ibu/Saudari melahirkan (NAMA), apakah Ibu/Saudari mengalami: YA TDK TT YA TDK TT - Mulas yang kuat dan teratur lebih dari sehari semalam? MULAS MULAS Perdarahan lebih banyak dibandingkan dengan biasanya (lebih dari 3 kain)? PERDARAHAN PERDARAHAN Suhu badan tinggi dan atau keluar lendir berbau? SUHU DAN LENDIR SUHU DAN LENDIR Kejang-kejang dan pingsan? KEJANG & PINGSAN KEJANG & PINGSAN Keluar air ketuban lebih dari 6 jam sebelum anak lahir? KETUBAN PECAH KETUBAN PECAH Apakah ada kesulitan/komplikasi lain? JIKA ADA, tuliskan. 433 Siapa saja yang menolong Ibu/Saudari ketika PETUGAS KESEHATAN PETUGAS KESEHATAN melahirkan (NAMA)? DOKTER UMUM A DOKTER UMUM A DOKTER KANDUNGAN B DOKTER KANDUNGAN B Ada yang lain? PERAWAT C PERAWAT C BIDAN D BIDAN D TANYAKAN SIAPA PENOLONG BIDAN DI DESA E BIDAN DI DESA E PERSALINAN DAN CATAT SEMUA YANG MENOLONG PERSALINAN. JIKA RESPONDEN MENGATAKAN TIDAK ADA YANG MENOLONG, TANYAKAN APAKAH ADA ORANG DEWASA YANG MENEMANI PADA SAAT MELAHIRKAN. ORANG LAIN ORANG LAIN DUKUN BAYI/PARAJI F DUKUN BAYI/PARAJI F TEMAN/KELUARGA G TEMAN/KELUARGA G X X TIDAK ADA Y TIDAK ADA Y 434 Di mana Ibu/Saudari melahirkan (NAMA)? RUMAH RUMAH RUMAH RESPONDEN RUMAH RESPONDEN (TERUS KE 438) (TERUS KE 448) RUMAH ORANG LAIN RUMAH ORANG LAIN JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA. (NAMA TEMPAT) PEMERINTAH PEMERINTAH RUMAH SAKIT/KLINIK RUMAH SAKIT/KLINIK PUSKESMAS/PUSTU PUSKESMAS/PUSTU POSKESDES POSKESDES POLINDES POLINDES SWASTA SWASTA RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT BERSALIN RUMAH SAKIT BERSALIN RUMAH BERSALIN RUMAH BERSALIN KLINIK KLINIK DOKTER UMUM PRAKTEK DOKTER UMUM PRAKTEK DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK 36 DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK 36 BIDAN PRAKTEK BIDAN PRAKTEK PERAWAT PRAKTEK PERAWAT PRAKTEK BIDAN DI DESA BIDAN DI DESA (TERUS KE 438) (TERUS KE 438) W- 24

24 ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA 434A Berapa lama Ibu/Saudari dirawat setelah melahirkan (NAMA)? JAM JIKA KURANG DARI SEHARI, HARI CATAT DALAM JAM. MINGGU JIKA KURANG DARI SEMINGGU, CATAT DALAM HARI. TIDAK TAHU B Apakah suami/pasangan Ibu/Saudari mendampingi ketika persalinan (NAMA)? YA YA TIDAK TIDAK Apakah (NAMA) dilahirkan melalui operasi YA YA sesar, yaitu perut dibedah untuk mengeluarkan bayi? TIDAK TIDAK Saya ingin berbicara dengan Ibu/Saudari mengenai pemeriksaan kesehatan Ibu/Saudari YA setelah melahirkan. Setelah (NAMA) dilahirkan, apakah ada yang memeriksa (TERUS KE 439) kesehatan Ibu/Saudari saat masih di fasilitas kesehatan? TIDAK Apakah ada yang memeriksa kesehatan Ibu/Saudari setelah YA (TERUS KE 439) meninggalkan fasilitas kesehatan? TIDAK (TERUS KE 442) 438 Saya ingin berbicara dengan Ibu/Saudari YA mengenai pemeriksaan kesehatan Ibu/Saudari setelah melahirkan. Setelah (NAMA) dilahirkan, apakah ada yang memeriksa TIDAK (TERUS KE 442) kesehatan Ibu/Saudari? 439 Siapa yang memeriksa Ibu/Saudari saat itu? PETUGAS KESEHATAN DOKTER KANDUNGAN DOKTER UMUM CATAT ORANG DENGAN KUALIFIKASI TERBAIK. PERAWAT BIDAN BIDAN DI DESA ORANG LAIN DUKUN BAYI/PARAJI Berapa lama setelah melahirkan pemeriksaan pertama dilakukan? JAM HARI JIKA KURANG DARI SEHARI, CATAT DALAM JAM. MINGGU JIKA KURANG DARI SEMINGGU, CATAT DALAM HARI. TIDAK TAHU Dalam 2 bulan setelah lahir, apakah ada YA petugas kesehatan atau dukun yang memeriksa kesehatan (NAMA)? TIDAK (TERUS KE 446) TIDAK TAHU W- 25

25 ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA 443 Berapa jam, hari, atau minggu sesudah (NAMA) lahir, pemeriksaan kesehatan (NAMA) dilakukan? SESUDAH DILAHIRKAN JAM JIKA KURANG DARI SEHARI, HARI CATAT DALAM JAM. JIKA KURANG DARI SEMINGGU, MINGGU CATAT DALAM HARI. TIDAK TAHU Siapa yang memeriksa (NAMA) saat itu? PETUGAS KESEHATAN DOKTER UMUM DOKTER KANDUNGAN CATAT ORANG DENGAN KUALIFIKASI DOKTER ANAK TERBAIK. PERAWAT BIDAN BIDAN DI DESA ORANG LAIN DUKUN BAYI/PARAJI Di mana tempat pemeriksaan (NAMA)? RUMAH RUMAH RESPONDEN RUMAH ORANG LAIN JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA. (NAMA TEMPAT) PEMERINTAH RUMAH SAKIT/KLINIK PUSKESMAS/PUSTU POSKESDES POLINDES SWASTA RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT BERSALIN RUMAH BERSALIN KLINIK DOKTER UMUM PRAKTEK DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK 36 DOKTER ANAK PRAKTEK BIDAN PRAKTEK PERAWAT PRAKTEK BIDAN DI DESA Dalam waktu dua bulan setelah kelahiran YA (NAMA), apakah Ibu/Saudari mendapat TIDAK vitamin A seperti ini? TIDAK TAHU TUNJUKKAN KAPSUL WARNA MERAH 447 Apakah Ibu/Saudari sudah mendapatkan haid YA lagi setelah melahirkan (NAMA)? (TERUS KE 449) TIDAK (TERUS KE 450) 448 Apakah Ibu/Saudari pernah mendapat haid YA antara kelahiran (NAMA) dengan kehamilan berikutnya? TIDAK (TERUS KE 452) W- 26