Pembukaan Program Profesi Dokter Gigi

Transkripsi

1 PTN 0 P E R S Y A R A T A N D A N P R O S E D U R Pembukaan Program Profesi Dokter Gigi Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Jl. Pintu Satu Senayan, Gedung D Jakarta Pusat 2016

2 PTN 1 Kata Pengantar Sejak tanggal 10 Agustus 2012 telah dilakukan pembaharuan dan strategi pembangunan pendidikan tinggi melalui penerbitan Undang-Undang No. 12 Tahun 2012 Tentang Pendidikan Tinggi (UU Dikti). Sejak waktu tersebut telah dilakukan beberapa langkah pelaksanaannya, salah satu contoh diantaranya ialah Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi No 44 Tahun 2015 tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi dan Permenristek No. 50 tahun 2015 tentang Pendirian,Perubahan,Pembubaran Perguruan Tinggi Negeri dan Pendirian, Perubahan, dan Pencabutan izin Perguruan Tinggi Swasta. Peraturan menteri tersebut telah digunakan sebagai dasar penyusunan Panduan Pembukaan Program Studi Sarjana Kedokteran Gigi dan Program studi Profesi Dokter Gigi untuk Perguruan Tinggi Negeri dan Swasta. Pada saat ini telah disusun oleh Kemenristekdikti bersama dengan LAM PTKes Instrumen Pembukaan Program Pendidikan Dokter Gigi (Program Studi Sarjana Kedokteran Gigi dan Program Profesi Dokter Gigi) untuk Perguruan Tinggi Negeri dan Swasta. Dengan demikian, para pengusul cukup mengajukan satu dokumen untuk mendapatkan izin penyelenggaraan Program Studi dengan status terakreditasi minimal. Proses administrasi Pembukaan Program Pendidikan Dokter Gigi pada Perguruan Tinggi dilakukan secara daring (on-line), sehingga selain dapat mengurangi waktu, biaya, dan tenaga, juga diharapkan dapat meningkatkan pelayanan yang bersih dan efisien. Penerbitan buku ini dimaksudkan untuk memandu para pihak yang akan mengusulkan pembukaan Program Pendidikan Dokter Gigi. Terhitung sejak Buku Pedoman ini diterbitkan, Pembukaan Program Pendidikan Dokter Gigi di perguruan tinggi dilakukan sesuai dengan persyaratan dan prosedur yang diuraikan dalam Buku ini. Atas bantuan dan kerja keras semua pihak dalam penerbitan buku ini, saya menyampaikan penghargaan dan terima kasih. Jakarta,. Direktur Jenderal Kelembagaan IPTEK dan DIKTI Patdono Suwignyo

3 PTN 2 Daftar Isi halaman Kata Pengantar 1 Daftar Isi 2 Bab I Pendahuluan 3 1. Latar Belakang 3 2. SN-Dikti 3 3. Pembukaan Program Studi pada Perguruan Tinggi 4 Bab II Pembukaan Program Studi Pada Perguruan Tinggi Pengertian Persyaratan dan Dokumen Prosedur Jadwal 23 Lampiran: 24 ********

4 PTN 3 1. Latar Belakang Bab I Pendahuluan Berdasarkan data Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) ketersediaan Dokter Gigi di Indonesia belum merata di 34 provinsi yang ada di Indonesia. Pada saat ini terdapat 10 provinsi yang memenuhi rasio Dokter Gigi dan penduduk yaitu DKI Jakarta, Jawa Timur, Jawa Barat, Jawa Tengah, DI Yogyakarta, Banten, Sumatera Utara, Sumatera Barat, Bali dan Sulawesi Selatan yang memiliki 10 dokter gigi untuk melayani setiap penduduk. 24 provinsi lainnya belum memenuhi rasio tersebut. Kajian tentang Program Pendidikan Dokter Gigi di Indonesia pada bulan November 2015 menunjukkan bahwa ketersediaan dokter gigi berkaitan erat dengan keberadaan lokasi institusi pendidikan dokter gigi, kecuali propinsi Banten. Kenyataan ini mungkin disebabkan faktor sarana dan prasarana serta akses transportasi yang baik dari propinsi Banten dengan ibukota Jakarta. Berdasarkan data ini, maka pembukaan program studi sarjana kedokteran dan profesi dokter gigi tahun 2016 ini diperuntukkan bagi institusi perguruan tinggi yang berada di luar 10 provinsi tersebut di atas. Program studi baru seharusnya tidak dibuka di wilayah yang telah memiliki program studi yang sama. Hasil kajian terhadap status akreditasi Program Studi Sarjana Kedokteran Gigi oleh BAN PT/LAM- PTKes yaitu Peringkat A (sangat baik) ada 6, B (baik) ada 7 dan C (cukup) ada 17. Jadi ada 57% dari Program Studi Sarjana Kedokteran Gigi di Indonesia (kondisi saat ini berjumlah 30) masih belum dapat menjalankan proses pembelajaran dengan baik dan optimal. Hal ini tercermin juga dari data tingkat kelulusan ujian kompetensi dokter gigi yang sangat bervariasi antara %. Berdasarkan data di atas maka institusi yang dapat mengajukan proposal Pembukaan Program Pendidikan Dokter Gigi minimal berakreditasi peringkat B. Program Pendidikan Dokter Gigi terdiri atas program studi pendidikan sarjana (akademik) dan program studi profesi Dokter Gigi. Program profesi Dokter Gigi membutuhkan wahana yang penting yaitu Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSGM) sebagai syarat mutlak pelaksanaan kepaniteraan klinik. Pada umumnya Institusi Pendidikan Kedokteran gigi di Indonesia sudah memiliki RSGM, tetapi masih perlu ditingkatkan kualifikasinya dan ketersediaan sumber daya manusia untuk mencapai capaian pembelajaran yang ditentukan. Oleh karena itu pembukaan program pendidikan Dokter Gigi yang baru harus dapat menjamin keberlanjutan program pendidikan dan memenuhi syarat minimum sesuai dengan standar nasional pendidikan tinggi. Undang-Undang No. 12 Tahun 2012 Tentang Pendidikan Tinggi (UU Dikti) telah menetapkan pola baru dalam perizinan pembukaan Program Studi. Sebelum UU Dikti ditetapkan, izin pembukaan Program Studi diterbitkan terlebih dahulu oleh Menristekdikti setelah memenuhi persyaratan berdasarkan peraturan perundang-undangan, kemudian dalam kurun waktu tertentu sebagaimana ditetapkan dalam surat keputusan izin tersebut, Perguruan Tinggi wajib meminta akreditasi. Setelah UU Dikti berlaku, izin pembukaan Program Studi akan diterbitkan apabila proposal pembukaan Program Studi telah memenuhi syarat minimum akreditasi Program Studi, sebagaimana ditetapkan oleh Lembaga Akreditasi Mandiri (LAM) dari Program Studi yang

5 PTN 4 bersangkutan, atau BAN-PT dalam hal belum dibentuk LAM dari Program Studi tersebut. Pengaturan pembukaan Program Studi pada Perguruan Tinggi dapat ditemukan dalam Pasal 33 ayat (3) dan ayat (5) UU Dikti yang menetapkan sebagai berikut: Ayat (3): Program Studi diselenggarakan atas izin Menteri setelah memenuhi persyaratan minimum akreditasi. Ayat (5): Program Studi mendapatkan akreditasi pada saat memperoleh izin penyelenggaraan. 2. Standar Nasional Pendidikan Tinggi (SN-Dikti) Penerbitan izin pembukaan Program Studi pada Perguruan Tinggi didasarkan pada UU No. 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi sebagaimana diatur dalam Pasal 54 ayat (1) huruf a dan ayat (2) yang menyatakan sebagai berikut: Ayat (1) huruf a: Standar Nasional Pendidikan Tinggi yang ditetapkan oleh Menteri atas usul suatu badan yang bertugas menyusun dan mengembangkan Standar Nasional Pendidikan Tinggi; dan Ayat (2): Standar Nasional Pendidikan Tinggi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a merupakan satuan standar yang meliputi standar nasional pendidikan, ditambah dengan standar penelitian, dan standar pengabdian kepada masyarakat. Standar Nasional Pendidikan Tinggi merupakan standar minimum akreditasi untuk pembukaan program studi pada Perguruan Tinggi. Dengan demikian, izin pembukaan Program Studi pada Perguruan Tinggi harus memenuhi syarat minimum akreditasi yang berarti pula harus memenuhi SN Dikti. 3. Pembukaan Program Studi Pembukaan Program Studi diusulkan oleh pemimpin Perguruan Tinggi yang bersangkutan kepada Menristekdikti dengan mengajukan proposal pembukaan Program Studi yang memuat pemenuhan semua persyaratan sebagaimana yang diuraikan di dalam buku ini. Proposal tersebut dikirimkan secara daring ke laman silemkerma.dikti.go.id. Kelengkapan persyaratan tersebut akan menentukan pemenuhan syarat minimum akreditasi dari Program Studi yang akan dibuka. Evaluasi kecukupan tentang pemenuhan persyaratan minimum akreditasi Program Studi tersebut akan dilakukan oleh tim yang anggotanya terdiri dari Kemristekdikti, KKI, AFDOKGI, PDGI, ARSGMP,dan LAMPTKES. Apabila persyaratan minimum akreditasi untuk pembukaan Program Studi telah dipenuhi, maka Menristekdikti akan menerbitkan izin pembukaan Program Studi tersebut.

6 PTN 5 1. Persyaratan dan Dokumen Pembukaan Program Studi 1.1. Persyaratan Pembukaan Program Studi Bab II Persyaratan dan Prosedur Persyaratan Pembukaan Program Studi mencakup hal-hal sebagai berikut: a. Akta Notaris Pendirian Badan Penyelenggara dari Perguruan Tinggi yang akan membuka prodi beserta semua perubahan yang telah dilakukan (khusus PTS); b. Keputusan dari pihak yang berwenang tentang pengesahan Badan Penyelenggara Perguruan Tinggi yang mengusulkan pembukaan prodi sebagai badan hukum (khusus PTS); c. Keputusan Menteri Tentang Izin Pendirian Perguruan Tinggi yang akan menambah Prodi (khusus PTS); d. Persetujuan Pembukaan program studi dari badan penyelenggara (khusus PTS); e. Pertimbangan Senat mengenai penambahan program studi dari Perguruan Tinggi Pengusul; f. Akreditasi institusi perguruan tinggi minimum B (Baik); g. Usul penambahan program studi dari Pemimpin Perguruan Tinggi; h. Rencana penambahan Program Studi telah dicantumkan dalam Rencana Strategis Perguruan Tinggi yang bersangkutan; i. Rekomendasi Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi bila L2 Dikti telah ada. Kopertis khusus PTS; j. Referensi Bank (khusus PTS); k. Rumah Sakit Gigi dan Mulut yang berada dalam satu kota atau berada didalam rumah sakit umum yang memiliki sarana dan prasarana yang memadai untuk pendidikan profesi dokter gigi; l. Kurikulum Program Studi disusun merujuk SN-Dikti; m. Dosen paling sedikit berjumlah 11 (sepuluh) orang, dengan kualifikasi: 1. paling rendah berijazah dan bersertifikat Spesialis dalam 7 bidang Spesialistik Kedokteran Gigi (Bedah mulut, ilmu penyakit mulut, prostodonsia, periodonsia, konservasi gigi, ortodontik, kedokteran gigi anak, radiologi kedokteran gigi) dan 3 Magister (ilmu material kedokteran gigi, biologi oral, dan ilmu kedokteran gigi komunitas); 2. memiliki pengalaman praktek profesi paling sedikit 2 (dua) tahun yang dibuktikan dengan surat izin praktek profesi atau spesialis; 3. berusia paling tinggi 58 (lima puluh delapan) tahun dalam hal telah berstatus Pegawai Negeri Sipil, atau belum berusia 35 tahun dalam hal belum berstatus Pegawai Negeri Sipil pada saat diterima sebagai dosen pada PTN yang akan membuka Program Studi (untuk PTN); 4. berusia paling tinggi 58 (lima puluh delapan) tahun pada saat diterima sebagai dosen pada PTS yang akan membuka Program Studi (untuk PTS); 5. bersedia bekerja penuh waktu sebagai dosen tetap selama 40 (empat puluh) jam per minggu; 6. belum memiliki Nomor Induk Dosen Nasional/Nomor Induk Dosen Khusus, atau telah memiliki Nomor Induk Dosen Nasional/ Nomor Induk Dosen Khusus pada Program Studi lain di PTN yang akan menambah program studi melalui

7 PTN 6 mekanisme pindah home base. Perpindahan home base dapat diijinkan sejauh nisbah dosen dan mahasiswa pada program studi yang ditinggalkan tetap 1 (satu) : 10 (sepuluh) untuk akademik, 1 (satu) : 5 (lima) untuk pendidikan profesi, 7. bukan pegawai tetap pada satuan administrasi pangkal instansi lain; dan 8. bukan Pegawai Negeri Sipil/Aparatur Sipil Negara bagi Dosen Program Studi yang akan dibuka di PTS. n. Tenaga kependidikan yang terdiri dari 4 orang Laboran D3 / D4 (untuk Laboraturium biologi oral & laboratorium teknik kedokteran gigi), 1 orang pustakawan setara S1, administrasi 8 orang setara S Dokumen Pembukaan Program Studi Dokumen yang memuat persyaratan pembukaan Program Studi dibuat dengan format pdf hasil copy scan atau hasil alihrupa berkas pengolah kata ke berkas pdf. Dokumen pdf harus dapat dibaca dengan jelas pada kondisi normal tanpa perbesaran. Dokumen yang kabur atau tidak terbaca dapat menyebabkan tidak dievaluasinya dokumen tersebut. Dokumen yang harus diunggah ke laman: silemkerma.dikti.go.id terdiri atas: a. Dokumen Akta Notaris Pendirian Badan Penyelenggara dari Perguruan Tinggi yang akan membuka prodi beserta semua perubahan yang telah dilakukan (khusus PTS); b. Dokumen Keputusan dari pihak yang berwenang tentang pengesahan Badan Penyelenggara Perguruan Tinggi yang mengusulkan pembukaan prodi sebagai badan hukum (khusus untuk PTS); c. Surat Keputusan Menteri Tentang Izin Pendirian Perguruan Tinggi atau Perubahan Bentuk Perguruan Tinggi (khusus PTS); d. Surat usul penambahan Program Studi dari Pemimpin Perguruan Tinggi; e. Surat persetujuan pembukaan program studi dari badan penyelenggara (Khusus PTS); f. Surat Persetujuan Senat mengenai penambahan Program Studi dari Perguruan Tinggi Pengusul; g. Dokumen Rencana Strategis Perguruan Tinggi yang mencantumkan rencana penambahan Program Studi; h. Dokumen Rekomendasi Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi (L2 Dikti) di wilayah Perguruan Tinggi yang akan menambah Program Studi apabila L2 Dikti telah ada (Kopertis Khusus Perguruan Tinggi Swasta). i. Sertifikat akreditasi institusi (minimum B) j. Proposal Pembukaan Program Studi yang berisi Instrumen Program Studi dari LAM PTKES dan lampiran-lampirannya yang dimasukkan dalam proposal pembukaan tersebut (satu instrumen akreditasi untuk setiap Program Studi yang akan ditambahkan) yang sudah diisi dan dilengkapi oleh Pemimpin Perguruan Tinggi; k. Dokumen Referensi Bank (khusus untuk PTS); l. Surat Perjanjian Kerjasama Antara Fakultas Kedokteran/PT pengusul dengan Rumah Sakit Gigi dan Mulut/RSGM dalam satu Kabupaten/kota. 2. Prosedur 2.1 Prosedur Pembukaan Program Studi

8 PTN 7 a. Pimpinan Perguruan Tinggi meminta Rekomendasi dari L2 Dikti di wilayah Perguruan Tinggi yang akan menambah Program Studi apabila L2 Dikti telah ada, atau Kopertis Khusus Perguruan Tinggi Swasta; L2 Dikti/Kopertis setempat memberi rekomendasi tentang: rekam jejak Badan Penyelenggara (khusus PTS) dan kinerja Perguruan Tinggi yang akan menambah Program Studi; tingkat kejenuhan Program Studi yang akan dibuka oleh Perguruan Tinggi tersebut di wilayah L2 Dikti/Kopertis; tingkat keberlanjutan Program Studi yang akan ditambahkan jika diizinkan oleh Pemerintah; dan bebas konflik internal PT di tingkat Badan Penyelenggara dan/atau tingkat PT (khusus PTS) b. Pemimpin Perguruan Tinggi membuat dokumen sesuai persyaratan sebagaimana dimaksud dalam angka 1.2. huruf a sampai dengan huruf l, dengan susunan sebagai berikut: No Dokumen Contoh di Lampiran a Surat usul penambahan Program Studi dari Lihat Pemimpin Perguruan Tinggi Lampiran 1 b c d e f g h Surat persetujuan pembukaan program studi dari badan penyelenggara (Khusus PTS) Surat Pertimbangan Senat mengenai penambahan Program Studi dari Perguruan Tinggi Pengusul; Akta Notaris Pendirian Badan Penyelenggara dari Perguruan Tinggi yang akan membuka prodi beserta semua perubahan yang telah dilakukan (khusus PTS); Dokumen Keputusan dari pihak yang berwenang tentang pengesahan Badan Penyelenggara Perguruan Tinggi yang mengusulkan pembukaan prodi sebagai badan hukum (khusus PTS); Surat Keputusan Menteri Tentang Izin Pendirian Perguruan Tinggi atau Perubahan Bentuk Perguruan Tinggi (khusus PTS); Dokumen Rencana Strategis Perguruan Tinggi yang mencantumkan rencana penambahan Program Studi; Proposal Pembukaan Program Studi yang berisi Instrumen Program Studi dari LAM- PTKes dan lampiran-lampirannya yang dimasukkan dalam proposal pembukaan tersebut yang sudah diisi dan dilengkapi oleh Lihat Lampiran 2 Lihat Lampiran 3 Lihat Lampiran 4 Lihat Lampiran 5 Tidak diberi contoh Tidak diberi contoh Diunduh pada Instrumen Akreditasi Bentuk Semua dokumen: Dibuat dalam file pdf; Dipindai (scan); Dikirim secara daring ke Direktur Jenderal Kelembagaan IPTEK dan Dikti dengan alamat: silemkerma.dikti. go.id

9 PTN 8 i Pemimpin Perguruan Tinggi; Dokumen Rekomendasi Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi (L2 Dikti) di wilayah Perguruan Tinggi yang akan menambah Program Studi apabila L2 Dikti telah ada (Kopertis Khusus Perguruan Tinggi Swasta); Lihat Lampiran 6 j Surat Referensi Bank (khusus untuk PTS); Tidak diberi contoh k l Sertifikat akreditasi Perguruan Tinggi (minimum B) Surat Perjanjian Kerjasama Antara Fakultas Kedokteran Gigi/PT Pengusul Dengan Rumah Sakit Gigi dan Mulut (dalam satu Kabupaten/kota) Tidak diberi contoh Tidak diberi contoh Perhatian: Pimpinan Perguruan Tinggi bertanggungjawab atas kebenaran data dan informasi yang dimuat dalam semua Dokumen di atas. Apabila Pimpinan Perguruan Tinggi memberikan data dan informasi yang tidak benar, Pemimpin Perguruan Tinggi dapat dikenakan sanksi pidana berdasarkan Pasal 242 ayat (1) juncto ayat (3) Kitab Undang-Undang Hukum Pidana. c. Direktorat Jenderal Kelembagaan IPTEK dan Dikti menugaskan Tim Evaluator untuk melakukan evaluasi dan verifikasi dokumen sebagaimana dimaksud dalam angka 1.2. huruf a sampai dengan huruf l secara daring. d. Berdasarkan hasil evaluasi dan verifikasi sebagaimana dimaksud pada huruf c, Direktur Jenderal Kelembagaan IPTEK dan Dikti dapat menugaskan Tim Evaluator untuk melakukan visitasi ke Perguruan Tinggi yang mengusulkan pembukaan Program Studi dalam rangka memvalidasi data dan informasi yang dicantumkan dalam Rancangan Program Studi dengan fakta lapangan. e. Berdasarkan hasil butir d maka Tim Evaluator melaporkan hasil evaluasi kepada Direktur Jenderal Kelembagaan IPTEK dan Dikti f. Direktur Jenderal Kelembagaan IPTEK dan Dikti dengan mempertimbangkan rekomendasi Tim Evaluator, mengajukan usul tertulis penerbitan izin pembukaan Program Studi kepada Menteri, dilampiri dengan surat keputusan akreditasi minimum dari LAM-PTKES. g. Menteri menetapkan izin Program Studi pada Perguruan Tinggi bersangkutan yang akan diberitahukan kepada pengusul secara daring. h. Setelah penetapan izin Program Studi pada PT oleh Menteri sebagaimana dimaksud pada huruf g, PT dapat menyelenggarakan Program Studi. Perbaikan Dokumen Pembukaan Program Studi Pengusul yang belum berhasil memenuhi persyaratan pembukaan Program Studi, diberi kesempatan untuk memperbaiki dokumen yang telah dikirimkan sampai dengan batas waktu yang ditetapkan, dengan langkah sebagai berikut: a. Pemimpin Perguruan Tinggi yang membuka Program Studi memperbaiki dokumen sesuai permintaan Direktur Jenderal Kelembagaan, Ilmu Pengetahuan, Teknologi dan Pendidikan Tinggi yang akan diberitahukan secara daring, dan mengirimkan kembali secara daring ke: silemkerma.dikti. go.id.

10 PTN 9 b. Direktur Jenderal Kelembagaan IPTEK dan Dikti menugaskan Tim Evaluator untuk melakukan evaluasi dan verifikasi perbaikan dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf a secara daring. c. Tim Evaluator dapat memberikan rekomendasi tentang izin pembukaan Program Studi kepada Direktur Jenderal Kelembagaan IPTEK dan Dikti. d. Setelah menerima dan mempertimbangkan rekomendasi tentang izin pembukaan Program Studi dari Tim Evaluator, Direktur Jenderal Kelembagaan, Ilmu Pengetahuan, Teknologi dan Pendidikan Tinggi mengajukan usul tertulis penerbitan izin pembukaan Program Studi dilampiri keputusan akreditasi minimum dari LAMPTKes, kepada Menteri Riset dan Dikti. e. Menteri Ristek dan Dikti menetapkan izin Program Studi pada Perguruan Tinggi bersangkutan yang akan diberitahukan kepada pengusul secara daring. f. Setelah penetapan izin Program Studi pada Perguruan Tinggi oleh Menteri Ristek dan Dikti sebagaimana dimaksud pada huruf g, Perguruan Tinggi dapat menyelenggarakan program studi baru. Pengusul yang tidak memanfaatkan kesempatan perbaikan dokumen sampai batas waktu yang ditetapkan, dianggap mengundurkan diri dari proses pengusulan. Jika di kemudian hari pengusul mengajukan usul baru, maka usul tersebut akan diperlakukan sama dengan usul baru dari pengusul lain. 4. Jadwal Masa pengusulan penambahan Program Studi dengan jadwal sebagai berikut: No Waktu Kegiatan 1 Juni-Agustus Penerimaan dokumen usul penambahan Program Studi 2 Agustus-September Verifikasi dan evaluasi dokumen secara digital 3 September Pengumuman hasil verifikasi dan evaluasi dokumen untuk usul yang belum memenuhi persyaratan (desk evaluation) 4 Oktober Visitasi bagi usul yang lolos desk evaluation 5 Nopember-Desember Pengumuman hasil visitasi untuk usul yang belum memenuhi syarat (perlu perbaikan pada tahap visitasi) 6 Nopember-Desember Penerbitan izin penambahan Program Studi Masa perbaikan usul penambahan Program Studi dengan jadwal sebagai berikut: No Waktu Kegiatan 1 Desember-Januari tahun berikut Penerimaan dokumen perbaikan usul penambahan Program Studi

11 PTN 10 2 Januari-Pebruari tahun berikut Evaluasi dokumen perbaikan 3 Maret tahun berikut Visitasi (apabila diperlukan) 4 April tahun berikut Pengumuman hasil evaluasi perbaikan usul penambahan Program Studi 5 Juni tahun berikut Penerbitan izin penambahan Program Studi

12 PTN 11 Lampiran Lampiran 1a : Surat usul penambahan Program Studi dari Pemimpin Perguruan Tinggi Negeri Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Perguruan Tinggi Negeri XYZ Alamat: Jl. Pembangunan Raya 777 Suralaya Indonesia Telepon: Fax: pemimpin_pt@ptxyz.ac.id Nomor Hal Lampiran : 7/PT../../20.. : Usul Pembukaan sebagai Penambahan Program Studi pada Perguruan Tinggi : (enam) Dokumen Kepada yang terhormat, Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Jl. Pintu I Senayan Jakarta Dengan hormat, Melalui surat ini perkenankan kami, Rektor Universitas/Institut... mengusulkan pembukaan program studi Profesi Dokter Gigi. Bersama ini kami unggah 6 (enam) dokumen sebagai berikut: 1. Surat usul penambahan Program Studi dari Pemimpin Perguruan Tinggi; 2. Surat Pertimbangan Senat mengenai penambahan Program Studi dari Perguruan Tinggi; 3. Dokumen Rencana Strategis Perguruan Tinggi yang mencantumkan rencana penambahan Program Studi; 4. Proposal Pembukaan Program Studi yang berisi instrument Program Studi dari LAMPTKes dan lampiran-lampirannya yang dimasukkan dalam proposal pembukaan tersebut yang sudah diisi dan dilengkapi oleh Pemimpin Perguruan Tinggi; 5. Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi (minimum B); 6. Surat Perjanjian Kerjasama antara Fakultas Kedokteran Gigi/PT Pengusul dengan Rumah Sakit Gigi dan Mulut (dalam satu kabupaten/kota) Atas perhatian dan bantuan Bapak, kami sampaikan terima kasih. kota, Pemimpin PTN,...

13 PTN 12 Lampiran 1b : Surat usul penambahan Program Studi dari Pemimpin Perguruan Tinggi Swasta Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Perguruan Tinggi Swasta XYZ Alamat: Jl. Pembangunan Raya 777 Suralaya Indonesia Telepon: Fax: pemimpin_pt@ptxyz.ac.id Nomor Hal Lampiran : 7/PT../../20.. : Usul Pembukaan sebagai Penambahan Program Studi pada Perguruan Tinggi : 12 (Dua Belas) Dokumen Kepada yang terhormat, Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Jl. Pintu I Senayan Jakarta Dengan hormat, Melalui surat ini perkenankan kami, Rektor Universitas/Institut... mengusulkan pembukaan program studi Profesi Dokter Gigi. Bersama ini kami unggah 12 (dua belas) dokumen sebagai berikut: a. Surat usul penambahan Program Studi dari Pemimpin Perguruan Tinggi; b. Surat persetujuan pembukaan program studi dari badan penyelenggara; c. Surat Pertimbangan Senat mengenai penambahan Program Studi dari Perguruan Tinggi Pengusul; d. Akta Notaris Pendirian Badan Penyelenggara dari Perguruan Tinggi yang akan membuka prodi beserta semua perubahan yang telah dilakukan; e. Dokumen Keputusan dari pihak yang berwenang tentang pengesahan Badan Penyelenggara Perguruan Tinggi yang mengusulkan pembukaan prodi sebagai badan hukum; f. Surat Keputusan Menteri Tentang Izin Pendirian Perguruan Tinggi atau Perubahan Bentuk Perguruan Tinggi; g. Dokumen Rencana Strategis Perguruan Tinggi yang mencantumkan rencana penambahan Program Studi; h. Proposal Pembukaan Program Studi yang berisi Instrumen Program Studi dari LAM-PTKes dan lampiran-lampirannya yang dimasukkan dalam proposal pembukaan tersebut yang sudah diisi dan dilengkapi oleh Pemimpin Perguruan Tinggi; i. Dokumen Rekomendasi Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi (L2 Dikti) di wilayah Perguruan Tinggi yang akan menambah Program Studi apabila L2 Dikti telah ada (Kopertis Khusus Perguruan Tinggi Swasta);j. Surat Referensi Bank; k. Sertifikat akreditasi Perguruan Tinggi (minimum B); dan l. Surat Perjanjian Kerjasama Antara Fakultas Kedokteran Gigi Dengan Rumah Sakit Gigi dan Mulut (dalam satu kabupaten/kota). Atas perhatian dan bantuan Bapak, kami sampaikan terima kasih. kota, Pemimpin PT,...

14 PTN 13 Lampiran 2 : Surat Persetujuan Pembukaan Program Studi dari Badan Penyelenggara (khusus PTS) Yayasan/Persyarikatan/Perkumpulan/Badan Hukum Nirlaba Lain Playuningbanyu Ngeli Alamat: Jl. Satubarisan 56 Kalasan Indonesia Telepon: Fax: ngeli@yayasan.com Nomor Hal Lampiran :../YYS/.../20... : Persetujuan Penambahan Program Studi : Kepada yang terhormat, Rektor Universitas/Institut Ngeli Ning Aja Keli Di tempat. Dengan hormat, Membalas surat Saudara tentang Rencana Penambahan Program Studi pada Universitas /Institut Ngeli Ning Aja Keli, melalui surat ini Yayasan/Persyarikatan/Perkumpulan/Badan Hukum Nirlaba lain... setelah mempertimbangkan secara seksama usul tersebut dapat menyetujui penambahan program studi pada Universitas/Institut Ngeli Ning Aja Keli dengan Program Studi Profesi Dokter Gigi. Selanjutnya, kami meminta Saudara untuk mengusulkan penambahan Program Studi tersebut kepada pihak yang berwenang. Atas perhatian dan bantuan Saudara, kami sampaikan terima kasih. Kalasan,... Desember Ketua, Prof.Dr.Igun Surigun,SH.,MH

15 PTN 14 Lampiran 3: Surat Pertimbangan Senat mengenai penambahan Program Studi Senat Perguruan Tinggi XYZ Alamat: Jl. Satubarisan Kalasan Indonesia Telepon: (hunting) Fax: Nomor :../SU/.../20... Hal : Pertimbangan Senat Perguruan Tinggi Tentang Penambahan Program Studi Lampiran : Kepada yang terhormat, Rektor Universitas/Institut... Di tempat. Dengan hormat, Membalas surat Saudara tentang Rencana Penambahan Program Studi pada Universitas/Institut..., melalui surat ini Senat Universitas/Institut... dalam Rapat Pleno tanggal... telah mempertimbangkan secara seksama usul tersebut dapat merekomendasi penambahan program studi pada Universitas/Institut... dengan Program Studi Profesi Dokter Gigi. Selanjutnya, kami tidak berkeberatan Saudara mengusulkan penambahan Program Studi tersebut kepada Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi di Jakarta. Atas perhatian Saudara, kami sampaikan banyak terima kasih. Kalasan,... Desember Ketua, Prof. Dr. Akbar Sigalingging, SE, MM

16 Lampiran 4: Akta Notaris Pendirian Badan Penyelenggara PTN 15

17 PTN 16 Lampiran 5: Dokumen Pengesahan Badan Penyelenggara Sebagai Badan Hukum

18 Lampiran 6: Rekomendasi Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi (L2 Dikti) PTN 17