Nomor : 013/OP3/KSR.UNISNU/II/2018 Jepara, 21 Februari 2018 Lamp : 1 (satu) Bandel Juklak Perihal : Pemberitahuan Kegiatan

Transkripsi

1 : 013/OP3/KSR.UNISNU/II/2018 Jepara, 21 Februari 2018 Lamp : 1 (satu) Bandel Juklak Perihal : Pemberitahuan Kegiatan Yang Terhormat, 1. Ka. SD/MI se-kab. Jepara 2. Ka. SMP/MTs/SLTP se-kab. Jepara 3. Ka. SMA/MA/SMK/SLTA se-kab. Jepara Di_ Tempat. Dengan hormat, Dasar Pelaksanaan Olimpiade PMR ke II KSR PMI Unit UNISNU Jepara se-kabupaten Jepara sebagai berikut. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga KSR PMI Unit UNISNU Jepara Perjanjian kerjasama antara DEPDIKNAS RI dengan PMI : 0118/V/1995 dan :0090/KEP/PP/V/1995 tanggal 24 Mei 1995 tentang Pembinaan dan Pengembangan Kepalangmerahan dikalangan Siswa, Warga Belajar dan Mahasiswa. Surat Keputusan Bersama (SKB) antara Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri RI No.168/31/29/SJ, No.0184.KEP/PP/1995 tentang Pembinaan dan Pengembangan Organisasi Palang Merah Indonesia. Sehubungan dengan hal diatas, dengan ini kami sangat memohon dukungan, partisipasi dan bantuan Bapak/Ibu Kepala sekolah untuk merekomendasikan anak didik atau Unit PMR untuk mengikuti kegiatan Olimpiade PMR ke III KSR PMI Unit UNISNU Jepara se-kab. Jepara yang dilaksanakan sebagaimana berikut : Ø Pelaksanaan Technical Meeting Hari, Tanggal : Senin, 02 April 2018 ( MULA,MADYA,WIRA ) W a k t u : Selesai Tempat : Gedung Serbaguna Pemda Kab. Jepara Ø Pelaksanaan Olimpiade Hari,tanggal : Kamis, 10 Mei 2018 W a k t u : WIB Tempat : Kampus UNISNU JEPARA Atas perhatian, dukungan dan partisipasinya kami sampaikan terima kasih. Tembusan : Arsip

2

3

4 : 01/PESERTA/OLIMPIADE/2018 SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Jabatan :... Sekolah/ Madrasah :... Alamat :... Dengan ini, atas nama sekolah/ madrasah yang tersebut diatas, menyatakan mengikuti kegiatan Olimpiade ke III Tahun 2018 yang diselenggarakan KSR PMI Unit UNISNU Jepara pada tanggal 10 Mei 2018 dan akan mentaati segala ketentuan yang menjadi kesepakatan tim teknis. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan seperlunya. Semoga dapat memberikan manfaat bagi perkembangan PMR di sekolah. Jepara, Yang menyatakan, (...)

5 : 02/PESERTA/OLIMPIADE/2018 REKAPITULASI PESERTA OLIMPIADE Nama Sekolah/ Madrasah : Induk Unit PMR : Alamat : No HP yang bisa dihub. : Jumlah seluruh peserta : Bina Damping Tim Putra : Tim Putri : Peserta Lomba Tim Putra : Tim Putri : Jepara, TTD, (...)

6 : 03/PESERTA/OLIMPIADE/2018 DAFTAR IDENTITAS PESERTA PUTRA OLIMPIADE Nama Sekolah : Alamat Sekolah : Nama Pembina : PESERTA PUTRA NO NAMA LENGKAP NO. KTA TTL ALAMAT Jepara, TTD, (...)

7 : 04/PESERTA/OLIMPIADE/2018 DAFTAR IDENTITAS PESERTA PUTRI OLIMPIADE Nama Sekolah : Alamat Sekolah : Nama Pembina : PESERTA PUTRI NO NAMA LENGKAP NO. KTA TTL ALAMAT Jepara, TTD, (...)

8 : 05/PESERTA/OLIMPIADE/2018 DAFTAR PESERTA KEGIATAN LOMBA Nama Sekolah : Alamat Sekolah : NO NAMA NO.KTA KEGIATAN YANG DI IKUTI dst Keterangan : Tulis semua kegiatan (upacara s/d karnaval) yang akan diikuti oleh peserta baik putra maupun putri serta campuran.

9 : 06/PESERTA/OLIMPIADE/2018 SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI Dokter penguji puskesmas... Menerangkan bahwa: Nama peserta : TTL/ umur : Jenis kelamin : Sekolah/ madrasah : Alamat/ HP : Berdasarkan pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani, calon yang bersangkutan pada saat ini dinyatakan sehat jasmani dan rohani / tidak sehat jasmani dan rohani **). Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai bukti pemenuh syarat menjadi peserta Olimpiade ke III tahun 2018 KSR PMI Unit UNISNU Jepara. Jepara,... Dokter penguji Puskesmas... (...)

10 : 07/PESERTA/OLIMPIADE/2018 Pas Photo Fotocopy KTA PMR 3x4 Nama Lengkap Tempat Tgl.Lahir Agama Alamat Rumah PENDIDIKAN SD/MI SMP/Mts SMK/SMA/MA Tamat Tahun Tamat Tahun Tamat Tahun Jepara, Peserta...