PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

Transkripsi

1 PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL JALAN SURAPATI NO.2 TELP Syarat syarat untuk mendapatkan Akta Perkawinan : NO. AKTA 1. Formulir Permohonan 2. Surat Pernyataan Suka Sama Suka 3. Surat Keterangan Kawin Agama Hindu / Budha / Kristen 4. Surat Keterangan Belum Pernah Kawin Kedua Mempelai 5. Foto copy KTP Mempelai + Saksi 6. Foto Copy Akta Kelahiran 7. Photo 4x6 = 4 lbr ( berdampingan )

2 Nomor : Lamp : Perihal : Pemberitahuan Perkawinan K E P A D A : Yth. Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Badung di D e n p a s a r Yang bertanda tangan di bawah ini :. tempat dan tanggal lahir... (Umur..tahun). Agama / Kepercayaan Pekerjaan / pangkat tempat kediaman.... dahulunya belum / sudah pernah kawin dengan :.. Anak laki laki dari Suami Istri.. tempat kediaman dan tempat / Kediaman... dengan :..... tempat dan tanggal lahir. ( Umur tahun ) Agama / Kepercayaan.... Pekerjaan / Pangkat.... tempat kediaman.... dahulunya belum / sudah pernah kawin dengan :.. Anak Perempuan dari Suami Istri.. tempat kediaman dan..... tempat / kediaman..... Memberitahukan dengan hormat kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Badung. bahwa kami akan melangsungkan Perkawinan dan mohon agar tentang pemberitahuan ini dicatat serta diadakan pengumuman seperlunya. Denpasar Mempelai 1. ( ) 2. (.... )

3 2 Warga Negara Model 2 FORMULIR UNTUK PENCATATAN PERKAWINAN TATA CARA PERKAWINAN DILANGSUNGKAN PADA TANGGAL HARI JAM No. P E R T A N Y A A N J A W A B A N urut I. CALON MEMPELAI LAKI LAKI II. III. IV. 1. N a m a 2. Warga Negara 3. Tempat dan Tanggal Lahir / Umur 4. Agama / Kepercayaan 5. Pekerjaan / Pangkat 6. Alamat / Tempat Kediaman Sekarang J al a n B a n j a r Desa / Kelurahan K e c a m a t a n 7. Tempat Kediaman Dahulu 8. Sudah / Belum Pernah Kawin 9. Nama Bekas Istri terdahulu 10. Anak yang akan disyahkan dalam perkawinan AYAH DARI CALON MEMPELAI LAKI LAKI 1. N a m a 2. U m u r 3. Agama / Kepercayaan 4. Pekerjaan / Pangkat 5. Tempat tinggal / Kediaman IBU DARI CALON MEMPELAI LAKI LAKI 1. N a m a 2. U m u r 3. Agama / Kepercayaan 4. Pekerjaan / Pangkat 5. Tempat tinggal Kediaman CALON MEMPELAI PEREMPUAN 1. N a m a 2. Warga Negara 3. Tempat dan Tanggal Lahir/Umur 4. Agama / Kepercayaan 5. Pekerjaan / Pangkat 6. Alamat / Tempat Kediaman Sekarang J a l a n B a n j a r

4 3 Desa / Kelurahan K e c a m a t a n 7. Tempat Kediaman Dahulu 8. Sudah / Belum Pernah Kawin 9. Nama Bekas Suami terdahulu V. AYAH DARI CALON MEMPELAI PEREMPUAN 1. N a m a 2. U m u r 3. Agama / Kepercayaan 4. Pekerjaan / Pangkat 5. Tempat tinggal / Kediaman VI. IBU DARI CALON MEMPELAI PEREMPUAN 1. N a m a 2. U m u r 3. Agama / Kepercayaan 4. Pekerjaan / Pangkat 5. Tempat tinggal / Kediaman VII. SAKSI PERTAMA 1. N a m a 2. U m u r 3. Agama / Kepercayaan 4. Pekerjaan / Pangkat 5. Tempat tinggal / Kediaman VIII. SAKSI KEDUA 1. N a m a 2. U m u r 3. Agama / Kepercayaan 4. Pekerjaan / Pangkat 5. Tempat tinggal / Kediaman Tanda tangan saksi saksi : I. Denpasar,.. Calon mempelai kuasanya yang berkepentingan ( ) II. ( )

5 SURAT PERNYATAAN SUKA SAMA SUKA Yang bertanda tangan di bawah ini : I. CALON MEMPELAI LAKI LAKI : N a m a Jenis Kelamin : Laki laki Tempat /Tgl.Lahir A g a m a Kewarganegaraan Pekerjaan Nomor KTP Alamat : Dusun/Br., Desa Kec. Kabupaten Badung II. CALON MEMPELAI PEREMPUAN : N a m a Jenis kelamin : Perempuan Tempat /Tgl. Lahir A g a m a Kewarganegaraan Pekerjaan Nomor KTP Alamat : Dusun/Br., Desa Kec. Kabupaten Dengan ini menyatakan bahwa Tata Cara serta Pencatatan Perkawinan, kami lakukan berdasarkan atas suka sama suka, saling mencintai tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun juga. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya., Yang membuat pernyataan Mempelai Perempuan Mempelai laki laki Materai Rp ( ) ( )

6 DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL KABUPATEN BADUNG D A F T A R UNTUK P E N G U M U M A N Nomor :... Hari ini tanggal saya Pembantu Pegawai Pencatat Perkawinan Umat Hindu Desa Adat : mengumumkan di Kantor tempat penyelenggaraan daftar daftar Pencatatan Sipil, bahwa pada hari tanggal Jam : tempat bermaksud hendak melangsungkan perkawinan : antara Agama lahir di Tgl. pekerjaan bertempat tinggal di Br. Desa Kecamatan Kabupaten Badung, Propinsi Bali, dahulu sudah/belum pernah kawin dengan, anak laki laki dari : umur tahun, pekerjaan, dan umur tahun keduanya bertempat tinggal di Br. Desa,Kec. Kabupaten Badung. dengan Agama lahir di, Tgl. pekerjaan bertempat tinggal di Br. Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi Bali, dahulu sudah/ belum pernah kawin dengan,anak perempuan dari : umur tahun,pekerjaan, dan umur tahun keduanya bertempat tinggal di Br. Desa Kec. Kabupaten Demikian pengumuman ini yang telah saya buat dan saya tandatangani Pembantu Pegawai Pencatat Perkawinan Umat Hindu Desa Adat : ( )

7 SURAT KETERANGAN PERKAWINAN UMAT HINDU / BUDHA *) Nomor : Pada hari ini tanggal hadir dihadapan saya : Bendesa Adat Desa Kecamatan Kabupaten Badung Propinsi Bali Agama lahir di Tgl. pekerjaan bertempat tinggal di Br. Desa Kecamatan Kabupaten Badung Propinsi Bali, anak laki laki dari : dan keduanya bertempat tinggal di Br. Desa Kecamatan Kabupaten Badung. dan Agama lahir di Tgl. pekerjaan bertempat tinggal di Br. Desa Kecamatan Kabupaten Badung Propinsi Bali, anak perempuan dari : dan keduanya bertempat tinggal di Br. Desa, Kecamatan Kabupaten Badung. Mereka telah melangsungkan Tata Cara perkawinan secara Agama Hindu/Budha *) atas dasar suka sama suka pada Tgl. dengan : berkedudukan sebagai Purusa. Selanjutnya karena syarat syarat dan Upacara Agama telah dilaksanakan maka saya nyatakan bahwa keduanya telah dalam ikatan perkawinan dan menjadi suami istri yang sah. Dari hal tersebut diperbuatlah Surat Keterangan ini yang sesudah dibacakan dan dijelaskan, ditandatangani oleh mempelai berdua, rohaniawan yang muput, saksi saksi dan saya Bendesa Adat Mempelai laki laki Bendesa Adat ( ) ( ) Mempelai Perempuan Rohaniawan Yang Muput ( ) ( ) Saksi saksi ( ) ( ) * ) Coret yang tidak perlu